心衰患者的綜合管理

張寶霞

心衰患者的綜合管理心血管疾病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯高血壓：

患病人數(shù)2.7億，

10人中2人患高血壓吸煙：15歲以上煙民3.56億被動(dòng)吸煙7.38億《2010年全球成人煙草中國(guó)項(xiàng)目報(bào)告》超重肥胖；體力活動(dòng)不足；2023/1/3心血管疾病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯高血壓：2022/12/282心血管疾病現(xiàn)狀

心血管病的高發(fā)病率、高患病率、高死亡率和極高的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；

心血管病防治工作刻不容緩，防治任務(wù)異常艱巨。2023/1/3心血管疾病現(xiàn)狀心血管病的高發(fā)病率、高患病率、3中國(guó)心血管疾病流行病學(xué)定義及病理生理機(jī)制心衰患者臨床表現(xiàn)心衰患者治療原則心衰患者護(hù)理要點(diǎn)治療前景展望2023/1/3中國(guó)心血管疾病流行病學(xué)2022/12/284一、中國(guó)心血管疾病流行病學(xué)2023/1/3一、中國(guó)心血管疾病流行病學(xué)2022/12/285《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》2023/1/3《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》2022/12/286《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》中國(guó)城鄉(xiāng)居民心血管死亡率2023/1/3《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》中國(guó)城鄉(xiāng)居民心血管死亡率20227心衰流行病學(xué)患病率：0.9%（420萬(wàn)）巨大的心衰高危人群：

高血壓（2億）

糖尿?。?240萬(wàn)）

心肌梗死（200萬(wàn)）2023/1/3心衰流行病學(xué)患病率：0.9%（420萬(wàn)）2022/12/288心衰流行病學(xué)研究2023/1/3心衰流行病學(xué)研究2022/12/289各年齡段心衰病死率高于同期其他心血管病5年死亡率與惡性腫瘤相當(dāng)2023/1/3各年齡段心衰病死率高于同期其他心血管病2022/12/2810心衰——心臟疾病最后的戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)院—治療心衰的主戰(zhàn)場(chǎng)2023/1/3心衰——心臟疾病最后的戰(zhàn)場(chǎng)2022/12/2811二、心衰定義及病理生理機(jī)制2023/1/3二、心衰定義及病理生理機(jī)制2022/12/2812心力衰竭：由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。2023/1/3心力衰竭：由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)13體循環(huán)與肺循環(huán)2023/1/3體循環(huán)與肺循環(huán)2022/12/28142023/1/32022/12/2815心衰發(fā)病過(guò)程2023/1/3心衰發(fā)病過(guò)程2022/12/28161940－1960s

心腎學(xué)說(shuō)——心衰為心臟的后向性衰竭或前向性衰竭。表現(xiàn)為水鈉潴留，心肌收縮無(wú)力（洋地黃,利尿劑）1970－1985

血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)——心臟的前負(fù)荷與后負(fù)荷學(xué)說(shuō)，表現(xiàn)為動(dòng)靜脈血管過(guò)度收縮（血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥）1980s中期－至今神經(jīng)體液學(xué)說(shuō)、心室重塑學(xué)說(shuō)——心衰是心肌、心臟本身的病變，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞喪失、心肌細(xì)胞不良性肥厚和間質(zhì)纖維化。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活是心室重塑的最重要的原因。（ACEI、ARB、β-阻滯劑）心力衰竭的認(rèn)識(shí)過(guò)程2023/1/31940－1960s1970－19851980s中期－17長(zhǎng)期慢性RAAS激活長(zhǎng)期慢性交感激活心肌損傷心肌重構(gòu)治療策略：長(zhǎng)期修復(fù)性策略，改變心衰心臟的生物學(xué)性質(zhì)目標(biāo)：防止和延緩心肌重構(gòu)，降低死亡率、住院率2023/1/3長(zhǎng)期慢性長(zhǎng)期慢性心肌損傷心肌重構(gòu)治療策略：長(zhǎng)期修復(fù)性策略，改18心衰疾病分類(lèi)依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)LVEF降低的（收縮性）心衰LVEF

保留的（舒張性）心衰依據(jù)臨床癥狀左心衰右心衰全心衰依據(jù)發(fā)生時(shí)間、速度及嚴(yán)重程度慢性：原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征)。慢性穩(wěn)定性：心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上急性：慢性穩(wěn)定性心衰急性失代償心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰是急性心衰的一種特殊形式2023/1/3心衰疾病分類(lèi)依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)LVEF降低的（收縮性）心衰LV19射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭定義：以心肌松弛性(心肌缺血缺氧)和順應(yīng)性障礙（心肌間質(zhì)成分異常如淀粉樣變性）為主要特征的慢性充血性心力衰竭，且往往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前，有心衰的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)，心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)正常，而左室舒張末壓升高，肺循環(huán)淤血。2023/1/3射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭定義：以心肌松弛性(心肌缺血缺氧)和順20三、心衰患者臨床表現(xiàn)2023/1/3三、心衰患者臨床表現(xiàn)2022/12/2821臨床表現(xiàn)病史：長(zhǎng)期心臟病史；癥狀：運(yùn)動(dòng)耐量降低、液體潴留；體征：肺循環(huán)、體循環(huán)淤血；輔助檢查：

心臟超聲；心電圖；胸部X線；

生物學(xué)標(biāo)志物(BNP<100ng/L,NT-proBNP<300ng/L可排除心衰)2023/1/3臨床表現(xiàn)病史：長(zhǎng)期心臟病史；2022/12/28222023/1/32022/12/2823四、心衰患者治療原則2023/1/3四、心衰患者治療原則2022/12/2824治療目的短期目標(biāo)是改善患者的癥狀和穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)主要目的是減少住院和死亡率治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)

2007年中國(guó)慢性心力衰竭治療指南陳魯原.急性心力衰竭治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展.中國(guó)處方藥.2006.7:16-19.2023/1/3治療目的短期目標(biāo)是改善患者的癥狀和穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)200725慢性心衰治療原則一般治療治療原發(fā)病祛除誘因心理和精神治療氧氣治療調(diào)整生活方式監(jiān)測(cè)體重2023/1/3慢性心衰治療原則一般治療治療原發(fā)病祛除心理和精神治療氧氣調(diào)整26慢性心衰一般治療原則監(jiān)測(cè)體重：3d內(nèi)體重增加2kg以上考慮有液體潴留調(diào)整生活方式：急性心衰限鈉<2.0g/d,限水1.5-2.0L/d輕中度限制水鈉無(wú)益處休息和運(yùn)動(dòng)：失代償期休息，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，穩(wěn)定期鼓勵(lì)適當(dāng)體力活動(dòng)心理和精神治療：抑郁、焦慮、孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用2023/1/3慢性心衰一般治療原則監(jiān)測(cè)體重：3d內(nèi)體重增加2kg以上考慮有27慢性心衰治療原則可改善預(yù)后的藥物：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用來(lái)降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）。2023/1/3慢性心衰治療原則可改善預(yù)后的藥物：2022/12/2828慢性心衰治療原則可改善癥狀的藥物：（1）利尿劑（Ⅰ，C）：不減少病死率和發(fā)病率，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）2023/1/3慢性心衰治療原則可改善癥狀的藥物：2022/12/2829慢性心衰非藥物治療

CRTICD2023/1/3慢性心衰非藥物治療

CRTICD2022/12/2830慢性心衰治療步驟2023/1/3慢性心衰治療步驟2022/12/2831急性心衰處理流程2023/1/3急性心衰處理流程2022/12/2832左室輔助裝置2023/1/3左室輔助裝置2022/12/2833五、心衰患者護(hù)理要點(diǎn)2023/1/3五、心衰患者護(hù)理要點(diǎn)2022/12/2834防大于治：預(yù)防誘因體液控制：急性心衰限鈉<2.0g/d,限水1.5-2.0L/d輕中度限制水鈉無(wú)益處重度心衰預(yù)防栓塞、褥瘡等監(jiān)測(cè)生命體征:呼吸、血壓、心率心理和精神治療2023/1/3防大于治：預(yù)防誘因體液控制：急性心衰限鈉<2.0g/d,限水35六、心衰治療前景展望2023/1/3六、心衰治療前景展望2022/12/2836不同人群心理障礙的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門(mén)診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)帕金森病心血管疾病患

病

率2023/1/3不同人群心理障礙的患病率一般人群患病率2022/12/237醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變心理社會(huì)生物生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式2023/1/3醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變心理社會(huì)生物生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式2022/38治療模式的轉(zhuǎn)變

綜合治療軀體疾病心臟病的治療二級(jí)預(yù)防社會(huì)家庭治療

康復(fù)、系統(tǒng)性家庭治、環(huán)境治療等心理治療精神分析認(rèn)知療法藥物治療等2023/1/3治療模式的轉(zhuǎn)變綜合治療軀體疾病社會(huì)家庭治療心理392023/1/32022/12/28402023/1/32022/12/2841心衰患者的綜合管理

張寶霞

心衰患者的綜合管理心血管疾病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯高血壓：

患病人數(shù)2.7億，

10人中2人患高血壓吸煙：15歲以上煙民3.56億被動(dòng)吸煙7.38億《2010年全球成人煙草中國(guó)項(xiàng)目報(bào)告》超重肥胖；體力活動(dòng)不足；2023/1/3心血管疾病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯高血壓：2022/12/2843心血管疾病現(xiàn)狀

心血管病的高發(fā)病率、高患病率、高死亡率和極高的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；

心血管病防治工作刻不容緩，防治任務(wù)異常艱巨。2023/1/3心血管疾病現(xiàn)狀心血管病的高發(fā)病率、高患病率、44中國(guó)心血管疾病流行病學(xué)定義及病理生理機(jī)制心衰患者臨床表現(xiàn)心衰患者治療原則心衰患者護(hù)理要點(diǎn)治療前景展望2023/1/3中國(guó)心血管疾病流行病學(xué)2022/12/2845一、中國(guó)心血管疾病流行病學(xué)2023/1/3一、中國(guó)心血管疾病流行病學(xué)2022/12/2846《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》2023/1/3《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》2022/12/2847《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》中國(guó)城鄉(xiāng)居民心血管死亡率2023/1/3《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》中國(guó)城鄉(xiāng)居民心血管死亡率202248心衰流行病學(xué)患病率：0.9%（420萬(wàn)）巨大的心衰高危人群：

高血壓（2億）

糖尿?。?240萬(wàn)）

心肌梗死（200萬(wàn)）2023/1/3心衰流行病學(xué)患病率：0.9%（420萬(wàn)）2022/12/2849心衰流行病學(xué)研究2023/1/3心衰流行病學(xué)研究2022/12/2850各年齡段心衰病死率高于同期其他心血管病5年死亡率與惡性腫瘤相當(dāng)2023/1/3各年齡段心衰病死率高于同期其他心血管病2022/12/2851心衰——心臟疾病最后的戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)院—治療心衰的主戰(zhàn)場(chǎng)2023/1/3心衰——心臟疾病最后的戰(zhàn)場(chǎng)2022/12/2852二、心衰定義及病理生理機(jī)制2023/1/3二、心衰定義及病理生理機(jī)制2022/12/2853心力衰竭：由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。2023/1/3心力衰竭：由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)54體循環(huán)與肺循環(huán)2023/1/3體循環(huán)與肺循環(huán)2022/12/28552023/1/32022/12/2856心衰發(fā)病過(guò)程2023/1/3心衰發(fā)病過(guò)程2022/12/28571940－1960s

心腎學(xué)說(shuō)——心衰為心臟的后向性衰竭或前向性衰竭。表現(xiàn)為水鈉潴留，心肌收縮無(wú)力（洋地黃,利尿劑）1970－1985

血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)——心臟的前負(fù)荷與后負(fù)荷學(xué)說(shuō)，表現(xiàn)為動(dòng)靜脈血管過(guò)度收縮（血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥）1980s中期－至今神經(jīng)體液學(xué)說(shuō)、心室重塑學(xué)說(shuō)——心衰是心肌、心臟本身的病變，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞喪失、心肌細(xì)胞不良性肥厚和間質(zhì)纖維化。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活是心室重塑的最重要的原因。（ACEI、ARB、β-阻滯劑）心力衰竭的認(rèn)識(shí)過(guò)程2023/1/31940－1960s1970－19851980s中期－58長(zhǎng)期慢性RAAS激活長(zhǎng)期慢性交感激活心肌損傷心肌重構(gòu)治療策略：長(zhǎng)期修復(fù)性策略，改變心衰心臟的生物學(xué)性質(zhì)目標(biāo)：防止和延緩心肌重構(gòu)，降低死亡率、住院率2023/1/3長(zhǎng)期慢性長(zhǎng)期慢性心肌損傷心肌重構(gòu)治療策略：長(zhǎng)期修復(fù)性策略，改59心衰疾病分類(lèi)依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)LVEF降低的（收縮性）心衰LVEF

保留的（舒張性）心衰依據(jù)臨床癥狀左心衰右心衰全心衰依據(jù)發(fā)生時(shí)間、速度及嚴(yán)重程度慢性：原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征)。慢性穩(wěn)定性：心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上急性：慢性穩(wěn)定性心衰急性失代償心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰是急性心衰的一種特殊形式2023/1/3心衰疾病分類(lèi)依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)LVEF降低的（收縮性）心衰LV60射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭定義：以心肌松弛性(心肌缺血缺氧)和順應(yīng)性障礙（心肌間質(zhì)成分異常如淀粉樣變性）為主要特征的慢性充血性心力衰竭，且往往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前，有心衰的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)，心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)正常，而左室舒張末壓升高，肺循環(huán)淤血。2023/1/3射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭定義：以心肌松弛性(心肌缺血缺氧)和順61三、心衰患者臨床表現(xiàn)2023/1/3三、心衰患者臨床表現(xiàn)2022/12/2862臨床表現(xiàn)病史：長(zhǎng)期心臟病史；癥狀：運(yùn)動(dòng)耐量降低、液體潴留；體征：肺循環(huán)、體循環(huán)淤血；輔助檢查：

心臟超聲；心電圖；胸部X線；

生物學(xué)標(biāo)志物(BNP<100ng/L,NT-proBNP<300ng/L可排除心衰)2023/1/3臨床表現(xiàn)病史：長(zhǎng)期心臟病史；2022/12/28632023/1/32022/12/2864四、心衰患者治療原則2023/1/3四、心衰患者治療原則2022/12/2865治療目的短期目標(biāo)是改善患者的癥狀和穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)主要目的是減少住院和死亡率治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)

2007年中國(guó)慢性心力衰竭治療指南陳魯原.急性心力衰竭治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展.中國(guó)處方藥.2006.7:16-19.2023/1/3治療目的短期目標(biāo)是改善患者的癥狀和穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)200766慢性心衰治療原則一般治療治療原發(fā)病祛除誘因心理和精神治療氧氣治療調(diào)整生活方式監(jiān)測(cè)體重2023/1/3慢性心衰治療原則一般治療治療原發(fā)病祛除心理和精神治療氧氣調(diào)整67慢性心衰一般治療原則監(jiān)測(cè)體重：3d內(nèi)體重增加2kg以上考慮有液體潴留調(diào)整生活方式：急性心衰限鈉<2.0g/d,限水1.5-2.0L/d輕中度限制水鈉無(wú)益處休息和運(yùn)動(dòng)：失代償期休息，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，穩(wěn)定期鼓勵(lì)適當(dāng)體力活動(dòng)心理和精神治療：抑郁、焦慮、孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用2023/1/3慢性心衰一般治療原則監(jiān)測(cè)體重：3d內(nèi)體重增加2kg以上考慮有68慢性心衰治療原則可改善預(yù)后的藥物：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用來(lái)降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）。2023/1/3慢性心衰治療原則可改善預(yù)后的藥物：2022/12/2869慢性心衰治療原則可改善癥狀的藥物：（1）利尿劑（Ⅰ，C）：不減少病死率和發(fā)病率，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛（Ⅱa