教學(xué)內(nèi)容問診概念問診重要性問診內(nèi)容問診方法問診注意事項教學(xué)內(nèi)容問診概念1熟悉病史采集的方法和注意事項熟悉病史的內(nèi)容和表述方法掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點目標(biāo)要求熟悉病史采集的方法和注意事項目標(biāo)要求2

定義：問診是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種方法.一、問診定義：問診是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)3臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能診斷疾病的重要方法為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)忽視問診，容易造成漏診和誤診二、重要性臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能二、重要性4診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對患者進行健康教育二、重要性二、重要性5

準(zhǔn)確可靠完整病史采集和病歷書寫課件6三.內(nèi)容(Contents)一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史（社會及職業(yè)史）月經(jīng)史家族史問診提綱病歷內(nèi)容記錄格式三.內(nèi)容(Contents)一般項目問診提綱病歷內(nèi)容記錄格7一般項目(Generaldata)姓名性別年齡婚姻國籍籍貫/出生地民族職業(yè)工作單位通訊地址電話號碼病史敘述者可靠程度入院日期記錄日期一般項目(Generaldata)姓名工作單位8主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺最痛苦的一個或數(shù)個主要癥狀(體征)及持續(xù)時間主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀9主訴＝主要癥狀＋持續(xù)時間持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間主要癥狀功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素?zé)o癥狀：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂主訴＝主要癥狀＋持續(xù)時間持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間10對主要癥狀的修飾性質(zhì)特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進行性（吞咽困難、呼吸困難）持續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉）游走性（關(guān)節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）劇烈（頭痛、嘔吐）部位特征：局部癥狀對主要癥狀的修飾性質(zhì)特征11

主訴的形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時間記錄的要求：言簡意賅文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要癥狀不超過3~5條，總字?jǐn)?shù)不超過20字主訴的形式12Samples發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時火焰燒傷周身2小時

Samples發(fā)熱、咽痛2天13Samples主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時Samples主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，14注意的問題主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語如：糖尿病1年心臟病2年主訴應(yīng)與現(xiàn)病史一致注意的問題主訴要有一定的意向性15現(xiàn)病史（Presentillness）病史的主體和最重要的部分記述病人目前所患疾病的全過程包括疾病開始到本次就診時整個階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程對于病人的每一個主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、時間經(jīng)過及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素癥狀出現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置現(xiàn)病史（Presentillness）病史的主體和最重要的16現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況起病緩急患病時間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況17一般描述方法：患者于(時間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…現(xiàn)病史內(nèi)容一般描述方法：現(xiàn)病史內(nèi)容18主要癥狀的特征

出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容主要癥狀的特征出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間現(xiàn)病19主要癥狀的特征

癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能的關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容主要癥狀的特征癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能20病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素有無新的癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容病情的發(fā)展與演變現(xiàn)病史內(nèi)容21診治經(jīng)過何時在何處診治？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容診治經(jīng)過何時在何處診治？現(xiàn)病史內(nèi)容22診治經(jīng)過重點了解對治療有重要意義或安全性小的用藥情況*糖尿病病人用降糖藥情況*心衰病人服用毛地黃情況*哮喘病人使用茶堿情況*結(jié)核病人服用抗癆藥情況*感染病人使用抗生素的情況診治經(jīng)過重點了解對治療有重要意義或安全性23

一般情況患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況一般情況患病后的全身表現(xiàn):24注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開病史短的要盡量詳細(xì)病史長則重點突出、簡明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開25現(xiàn)病史（例1

就診日期2008年11月9日）患者于11月5日外出乘車時因穿著少受涼，當(dāng)時全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)病史（例1就診日期2008年11月9日）患者于11月5日26現(xiàn)病史（例1

就診日期2008年11月8日）昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天現(xiàn)病史（例1就診日期2008年11月8日）昨日咳27現(xiàn)病史（例2）患者今晨6時起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。上午9時到急診科，測血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時送入病房?，F(xiàn)病史（例2）患者今晨6時起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約528現(xiàn)病史（例2）患者既往無嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)現(xiàn)脾大，中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但血清HBsAg陽性，B超檢查為脾大，可疑肝硬化。當(dāng)時無明顯癥狀，飲食、大小便正常，未行任何治療，照常工作。3年來在廠醫(yī)院復(fù)查數(shù)次，血清轉(zhuǎn)氨酶均正常。發(fā)病前無飲食不當(dāng)、飲酒及服藥等其他特殊誘因?，F(xiàn)病史（例2）患者既往無嘔血、黑便及上腹部疼痛史。29既往史（過去史）Pasthistory

既往健康狀況曾經(jīng)患病情況（包括急慢性傳染病史及傳染病接觸史）手術(shù)及外傷史過敏史及特殊用藥史預(yù)防接種史既往史（過去史）Pasthistory

既往健康狀況30既往所患疾病及治療情況

重點：與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病，如疑有肝硬化應(yīng)重點了解有無黃疸、血吸蟲病、營養(yǎng)障礙等急性傳染?。喝鐐?、乙腦、麻疹等既往史（過去史）Pasthistory

既往所患疾病及治療情況既往史（過去史）Pasthisto31系統(tǒng)復(fù)習(xí)：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問手術(shù)外傷史應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥或記為：無手術(shù)、外傷史既往史（過去史）Pasthistory

系統(tǒng)復(fù)習(xí)：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問既往史（過去史）32注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時斷時續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：潰瘍?。蓵r好時壞持續(xù)幾年）支氣管哮喘（往往為終身疾?。╋L(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時斷時33注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈應(yīng)為過去史。多為可治愈的病，如：過去患肺炎，本次又咳嗽過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈34個人史（Personalhistory）出生及居住地以簡歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史自幼生長在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插隊勞動，1995年參軍來西安至今。無血吸蟲疫水接觸史。個人史（Personalhistory）出生及居住地35個人史（Personalhistory）職業(yè)狀態(tài)過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè)致病因素，有無毒物、動物及傳染病人接觸史20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認(rèn)毒物接觸史及傳染病接觸史。個人史（Personalhistory）職業(yè)狀態(tài)36個人史（Personalhistory）月經(jīng)史

包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡，表示方法：

行經(jīng)期（天）初潮年齡——————末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）個人史（Personalhistory）月經(jīng)史37婚姻生育史未婚/何時結(jié)婚/離婚愛人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎22歲結(jié)婚，愛人患高血壓病。妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)1女已5歲。個人史（Personalhistory）婚姻生育史個人史（Personalhistory）38家族史（Familyhistory）病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點注意：遺傳性疾?。貉巡?、白化病多基因遺傳?。禾悄虿　⒏哐獕?、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y(jié)核等家族史（Familyhistory）病人雙親、兄弟姐妹及子39既往史、個人史、家族史舉例1既往史平素體健，幼時患過“麻疹”，無傷寒、結(jié)核等傳染病史。幼時接種過卡介苗，服兵役期間曾接種過五連疫苗。系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史呼吸系統(tǒng)：病前無咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系統(tǒng)：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛史。1980年因排尿困難診斷為“前列腺肥大”。既往史、個人史、家族史舉例1既往史平素體健，幼時患過40

血液系統(tǒng)：無鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、痛或運動障礙病史。外傷手術(shù)史：9歲時因“急性闌尾炎”性闌尾切除術(shù)。中毒及過敏史：無。個人史：出生于西安市，未去過外地。吸煙史25包年，1986年已戒煙。不飲酒。28歲結(jié)婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不詳。兄1962年死于肺結(jié)核。姐弟二人及二子均健康。否認(rèn)家族遺傳病史。血液系統(tǒng)：無鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。41小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡單經(jīng)歷內(nèi)容：8部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治全過程問什么？小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法問什么？42四、方法(Methods)病史來源病人：可信度高；能直接對患者進行觀察知情人：病人不能表達病情時病情資料：病歷，病情介紹四、方法(Methods)病史來源43接觸病人的方法和技巧醫(yī)生與病人的相互影響是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合體每個醫(yī)生必須不斷提高接觸病人的技巧醫(yī)生需要根據(jù)不同的病人調(diào)整接觸病人的方法醫(yī)患接觸中病人應(yīng)受到有禮貌和有尊嚴(yán)的對待醫(yī)生要掌握談話的方向和進度接觸病人的方法和技巧醫(yī)生與病人的相互影響是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合體44與病人的接觸同情心和責(zé)任感充分信任和理解病人醫(yī)生的形象：端莊、自信、善意、耐心接觸病人的方法和技巧與病人的接觸接觸病人的方法和技巧45病史采集和病歷書寫課件46

2500年以前醫(yī)學(xué)之父就曾經(jīng)說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負(fù)面的語言有著不同的驚人效果。2500年以前醫(yī)學(xué)之父47Howtodoit？自我介紹，相互認(rèn)識首先詢問就診原因盡可能給病人機會以自己的方式述說傾聽病人陳述對病人的癥狀做出準(zhǔn)確判斷從病人的敘述中形成診斷假說提出適當(dāng)問題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史Howtodoit？自我介紹，相互認(rèn)識48ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人對醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問病史技巧（臨床醫(yī)學(xué)知識、問話技巧）周圍環(huán)境及其它病人對疾病的恐懼影響病史表達的因素ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人對醫(yī)生的信任49注意事項(Tentions)避免暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀性）語言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語記錄時用醫(yī)學(xué)術(shù)語為病人保密危重病,急救現(xiàn)場：簡單訊問主癥，立即重點查體，迅速搶救，病情緩和后補充注意事項(Tentions)避免暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀50重點問診門診或急診的患者對最主要的問題，采集重點病史，選擇解決該問題的所必需的內(nèi)容進行問診選擇簡潔或調(diào)整的順序?qū)Ω叨葢岩傻南到y(tǒng)疾病進行詳細(xì)問診并開出相關(guān)檢查申請單，驗證自己的判斷要求醫(yī)生有豐富的病理生理學(xué)和疾病學(xué)知重點問診門診或急診的患者51特殊問診精神癥狀重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童特殊問診精神癥狀52小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡單經(jīng)歷內(nèi)容：8個部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的全過程小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法53采集病史是一門藝術(shù)，需要在實踐中不斷學(xué)習(xí)和提高病人很少給你準(zhǔn)備完整的病史，必須訓(xùn)練自己去挖掘采集病史要象新聞記者，盡可能的獲取信息，而且要準(zhǔn)確，報道時加以剪裁和整理小結(jié)采集病史是一門藝術(shù)，需要在實踐中不斷學(xué)習(xí)和提高小結(jié)54……首先應(yīng)該指出的是注意力，全神貫注的傾聽病人的敘述而不輕易打斷。這點看起來簡單，實際上只有最杰出的醫(yī)生才能真正做到。傾聽的過程是主動的，不只是被動的聽，不只是出于禮貌等待時機插話。一次漫不經(jīng)心的插話往往可以揭示出疾病的癥結(jié)所在……——WilfredTrotter一個醫(yī)生必須具備的素質(zhì)……首先應(yīng)該指出的是注意力，全神貫注的傾聽病人的敘述而不輕易55病史采集和病歷書寫課件561.什么是主訴？什么是現(xiàn)病史？2.詢問時注意那些內(nèi)容？3.既往史包括那些項目？思考題：1.什么是主訴？什么是現(xiàn)病史？思考題：57病程記錄病史采集和病歷書寫課件58麻醉記錄麻醉術(shù)前訪視記錄階段小結(jié)轉(zhuǎn)科記錄Diagram上級醫(yī)師查房記錄病程記錄手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)護理清點記錄、術(shù)后首次病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄疑難病例討論記錄交接班記錄會診記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄有創(chuàng)操作記錄搶救記錄首次病程記錄日常病程記錄出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、死亡病例討論記錄、病重病危患者護理記錄麻醉記錄麻醉術(shù)前訪視記錄階段小結(jié)轉(zhuǎn)科記錄Diagram上級醫(yī)59第二十二條病程記錄

日常病程記錄（一）病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄。

第二十二條病程記錄

日常病程記錄（一）病程記錄是反映病人60首次病程記錄首次病程記錄61如何寫好首次病程記錄１．為什么要強調(diào)寫好首次病程記錄首次病程記錄是醫(yī)療文件中的精華是臨床醫(yī)生水平、素質(zhì)的集中體現(xiàn)如何寫好首次病程記錄１．為什么要強調(diào)寫好首次病程記錄622.首錄與病歷摘要的區(qū)別病歷摘要是對原始診斷資料的客觀綜述首錄是對原始診斷資料的主觀分析首錄資料必須來自原始診斷資料（病歷資料）但不是照抄病歷資料2.首錄與病歷摘要的區(qū)別病歷摘要是對原始診斷資料的客觀綜述63首次病程記錄必須有：（1）病例特點：（2）擬診討論：初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷（3）診療計劃首次病程記錄必須有：（1）病例特點：643.如何摘要記述疾病的特點歸納出的疾病的特點常常只是該疾病的常見征

(１)出現(xiàn)有某病可能

(２)他病也可以出現(xiàn)

(3)不出現(xiàn)也有某病可能

3.如何摘要記述疾病的特點65

常見征必見征僅見征特異征

常見非必見可見可不見必見非僅見他病也可見僅見非必見他病不可見僅見加必見特異金標(biāo)準(zhǔn)常(必)見征或多個常(必)見征組合只能是擬診依據(jù)

664.如何寫好診斷先寫原發(fā)病。再寫并發(fā)癥。之后寫伴發(fā)病。4.如何寫好診斷先寫原發(fā)病。675.如何寫診斷依據(jù)1、確診依據(jù)必須是某病的僅見征、特異征或“非特異征的特異性組合”2、僅見征：出現(xiàn)可以診斷某病、排除他病，但不出現(xiàn)不能排除某病。

3、特異征或非特異征的特異性組合出現(xiàn)可診斷某病、排除他病，不出現(xiàn)可排除某病

4、只有找到僅見征或特異征才能作出確定診斷5.如何寫診斷依據(jù)1、確診依據(jù)必須是某病的僅見征、特異征686.如何進行鑒別診斷橫的鑒別與他病的鑒別（與酷似本病不是本病的病鑒別）橫的鑒別要明確回答能排除還是不能排除，若不能排除還需作何種檢查，不要作模棱兩可的描述，更不要照抄書本上的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)6.如何進行鑒別診斷橫的鑒別697.如何寫診療計劃

診療計劃忌用“完善相關(guān)檢查，給予對癥治

療”之類的空泛描述一帶而過。以外科疾病為例，在診療計劃中應(yīng)具體描述進一步檢查的項目有哪些有無手術(shù)適應(yīng)癥，最宜采用哪種術(shù)式等首錄的最后還要分清輕、重、緩、急，寫明對病人診斷治療最要的即予施行的診療措施

7.如何寫診療計劃70舉例：某女，69歲，因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊7年入院?；颊哂?年前無意中發(fā)現(xiàn)頸部有一花生米大小腫塊，未治療。近年來發(fā)現(xiàn)腫塊增大，無聲音嘶啞，時有怕熱、多汗、易生氣，無心悸、失眠、食欲亢進、消瘦。門診作頸部彩超示甲狀腺左葉混合性腫塊，右葉回聲不均。體檢：發(fā)育正常，神志清，頸軟，無頸靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動，質(zhì)軟，無壓痛。頸部及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。兩肺呼吸音稍粗，心率70次/分，腹平軟，肝脾未及。肛門生殖器未查。頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。血T31.82ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根據(jù)以上特點診斷為甲狀腺占位，完善相關(guān)檢查后手術(shù)治療。舉例：某女，69歲，因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊7年入院?；颊哂?年前無意71修正某女，69歲，因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊7年入院。該病例特點：1.

老年女性，頸部腫塊7年，近年增長較快，無聲嘶，時有怕熱、多汗、易怒。2.P70次/分，Bp120/75mmHg，甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動，質(zhì)軟，無壓痛。頸部及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。3.

頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。4.血T31.81ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范圍。修正某女，69歲，因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊7年入院。72根據(jù)以上特點擬診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。診斷依據(jù)：病變侵及左右兩葉，左葉腫塊明顯，右葉回聲不均，ECT檢查有助于診斷。鑒別診斷：1.甲狀腺腺瘤，結(jié)節(jié)多為單發(fā)，可初步排除；2.甲狀腺癌，老年女性，腫塊近年增長較快，待排除，術(shù)中可作快速切片；3.繼發(fā)甲狀腺機能亢進，時有怕熱、多汗、易怒，但BMR推算為5%，血T3、T4TSH正常，可排除。根據(jù)以上特點擬診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。73診療計劃：待作ECT及術(shù)前常規(guī)檢查后行甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)中作快速切片檢查，若為惡性，作相應(yīng)根治手術(shù)。已預(yù)約明日作ECT檢查。診療計劃：74日常病程記錄日常病程記錄75如何寫好日常病程記錄（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。強調(diào)經(jīng)治醫(yī)師要簽名。刪除對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。如何寫好日常病程記錄（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療76第二十二條病程記錄

日常病程記錄書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

2010-1-1（9：00）（另起一行空兩格記錄具體內(nèi)容）第二十二條病程記錄

日常病程記錄77入院記錄（24h）1首次病程記錄（8h）2危重病人搶救記錄（6h）3接班記錄（24h）5應(yīng)具體到時間的幾種記錄手術(shù)記錄（24h）6死亡記錄（24h）7入院記錄（24h）1首次病程記錄（8h）2危重病人搶救記錄（78第二十二條病程記錄（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見。強調(diào)主持人要有小結(jié)意見第二十二條病程記錄（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具79第二十二條病程記錄（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。完善記錄要有轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室第二十二條病程記錄（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科80第二十二條病程記錄（七）階段小結(jié)每月一次交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)（八）搶救記錄第二十二條病程記錄（七）階段小結(jié)81第二十二條病程記錄新增（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第二十二條病程記錄新增82第二十二條病程記錄（十）會診記錄（含會診意見）會診記錄應(yīng)另頁書寫。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。完善要另頁書寫修改原24小時48小時內(nèi)完成會診記錄內(nèi)容會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構(gòu)、會診時間、醫(yī)師簽名。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。第二十二條病程記錄（十）會診記錄（含會診意見）會診記錄應(yīng)83出院記錄：24小時內(nèi)完成死亡記錄：24小時內(nèi)完成死亡病例討論記錄：死亡一周內(nèi)出院記錄：24小時內(nèi)完成84ThankYou!ThankYou!教學(xué)內(nèi)容問診概念問診重要性問診內(nèi)容問診方法問診注意事項教學(xué)內(nèi)容問診概念86熟悉病史采集的方法和注意事項熟悉病史的內(nèi)容和表述方法掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點目標(biāo)要求熟悉病史采集的方法和注意事項目標(biāo)要求87

定義：問診是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種方法.一、問診定義：問診是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)88臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能診斷疾病的重要方法為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)忽視問診，容易造成漏診和誤診二、重要性臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能二、重要性89診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對患者進行健康教育二、重要性二、重要性90

準(zhǔn)確可靠完整病史采集和病歷書寫課件91三.內(nèi)容(Contents)一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史（社會及職業(yè)史）月經(jīng)史家族史問診提綱病歷內(nèi)容記錄格式三.內(nèi)容(Contents)一般項目問診提綱病歷內(nèi)容記錄格92一般項目(Generaldata)姓名性別年齡婚姻國籍籍貫/出生地民族職業(yè)工作單位通訊地址電話號碼病史敘述者可靠程度入院日期記錄日期一般項目(Generaldata)姓名工作單位93主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺最痛苦的一個或數(shù)個主要癥狀(體征)及持續(xù)時間主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀94主訴＝主要癥狀＋持續(xù)時間持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間主要癥狀功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素?zé)o癥狀：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂主訴＝主要癥狀＋持續(xù)時間持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間95對主要癥狀的修飾性質(zhì)特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進行性（吞咽困難、呼吸困難）持續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉）游走性（關(guān)節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）劇烈（頭痛、嘔吐）部位特征：局部癥狀對主要癥狀的修飾性質(zhì)特征96

主訴的形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時間記錄的要求：言簡意賅文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要癥狀不超過3~5條，總字?jǐn)?shù)不超過20字主訴的形式97Samples發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時火焰燒傷周身2小時

Samples發(fā)熱、咽痛2天98Samples主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時Samples主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，99注意的問題主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語如：糖尿病1年心臟病2年主訴應(yīng)與現(xiàn)病史一致注意的問題主訴要有一定的意向性100現(xiàn)病史（Presentillness）病史的主體和最重要的部分記述病人目前所患疾病的全過程包括疾病開始到本次就診時整個階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程對于病人的每一個主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、時間經(jīng)過及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素癥狀出現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置現(xiàn)病史（Presentillness）病史的主體和最重要的101現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況起病緩急患病時間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況102一般描述方法：患者于(時間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…現(xiàn)病史內(nèi)容一般描述方法：現(xiàn)病史內(nèi)容103主要癥狀的特征

出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容主要癥狀的特征出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間現(xiàn)病104主要癥狀的特征

癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能的關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容主要癥狀的特征癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能105病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素有無新的癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容病情的發(fā)展與演變現(xiàn)病史內(nèi)容106診治經(jīng)過何時在何處診治？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容診治經(jīng)過何時在何處診治？現(xiàn)病史內(nèi)容107診治經(jīng)過重點了解對治療有重要意義或安全性小的用藥情況*糖尿病病人用降糖藥情況*心衰病人服用毛地黃情況*哮喘病人使用茶堿情況*結(jié)核病人服用抗癆藥情況*感染病人使用抗生素的情況診治經(jīng)過重點了解對治療有重要意義或安全性108

一般情況患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況一般情況患病后的全身表現(xiàn):109注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開病史短的要盡量詳細(xì)病史長則重點突出、簡明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開110現(xiàn)病史（例1

就診日期2008年11月9日）患者于11月5日外出乘車時因穿著少受涼，當(dāng)時全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)病史（例1就診日期2008年11月9日）患者于11月5日111現(xiàn)病史（例1

就診日期2008年11月8日）昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天現(xiàn)病史（例1就診日期2008年11月8日）昨日咳112現(xiàn)病史（例2）患者今晨6時起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。上午9時到急診科，測血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時送入病房。現(xiàn)病史（例2）患者今晨6時起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約5113現(xiàn)病史（例2）患者既往無嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)現(xiàn)脾大，中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但血清HBsAg陽性，B超檢查為脾大，可疑肝硬化。當(dāng)時無明顯癥狀，飲食、大小便正常，未行任何治療，照常工作。3年來在廠醫(yī)院復(fù)查數(shù)次，血清轉(zhuǎn)氨酶均正常。發(fā)病前無飲食不當(dāng)、飲酒及服藥等其他特殊誘因?，F(xiàn)病史（例2）患者既往無嘔血、黑便及上腹部疼痛史。114既往史（過去史）Pasthistory

既往健康狀況曾經(jīng)患病情況（包括急慢性傳染病史及傳染病接觸史）手術(shù)及外傷史過敏史及特殊用藥史預(yù)防接種史既往史（過去史）Pasthistory

既往健康狀況115既往所患疾病及治療情況

重點：與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病，如疑有肝硬化應(yīng)重點了解有無黃疸、血吸蟲病、營養(yǎng)障礙等急性傳染?。喝鐐⒁夷X、麻疹等既往史（過去史）Pasthistory

既往所患疾病及治療情況既往史（過去史）Pasthisto116系統(tǒng)復(fù)習(xí)：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問手術(shù)外傷史應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥或記為：無手術(shù)、外傷史既往史（過去史）Pasthistory

系統(tǒng)復(fù)習(xí)：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問既往史（過去史）117注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時斷時續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：潰瘍?。蓵r好時壞持續(xù)幾年）支氣管哮喘（往往為終身疾病）風(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時斷時118注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈應(yīng)為過去史。多為可治愈的病，如：過去患肺炎，本次又咳嗽過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈119個人史（Personalhistory）出生及居住地以簡歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史自幼生長在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插隊勞動，1995年參軍來西安至今。無血吸蟲疫水接觸史。個人史（Personalhistory）出生及居住地120個人史（Personalhistory）職業(yè)狀態(tài)過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè)致病因素，有無毒物、動物及傳染病人接觸史20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認(rèn)毒物接觸史及傳染病接觸史。個人史（Personalhistory）職業(yè)狀態(tài)121個人史（Personalhistory）月經(jīng)史

包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡，表示方法：

行經(jīng)期（天）初潮年齡——————末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）個人史（Personalhistory）月經(jīng)史122婚姻生育史未婚/何時結(jié)婚/離婚愛人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎22歲結(jié)婚，愛人患高血壓病。妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)1女已5歲。個人史（Personalhistory）婚姻生育史個人史（Personalhistory）123家族史（Familyhistory）病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點注意：遺傳性疾?。貉巡?、白化病多基因遺傳病：糖尿病、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y(jié)核等家族史（Familyhistory）病人雙親、兄弟姐妹及子124既往史、個人史、家族史舉例1既往史平素體健，幼時患過“麻疹”，無傷寒、結(jié)核等傳染病史。幼時接種過卡介苗，服兵役期間曾接種過五連疫苗。系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史呼吸系統(tǒng)：病前無咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系統(tǒng)：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛史。1980年因排尿困難診斷為“前列腺肥大”。既往史、個人史、家族史舉例1既往史平素體健，幼時患過125

血液系統(tǒng)：無鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、痛或運動障礙病史。外傷手術(shù)史：9歲時因“急性闌尾炎”性闌尾切除術(shù)。中毒及過敏史：無。個人史：出生于西安市，未去過外地。吸煙史25包年，1986年已戒煙。不飲酒。28歲結(jié)婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不詳。兄1962年死于肺結(jié)核。姐弟二人及二子均健康。否認(rèn)家族遺傳病史。血液系統(tǒng)：無鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。126小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡單經(jīng)歷內(nèi)容：8部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治全過程問什么？小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法問什么？127四、方法(Methods)病史來源病人：可信度高；能直接對患者進行觀察知情人：病人不能表達病情時病情資料：病歷，病情介紹四、方法(Methods)病史來源128接觸病人的方法和技巧醫(yī)生與病人的相互影響是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合體每個醫(yī)生必須不斷提高接觸病人的技巧醫(yī)生需要根據(jù)不同的病人調(diào)整接觸病人的方法醫(yī)患接觸中病人應(yīng)受到有禮貌和有尊嚴(yán)的對待醫(yī)生要掌握談話的方向和進度接觸病人的方法和技巧醫(yī)生與病人的相互影響是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合體129與病人的接觸同情心和責(zé)任感充分信任和理解病人醫(yī)生的形象：端莊、自信、善意、耐心接觸病人的方法和技巧與病人的接觸接觸病人的方法和技巧130病史采集和病歷書寫課件131

2500年以前醫(yī)學(xué)之父就曾經(jīng)說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負(fù)面的語言有著不同的驚人效果。2500年以前醫(yī)學(xué)之父132Howtodoit？自我介紹，相互認(rèn)識首先詢問就診原因盡可能給病人機會以自己的方式述說傾聽病人陳述對病人的癥狀做出準(zhǔn)確判斷從病人的敘述中形成診斷假說提出適當(dāng)問題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史Howtodoit？自我介紹，相互認(rèn)識133ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人對醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問病史技巧（臨床醫(yī)學(xué)知識、問話技巧）周圍環(huán)境及其它病人對疾病的恐懼影響病史表達的因素ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人對醫(yī)生的信任134注意事項(Tentions)避免暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀性）語言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語記錄時用醫(yī)學(xué)術(shù)語為病人保密危重病,急救現(xiàn)場：簡單訊問主癥，立即重點查體，迅速搶救，病情緩和后補充注意事項(Tentions)避免暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀135重點問診門診或急診的患者對最主要的問題，采集重點病史，選擇解決該問題的所必需的內(nèi)容進行問診選擇簡潔或調(diào)整的順序?qū)Ω叨葢岩傻南到y(tǒng)疾病進行詳細(xì)問診并開出相關(guān)檢查申請單，驗證自己的判斷要求醫(yī)生有豐富的病理生理學(xué)和疾病學(xué)知重點問診門診或急診的患者136特殊問診精神癥狀重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童特殊問診精神癥狀137小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡單經(jīng)歷內(nèi)容：8個部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的全過程小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法138采集病史是一門藝術(shù)，需要在實踐中不斷學(xué)習(xí)和提高病人很少給你準(zhǔn)備完整的病史，必須訓(xùn)練自己去挖掘采集病史要象新聞記者，盡可能的獲取信息，而且要準(zhǔn)確，報道時加以剪裁和整理小結(jié)采集病史是一門藝術(shù)，需要在實踐中不斷學(xué)習(xí)和提高小結(jié)139……首先應(yīng)該指出的是注意力，全神貫注的傾聽病人的敘述而不輕易打斷。這點看起來簡單，實際上只有最杰出的醫(yī)生才能真正做到。傾聽的過程是主動的，不只是被動的聽，不只是出于禮貌等待時機插話。一次漫不經(jīng)心的插話往往可以揭示出疾病的癥結(jié)所在……——WilfredTrotter一個醫(yī)生必須具備的素質(zhì)……首先應(yīng)該指出的是注意力，全神貫注的傾聽病人的敘述而不輕易140病史采集和病歷書寫課件1411.什么是主訴？什么是現(xiàn)病史？2.詢問時注意那些內(nèi)容？3.既往史包括那些項目？思考題：1.什么是主訴？什么是現(xiàn)病史？思考題：142病程記錄病史采集和病歷書寫課件143麻醉記錄麻醉術(shù)前訪視記錄階段小結(jié)轉(zhuǎn)科記錄Diagram上級醫(yī)師查房記錄病程記錄手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)護理清點記錄、術(shù)后首次病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄疑難病例討論記錄交接班記錄會診記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄有創(chuàng)操作記錄搶救記錄首次病程記錄日常病程記錄出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、死亡病例討論記錄、病重病?；颊咦o理記錄麻醉記錄麻醉術(shù)前訪視記錄階段小結(jié)轉(zhuǎn)科記錄Diagram上級醫(yī)144第二十二條病程記錄

日常病程記錄（一）病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄。

第二十二條病程記錄

日常病程記錄（一）病程記錄是反映病人145首次病程記錄首次病程記錄146如何寫好首次病程記錄１．為什么要強調(diào)寫好首次病程記錄首次病程記錄是醫(yī)療文件中的精華是臨床醫(yī)生水平、素質(zhì)的集中體現(xiàn)如何寫好首次病程記錄１．為什么要強調(diào)寫好首次病程記錄1472.首錄與病歷摘要的區(qū)別病歷摘要是對原始診斷資料的客觀綜述首錄是對原始診斷資料的主觀分析首錄資料必須來自原始診斷資料（病歷資料）但不是照抄病歷資料2.首錄與病歷摘要的區(qū)別病歷摘要是對原始診斷資料的客觀綜述148首次病程記錄必須有：（1）病例特點：（2）擬診討論：初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷（3）診療計劃首次病程記錄必須有：（1）病例特點：1493.如何摘要記述疾病的特點歸納出的疾病的特點常常只是該疾病的常見征

(１)出現(xiàn)有某病可能

(２)他病也可以出現(xiàn)

(3)不出現(xiàn)也有某病可能

3.如何摘要記述疾病的特點150

常見征必見征僅見征特異征

常見非必見可見可不見必見非僅見他病也可見僅見非必見他病不可見僅見加必見特異金標(biāo)準(zhǔn)常(必)見征或多個常(必)見征組合只能是擬診依據(jù)

1514.如何寫好診斷先寫原發(fā)病。再寫并發(fā)癥。之后寫伴發(fā)病。4.如何寫好診斷先寫原發(fā)病。1525.如何寫診斷依據(jù)1、確診依據(jù)必須是某病的僅見征、特異征或“非特異征的特異性組合”2、僅見征：出現(xiàn)可以診斷某病、排除他病，但不出現(xiàn)不能排除某病。

3、特異征或非特異征的特異性組合出現(xiàn)可診斷某病、排除他病，不出現(xiàn)可排除某病

4、只有找到僅見征或特異征才能作出確定診斷5.如何寫診斷依據(jù)1、確診依據(jù)必須是某病的僅見征、特異征1536.如何進行鑒別診斷橫的鑒別與他病的鑒別（與酷似本病不是本病的病鑒別）橫的鑒別要明確回答能排除還是不能排除，若不能排除還需作何種檢查，不要作模棱兩可的描述，更不要照抄書本上的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)6.如何進行鑒別診斷橫的鑒別1547.如何寫診療計劃

診療計劃忌用“完善相關(guān)檢查，給予對癥治

療”之類的空泛描述一帶而過。以外科疾病為例，在診療計劃中應(yīng)具體描述進一步檢查的項目有哪些有無手術(shù)適應(yīng)癥，最宜采用哪種術(shù)式等首錄的最后還要分清輕、重、緩、急，寫明對病人診斷治療最要的即予施行的診療措施

7.如何寫診療計劃155舉例：某女，69歲，因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊7年入院?；颊哂?年前無意中發(fā)現(xiàn)頸部有一花生米大小腫塊，未治療。近年來發(fā)現(xiàn)腫塊增大，無聲音嘶啞，時有怕熱、多汗、易生氣，無心悸、失眠、食欲亢進、消瘦。門診作頸部彩超示甲狀腺左葉混合性腫塊，右葉回聲不均。體檢：發(fā)育正常，神志清，頸軟，無頸靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動，質(zhì)軟，無壓痛。頸部及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。兩肺呼吸音稍粗，心率70次/分，腹平軟，肝脾未及。肛門生殖器未查。頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。血T31.82ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根據(jù)以上特點診斷為甲狀