申請?zhí)枺?申請日期：涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生許可申請書申請單位（公章）填表日期年月日XX省衛(wèi)生健康委員會制填寫說明1.本申請書用于涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件新辦申請；2.本申請書可從“XX省衛(wèi)生健康委員會”網(wǎng)站上下載使用；XX::///3.填寫本申請書前，請認(rèn)真閱讀相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、申報指南與許可受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予接收；4.本申請書封面“申請單位”處須加蓋單位公章，無公章應(yīng)附情況說明；5.申請單位在提交材料時，應(yīng)當(dāng)注明其中不涉及商業(yè)秘密，可以向社會公開的內(nèi)容；6.除檢驗報告及官方證明文件外，申請材料原件應(yīng)當(dāng)逐頁加蓋申請單位公章，國產(chǎn)涉水產(chǎn)品還應(yīng)當(dāng)逐頁加蓋實際生產(chǎn)企業(yè)公章；7.原始資料使用A4規(guī)格紙張打印或復(fù)印，提供原件1份。用原始資料復(fù)印5份材料，按申請表提交材料目錄的順序裝訂成冊，各項材料應(yīng)當(dāng)使用明顯標(biāo)志區(qū)分；8.應(yīng)當(dāng)使用中國法定計量單位；9.申請內(nèi)容應(yīng)當(dāng)完整、清楚，同一項目的填寫應(yīng)當(dāng)一致；10.所有外文（國外地址、商標(biāo)等專有名詞除外）均應(yīng)當(dāng)譯為規(guī)范的中文，并將譯文附在相應(yīng)的外文材料前。中文譯文應(yīng)當(dāng)經(jīng)中國公證機關(guān)公證。11.填寫本申請書須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字應(yīng)完整、簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫；12.本申請書一式一份，下載時雙面打印。

產(chǎn)品名稱及劑型產(chǎn)品類別產(chǎn)品規(guī)格或型號申請單位申請單位地址實際生產(chǎn)企業(yè)實際生產(chǎn)企業(yè)地址申請單位電話傳真經(jīng)辦人聯(lián)系電話涉及商業(yè)秘密的內(nèi)容或者其它需要說明的問題：承諾書申請單位承諾:本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，除涉及商業(yè)秘密的內(nèi)容外，均可以公開。本單位申請事項若獲批準(zhǔn)，將按照有關(guān)生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范組織生產(chǎn)，加強消防、危化品安全生產(chǎn)管理，若發(fā)生安全質(zhì)量生產(chǎn)事故，責(zé)任由本單位承擔(dān)。以上承諾如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名：申請單位（公章）年月日申請需提供資料清單請在已提供資料□內(nèi)打“√”□1.衛(wèi)生行政許可申請表；□2.衛(wèi)生健康監(jiān)督機構(gòu)出具的生產(chǎn)能力審核意見（含審核材料）；□3.產(chǎn)品檢驗報告（附檢驗申請表、檢驗受理通知書、產(chǎn)品說明書、樣品采樣記錄）；□4.水質(zhì)處理器封樣樣品