心肌梗死護理查房

李金霞心肌梗死護理查房1課堂回顧：1.心肌梗死定義2.心肌梗死的臨床表現(xiàn)3.溶栓療法的禁忌癥及適應(yīng)癥4.心梗的常用護理診斷5.心梗的護理措施課堂回顧：1.心肌梗死定義2病人資料姓名：侯慶華出生地：東阿縣姚寨鎮(zhèn)西村76號性別：男職業(yè)：農(nóng)民年齡：69歲入院日期：2012-7-2，21：29民族：漢族婚姻：已婚病人資料姓名：侯慶華出生地：東阿縣姚寨鎮(zhèn)西村763主訴

陣發(fā)性胸痛3天，加重7小時主訴

陣發(fā)性胸痛3天，加重7小時4現(xiàn)病史患者于3天前無明顯原因出現(xiàn)胸痛，位置位于胸骨中下斷，呈壓榨樣疼痛，伴左肩部放射痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，起初未在意，癥狀多于活動后出現(xiàn)，休息15min逐步緩解，未治療，發(fā)作較頻繁。7小時前患者再次出現(xiàn)胸痛，位置同前，性質(zhì)較前劇烈，伴后背部及左肩部、上頜部放射痛，伴大汗，無惡心嘔吐，患者神志清，精神一般。現(xiàn)病史患者于3天前無明顯原因出現(xiàn)胸痛，位置位于胸骨5既往史患者既往有類風濕性關(guān)節(jié)炎病史多年長期服藥治療（具體不詳），具有雙下肢水腫。有腦梗死病史5年，遺留右側(cè)肢體活動無力，生活尚能自理。冠心病病史5年，未正規(guī)服藥。既往史患者既往有類風濕性關(guān)節(jié)炎病史多年長期服藥治療6個人史生于原籍，久居本地，有長期煙酒史40年，平均每日吸煙量約5支，飲酒少量，現(xiàn)已戒煙酒5年個人史生于原籍，久居本地，有長期煙酒史40年，平均每日7家族史否認家族中有遺傳傾向性疾病及傳染性疾病家族史否認家族中有遺傳傾向性疾病及傳染性疾病8體格檢查T36.7℃，P102次/分，R28次/分，BP154/41mmhg。叩診清音，雙肺呼吸音清晰，語音傳導正常，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，心濁音界無擴大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。體格檢查T36.7℃，P102次/分，R28次/分，B9輔助檢查7月2日，心電圖：心率83次/分，V1-V5導聯(lián)ST段抬高最高達0.5mv，I、AVL導聯(lián)ST段抬高最高達0.3mv，III、V7-V9導聯(lián)ST段壓低約0.2mv輔助檢查7月2日，心電圖：心率83次/分，V1-V5導聯(lián)ST10心肌梗死護理查房課件11心肌梗死護理查房課件12心肌梗死護理查房課件13初步診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高型前壁心肌梗塞急性ST段抬高型高側(cè)壁心肌梗塞心功能I級2.腦梗死后遺癥3.類風濕性關(guān)節(jié)炎初步診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病14診斷依據(jù)1.老年男性，既往有類風濕性關(guān)節(jié)炎、腦梗死病史，此次起病急劇，因陣發(fā)性胸痛3天，加重7小時入院。2.體格檢查3.心電圖輔助檢查診斷依據(jù)1.老年男性，既往有類風濕性關(guān)節(jié)炎、腦梗死病史，此次15診療計劃1.絕對臥床休息，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護2.應(yīng)用硝酸酯類藥物，改善冠脈循環(huán)、減輕心臟負荷3.抗凝、抗血小板治療4.穩(wěn)定斑塊，改善冠狀動脈內(nèi)皮細胞功能5.溶栓治療6.止痛，防治各種并發(fā)癥及對癥處理7.完善心臟超聲、胸片、動態(tài)心電圖、心臟CTA或冠脈造影等輔助檢查，進一步明確病情診療計劃1.絕對臥床休息，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護16定義：心肌梗死(myocardial

infarction)是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴重的缺血導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌損傷標記物增高、特異性的心肌缺血損害心電圖進行性改變。腦梗死(cerebralinfarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。類風濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反復發(fā)作，可導致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘廢。血管炎病變累及全身各個器官，故本病又稱為類風濕病。

定義：心肌梗死(myocardial

infarction)17心梗臨床表現(xiàn)1.先兆50%--81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)劇烈、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖示ST段一時性的明顯抬高或壓低，T波倒置或抬高心梗臨床表現(xiàn)1.先兆50%--81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)18癥狀：（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的部位于心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭癥狀：（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的部位于心絞192）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24—48h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死吸收引起。體溫可升高至38℃左右。2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24—48h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、20（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛，于迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛，于迷21（4）心率失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1—2天，24h內(nèi)最多見。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)、短陣室速或呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。（4）心率失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1—2天22（5）低血壓和休克：主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。主要表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少等休克癥狀。（5）低血壓和休克：主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血23（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)24重要的輔助檢查1.心電圖：（1）特征性改變：ST段抬高性急性心肌梗死ECG表現(xiàn)特點為：①在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置②背向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高的心肌梗死心電圖特點：①無病理性Q波，有普遍性ST段壓低〉0.1mv，但aVR導聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置②無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化。重要的輔助檢查1.心電圖：（1）特征性改變：ST段抬高性急性252）動態(tài)性改變：ST段抬高急性心肌梗死的心電圖演變過程為：①在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩支不對稱的T波②數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，于直立的T波連接，形成單相曲線;數(shù)小時~2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波降低，為急性期改變。Q波在3~4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在。③如果急性心肌梗死不進行治療干預，抬高的ST段可在數(shù)天至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變④數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V行倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段和對稱倒置加深的T波逐漸恢復，但始終不出現(xiàn)Q波。2）動態(tài)性改變：ST段抬高急性心肌梗死的心電圖演變過程為：①26（3）定位診斷：ST段抬高性心肌梗死的定位下壁：II、III、avF；前間壁：V1、V2、V3；前壁：V3、V4、V5；側(cè)壁：I、avL、V5、V6；高側(cè)壁：I、avL；正后壁：V7、V8；廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5；右室：V3R、V4R、V5R（3）定位診斷：ST段抬高性心肌梗死的定位27正常心電圖正常心電圖28一橫小格代表0.04s,一豎小格代表0.1mv,PR間期時間范圍0.12-0.20s，ST段壓低不超過0.05mv，ST段抬高V1-V3不超過0.3mv其他導聯(lián)不應(yīng)超過0.1mv一橫小格代表0.04s,一豎小格代表0.1mv,PR間期時間29心肌梗死護理查房課件30心肌梗死心電圖前壁心肌梗死V1.V2.V3心肌梗死心電圖31心肌梗死護理查房課件32實驗室檢查（1）血液檢查：24~48h后白細胞增多，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。實驗室檢查（1）血液檢查：24~48h后白細胞增多，中性粒細33（2）血清心肌壞死標記物增高：①心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）在起病3—4h后升高，cTnI于11—24h達高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48h內(nèi)達高峰，10~14天降至正常。②肌紅蛋白于起病后2h內(nèi)即升高，12h達高峰；24~48h內(nèi)恢復正常。③肌酸激酶（CK）在起病6h內(nèi)升高12h達高峰，3~4天恢復正常④肌酸激酶的同工酶(CK-MB）在起病4h內(nèi)增高，16-24h達高峰，3-4天恢復正常⑤天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6-10h后升高，24h達高峰，3-6天后降至正常（2）血清心肌壞死標記物增高：①心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或34cTnI和cTnT出現(xiàn)稍遲，但特異性很高。CK-MB增高的程度能較準確的反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。cTnI和cTnT出現(xiàn)稍遲，但特異性很高。CK-MB增高的程35溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥1）適應(yīng)癥：①2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間小于12h,病人年齡小于75歲②ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡大于75歲，經(jīng)權(quán)衡利弊仍可考慮③ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達12~24h，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥1）適應(yīng)癥：①2個或2個以上相鄰導聯(lián)S362）禁忌癥：①既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件②近期（2~4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）、大手術(shù)、創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（大于10min）的心肺復蘇，在不能壓迫部位的大血管穿刺③嚴重未控制的高血壓(>180/110mmhg）或慢性嚴重的高血壓病史④可疑主動脈夾層⑤出血性疾病或有出血傾向者，嚴重肝腎損害及惡性腫瘤等2）禁忌癥：①既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦37溶栓的效果評價【療效判斷標準】1．冠脈造影顯示閉塞血管恢復前向血流（TIMIⅡ～Ⅲ）級，判定為再通，溶栓成功。

2．臨床評價標準。

【主要指標】1．自溶栓開始2～4小時內(nèi)ST段迅速回降＞50％；

2．血清CK-MB峰值前移，據(jù)發(fā)病14小時以內(nèi)。

溶栓的效果評價【療效判斷標準】38【次要指標】1．自溶栓開始2小時以內(nèi)胸痛較溶栓前緩解＞70％或完全緩解；

2．自溶栓開始2～4小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫，或房室、束支傳導阻滯消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出現(xiàn)一過性竇緩、竇房或房室傳導阻滯。有兩項主要指標或一項主要指標加兩項次要指標時，判定為血管再通，溶栓成功?！敬我笜恕?9患者的病程記錄7-223:50費文民主任醫(yī)師查房分析如下：患者老年男性，既往有腦梗死、類風濕關(guān)節(jié)炎病史，有長期吸煙史，存在冠心病的危險因素，此次發(fā)病急，因陣發(fā)性胸痛3天加重7小時來院就診。入院時心電圖顯示心率83次/分，V1-V5導聯(lián)ST段抬高最高達0.5mv，I、AVL導聯(lián)ST段抬高最高達0.3mv，III、V7-V9導聯(lián)ST段壓低約0.2mv。根據(jù)癥狀、心電圖改變，支持急性心肌梗死的診斷。經(jīng)仔細詢問病史，患者69歲，既往未發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)未發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；無腦腫瘤史；近2-4周無活動性內(nèi)臟出血；無主動脈夾層可疑性；否認消化道潰瘍出血等出血病史；入院時血壓小于180/110mmhg；目前未應(yīng)用抗凝藥物，INR0.97，發(fā)病時間短于6小時，目前該患者有溶栓的適應(yīng)癥而無溶栓禁忌，為搶救病人，獲得最佳效果，征求患者家屬同意后給予尿激酶溶栓治療。

患者的病程記錄7-223:50費文民主任醫(yī)師查房分析如40病程記錄7-31:43搶救記錄：向患者家屬交代目前行溶栓治療的必要性及溶栓治療潛在的風險，經(jīng)患者家屬同意并簽字。先于23;00給予阿司匹林0.3g及波利維0.3g嚼服，然后建靜脈通道，給予尿激酶50萬單位靜推，后給予低分子肝素鈉5000uq12h皮下注射，溶栓2小時后，患者疼痛程度有所減輕，溶栓完畢后分別監(jiān)測溶栓后半小時、1小時、2小時的心電圖顯示V1-V5，I、AVL導聯(lián)弓背向上抬高的ST段回降超過50%，同時監(jiān)測心肌酶演變以觀察溶栓效果。并監(jiān)測溶栓后凝血四項，觀察凝血功能。病程記錄7-31:43搶救記錄：向患者家屬交代目前行溶41病程記錄7-33:07患者經(jīng)積極溶栓抗凝治療，胸痛消失，溶后6小時化驗CK-MB944U/L為峰值，觀察心肌酶變化，CK-MB峰值于發(fā)病后14小時達峰值，峰值提前，復查心電圖：I、AVL導聯(lián)ST段抬高0.05mv，V1-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mv、V1-V4出現(xiàn)QS波，抬高的ST段回降超過50%，根據(jù)以上指標，溶栓成功。病程記錄7-33:07患者經(jīng)積極溶栓抗凝治療，胸痛消42心肌梗死護理查房課件43心肌梗死護理查房課件44病程記錄7-410:31今日費主任查房：患者無胸痛，血壓100/70mmhg左右，精神好。查體未見異常。復查心電圖:I、AVL導聯(lián)ST段抬高0.05mv，V1-5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2mv、V1-4出現(xiàn)QS波。行床旁胸片示符合肺淤血表現(xiàn)，心影增大。超敏肌鈣蛋白T>10ng/ml，增高明顯，說明心肌梗死面積較大，心肌損傷較重，隨時有惡性心律失常、心衰急性發(fā)作、猝死可能，反復向家屬解釋病情。囑穩(wěn)定情緒，繼續(xù)監(jiān)測血分析、凝血四項、電解質(zhì)、心肌酶及肌鈣蛋白T變化。病程記錄7-410:31今日費主任查房：患者無胸痛，血45病程記錄7-710:24費主任查房：患者無胸痛，血壓平穩(wěn)，精神飲食好。查體：心率72次/分，律整，心音低鈍，未聞及雜音。腹部平軟，左下腹及臍下壓痛，無反跳痛，腹部無腫塊。床旁胸片顯示:考慮：雙肺肺淤血，普大型心臟。復查血液學指標示心肌酶譜示肌酸激酶示肌酸酶同工酶226u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶61u/l，超敏肌鈣蛋白T4.42ng/ml，N端腦鈉肽前體8230pg/ml，電解質(zhì)未見異常，根據(jù)復查的指標患者心肌酶譜及超敏TNT逐步下降，心臟處于逐步恢復狀態(tài)，患者為廣泛前壁心梗，梗死面積大，心功能受影響，目前NT-proBNP明顯升高，但患者未見明顯喘憋，加用螺內(nèi)酯片改善心功能，病情較前穩(wěn)定，今日轉(zhuǎn)入普通病房。病程記錄7-710:24費主任查房：患者無胸痛，血壓平46病程記錄轉(zhuǎn)入普通病房后，給予持續(xù)氧氣吸入，流量4升/分，持續(xù)心電監(jiān)護，各指標在正常范圍內(nèi)波動，持續(xù)氣墊床治療，并協(xié)助其翻身,一級護理，并記錄24小時出入量，左上肢疼痛，活動此肢體時注意。病程記錄轉(zhuǎn)入普通病房后，給予持續(xù)氧氣吸入，流量4升/47病程記錄7-1010:29崔家棟主治醫(yī)師查房：患者無胸痛、血壓平穩(wěn)，精神飲食好。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少許干啰音。復查血液學檢查示超敏肌鈣蛋白T2.71ng/ml，心肌酶譜示肌酸酶同工酶163u/l，乳酸脫氫酶490u/l，葡萄糖5.5mmol/l,N端腦鈉肽前體4810pg/ml，電解質(zhì)未見異常。病程記錄7-1010:29崔家棟主治醫(yī)師查房：患者無胸痛487-10夜間患者咳嗽較重，影響睡眠，于7-11遵醫(yī)囑給予甘草合劑10ml口服，已告知用藥后需30min之后再飲水，患者于7-11體溫偏高，遵醫(yī)囑給予安痛定等退熱治療，保持床單元的干燥整潔。囑患者適當飲水。7-12加用喘定藥物治療7-10夜間患者咳嗽較重，影響睡眠，于7-11遵醫(yī)囑給予甘49病程記錄7-1310:33今日費主任查房記錄：患者下床后無胸痛，血壓平穩(wěn)，精神飲食好。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少許干啰音，心率64次/分，律整，心音低鈍，未聞及雜音。復查心電圖示：I、AVL導聯(lián)ST段抬高0.05mv，V1-5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.5mv、V1-4出現(xiàn)QS波?；颊咔皟扇粘霈F(xiàn)咳嗽、體溫升高，復查血液常規(guī)、肺炎支原體抗體未見異常，患者目前肺內(nèi)可聞及干啰音，加用喘定改善支氣管痙攣?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，停心電監(jiān)護及吸氧。囑患者穩(wěn)定情緒，積極配合治療。病程記錄7-1310:33今日費主任查房記錄：患者下床后507-15患者病情穩(wěn)定，下床活動后無不適，改一級護理為二級護理，今日停用低分子肝素鈉。7-15患者病情穩(wěn)定，下床活動后無不適，改一級護理為二級護517-16下床活動后無胸悶喘憋，精神好，飲食睡眠可。復查血液：C反應(yīng)蛋白定量42.1mg/l，心肌酶譜示肌酸激酶同工酶167U/L，乳酸脫氫酶303U/L，超敏肌鈣蛋白T0.574ng/ml電解質(zhì)未見異常。復查胸片示支氣管炎表現(xiàn)，肺淤血較前減輕。心臟超聲示左室節(jié)段性動度不良。LVEF=41%。根據(jù)患者活動情況，遵醫(yī)囑停用氣墊床。7-16下床活動后無胸悶喘憋，精神好，飲食睡眠可。復查血527-19查體：肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率65次/分，律齊。心功能改善，氣管痙攣消失，停用喘定?；颊咦允鼋獯蟊憷щy，遵醫(yī)囑給予開塞露40ml納肛，囑患者切勿用力大便，飲食多添加一些富含纖維素的食物如芹菜等綠葉蔬菜。7-19查體：肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率65次/537-22目前停用液體觀察。建議患者可行冠脈CT或冠狀造影觀察心血管，家屬同意行冠狀CTA檢查。7-22目前停用液體觀察。建議患者可行冠脈CT或冠狀造影547-25患者病情穩(wěn)定，未述胸悶、喘憋，精神好，飲食睡眠好。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律齊，積極治療后病情穩(wěn)定，患者心率偏快，無法完成心臟CTA檢查，患者自覺病情好轉(zhuǎn)，要求出院，于今日出院出院囑:注意休息，清淡易消化飲食，按時服藥，不適隨診。7-25患者病情穩(wěn)定，未述胸悶、喘憋，精神好，飲食睡眠好。55護理診斷？？護理診斷？？561.疼痛：胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān)，關(guān)節(jié)疼痛：與風濕炎癥有關(guān)。

2.恐懼：與劇烈胸痛導致的瀕死感有關(guān)。

3.焦慮：與對自身疾病不了解有關(guān)；與擔心梗死再次發(fā)生有關(guān)。

1.疼痛：胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān)，關(guān)節(jié)疼痛：與風濕炎癥有關(guān)574.有便秘的危險：與急性心肌梗死后絕對臥床及進食減少有關(guān)；與不習慣床上排便有關(guān)。

5.活動無耐力：與心肌壞死致心臟功能下降有關(guān)。

6.潛在并發(fā)癥：心律失常；心源性休克；猝死4.有便秘的危險：與急性心肌梗死后絕對臥床及進食減少有關(guān)；與58護理措施？？？護理措施？？？59(1)臥床休息：發(fā)病后1～3天內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，自理活動如洗漱、進食、排便、翻身等由護士協(xié)助完成。向病人、家屬說明絕對臥床休息目的是減少心肌耗氧量、減輕心臟負荷，隨病情好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動量。(1)臥床休息：發(fā)病后1～3天內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，自理活動如洗60(2)疼痛護理：疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負擔，易引起并發(fā)癥發(fā)生，需要盡快止痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同時使用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注或口服硝酸異山梨醇酯。并隨時詢問病人疼痛變化。

(2)疼痛護理：疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負擔，易引起并61(3)吸氧：給予4-6升氧氣吸入。(4)心理護理：保持情緒穩(wěn)定，病人心前區(qū)疼痛劇烈時，保證有一名護士陪伴在病人身邊，便于詢問疼痛變化情況及安慰病人，向病人說明應(yīng)用多種治療措施，疼痛會逐漸緩解。

(5)飲食護理：最初2～3天以流食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改為半流食、軟食及普食。飲食應(yīng)低脂、易消化食品，需少量多餐。(3)吸氧：給予4-6升氧氣吸入。62(6)心電監(jiān)護：在監(jiān)護室行連續(xù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測3～5天，若發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早>5個／分，或多源室早、R-on-T現(xiàn)象或嚴重房室傳導阻滯時，應(yīng)警惕室顫或心臟驟?？赡馨l(fā)生，必須立即通知醫(yī)生，并準備好除顫器。(6)心電監(jiān)護：在監(jiān)護室行連續(xù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測3～5天63(7)排便護理：急性心肌梗死病人排便用力可增加心臟負荷，易誘發(fā)其并發(fā)癥，囑病人排便時嚴禁用力。由于急性期臥床期間活動少，腸蠕動減慢，進食減少，又不習慣床上排便，故易發(fā)生便秘，對急性心肌梗死病人應(yīng)常規(guī)給予緩瀉劑。(7)排便護理：急性心肌梗死病人排便用力可增加心臟負荷，易誘64(8)溶栓護理：1，按急性心梗治療常規(guī)給予各項治療。2．記錄18導聯(lián)心電圖，并固定導聯(lián)位置。從溶栓開始每半小時復查一次心電圖至溶栓后4小時，以后在發(fā)病的6、12、18、24小時復查。3．每2小時抽血測心肌酶譜至溶栓后20小時。4．查血常規(guī)、出凝血時間、激活的部分凝血酶元時間（APTT）或激活的全血凝固時間（ACT）查血型，備新鮮血。5．經(jīng)常詢問胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心律失常情況及其它病情改變。6．溶栓藥物的應(yīng)用：一般可選用尿激酶150萬單位、或鏈激酶150萬單位、或r-tPA50mg～100mg溶栓，注意用藥方法，及劑量的個體化。7．肝素的應(yīng)用：在尿激酶溶栓后2小時、鏈激酶溶栓后12小時，測ACT或APTT，如為正常的1.5～2倍，即開始應(yīng)用肝素。在r--tPA溶栓即刻就開始應(yīng)用肝素。靜脈應(yīng)用肝素時應(yīng)監(jiān)測ACT或APTT，根據(jù)測值調(diào)整劑量。肝素用量過大可增加出血并發(fā)癥，用藥中注意個體化原則。8．阿司匹林的應(yīng)用：溶栓開始時口服阿司匹林300mg，300mg/日服1周后，改為50mg/日長期服用。(8)溶栓護理：1，按急性心梗治療常規(guī)給予各項治療。65

健康指導1.飲食調(diào)節(jié)：低飽和脂肪和低膽固醇飲食2.戒煙：積極勸導戒煙，并實施戒煙計劃3.心理指導：指導病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。生活中應(yīng)避免對其施加壓力，當患者出現(xiàn)緊張、焦慮或煩躁等不良情緒時應(yīng)予以理解并設(shè)法疏導。4.康復指導：進行康復訓練時必須考慮病人的心理、社會、經(jīng)濟因素，體力活動量則必須考慮病人的年齡、心肌梗死前活動水平及體力狀態(tài)等。運動方式包括慢跑、太極拳、騎自行車、游泳等

健康指導1.飲食調(diào)節(jié)：低飽和脂肪和低膽固醇飲食665.用藥指導：指導病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用及不良反應(yīng)，并教會病人定時測脈搏，定時門診隨診。若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長，服用硝酸脂制制劑療效較差時，提示急性心血管事件，應(yīng)及時就診。6.照顧者指導：心肌梗死是心臟性猝死的高危因素，應(yīng)教會家屬心肺復蘇的基本技術(shù)以備急用。5.用藥指導：指導病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用及不良反應(yīng)，67謝謝?。?！WPS

OfficeMakePresentationmuchmorefun@WPS官方微博@kingsoftwps謝謝?。?！WPSOfficeMakePresentati68

護理教學查房護理教學查房69什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何70一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目71解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質(zhì)量及護理72教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容73三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士74根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序75按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理76以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房771評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人78以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向79整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL80護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技81四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象82五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總831、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人84四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房85教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實86教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時872、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（488123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目89教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：90教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：91教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢923、評價、指導、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效93教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）94五、教學查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學準備：95（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學目標96（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受971、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析981、調(diào)動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學1、調(diào)動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。（五）.99

應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作呼應(yīng)教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內(nèi)容。點評學生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結(jié)100老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學生的醫(yī)學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)101對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)102謝謝！謝103常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱104○5.類風濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風濕關(guān)節(jié)炎105○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎106第九篇結(jié)締組織病和風濕病第九篇結(jié)締組織病和風濕病107第一章總論[概念]風濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風濕病）是一組以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論108

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onne1091.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)110后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，111表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性112

風濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風濕熱和風濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

風濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學的調(diào)113

[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)114表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A115[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關(guān)節(jié)炎116[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]117表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1182.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、119

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤120

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）121

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學]122[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]123

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細胞和NK細胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)124

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風濕作用。3.慢作用抗風濕藥（slowacting125表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機126風濕性疾病自學提綱一風濕性疾?。傉摚╋L濕性疾病自學提綱一127一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病？其代表疾病是哪種？六、風濕性疾病的診斷：一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？128(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？129（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結(jié)節(jié)與類風濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？130(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風濕性疾病的輔助檢查？1315.類風濕因子是類風濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風濕因子是類風濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？132ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類133疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是134疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科集：基礎(chǔ)醫(yī)學，臨床醫(yī)學，臨床流行病學、醫(yī)學英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統(tǒng)學，指分門別類的科學。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科135統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)136國際疾病命名法國際醫(yī)學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學名稱標準化醫(yī)學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法137疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病分類138疾病和手術(shù)標準命名法疾病和手術(shù)標準命名（SNDO），是美國醫(yī)學會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學系統(tǒng)命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術(shù)標準命名法139疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心140疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。疾病分類的目的141國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式142國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內(nèi)容143ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點144疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應(yīng)一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名145主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審主要用于：146國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎(chǔ)147為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾148一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數(shù)。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病149特殊組合章的分類順序

強烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序150第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導手冊151主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）心肌梗死護理查房課件152例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重153ICD-10專業(yè)術(shù)語類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個字母，三位數(shù)字和一個小數(shù)點如：A01.0傷寒細目：指五位數(shù)編碼：包括：一個字母、四位數(shù)字，一個小數(shù)點。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業(yè)術(shù)語154說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才155殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：156主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關(guān)規(guī)則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼