關于急進性腎炎診治進展第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

1919年美國病理學家ErnestGoodpasture報道1例流感后死于彌漫性肺出血和重癥腎炎的病例,1958年，Stanton將其稱為Goodpasture綜合癥1942年英國教授ArthurEllis提出快速進行性腎炎的概念1964年Harrison將其命名為急性少尿性腎炎1966年腎臟病理學家Heptinstall提出急進性腎炎的概念

急進性腎炎的演變

第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日1967年Lerner和Glassock明確Goodpasture綜合癥為抗GBM抗體介導的繼發(fā)性急進性腎炎1968年Bacani提出非感染性急進性腎炎1982年Davies在血管炎和壞死性腎炎患者血清中發(fā)現(xiàn)了ANCA，揭示血管炎與急進性腎炎的關系1988年Courser對本病作了總結性闡明，按免疫病理學對急進性腎炎進行分類

第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日

國內(nèi)對急進性腎炎的認識1964年中華內(nèi)科雜志“關于腎小球腎炎和腎盂腎炎的診斷、治療和治愈標準和參考意見”中提出“亞急性腎炎”1977年北戴河全國腎炎座談會上首次明確原發(fā)急進性腎炎概念和臨床診斷標準1982年腎小球疾病病理分類，明確了新月體性腎炎的病理診斷標準第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日急進性腎炎的流行病學1急進性腎炎的分型及診斷標準

2急進性腎炎的治療

3內(nèi)容提要第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日流行病學抗GBM抗體型抗GBM抗體介導的新月體腎炎約占10%-20%，兩個發(fā)病高峰，分別為20歲-40歲和60歲-80歲，年輕以男性為主，老年女性略高。免疫復合物型發(fā)達國家約占新月體腎炎的30%，以青少年為主；我國約占近50%。寡免疫沉積型多為原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎或腎臟局限的小血管炎所致，美國ANCA相關性小血管炎成人多見，白人多于黑人；在我國是成人腎小球腎炎的原因之一，男性多于女性王海燕《腎臟病學》第3版.人民衛(wèi)生出版社.2008.979-988

第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日

國外報道急進型腎炎的發(fā)病率約為每年7人/每百萬人口，占腎小球疾病活檢病理檢查的2%-5%

國內(nèi)腎活檢病理資料顯示：本病所占比例2%；在原發(fā)性腎小球病理類型中占1%-1.6%；在兒童腎活檢資料中所占比例＜1%。

曾彩虹,陳惠萍等.22年腎活檢資料的流行病學分析.腎臟病與透析腎移植雜志,2001,10(1):3-7第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日FolkRJ等報道約10%-20%新月體腎炎為抗GBM抗體介導JennetteJC等報道免疫復合物型新月體腎炎在發(fā)達國家占30%；我國約占50%我國少免疫沉積型新月體腎炎較少，且男性較女性常見FolkRJ,etal.Primaryglomerulardisease.TheKidney,2004:1293-1380JennetteJC.Theepitheliarantigenphenotypeofglomerularcrescentcells.AmJClinPathol,1986,86:274-280.趙明輝等.100例新月體腎炎免疫病理分型及臨床病理分析.中華腎臟病雜志,2001,409:739-748.第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日免疫復合物型新月體腎炎腎小球疾病北醫(yī)一院（n=47）美國(n=36)IgA腎病17(36%)

5(14%)狼瘡性腎炎9(19%)

12(33%)過敏性紫癜3(6%)5(14%)膜增生性腎炎1(2%)3(8%)鏈球菌感染后腎炎1(2%)4(11%)纖維性腎小球病07(19%)特發(fā)性16(35%)？趙明輝等.100例新月體腎炎免疫病理分型及臨床病理分析.中華腎臟病雜志,2001,409:739-748.FolkRJ,etal.Primaryglomerulardisease.TheKidney,2001,1314.

第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日免疫攻擊（多形核細胞、巨噬細胞、C5b-9）GBM破裂纖維素吸引單核細胞壁層上皮細胞增生新月體形成包曼氏囊破裂包曼氏囊完整新月體中膠原合成，GBM增厚新月體消失纖維化及腎小球消失第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日急進性腎炎的流行病學1急進性腎炎的分型及診斷標準

2急進性腎炎的治療

3內(nèi)容提要第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

急進性腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN）指在腎炎綜合癥（血尿，蛋白尿，水腫，高血壓）基礎上短期內(nèi)出現(xiàn)少尿,無尿，腎功能急驟進展的一組臨床綜合癥，病理改變特征為腎小囊內(nèi)細胞增生、纖維蛋白沉積，又名新月體性腎炎定義第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日三型分類法免疫病理特點血清自身抗體檢測五型分類法Ⅰ抗GBM抗體型

IgG、C3沿腎小球抗GBM抗體陽性Ⅰ

毛細血管襻呈ANCA陰性線條樣沉積抗GBM抗體陽性Ⅳ

ANCA陽性Ⅱ免疫復合物型Ig和補體顆粒樣或Ⅱ團塊樣沉積于腎小球毛細血管襻和系膜區(qū)Ⅲ寡免疫沉積型無明顯Ig成分沉積ANCA陽性Ⅲ

ANCA陰性Ⅴ分型和免疫病理特點CourserWG.Rapidlyprogressiveglomerulonephritis:classification,pathogeneticmechanismsandtherapy.AmJKidneyDis,1988,11:449.第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日Courser分類Ⅰ型抗GBM抗體型

合并肺出血無肺出血并發(fā)于膜性腎?、蛐兔庖邚秃衔镄?/p>

感染性疾病有關鏈球菌感染后內(nèi)臟膿腫其他膠原—血管疾病狼瘡性腎炎

過敏性紫癜混合性冷球蛋白血癥原發(fā)性腎臟疾病

IgA腎病系膜毛細血管性腎炎特發(fā)性Ⅲ型寡免疫沉積物型

血管炎顯微鏡下多血管炎Wegener肉芽腫特發(fā)性CourserWG.Rapidlyprogressiveglomerulonephritis:classification,pathogeneticmechanismsandtherapy.AmJKidneyDis,1988,11:449.第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

類型臨床表現(xiàn)病理表現(xiàn)預后Ⅰ型急進性腎炎綜合癥，IgG/C3沿GBM呈線條樣差，多依賴部分患者有肺出血沉積。多數(shù)腎小球新月腎臟替代治體形成且新月體類型較療為一致，常伴GBM及包曼囊斷裂

Ⅱ型急進性腎炎綜合癥，Ig和補體呈顆粒樣和團療效尚可，可有腎臟基礎病表現(xiàn)塊樣沿腎小球毛細血管及時治療可襻和系膜區(qū)沉積，腎小脫離透析球細胞沉積明顯Ⅲ型急進性腎炎綜合癥，無明Ig沉積，可有腎小療效較好，多有全身多臟器受球襻壞死，新月體多新及時治療可累的表現(xiàn)舊不一脫離透析

王海燕《腎臟病學》第3版.人民衛(wèi)生出版社.2008.988-989。

不同免疫病理類型新月體腎炎特點第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日腎活檢組織光鏡及免疫熒光檢測—光鏡：大量新月體形成—免疫熒光：免疫復合物型、抗GBM抗體型、

ANCA相關性

實驗室檢查肉眼：急性期見腎臟腫大，色暗或蒼白，表面有點片狀出血故稱蚤咬腎或大彩腎第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日++

第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日血清GBM測定—間接免疫熒光法（正常腎組織+患者血清+抗人IgG熒光抗體）—放射免疫分析法—酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日血清抗中性白細胞胞質抗體（ANCA）測定診斷Wegener’s肉芽腫、顯微鏡下多血管炎及寡免疫型新月體性腎炎間接免疫熒光法胞漿型（c-ANCA）、核周型（p-ANCA）ELISA和放射免疫分析

蛋白酶-3（PR3）、髓過氧化物酶（MPO）循環(huán)免疫復合物測定第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

抗中性粒細胞胞漿抗體P-ANCAC-ANCA第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日急進性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）伴進行性腎功能下降腎臟病理

50%以上腎小球有新月體形成新月體體積大于小球體積的50%血清學檢查抗GBM抗體、ANCA等診斷第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日急性腎衰竭急性腎小管壞死過敏性間質性腎炎梗阻性腎病慢性腎臟疾病的急驟進展繼發(fā)性急進性腎炎Goodpasture綜合征、SLE、過敏性紫癜腎炎所致新月體腎炎原發(fā)性腎小球?。褐匕YMPGN等鑒別診斷第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日急進性腎炎的流行病學1急進性腎炎的分型及診斷標準

2急進性腎炎的治療

3內(nèi)容提要第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日急進型腎炎的治療強化治療基礎治療替代治療第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日強化治療AAAAABAACEAAD強化血漿置換治療免疫吸附治療細胞置換治療甲潑尼龍沖擊治療磷酰胺沖擊治療第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日將患者血漿和血細胞分離后，棄去血漿用等量正常新鮮冷凍血漿(或血漿白蛋白）置換患者血漿，每次置換2L-4L,

qdorqod一般需置換6-10次主要適用于抗基底膜抗體型或免疫復合物型。作用肯定，迅速需配合應用波尼松1mg/kg/d，2-3月后減量及CTX2-3mg/kg/d,總量＜8g強化血漿置換第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日雙重濾過血漿置換（新方法）由第一個膜血漿濾器分離患者血細胞和血漿，分離出的血漿再通過第二個膜血漿濾器，后者膜孔小，能阻擋球蛋白通過，最后將過濾后的血漿輸回體內(nèi)。

既可清除致病抗體及免疫復合物，又可避免大量輸注他人血漿第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日分離血漿后，血漿經(jīng)過免疫吸附柱清除致病抗體或免疫復合物常用GBM吸附柱清除抗GBM抗體，或蛋白A吸附柱清除抗體及免疫復合物主要適用于抗基底膜抗體型或免疫復合物型，作用肯定，迅速

免疫吸附第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日分級純化廢物枸緣酸鹽緩沖液pH7.0洗脫液pH2.2血泵血泵免疫吸附柱免疫吸附治療示意圖第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日自身的血漿被回輸，無需替代液防止傳染性疾?。ú《拘愿窝祝珹IDS等）吸附具有選擇性或特異性，血漿成分、包括凝血因子等僅輕微下降不影響藥物治療

優(yōu)點第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日白細胞置換粒細胞置換近年已有個案報道治療ANCA陽性的急進性腎炎獲得很好療效，但尚需積累經(jīng)驗細胞置換第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日甲潑尼龍每次0.5-1.0g或7-15mg/kg靜脈注射qd或qod，3次一療程；可用1-3療程，療程間隔3-7天間歇期可用強的松60mg/d口服,2-3月漸減量至10mg/d維持常見副作用:水鈉潴留、高血壓、高血糖、消化道出血及感染等甲潑尼龍沖擊第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日每次1g或0.5–1.0g/m2靜脈注射，每月1次，共應用6次，后改為每3個月1次，再應用6次注意：不要片面強調環(huán)磷酰胺的總量而過早停用，從而不能有效達到病情完全緩解；監(jiān)測WBC計數(shù)和肝功能環(huán)磷酰胺沖擊第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日國內(nèi)

潑尼松+環(huán)磷酰胺國外潑尼松+硫唑嘌呤新免疫來氟米特抑制劑嗎替麥考酚酯

基礎治療第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日美國國立衛(wèi)生研究院對14名經(jīng)環(huán)磷酰胺和激素誘導緩解的WG患者給予MMF維持治療,平均隨訪10個月,結果提示53.1%的患者未出現(xiàn)復發(fā),且無明顯副反應出現(xiàn)。

第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日

近年來來氟米特在血管炎維持期治療中取得了理想效果Metzler等選擇經(jīng)激素及環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療后處于完全或部分緩解的20例韋格納肉芽腫患者,給予來氟米特20mg/d聯(lián)合小劑量激素(≤10mg/d)治療12周,隨后來氟米特劑量增加至30mg/d。觀察1～2.5年發(fā)現(xiàn),20例患者中11例病情無活動或復發(fā);8例出現(xiàn)一過性病情活動,但經(jīng)來氟米特增大劑量至40mg/d治療后病情均再次趨于穩(wěn)定;

只有1例出現(xiàn)復發(fā)。本研究證實來氟米特可以作為韋格納肉芽腫緩解期長期維持用藥的替代方案之一第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日唐政等運用MMF治療19例小血管炎患者,其中12例為Ⅲ型新月體腎炎,平均治療10.5個月,血管炎活動性均得到控制,8例完全緩解(42.1%),7例部分緩(36.8%),僅4例無效(21.2%)。解放軍腎臟病研究所報道19例大劑量激素聯(lián)合霉酚酸酯治療的寡免疫復合物型新月體腎炎患者，該研究認為MMF聯(lián)合激素治療能有效控制血管炎活動,并改善腎功能。

胡偉新等.霉酚酸酯治療小血管炎腎損害的臨床研究.腎臟病與透析腎移植雜志,2002,11(2):110-115第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日

來氟米特和嗎替麥考酚酯有望成為治療急進性腎炎的有效藥物第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日替代治療凡急性腎衰已達透析指征應及時透析對于慢性腎功能不全、尿毒癥進行血液靜化，病情穩(wěn)定后半年可考慮腎移植Ⅰ型RPGN應在血清抗GBM抗體轉陰后半年方可進行腎移植NACA陽性小血管炎患者只要病情控制就可以進行腎移植第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

類型治療方案預后Ⅰ型抗GBM抗體型首選血漿置換；差，多依賴

MP沖擊療法；腎臟替代治療糖皮質激素+

細胞毒藥物Ⅱ型免疫復合物型MP沖擊療法；療效尚可，及時糖皮質激素+治療可脫離透析細胞毒藥物Ⅲ型寡免疫沉積物型MP沖擊療法；療效較好，及時糖皮質激素+治療可脫離透析細胞毒藥物不同免疫病理類型的新月體腎炎治療第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日近年來已有用單克隆或多克隆抗體來抑制免疫反應抗TNF-α抗體（infliximab）抗胸腺抗體球蛋白（ATG）抗CD52抗體細胞毒淋巴細胞蛋白4免疫球蛋白（CTLA4-Ig）抗CD20抗體（rituximab）抗IL-4抗體抗IL-18抗體脫氧精胍菌素(DSG):新型免疫抑制劑治療進展第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日抗TNF-α的單克隆抗體infliximab,已被應用于臨床研究,BoothA等研究對于16名急性期血管炎患者和16名非急性期患者分別給予infliximab,結果發(fā)現(xiàn)緩解率達88%

BoothA,etal.ProspectivestudyofTNF-alphablockadewithinfliximabinanti-neutrophilcytoplasmicantibody-associatedsystemicvasculitis[J].JAmSocNephrol,2004,15:717-721第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

抗胸腺抗體球蛋白(ATG)或抗T細胞的單抗(例如抗CD52抗體)可導致淋巴細胞耗竭,從而阻遏血管炎病情活動。該療法正在進行小樣本臨床試驗。Hagen等報告9/10例難治性患者經(jīng)過ATG治療后部分或完全緩解。有學者對16/17個難治