醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理1主講內(nèi)容

第六章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第1節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理概述第2節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集第3節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)第4節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付及控制主講內(nèi)容第六章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理2第1節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理概述本節(jié)要點(diǎn)：1.掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)涵2.熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則3.了解醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的模式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第1節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理概述本節(jié)要點(diǎn)：第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基3第1節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)涵

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理是根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策和法律、按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)動(dòng)的客觀規(guī)律，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、使用、投資運(yùn)營(yíng)進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制和監(jiān)督等各項(xiàng)工作的總稱(chēng)。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第1節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)涵第五4二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則1.統(tǒng)一管理、分賬核算2.基金管理與行政管理分開(kāi)3.按時(shí)、足額籌集4.界定社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍和責(zé)任5.收支兩條線管理6.建立健全基金監(jiān)督機(jī)制第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理5三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的模式1.政府直接管理的模式2.政府與公共組織共同管理模式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的模式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理6第2節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

本節(jié)要點(diǎn)：1.掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念和特征；2.熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則；3.了解醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道；4.熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式；5.熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)的籌集程序。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第2節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

本節(jié)要點(diǎn)：第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金7第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集原則第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集程序第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集方式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集原則第一8第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念和特征（一）資金、基金的概念廣義：資金是用于國(guó)民經(jīng)濟(jì)中財(cái)產(chǎn)物資的貨幣表現(xiàn)。狹義：資金是各單位用于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或管理活動(dòng)中的經(jīng)濟(jì)資源的貨幣表現(xiàn)。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理9基金是具有指定用途的資金，它是資金的重要組成部分?；鸬娘@著特征是專(zhuān)門(mén)性。與專(zhuān)門(mén)用途相聯(lián)系，與指定用途相聯(lián)系，與特定用途相聯(lián)系。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理基金是具有指定用途的資金，它是資金的重要組成部分。第10（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指通過(guò)法律或合同的形式，由參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企事業(yè)單位，機(jī)關(guān)團(tuán)體或個(gè)人在事先確定比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)匯集而成的一種資金。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理11二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金與其他基金的區(qū)別1.保險(xiǎn)基金與醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金與養(yǎng)老保險(xiǎn)基金3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金與其他基金的區(qū)別第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理12第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的原則

1.擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來(lái)源；2.明確單位和個(gè)人的責(zé)任；3.增強(qiáng)個(gè)人自我保護(hù)意識(shí)4.避免醫(yī)療資源浪費(fèi)第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理一、國(guó)家、用人單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的原則第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管13二、法制化原則三、“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”四、基本保障原則五、統(tǒng)一費(fèi)率的原則六、現(xiàn)收現(xiàn)付制原則第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、法制化原則第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理14第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金一、籌資渠道1.單位出資2.個(gè)人出資3.國(guó)家補(bǔ)貼4.基金利息收入5.轉(zhuǎn)移收入6.調(diào)劑收入7.其他收入第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金一、籌資渠道第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理15二、籌資模式1.從基金的積累狀況分（1）現(xiàn)收現(xiàn)付制——統(tǒng)籌分?jǐn)偸剑?）積累制——預(yù)提分?jǐn)偸剑?）混合式——部分積累式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、籌資模式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理162.從籌資對(duì)象劃分（1）政府全額負(fù)擔(dān)（2）政府和個(gè)人負(fù)擔(dān)（3）政府、單位和個(gè)人三方負(fù)擔(dān)（4）單位和個(gè)人負(fù)擔(dān)（5）個(gè)人全部負(fù)擔(dān)第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理2.從籌資對(duì)象劃分第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理173、從征集方式分（1）稅收式（2）強(qiáng)制收費(fèi)式（3）自愿投保式（4）儲(chǔ)蓄賬戶(hù)式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理請(qǐng)同學(xué)們分析這幾種方式的優(yōu)缺點(diǎn)3、從征集方式分第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理請(qǐng)同學(xué)們分析這幾種181、稅收式：國(guó)家通過(guò)財(cái)政征稅的形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，然后由中央或地方政府逐級(jí)通過(guò)預(yù)算撥款的方式給醫(yī)療服務(wù)供方提供資金，為本國(guó)居民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。特點(diǎn)：高度集中管理，適用于實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式。優(yōu)點(diǎn)：A、資金大量，來(lái)源穩(wěn)定；B、社會(huì)公平性高，全民享受，人人平等；C、社會(huì)共濟(jì)能力強(qiáng)，全民分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；D、控制醫(yī)療費(fèi)用的能力較強(qiáng)；E、利于宏觀調(diào)控，計(jì)劃性強(qiáng)。缺陷：A、政府參與過(guò)多，服務(wù)效率低下；B、稅收政策決定資金來(lái)源，醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)獨(dú)立性差；C、富國(guó)可行（如英、加、北歐等），發(fā)展中國(guó)家不易采用。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理1、稅收式：國(guó)家通過(guò)財(cái)政征稅的形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，然后由中192、強(qiáng)制繳費(fèi)式：國(guó)家通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制性地讓一定收入水平范圍內(nèi)的居民及其單位（或雇主）按個(gè)人收入的一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)。特點(diǎn)：國(guó)家可適當(dāng)財(cái)政補(bǔ)貼，適用于實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。優(yōu)點(diǎn)：A、資金來(lái)源穩(wěn)定，相對(duì)獨(dú)立性強(qiáng)；B、社會(huì)公平性高，權(quán)利與義務(wù)基本一致；C、社會(huì)共濟(jì)能力強(qiáng)，全民分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；D、保險(xiǎn)效率較高，制度統(tǒng)一；E、有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，調(diào)控能力強(qiáng)。缺陷：A、在全社會(huì)公眾之間存在一定的不公平；B、主要實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”，人口老齡化下，代際矛盾突出；C、不同的社會(huì)保險(xiǎn)組織之間存在負(fù)擔(dān)水平和待遇水平的差異。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理2、強(qiáng)制繳費(fèi)式：國(guó)家通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制性地讓一定收入水平范圍203、自由投保式：社會(huì)人群可根據(jù)各自情況自愿參保，并繳納一定的費(fèi)用，所繳納的量與所投保的項(xiàng)目和保障水平密切相關(guān)。特點(diǎn)：A、政府很少干預(yù)；B、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分散管理；C、供需靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)。優(yōu)點(diǎn)：A、有較好的靈活性和多樣性；B、消費(fèi)者選擇度大，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)；C、商保組織對(duì)基金控制能力強(qiáng)；D、權(quán)利與義務(wù)對(duì)等；E、國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)輕。缺陷：A、資金來(lái)源不穩(wěn)定；B、社會(huì)共濟(jì)性差；C、社會(huì)公平性差；D、保險(xiǎn)效率差，管理成本高；E、只可在經(jīng)濟(jì)水平和個(gè)人收入水平高的國(guó)家可行，如美國(guó)。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理3、自由投保式：社會(huì)人群可根據(jù)各自情況自愿參保，并繳納一定214、儲(chǔ)蓄帳戶(hù)式：國(guó)家通過(guò)法律規(guī)定，強(qiáng)制要求每一個(gè)有工作的人，包括個(gè)體業(yè)主，都要儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金，建立個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)，以防風(fēng)險(xiǎn)。特點(diǎn)：以一代人或幾代人的醫(yī)療儲(chǔ)蓄來(lái)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)：A、解決了老齡者籌資和代際矛盾；B、提高費(fèi)用意識(shí)，增強(qiáng)需方費(fèi)用制約機(jī)制；C、滿(mǎn)足不同層次消費(fèi)者需求，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)；D、政府負(fù)擔(dān)輕。缺陷：A、社會(huì)公平一般，低收入者保障能力差；B、缺乏社會(huì)共濟(jì)能力。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理4、儲(chǔ)蓄帳戶(hù)式：國(guó)家通過(guò)法律規(guī)定，強(qiáng)制要求每一個(gè)有工作的人，22三、繳納方式1.繳納固定保險(xiǎn)費(fèi)2.與工資掛鉤3.與收入掛鉤4.按區(qū)域繳納第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理三、繳納方式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理23第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集程序一、籌集程序1.用人單位進(jìn)行繳費(fèi)登記（三個(gè)一致）2.繳費(fèi)申報(bào)①繳費(fèi)單位報(bào)送相關(guān)材料②社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核（四個(gè)統(tǒng)一）③建立參保單位臺(tái)帳④收款⑤打印并報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)交款單位或催款單第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集程序一、籌集程序第五章醫(yī)療保險(xiǎn)24二、籌集過(guò)程中容易出現(xiàn)的問(wèn)題1.逆向選擇2.參保單位不如實(shí)申報(bào)工資總額3.保險(xiǎn)費(fèi)不能及時(shí)到位第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、籌集過(guò)程中容易出現(xiàn)的問(wèn)題第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理25本節(jié)復(fù)習(xí)要點(diǎn)重要概念醫(yī)療保險(xiǎn)基金思考題1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集原則有哪些？2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式。3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理本節(jié)復(fù)習(xí)要點(diǎn)重要概念第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理26第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第3節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)本節(jié)要點(diǎn)：1.掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配和使用；2.熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資的方式、保值增值原則、監(jiān)管方式；了解醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值的意義。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第3節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)本節(jié)要點(diǎn)27醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了維護(hù)和提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和維持健康的運(yùn)營(yíng)，防止基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失和貶值，通過(guò)運(yùn)用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資于國(guó)家法律或政策許可的金融資產(chǎn)或?qū)嵨镔Y產(chǎn)，以獲得收益，實(shí)現(xiàn)保值增值。醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)的概念28一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配和使用1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分兩個(gè)部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分全部劃入個(gè)人賬戶(hù)。（30%）第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配和使用第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理29基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌基金個(gè)人帳戶(hù)普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)門(mén)診特定項(xiàng)目及指定慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配及功能示意圖基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金個(gè)人帳戶(hù)普通門(mén)（急）門(mén)診特定項(xiàng)目住院醫(yī)療費(fèi)基30二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡1.基金結(jié)余為負(fù)數(shù)時(shí)的平衡（1）動(dòng)用歷年滾存的結(jié)余中存款（2）轉(zhuǎn)讓或提前變現(xiàn)用基金購(gòu)買(mǎi)國(guó)債（3）下解（4）銀行貼息貸款、上級(jí)或同級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼（5）調(diào)整基金繳費(fèi)比例第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理312.基金結(jié)余為正數(shù)時(shí)的平衡（1）購(gòu)買(mǎi)國(guó)債或銀行存款（2）擴(kuò)大覆蓋面，第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理2.基金結(jié)余為正數(shù)時(shí)的平衡第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理32三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值的意義2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值的原則（1）安全性（2）效益性（3）可流動(dòng)性第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理333.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資方式（1）購(gòu)買(mǎi)國(guó)債（2）委托專(zhuān)業(yè)銀行短期貸款（3）實(shí)行證券投資組合的試點(diǎn)債券、股票、基金、不動(dòng)產(chǎn)、抵押貸款（4）建立社會(huì)保險(xiǎn)銀行或?qū)I(yè)基金公司第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資方式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理34四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督2.外部監(jiān)督（1）行政監(jiān)管（2）審計(jì)監(jiān)督（3）社會(huì)監(jiān)督第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理35重要概念個(gè)人賬戶(hù)統(tǒng)籌賬戶(hù)思考題1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配使用的原則和方法是什么？2.怎樣才能保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡？第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理重要概念第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理36本節(jié)要點(diǎn)：1.了解醫(yī)療費(fèi)用支付及其含義；2.熟悉醫(yī)療費(fèi)用支付的分類(lèi)；3.熟悉需方醫(yī)療費(fèi)用支付的形式和優(yōu)缺點(diǎn)；4.熟悉供方醫(yī)療費(fèi)用支付的形式和優(yōu)缺點(diǎn)；5.熟悉和掌握常見(jiàn)費(fèi)用支付方式的內(nèi)容。第4節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付及控制第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理本節(jié)要點(diǎn)：第4節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付及控制第五章醫(yī)療保險(xiǎn)37第4節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付及控制第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概論第二節(jié)醫(yī)療被保險(xiǎn)方償付方式第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)方償付方式第四節(jié)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式選擇第五節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第4節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付及控制第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概38第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概論

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概念醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人在獲得醫(yī)療服務(wù)后，向服務(wù)供方償付醫(yī)療費(fèi)用的行為。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合同約定被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概論

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概念第39醫(yī)療保險(xiǎn)償付的范圍醫(yī)療服務(wù)：住院、門(mén)診、醫(yī)學(xué)檢查、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)預(yù)防保健與健康促進(jìn)：健康教育、婦女兒童保健、計(jì)劃免疫、家庭衛(wèi)生保健基本藥物；醫(yī)保規(guī)定范圍的藥品進(jìn)行補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)償付的范圍醫(yī)療服務(wù)：住院、門(mén)診、醫(yī)學(xué)檢查、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)40二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付分類(lèi)1.按償付時(shí)間分類(lèi)（1）后付制（2）預(yù)付制第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付分類(lèi)第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理412.按償付水平分類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)質(zhì)課件423.按償付對(duì)象分類(lèi)3.按償付對(duì)象分類(lèi)434.按償付主體分類(lèi)一體化模式分離模式投保人保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)提供者投保人醫(yī)療服務(wù)提供者保險(xiǎn)人4.按償付主體分類(lèi)一體化模式分離模式投保人保險(xiǎn)人投保人醫(yī)療服44三、醫(yī)療費(fèi)用償付原則1.以收定支、量入為出2.權(quán)利和義務(wù)對(duì)等3.符合保險(xiǎn)合同規(guī)范4.按時(shí)、足額、合理償付原則第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理三、醫(yī)療費(fèi)用償付原則第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理45四、醫(yī)療費(fèi)用償付的作用1.維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡2.調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為3.調(diào)控衛(wèi)生資源的配置與利用4.體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度取向第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理四、醫(yī)療費(fèi)用償付的作用第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理46第二節(jié)醫(yī)療被保險(xiǎn)方償付方式（投保人）一、起付線二、按比例分擔(dān)固定比率、變動(dòng)比率三、封頂線四、混合支付第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第二節(jié)醫(yī)療被保險(xiǎn)方償付方式（投保人）第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基47醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)質(zhì)課件48第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方償付方式一、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（Fee-for-service,FFS）

二、按服務(wù)單元付費(fèi)三、按病種付費(fèi)（DiagnosisRelatedGroupsDRGs）四、按人頭付費(fèi)五、總額預(yù)算制（俗稱(chēng)大包干）

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方償付方式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理49第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)方償付方式一、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（Fee-for-service,FFS）

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，按服務(wù)項(xiàng)目（如診斷、治療、化驗(yàn)、藥品和護(hù)理等）的價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者償付費(fèi)用。（后付制）特點(diǎn)：必須對(duì)每一項(xiàng)服務(wù)確定價(jià)格，并按每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目總量進(jìn)行償付第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)方償付方式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理50醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)質(zhì)課件51優(yōu)點(diǎn)：1.操作簡(jiǎn)便，適用范圍廣2.對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的補(bǔ)償較完全3.有利于調(diào)動(dòng)供方的積極性4.患者一般較滿(mǎn)意缺陷：

1.容易刺激供方誘導(dǎo)需求2.管理成本較高

3.合理的服務(wù)價(jià)格難制定4.只能事后監(jiān)督第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)點(diǎn)：第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理52二、按服務(wù)單元付費(fèi)

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、按服務(wù)單元付費(fèi)第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理53醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)質(zhì)課件54二、按服務(wù)單元付費(fèi)服務(wù)單元付費(fèi)也叫平均費(fèi)用付費(fèi)或定額支付按服務(wù)單元付費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)歷史資料以及其他因素制定出平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元量進(jìn)行償付。服務(wù)單元：一次門(mén)診人次、一個(gè)住院人次、一個(gè)住院床日總費(fèi)用=∑平均服務(wù)單元費(fèi)用*服務(wù)單元量形式：按服務(wù)人次付費(fèi)、按住院床日付費(fèi)第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、按服務(wù)單元付費(fèi)第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理55第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理按服務(wù)人次付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)：1.有利于控制每次服務(wù)人次的費(fèi)用2.促使醫(yī)療服務(wù)供方降低醫(yī)療服務(wù)成本3.利于縮短住院或門(mén)診時(shí)間4.償付計(jì)算簡(jiǎn)單，費(fèi)用審核簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：1.費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)離散程度高2.存在誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次3.不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇正確的診療方式和開(kāi)展新技術(shù)按住院床日付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)：1.容易操作，管理成本低2.促使醫(yī)療服務(wù)供方降低醫(yī)療服務(wù)成本缺點(diǎn)：1.延長(zhǎng)住院時(shí)間2.醫(yī)院存在道德風(fēng)險(xiǎn)（拒收危重病人）第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理按服務(wù)人次付費(fèi)按住院床日付費(fèi)56三、按病種付費(fèi)（DiagnosisRelatedGroupsDRGs）按病種付費(fèi)是根據(jù)國(guó)際疾病診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，對(duì)每一組不同級(jí)別制定價(jià)格，并按該價(jià)格向醫(yī)院一次性?xún)敻?。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理三、按病種付費(fèi)（DiagnosisRelatedGrou57DRGs特點(diǎn)利用病例組合(CaseMix)方法將疾病診斷、手術(shù)處置、有無(wú)合并/并發(fā)癥、年齡、性別、出院狀況等設(shè)為分類(lèi)變項(xiàng)將臨床處置與資源耗用相近之病例，歸類(lèi)成同組的一種病例分類(lèi)系統(tǒng)因醫(yī)療成本與資源耗用關(guān)系密切而被應(yīng)用為醫(yī)療費(fèi)用給付計(jì)價(jià)的基礎(chǔ)DRGs特點(diǎn)利用病例組合(CaseMix)方法將疾病診斷、58優(yōu)點(diǎn)：1.引導(dǎo)醫(yī)院提高管理水平2.促使醫(yī)療服務(wù)供方降低醫(yī)療服務(wù)成本3.利于提高資源利用率4.促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的改善缺點(diǎn)：1.操作難度大，管理成本高2.可能影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量3病種費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整需要經(jīng)?；?.存在著分組困難第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)點(diǎn)：第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理59四、按人頭付費(fèi)(capitation)按人頭付費(fèi)（醫(yī)院包干）是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的被保險(xiǎn)人的總?cè)藬?shù)，定期向醫(yī)院償付一筆固定費(fèi)用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。（預(yù)付制）第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理四、按人頭付費(fèi)(capitation)第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金60優(yōu)點(diǎn)：1.費(fèi)用控制效果較好2.促使醫(yī)院開(kāi)展預(yù)防保健3.監(jiān)督審核容易，管理費(fèi)用較低缺點(diǎn)：1.不能保證服務(wù)質(zhì)量，引發(fā)醫(yī)患矛盾2.可能會(huì)出現(xiàn)就醫(yī)等待、服務(wù)效率低下3.拒絕重癥患者4.適用范圍窄第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)點(diǎn)：第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理61五、總額預(yù)算制（俗稱(chēng)大包干）

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理五、總額預(yù)算制（俗稱(chēng)大包干）第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理62醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)質(zhì)課件63醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)質(zhì)課件64醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)質(zhì)課件65對(duì)幾種償付方式的比較非常容易良非常好按人頭付費(fèi)容易管理良非常好總額預(yù)算制難管理良好按病種付費(fèi)很容易差良按服務(wù)單元付費(fèi)非常難很好很差按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)管理服務(wù)質(zhì)量費(fèi)用控制支付方式對(duì)幾種償付方式的比較非常容易良非常好按人頭付費(fèi)容易管理良非常66第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用供方償付方式的發(fā)展一、由單一支付方式發(fā)展為混合支付模式二、后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制三、由全額支付發(fā)展為共付制四、按病種付費(fèi)成為支付方式改革的重點(diǎn)領(lǐng)域第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用供方償付方式的發(fā)展第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基67本節(jié)要點(diǎn)重要概念醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付后付制預(yù)付制起付線封頂線按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按人頭付費(fèi)按服務(wù)人次付費(fèi)總額預(yù)算按病種付費(fèi)思考題1.醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些償付方式？各有什么特點(diǎn)？2.試比較保險(xiǎn)方不同償付方式的優(yōu)勢(shì)和缺陷。3.我國(guó)應(yīng)該采取何種醫(yī)療費(fèi)用償付方式？4.醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因有哪些？應(yīng)該如何控制？第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理本節(jié)要點(diǎn)第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理68醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理69主講內(nèi)容

第六章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第1節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理概述第2節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集第3節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)第4節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付及控制主講內(nèi)容第六章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理70第1節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理概述本節(jié)要點(diǎn)：1.掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)涵2.熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則3.了解醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的模式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第1節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理概述本節(jié)要點(diǎn)：第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基71第1節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)涵

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理是根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策和法律、按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)動(dòng)的客觀規(guī)律，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、使用、投資運(yùn)營(yíng)進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制和監(jiān)督等各項(xiàng)工作的總稱(chēng)。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第1節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)涵第五72二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則1.統(tǒng)一管理、分賬核算2.基金管理與行政管理分開(kāi)3.按時(shí)、足額籌集4.界定社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍和責(zé)任5.收支兩條線管理6.建立健全基金監(jiān)督機(jī)制第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理73三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的模式1.政府直接管理的模式2.政府與公共組織共同管理模式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的模式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理74第2節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

本節(jié)要點(diǎn)：1.掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念和特征；2.熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則；3.了解醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道；4.熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式；5.熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)的籌集程序。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第2節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

本節(jié)要點(diǎn)：第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金75第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集原則第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集程序第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集方式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集原則第一76第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念和特征（一）資金、基金的概念廣義：資金是用于國(guó)民經(jīng)濟(jì)中財(cái)產(chǎn)物資的貨幣表現(xiàn)。狹義：資金是各單位用于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或管理活動(dòng)中的經(jīng)濟(jì)資源的貨幣表現(xiàn)。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集概述第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理77基金是具有指定用途的資金，它是資金的重要組成部分?；鸬娘@著特征是專(zhuān)門(mén)性。與專(zhuān)門(mén)用途相聯(lián)系，與指定用途相聯(lián)系，與特定用途相聯(lián)系。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理基金是具有指定用途的資金，它是資金的重要組成部分。第78（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指通過(guò)法律或合同的形式，由參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企事業(yè)單位，機(jī)關(guān)團(tuán)體或個(gè)人在事先確定比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)匯集而成的一種資金。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理79二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金與其他基金的區(qū)別1.保險(xiǎn)基金與醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金與養(yǎng)老保險(xiǎn)基金3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金與其他基金的區(qū)別第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理80第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的原則

1.擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來(lái)源；2.明確單位和個(gè)人的責(zé)任；3.增強(qiáng)個(gè)人自我保護(hù)意識(shí)4.避免醫(yī)療資源浪費(fèi)第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理一、國(guó)家、用人單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的原則第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管81二、法制化原則三、“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”四、基本保障原則五、統(tǒng)一費(fèi)率的原則六、現(xiàn)收現(xiàn)付制原則第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、法制化原則第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理82第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金一、籌資渠道1.單位出資2.個(gè)人出資3.國(guó)家補(bǔ)貼4.基金利息收入5.轉(zhuǎn)移收入6.調(diào)劑收入7.其他收入第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金一、籌資渠道第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理83二、籌資模式1.從基金的積累狀況分（1）現(xiàn)收現(xiàn)付制——統(tǒng)籌分?jǐn)偸剑?）積累制——預(yù)提分?jǐn)偸剑?）混合式——部分積累式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、籌資模式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理842.從籌資對(duì)象劃分（1）政府全額負(fù)擔(dān)（2）政府和個(gè)人負(fù)擔(dān)（3）政府、單位和個(gè)人三方負(fù)擔(dān)（4）單位和個(gè)人負(fù)擔(dān)（5）個(gè)人全部負(fù)擔(dān)第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理2.從籌資對(duì)象劃分第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理853、從征集方式分（1）稅收式（2）強(qiáng)制收費(fèi)式（3）自愿投保式（4）儲(chǔ)蓄賬戶(hù)式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理請(qǐng)同學(xué)們分析這幾種方式的優(yōu)缺點(diǎn)3、從征集方式分第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理請(qǐng)同學(xué)們分析這幾種861、稅收式：國(guó)家通過(guò)財(cái)政征稅的形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，然后由中央或地方政府逐級(jí)通過(guò)預(yù)算撥款的方式給醫(yī)療服務(wù)供方提供資金，為本國(guó)居民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。特點(diǎn)：高度集中管理，適用于實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式。優(yōu)點(diǎn)：A、資金大量，來(lái)源穩(wěn)定；B、社會(huì)公平性高，全民享受，人人平等；C、社會(huì)共濟(jì)能力強(qiáng)，全民分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；D、控制醫(yī)療費(fèi)用的能力較強(qiáng)；E、利于宏觀調(diào)控，計(jì)劃性強(qiáng)。缺陷：A、政府參與過(guò)多，服務(wù)效率低下；B、稅收政策決定資金來(lái)源，醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)獨(dú)立性差；C、富國(guó)可行（如英、加、北歐等），發(fā)展中國(guó)家不易采用。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理1、稅收式：國(guó)家通過(guò)財(cái)政征稅的形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，然后由中872、強(qiáng)制繳費(fèi)式：國(guó)家通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制性地讓一定收入水平范圍內(nèi)的居民及其單位（或雇主）按個(gè)人收入的一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)。特點(diǎn)：國(guó)家可適當(dāng)財(cái)政補(bǔ)貼，適用于實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。優(yōu)點(diǎn)：A、資金來(lái)源穩(wěn)定，相對(duì)獨(dú)立性強(qiáng)；B、社會(huì)公平性高，權(quán)利與義務(wù)基本一致；C、社會(huì)共濟(jì)能力強(qiáng)，全民分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；D、保險(xiǎn)效率較高，制度統(tǒng)一；E、有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，調(diào)控能力強(qiáng)。缺陷：A、在全社會(huì)公眾之間存在一定的不公平；B、主要實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”，人口老齡化下，代際矛盾突出；C、不同的社會(huì)保險(xiǎn)組織之間存在負(fù)擔(dān)水平和待遇水平的差異。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理2、強(qiáng)制繳費(fèi)式：國(guó)家通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制性地讓一定收入水平范圍883、自由投保式：社會(huì)人群可根據(jù)各自情況自愿參保，并繳納一定的費(fèi)用，所繳納的量與所投保的項(xiàng)目和保障水平密切相關(guān)。特點(diǎn)：A、政府很少干預(yù)；B、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分散管理；C、供需靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)。優(yōu)點(diǎn)：A、有較好的靈活性和多樣性；B、消費(fèi)者選擇度大，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)；C、商保組織對(duì)基金控制能力強(qiáng)；D、權(quán)利與義務(wù)對(duì)等；E、國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)輕。缺陷：A、資金來(lái)源不穩(wěn)定；B、社會(huì)共濟(jì)性差；C、社會(huì)公平性差；D、保險(xiǎn)效率差，管理成本高；E、只可在經(jīng)濟(jì)水平和個(gè)人收入水平高的國(guó)家可行，如美國(guó)。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理3、自由投保式：社會(huì)人群可根據(jù)各自情況自愿參保，并繳納一定894、儲(chǔ)蓄帳戶(hù)式：國(guó)家通過(guò)法律規(guī)定，強(qiáng)制要求每一個(gè)有工作的人，包括個(gè)體業(yè)主，都要儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金，建立個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)，以防風(fēng)險(xiǎn)。特點(diǎn)：以一代人或幾代人的醫(yī)療儲(chǔ)蓄來(lái)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)：A、解決了老齡者籌資和代際矛盾；B、提高費(fèi)用意識(shí)，增強(qiáng)需方費(fèi)用制約機(jī)制；C、滿(mǎn)足不同層次消費(fèi)者需求，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)；D、政府負(fù)擔(dān)輕。缺陷：A、社會(huì)公平一般，低收入者保障能力差；B、缺乏社會(huì)共濟(jì)能力。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理4、儲(chǔ)蓄帳戶(hù)式：國(guó)家通過(guò)法律規(guī)定，強(qiáng)制要求每一個(gè)有工作的人，90三、繳納方式1.繳納固定保險(xiǎn)費(fèi)2.與工資掛鉤3.與收入掛鉤4.按區(qū)域繳納第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理三、繳納方式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理91第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集程序一、籌集程序1.用人單位進(jìn)行繳費(fèi)登記（三個(gè)一致）2.繳費(fèi)申報(bào)①繳費(fèi)單位報(bào)送相關(guān)材料②社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核（四個(gè)統(tǒng)一）③建立參保單位臺(tái)帳④收款⑤打印并報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)交款單位或催款單第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集程序一、籌集程序第五章醫(yī)療保險(xiǎn)92二、籌集過(guò)程中容易出現(xiàn)的問(wèn)題1.逆向選擇2.參保單位不如實(shí)申報(bào)工資總額3.保險(xiǎn)費(fèi)不能及時(shí)到位第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、籌集過(guò)程中容易出現(xiàn)的問(wèn)題第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理93本節(jié)復(fù)習(xí)要點(diǎn)重要概念醫(yī)療保險(xiǎn)基金思考題1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集原則有哪些？2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式。3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理本節(jié)復(fù)習(xí)要點(diǎn)重要概念第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理94第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第3節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)本節(jié)要點(diǎn)：1.掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配和使用；2.熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資的方式、保值增值原則、監(jiān)管方式；了解醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值的意義。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第3節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)本節(jié)要點(diǎn)95醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了維護(hù)和提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和維持健康的運(yùn)營(yíng)，防止基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失和貶值，通過(guò)運(yùn)用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資于國(guó)家法律或政策許可的金融資產(chǎn)或?qū)嵨镔Y產(chǎn)，以獲得收益，實(shí)現(xiàn)保值增值。醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)的概念96一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配和使用1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分兩個(gè)部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分全部劃入個(gè)人賬戶(hù)。（30%）第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配和使用第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理97基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌基金個(gè)人帳戶(hù)普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)門(mén)診特定項(xiàng)目及指定慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配及功能示意圖基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金個(gè)人帳戶(hù)普通門(mén)（急）門(mén)診特定項(xiàng)目住院醫(yī)療費(fèi)基98二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡1.基金結(jié)余為負(fù)數(shù)時(shí)的平衡（1）動(dòng)用歷年滾存的結(jié)余中存款（2）轉(zhuǎn)讓或提前變現(xiàn)用基金購(gòu)買(mǎi)國(guó)債（3）下解（4）銀行貼息貸款、上級(jí)或同級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼（5）調(diào)整基金繳費(fèi)比例第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理992.基金結(jié)余為正數(shù)時(shí)的平衡（1）購(gòu)買(mǎi)國(guó)債或銀行存款（2）擴(kuò)大覆蓋面，第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理2.基金結(jié)余為正數(shù)時(shí)的平衡第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理100三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值的意義2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值的原則（1）安全性（2）效益性（3）可流動(dòng)性第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理1013.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資方式（1）購(gòu)買(mǎi)國(guó)債（2）委托專(zhuān)業(yè)銀行短期貸款（3）實(shí)行證券投資組合的試點(diǎn)債券、股票、基金、不動(dòng)產(chǎn)、抵押貸款（4）建立社會(huì)保險(xiǎn)銀行或?qū)I(yè)基金公司第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資方式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理102四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督2.外部監(jiān)督（1）行政監(jiān)管（2）審計(jì)監(jiān)督（3）社會(huì)監(jiān)督第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理103重要概念個(gè)人賬戶(hù)統(tǒng)籌賬戶(hù)思考題1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配使用的原則和方法是什么？2.怎樣才能保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡？第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理重要概念第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理104本節(jié)要點(diǎn)：1.了解醫(yī)療費(fèi)用支付及其含義；2.熟悉醫(yī)療費(fèi)用支付的分類(lèi)；3.熟悉需方醫(yī)療費(fèi)用支付的形式和優(yōu)缺點(diǎn)；4.熟悉供方醫(yī)療費(fèi)用支付的形式和優(yōu)缺點(diǎn)；5.熟悉和掌握常見(jiàn)費(fèi)用支付方式的內(nèi)容。第4節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付及控制第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理本節(jié)要點(diǎn)：第4節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付及控制第五章醫(yī)療保險(xiǎn)105第4節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付及控制第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概論第二節(jié)醫(yī)療被保險(xiǎn)方償付方式第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)方償付方式第四節(jié)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式選擇第五節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第4節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付及控制第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概106第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概論

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概念醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人在獲得醫(yī)療服務(wù)后，向服務(wù)供方償付醫(yī)療費(fèi)用的行為。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合同約定被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概論

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概念第107醫(yī)療保險(xiǎn)償付的范圍醫(yī)療服務(wù)：住院、門(mén)診、醫(yī)學(xué)檢查、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)預(yù)防保健與健康促進(jìn)：健康教育、婦女兒童保健、計(jì)劃免疫、家庭衛(wèi)生保健基本藥物；醫(yī)保規(guī)定范圍的藥品進(jìn)行補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)償付的范圍醫(yī)療服務(wù)：住院、門(mén)診、醫(yī)學(xué)檢查、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)108二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付分類(lèi)1.按償付時(shí)間分類(lèi)（1）后付制（2）預(yù)付制第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付分類(lèi)第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理1092.按償付水平分類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)質(zhì)課件1103.按償付對(duì)象分類(lèi)3.按償付對(duì)象分類(lèi)1114.按償付主體分類(lèi)一體化模式分離模式投保人保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)提供者投保人醫(yī)療服務(wù)提供者保險(xiǎn)人4.按償付主體分類(lèi)一體化模式分離模式投保人保險(xiǎn)人投保人醫(yī)療服112三、醫(yī)療費(fèi)用償付原則1.以收定支、量入為出2.權(quán)利和義務(wù)對(duì)等3.符合保險(xiǎn)合同規(guī)范4.按時(shí)、足額、合理償付原則第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理三、醫(yī)療費(fèi)用償付原則第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理113四、醫(yī)療費(fèi)用償付的作用1.維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡2.調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為3.調(diào)控衛(wèi)生資源的配置與利用4.體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度取向第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理四、醫(yī)療費(fèi)用償付的作用第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理114第二節(jié)醫(yī)療被保險(xiǎn)方償付方式（投保人）一、起付線二、按比例分擔(dān)固定比率、變動(dòng)比率三、封頂線四、混合支付第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第二節(jié)醫(yī)療被保險(xiǎn)方償付方式（投保人）第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基115醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)質(zhì)課件116第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方償付方式一、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（Fee-for-service,FFS）

二、按服務(wù)單元付費(fèi)三、按病種付費(fèi)（DiagnosisRelatedGroupsDRGs）四、按人頭付費(fèi)五、總額預(yù)算制（俗稱(chēng)大包干）

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方償付方式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理117第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)方償付方式一、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（Fee-for-service,FFS）

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，按服務(wù)項(xiàng)目（如診斷、治療、化驗(yàn)、藥品和護(hù)理等）的價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者償付費(fèi)用。（后付制）特點(diǎn)：必須對(duì)每一項(xiàng)服務(wù)確定價(jià)格，并按每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目總量進(jìn)行償付第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)方償付方式第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理118醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)質(zhì)課件119優(yōu)點(diǎn)：1.操作簡(jiǎn)便，適用范圍廣2.對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的補(bǔ)償較完全3.有利于調(diào)動(dòng)供方的積極性4.患者一般較滿(mǎn)意缺陷：

1.容易刺激供方誘導(dǎo)需求2.管理成本較高

3.合理的服務(wù)價(jià)格難制定4.只能事后監(jiān)督第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)點(diǎn)：第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理120二、按服務(wù)單元付費(fèi)

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理二、按服務(wù)單元付費(fèi)第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理121醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理優(yōu)質(zhì)課件122二、按服務(wù)單元付費(fèi)服務(wù)單元付費(fèi)也叫平均費(fèi)用付費(fèi)或定額支付按服務(wù)單元付費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)歷史資料以及其他因素制定出平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元量進(jìn)行償付。服務(wù)單元：一次門(mén)診人次、一個(gè)住院人次、一個(gè)住院床日總費(fèi)用=∑平均服務(wù)單元費(fèi)用