第三章病史采集與檢查第三章病史采集與檢查課堂目標(biāo)陳述婦產(chǎn)科健康史采集方法和內(nèi)容陳述婦產(chǎn)科身體評(píng)估的內(nèi)容和方法說(shuō)明婦產(chǎn)科心理-社會(huì)評(píng)估的內(nèi)容根據(jù)有關(guān)資料正確確定婦產(chǎn)科常見(jiàn)的護(hù)理診斷運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)婦產(chǎn)科就診女性進(jìn)行護(hù)理并評(píng)價(jià)護(hù)理效果課堂目標(biāo)陳述婦產(chǎn)科健康史采集方法和內(nèi)容內(nèi)容概要健康史采集方法與內(nèi)容身體評(píng)估內(nèi)容及方法心理社會(huì)評(píng)估護(hù)理記錄內(nèi)容概要健康史采集方法與內(nèi)容健康史采集方法與內(nèi)容健康史采集方法與內(nèi)容健康史采集內(nèi)容內(nèi)容1.一般項(xiàng)目2.主訴3.現(xiàn)病史4.月經(jīng)史5.婚育史6.既往史7.個(gè)人史8.家族史健康史采集內(nèi)容內(nèi)容健康史采集內(nèi)容內(nèi)容1.一般項(xiàng)目2.主訴主要癥狀（或體征）+時(shí)間3.現(xiàn)病史疾病發(fā)生、演變、診療等情況4.月經(jīng)史初潮年齡、月經(jīng)周期及持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量、【LMP、PMP】、經(jīng)期伴隨癥狀【乳房脹痛、易激動(dòng)等】；絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后有無(wú)不適5.婚育史結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況；妊娠情況【足-早-流-存，GmPn】、分娩方式、有無(wú)難產(chǎn)史、產(chǎn)后或流產(chǎn)后有無(wú)出血、感染史，自然或人工流產(chǎn)情況，末次分娩或流產(chǎn)的時(shí)間；計(jì)劃生育措施及效果6.既往史過(guò)去健康情況7.個(gè)人史生活居住情況、出生地和曾居留地區(qū)，煙酒嗜好等8.家族史家族成員健康情況，遺傳病、可能與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染病等健康史采集內(nèi)容內(nèi)容身體評(píng)估內(nèi)容及方法身體評(píng)估內(nèi)容及方法身體評(píng)估內(nèi)容及方法一、全身檢查二、腹部檢查三、盆腔檢查1、基本要求2、檢查方法和步驟身體評(píng)估內(nèi)容及方法一、全身檢查全身體格檢查1.測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重。2.神志，營(yíng)養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)，面容，體態(tài)。3.全身發(fā)育及毛發(fā)分布情況，皮膚、淋巴結(jié)。4.頭部、頸項(xiàng)部、乳房、心肺、脊柱及四肢。全身體格檢查1.測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重。腹部檢查1.病人平臥，露出腹部。2.望：腹部是否隆起或呈蛙狀腹，有無(wú)瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋，腹壁疝、腹直肌分離。3.觸：腹壁厚度，肝、脾、腎有無(wú)增大及壓痛，腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張。包塊（部位、大小、形態(tài)、活動(dòng)度、光滑、壓痛）。4.叩、聽(tīng)：鼓音、濁音分布范圍，有無(wú)移動(dòng)性濁音。5.合并妊娠，應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前檢查的內(nèi)容。腹部檢查1.病人平臥，露出腹部。盆腔檢查（婦科檢查）主要檢查女性內(nèi)生殖器官，包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件

盆腔檢查（婦科檢查）主要檢查女性內(nèi)生殖器官，

基本要求1．保護(hù)隱私，關(guān)心病人。2．排空膀胱。3．取膀胱截石位，臀部置檢查床邊緣，臀下墊棉墊或治療巾，兩手放于身體兩側(cè)或放于胸部。每人一套檢查器械，如窺器、鑷子、手套等。4．月經(jīng)期避免檢查、如陰道異常出血必須檢查。5．未婚者禁止陰道檢查、可采用直腸-腹部檢查。6．男性醫(yī)護(hù)人員檢查時(shí)必須有第三者在場(chǎng)。7．邊檢查邊與病人交談，使其張嘴呼吸而使其腹肌放松。錄像：1’50”基本要求1．保護(hù)隱私，關(guān)心病人。

一、外陰檢查錄像：1’58”-2’28”-一、外陰檢查錄像：1’58”-2’28”-

外陰檢查外陰檢查外陰檢查1.觀察外陰發(fā)育，皮膚色澤，陰毛分布及疏密情況。2.有無(wú)損傷、充血、水腫、潰瘍，畸形、炎癥及腫瘤。3.左手拇食指分開(kāi)小陰唇，暴露前庭、尿道口，檢查處女膜完整性，有無(wú)癍痕，尿道口、陰道口有無(wú)紅腫、充血、炎癥。

4.囑病人屏氣向下用力，觀察有無(wú)膀胱膨出，直腸膨出、子宮脫垂和尿失禁。

外陰檢查1.觀察外陰發(fā)育，皮膚色澤，陰毛分布及疏密情況。二、陰道窺器檢查

二、陰道窺器檢查

注意事項(xiàng)

1.根據(jù)病人年齡、身高及陰道腔大小選用合適的陰道窺器2.未婚女子不用窺器檢查，特殊情況須經(jīng)本人及家屬同意方可使用3.放置前，將陰道窺器兩葉合攏，用潤(rùn)滑劑（或生理鹽水）潤(rùn)滑窺器兩葉。4.宮頸細(xì)胞學(xué)或陰道分泌物涂片，不宜用潤(rùn)滑劑。5.溫度較低時(shí)，應(yīng)預(yù)熱。注意事項(xiàng)

1.根據(jù)病人年齡、身高及陰道腔大小選用合適的陰道窺陰道窺器放置方法(錄像：2’30”)陰道窺器放置方法(錄像：2’30”)2.檢查宮頸觀察宮頸大小、顏色、外口形狀、有、撕裂、囊腫、息肉、腫瘤、墜生物，宮頸內(nèi)有無(wú)出血、分泌物多少、性狀、顏色。

2.檢查宮頸觀察宮頸大小、顏色、外口形狀、有、撕裂、囊腫、息第三章病史采集與檢查課件宮頸息肉（cervicalpolyp）宮頸息肉宮頸腺囊腫（Nabothcyst)宮頸腺囊腫（Nabothcyst)3.檢查陰道(錄像：3’30”)旋轉(zhuǎn)窺器，觀察陰道前后壁、側(cè)壁粘膜顏色，皺襞多少，有無(wú)畸形、裂傷、充血、水腫、炎癥、潰瘍、囊腫，陰道分泌物量及性狀。3.檢查陰道(錄像：3’30”)旋轉(zhuǎn)窺器，觀察陰道前后壁、側(cè)4.陰道窺器取出方法(錄像：3’45”)

宮頸陰道檢查后將兩葉合攏，再將窺器轉(zhuǎn)成斜行慢慢退出陰道。4.陰道窺器取出方法(錄像：3’45”)宮頸陰道檢查后陰道窺器取出方法陰道窺器取出方法三、雙合診三、雙合診三、雙合診檢查者一手食指和中指進(jìn)入陰道內(nèi)，另一手放于腹部，兩手配合檢查為雙合診。目的：檢查陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢及宮旁組織。三、雙合診檢查者一手食指和中指進(jìn)入陰道內(nèi)，另一手放于腹部，兩雙合診檢查方法錄像：3’51”1.右手戴無(wú)菌手套，其食指和拇指涂潤(rùn)滑劑，通過(guò)陰道口沿后壁進(jìn)入陰道內(nèi)。2.檢查陰道壁、陰道深度、有無(wú)畸形、腫塊、結(jié)節(jié)、情況。3.觸及宮頸大小、形態(tài)、硬度及宮頸外口情況，有無(wú)接觸性出血及宮頸舉痛。若宮頸外口朝后，宮體多為前傾；宮頸外口朝前，宮體多為后傾。（將宮頸輕輕上抬或向左右搖動(dòng)時(shí)引起劇烈疼痛稱為宮頸舉痛或搖擺痛，盆腔器官病變）。雙合診檢查方法錄像：3’51”雙合診檢查方法4.檢查子宮、附件：子宮的大小、位置、形態(tài)、活動(dòng)度、軟硬度、有無(wú)壓痛。正常子宮8*5*3大小、前位、活動(dòng)、中等硬度。有無(wú)腫塊、壓痛、增厚，注意腫塊大小、位置、形狀、軟硬度、活動(dòng)度及子宮關(guān)系。正常卵巢偶爾可捫及，大小為3*2*1，可活動(dòng)，觸之有酸賬感，正常輸卵管多不能觸及。

雙合診檢查方法四、三合診錄像：5’38”方法：一手食指進(jìn)入陰道，中指進(jìn)入直腸內(nèi)，另一手在腹部配合檢查稱為三合診。目的：主要檢查子宮位置及子宮后壁，直腸子宮陷凹，宮骶韌帶，盆腔后壁，直腸陰道隔，骶骨前方及直腸內(nèi)有無(wú)病變。四、三合診錄像：5’38”方法：一手食指進(jìn)入陰道，中指進(jìn)五、直腸-腹部檢查錄像6’28”方法一手示指伸入直腸內(nèi)，另一手在腹部配合檢查稱為直腸腹部檢查，檢查內(nèi)容同雙合診和三合診。適應(yīng)證未婚女性和陰道閉鎖不宜做雙合診者。五、直腸-腹部檢查錄像6’28”方法記錄婦科檢查內(nèi)容結(jié)果外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚，已婚或經(jīng)產(chǎn)式），發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)詳細(xì)描述。陰道：是否通暢，粘摸情況，分泌物量、色、形狀、氣味。宮頸：大小、硬度、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫、有無(wú)接觸性出血，舉痛。子宮：位置、大小、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛。附件：兩側(cè)分別記錄，腫塊、增厚及壓痛、腫塊大小、位置、硬度、光滑、活動(dòng)度、壓痛、疼痛的性質(zhì)及部位，與子宮及盆壁關(guān)系。記錄婦科檢查內(nèi)容結(jié)果外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚，已婚或經(jīng)產(chǎn)謝謝！謝謝！第三章病史采集與檢查第三章病史采集與檢查課堂目標(biāo)陳述婦產(chǎn)科健康史采集方法和內(nèi)容陳述婦產(chǎn)科身體評(píng)估的內(nèi)容和方法說(shuō)明婦產(chǎn)科心理-社會(huì)評(píng)估的內(nèi)容根據(jù)有關(guān)資料正確確定婦產(chǎn)科常見(jiàn)的護(hù)理診斷運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)婦產(chǎn)科就診女性進(jìn)行護(hù)理并評(píng)價(jià)護(hù)理效果課堂目標(biāo)陳述婦產(chǎn)科健康史采集方法和內(nèi)容內(nèi)容概要健康史采集方法與內(nèi)容身體評(píng)估內(nèi)容及方法心理社會(huì)評(píng)估護(hù)理記錄內(nèi)容概要健康史采集方法與內(nèi)容健康史采集方法與內(nèi)容健康史采集方法與內(nèi)容健康史采集內(nèi)容內(nèi)容1.一般項(xiàng)目2.主訴3.現(xiàn)病史4.月經(jīng)史5.婚育史6.既往史7.個(gè)人史8.家族史健康史采集內(nèi)容內(nèi)容健康史采集內(nèi)容內(nèi)容1.一般項(xiàng)目2.主訴主要癥狀（或體征）+時(shí)間3.現(xiàn)病史疾病發(fā)生、演變、診療等情況4.月經(jīng)史初潮年齡、月經(jīng)周期及持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量、【LMP、PMP】、經(jīng)期伴隨癥狀【乳房脹痛、易激動(dòng)等】；絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后有無(wú)不適5.婚育史結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況；妊娠情況【足-早-流-存，GmPn】、分娩方式、有無(wú)難產(chǎn)史、產(chǎn)后或流產(chǎn)后有無(wú)出血、感染史，自然或人工流產(chǎn)情況，末次分娩或流產(chǎn)的時(shí)間；計(jì)劃生育措施及效果6.既往史過(guò)去健康情況7.個(gè)人史生活居住情況、出生地和曾居留地區(qū)，煙酒嗜好等8.家族史家族成員健康情況，遺傳病、可能與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染病等健康史采集內(nèi)容內(nèi)容身體評(píng)估內(nèi)容及方法身體評(píng)估內(nèi)容及方法身體評(píng)估內(nèi)容及方法一、全身檢查二、腹部檢查三、盆腔檢查1、基本要求2、檢查方法和步驟身體評(píng)估內(nèi)容及方法一、全身檢查全身體格檢查1.測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重。2.神志，營(yíng)養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)，面容，體態(tài)。3.全身發(fā)育及毛發(fā)分布情況，皮膚、淋巴結(jié)。4.頭部、頸項(xiàng)部、乳房、心肺、脊柱及四肢。全身體格檢查1.測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重。腹部檢查1.病人平臥，露出腹部。2.望：腹部是否隆起或呈蛙狀腹，有無(wú)瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋，腹壁疝、腹直肌分離。3.觸：腹壁厚度，肝、脾、腎有無(wú)增大及壓痛，腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張。包塊（部位、大小、形態(tài)、活動(dòng)度、光滑、壓痛）。4.叩、聽(tīng)：鼓音、濁音分布范圍，有無(wú)移動(dòng)性濁音。5.合并妊娠，應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前檢查的內(nèi)容。腹部檢查1.病人平臥，露出腹部。盆腔檢查（婦科檢查）主要檢查女性內(nèi)生殖器官，包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件

盆腔檢查（婦科檢查）主要檢查女性內(nèi)生殖器官，

基本要求1．保護(hù)隱私，關(guān)心病人。2．排空膀胱。3．取膀胱截石位，臀部置檢查床邊緣，臀下墊棉墊或治療巾，兩手放于身體兩側(cè)或放于胸部。每人一套檢查器械，如窺器、鑷子、手套等。4．月經(jīng)期避免檢查、如陰道異常出血必須檢查。5．未婚者禁止陰道檢查、可采用直腸-腹部檢查。6．男性醫(yī)護(hù)人員檢查時(shí)必須有第三者在場(chǎng)。7．邊檢查邊與病人交談，使其張嘴呼吸而使其腹肌放松。錄像：1’50”基本要求1．保護(hù)隱私，關(guān)心病人。

一、外陰檢查錄像：1’58”-2’28”-一、外陰檢查錄像：1’58”-2’28”-

外陰檢查外陰檢查外陰檢查1.觀察外陰發(fā)育，皮膚色澤，陰毛分布及疏密情況。2.有無(wú)損傷、充血、水腫、潰瘍，畸形、炎癥及腫瘤。3.左手拇食指分開(kāi)小陰唇，暴露前庭、尿道口，檢查處女膜完整性，有無(wú)癍痕，尿道口、陰道口有無(wú)紅腫、充血、炎癥。

4.囑病人屏氣向下用力，觀察有無(wú)膀胱膨出，直腸膨出、子宮脫垂和尿失禁。

外陰檢查1.觀察外陰發(fā)育，皮膚色澤，陰毛分布及疏密情況。二、陰道窺器檢查

二、陰道窺器檢查

注意事項(xiàng)

1.根據(jù)病人年齡、身高及陰道腔大小選用合適的陰道窺器2.未婚女子不用窺器檢查，特殊情況須經(jīng)本人及家屬同意方可使用3.放置前，將陰道窺器兩葉合攏，用潤(rùn)滑劑（或生理鹽水）潤(rùn)滑窺器兩葉。4.宮頸細(xì)胞學(xué)或陰道分泌物涂片，不宜用潤(rùn)滑劑。5.溫度較低時(shí)，應(yīng)預(yù)熱。注意事項(xiàng)

1.根據(jù)病人年齡、身高及陰道腔大小選用合適的陰道窺陰道窺器放置方法(錄像：2’30”)陰道窺器放置方法(錄像：2’30”)2.檢查宮頸觀察宮頸大小、顏色、外口形狀、有、撕裂、囊腫、息肉、腫瘤、墜生物，宮頸內(nèi)有無(wú)出血、分泌物多少、性狀、顏色。

2.檢查宮頸觀察宮頸大小、顏色、外口形狀、有、撕裂、囊腫、息第三章病史采集與檢查課件宮頸息肉（cervicalpolyp）宮頸息肉宮頸腺囊腫（Nabothcyst)宮頸腺囊腫（Nabothcyst)3.檢查陰道(錄像：3’30”)旋轉(zhuǎn)窺器，觀察陰道前后壁、側(cè)壁粘膜顏色，皺襞多少，有無(wú)畸形、裂傷、充血、水腫、炎癥、潰瘍、囊腫，陰道分泌物量及性狀。3.檢查陰道(錄像：3’30”)旋轉(zhuǎn)窺器，觀察陰道前后壁、側(cè)4.陰道窺器取出方法(錄像：3’45”)

宮頸陰道檢查后將兩葉合攏，再將窺器轉(zhuǎn)成斜行慢慢退出陰道。4.陰道窺器取出方法(錄像：3’45”)宮頸陰道檢查后陰道窺器取出方法陰道窺器取出方法三、雙合診三、雙合診三、雙合診檢查者一手食指和中指進(jìn)入陰道內(nèi)，另一手放于腹部，兩手配合檢查為雙合診。目的：檢查陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢及宮旁組織。三、雙合診檢查者一手食指和中指進(jìn)入陰道內(nèi)，另一手放于腹部，兩雙合診檢查方法錄像：3’51”1.右手戴無(wú)菌手套，其食指和拇指涂潤(rùn)滑劑，通過(guò)陰道口沿后壁進(jìn)入陰道內(nèi)。2.檢查陰道壁、陰道深度、有無(wú)畸形、腫塊、結(jié)節(jié)、情況。3.觸及宮頸大小、形態(tài)、硬度及宮頸外口情況，有無(wú)接觸性出血及宮頸舉痛。若宮頸外口朝后，宮體多為前傾；宮頸外口朝前，宮體多為后傾。（將宮頸輕輕上抬或向左右搖動(dòng)時(shí)引起劇烈疼痛稱為宮頸舉痛或搖擺痛，盆腔器官病變）。雙合診檢查方法錄像：3’51”雙合診檢查方法4.檢查子宮、附件：子宮的大小、