安全管理理論模型

總有一款適合你安全管理理論模型總有一款適合你1目錄杜邦經(jīng)典管理理論常見管理理論模型事故致因理論蝴蝶結(jié)模型（BowTie）HSE管理體系相關(guān)理論事故調(diào)查常用模型事故因果連鎖理論模型瑞士奶酪模型目錄杜邦常見事故致因理論蝴蝶結(jié)模型（BowTie）HSE管理2PART1海因里希法則冰山理論馬斯洛需求層次理論常見管理理論模型PART海因里希法則冰山理論馬斯洛需求層次理論常見管理理論模3重傷亡事故輕傷害事故未遂事件事故隱患1000130029海因里希法則重傷亡事故輕傷害事故未遂事件事故隱患10001300海因里希法則是美國著名安全工程師海因里希（HerbertWilliamHeinrich）提出的1:29:300法則，是經(jīng)過統(tǒng)計事故的數(shù)量得到的比例關(guān)系。1——重傷、死亡或重大事故29——輕傷300——未遂事故1293003000……3000…——人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)海因里希法則海因里希法則1293003000……3000…對傷亡者的治療、賠償對損壞設(shè)備的修理、更換應急的費用事故調(diào)查的花費替換傷亡者的花費加班工資時間損失的報酬停產(chǎn)的費用保險費用的增加清理現(xiàn)場的費用員工士氣低落商業(yè)和信譽損失政府的罰款···

事故直接經(jīng)濟損失事故間接經(jīng)濟損失8-111冰山理論對傷亡者的治療、賠償應急的費用事故事故8-111冰露出水面的冰山頂—傷害的直接成本醫(yī)療費用工資補賠索賠冰山的主體—傷害的間接費用設(shè)備和產(chǎn)品的損壞產(chǎn)量和質(zhì)量的損失工藝中斷、單耗增減人員替代、加班訴訟客戶關(guān)系和公眾形象的損壞死亡損工傷害醫(yī)療處理急救事件不安全行為不安全狀況隱藏成本是直接成本的8-11倍！需要關(guān)注冰山主體部分！冰山理論露出水面的冰山頂冰山的主體死亡不安全行為隱藏成本是直接成本友情、愛情、性親密人身安全、健康保障、資源所有性、財產(chǎn)所有性、道德保障、工作職位保障、家庭安全呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡安全需求歸屬需求尊重需求自我實現(xiàn)生理需求自我尊重、信心、成就、對他人尊重、被他人尊重道德、創(chuàng)造力、自覺性、問題解決能力、公正度、接受現(xiàn)實能力馬斯洛需求層次理論友情、愛情、性親密人身安全、健康保障、資源所有性、財產(chǎn)所有性PART2布萊德利曲線金字塔理論行為安全管理杜邦經(jīng)典管理理論PART布萊德利曲線金字塔理論行為安全管理杜邦經(jīng)典管理理論9管理層承諾受雇的條件害怕/紀律規(guī)則/程序監(jiān)督控制,強調(diào),和目標重視所有人培訓個人知識,承諾,和標準

內(nèi)在化個人價值關(guān)注自我實踐,習慣個人得到承認幫助別人遵守留心他人團隊貢獻關(guān)注他人集體榮譽

依賴

獨立本能依靠人的本能以服從為目標將職責委派給安全經(jīng)理缺少管理層參與自然本能嚴格監(jiān)督自主管理團隊管理傷害率

互助布萊德利杜邦安全文化曲線布萊德利曲線管理層承諾個人知識,承諾,和標準幫助別人遵守傷害率法治監(jiān)督自我管理團隊文化管理承諾雇傭條件紀律約束規(guī)則程序監(jiān)督控制個人承諾個人價值自主管理自我保護能力和習慣自我約束幫助別人遵守留心他人團隊貢獻關(guān)注他人集體榮譽時間自然本能依賴人的本能以順從為目標主要仰仗安全管理人員管理層參與欠缺布萊德利曲線布萊德利杜邦安全文化曲線傷害率法治監(jiān)督自我管理團隊文化管理承諾個人承諾幫助別人操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔斷了操作工滑了一下，扭傷腳操作工滑了一下，但沒摔倒泵旁邊泄漏的潤滑油未及時清理

Incidents金字塔理論操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔與不安全行為有關(guān)的因素傷害比率人員反應14%個人防護裝備12%人員位置/姿勢30%工具和設(shè)備28%工作環(huán)境與秩序12%可以看出：導致工傷和事故的主要原因是人員的不安全行為。行為安全管理與不安全行為有關(guān)的因素傷害比率人員反應14%個人防護裝備PART3博德事故因果連鎖理論損失起因模型事故因果連鎖理論模型海因里希多米諾骨牌模型亞當斯連鎖理論北川徹三連鎖理論PART博德事故因果連鎖理論損失起因模型事故因果連鎖理論模型14從第1個骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會環(huán)境

點不傷亡故

事

安

全

行為

缺

的人

與狀

態(tài)H.W.Heinrich

海因里希1931年《工業(yè)事故預防》海因里希多米諾骨牌模型遺傳與點不傷亡故事安全行為在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，博德提出了反映現(xiàn)代安全觀點的事故因果連鎖。博德認為，盡管人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導致事故的重要原因。事故的產(chǎn)生是由于個人的原因：缺乏知識、技能，工作態(tài)度不端正，身體和精神方面的問題等。而其根本原因是管理失誤：對人的管理和對物的管理。管理失誤個人原因不安全行為及狀態(tài)事故傷亡博德事故因果連鎖博德事故因果連鎖理論在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，博德提出了反映現(xiàn)代安全觀點的缺乏控制根本原因直接原因事故損失FrankBird博德1970年損失起因模型博德?lián)p失起因模型缺乏控制根本原因直接原因事故損直接起因不安全行為或不安全狀態(tài)引發(fā)事故事故接觸危險能源或物質(zhì)損失人、環(huán)境、財產(chǎn)、生產(chǎn)、聲譽等事故調(diào)查與根源分析系統(tǒng)原因程序不妥或未被遵守缺乏控制管理系統(tǒng)的缺陷損失起因和事故調(diào)查模型博德?lián)p失起因模型直接起因引發(fā)事故事故損失事故調(diào)查與根源分析系統(tǒng)原因缺乏控制管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤事故傷害或損壞目標組織機能領(lǐng)導者在下述范圍決策錯誤或沒做決定政策目標權(quán)威責任職責注意范圍權(quán)限授予安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽行為責任權(quán)威規(guī)則指導主動性積極性業(yè)務(wù)活動不安全行為不安全狀態(tài)傷亡事故損壞事故無傷害事故對人對物亞當斯事故因果連鎖理論管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤事故傷害或損壞目標領(lǐng)導者在下述范圍基本原因間接原因直接原因事故傷害技術(shù)的原因?qū)W校教育的原因教育的原因社會的原因身體的原因不安全行為歷史的原因精神的原因不安全狀態(tài)管理的原因北川徹三事故因果連鎖理論基本原因間接原因直接原因事故傷害技術(shù)的原因?qū)W校教育的原因教育PART4事故致因模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型事故因果關(guān)系圖PART事故致因模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型事故因果關(guān)系圖21危險源意外傷害顯性失效設(shè)立保護、控制屏障，即：預防事故發(fā)生的硬件或管理程序JamesReason瑞士奶酪模型

1990年《Humanerror》隱形失效瑞士奶酪模型危險源意外傷害顯性失效設(shè)立保護、控制屏障，即：預防事故發(fā)生的具有隱患的決策隱蔽性失誤事因頻繁失誤包括不安全操作控制與系統(tǒng)保護高層l決策人員中級管理人員，設(shè)計人員，計劃人員等中級管理一線操作人員，維修人員，司機等隨意順序

事故事故發(fā)生機會的有限窗口當?shù)厥鹿势鹨蚣夹g(shù)性失誤典型狀況環(huán)境狀況等涉及到人事故因果關(guān)系圖具有隱患的決策隱蔽性失誤事因頻繁失誤包括不安全操作控制與系統(tǒng)設(shè)備缺陷工作環(huán)境管理制度個人行為意外事故發(fā)生事故致因模型根據(jù)瑞士奶酪模型改編

設(shè)備缺陷工作環(huán)境管理制度個人行為意外事故發(fā)生事故致因模型根據(jù)設(shè)備缺陷管理制度個人行為零意外事故發(fā)生良好的工作環(huán)境能避免意外事故發(fā)生良好的管理制度能避免意外事故發(fā)生良好的人體工學設(shè)計和良好的個人行為能避免意外事故發(fā)生良好的工地管理能避免意外事故發(fā)生工作環(huán)境如何避免意外事故發(fā)生？事故致因模型根據(jù)瑞士奶酪模型改編

設(shè)備缺陷管理制度個人行為零意外事故發(fā)生良好的工作環(huán)境能避免意PART5人因失誤屏障蝴蝶結(jié)模型（BowTie）蝴蝶結(jié)模型（BowTie）人因失誤類型PART人因失誤屏障蝴蝶結(jié)模型（BowTie）蝴蝶結(jié)模型（B26政策活動程序標準管理系統(tǒng)危險威脅升級因素升級因素主動屏障主動屏障主動屏障主動屏障干擾因素屏障升級因素屏障被動屏障被動屏障被動屏障被動屏障后果后果頂上事件威脅蝴蝶結(jié)模型（BowTie）政策活動程序標準管理系統(tǒng)危險威脅升級因素升級因素主動屏障主動威脅控制屏障恢復屏障后果后果后果危害因素分析--

蝴蝶結(jié)模型事件/事故危險因素蝴蝶結(jié)模型（BowTie）威脅控制屏障恢復屏障后果后果后果危害因素分析--蝴蝶結(jié)模型

后果1后果2

后果3后果…

后果n隱患1隱患2隱患3隱患…隱患n控制屏障補救屏障頂上事件危險源簡圖BowTie模型蝴蝶結(jié)模型（BowTie）后果1隱患1控制屏障補救屏障頂上危組織屏障制度屏障始發(fā)事件重大事件個人失誤包括知識/技能欠缺經(jīng)驗不足管理屏障個人屏障組織的潛在不足包括程序編寫低劣工作過程屏障失效/不存在管理不善“縱深防御模式”(工作環(huán)境)(工作過程)人因失誤屏障模式組織屏障制度屏障始發(fā)事件重大事件個人失誤包括管理屏障個人屏障LowHighLowHighKnowledge-BasedError（知識型失誤）十分之一的失誤率千分之一的失誤率Rule-BasedError（規(guī)則型失誤）百分之一的失誤率Skill-BasedError（技能型失誤）關(guān)注度熟悉度人因失誤類型LowHighLowHighKnowledge-Based能量轉(zhuǎn)移致因理論PART6安德森模型事故致因理論事故因果論瑟利模型綜合原因論軌跡交叉理論能量轉(zhuǎn)移致因理論PART安德森模型事故致因理論事故因果論瑟利32A1A2A3A4事故ABECD事故多因致果型連鎖型事故因果論A1A2A3A4事故ABECD事故多因致果型連鎖型事故因果論N人、機和環(huán)境迫近的危險危險構(gòu)成無危險對危險的構(gòu)成有警告嗎？感覺到了這警告嗎？感覺認識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？認識行為響應YYYYYYNNNNNNYY傷害或損害無傷害對危險的顯現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？感覺認識行為響應危險輸出YYYYNNNNN瑟利模型N人、機和環(huán)境迫近的危險危險無危險對危險的構(gòu)成有警告嗎？感覺為何使人遇到危險企業(yè)：目標、策略社會：市場、法律工作過程客觀的危險系統(tǒng)良好1.過程是可控制的嗎？2.過程是可觀察的嗎？3.察覺是可能的嗎？4.對信息的理智處理是可能的嗎？5.系統(tǒng)產(chǎn)生行為波動嗎？6.系統(tǒng)對行為波動給出足夠的時間和空間嗎？7.能把系統(tǒng)修改成另一個更安全的等價系統(tǒng)嗎？8.屬于人的決策范圍嗎？Y=是N=否YNYYYYYYYNNNNNN瑟利模型安德森模型為何使人企業(yè)：目標、策略社會：市場、法律工作過程客觀的危險系管理失誤個人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量或危險物質(zhì)意外釋放事故基本原因間接原因直接原因能量轉(zhuǎn)移致因理論管理失誤個人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量或危險物質(zhì)不安全狀態(tài)不安全行為起因物致害物人事故現(xiàn)場安全管理缺陷物的原因人的原因接觸傷害物（包括環(huán)境）人（包括肇事人和受害人）本質(zhì)原因間接原因直接原因軌跡交叉理論模型不安全狀態(tài)不安全行為起因物致害物人事故現(xiàn)場安全管理缺陷物的原社會因素安全缺陷不安全狀態(tài)起因物致害物不安全行為肇事人受害人基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過物的原因人的原因事故接觸安全管理方面的缺陷：本質(zhì)原因軌跡交叉理論模型社會因素安全缺陷不安全狀態(tài)起因物致害物不安全行為肇事人受害人文化學校教育經(jīng)濟民族習慣法律社會歷史管理缺陷不安全狀態(tài)不安全行為起因物肇事人社會因素物質(zhì)物體能量加害物受害人自己他人事故現(xiàn)象社會因素管理因素事故損失偶然事件觸發(fā)生產(chǎn)中的危險因素（事故隱患）基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故過程事故現(xiàn)象（物的環(huán)境因素）（人的原因）綜合原因論事故模型文化學校教育經(jīng)濟民族習慣法律社會歷史不安全狀態(tài)不安全行為起因PART7控制措施防護層次理論HSE管理體系相關(guān)理論HSE管理體系系統(tǒng)圖PDCA循環(huán)圖PART控制措施防護層次理論HSE管理體系相關(guān)理論HSE管理40危害辨識與風險評估應急管理與響應工作場所管理生產(chǎn)用具管理生產(chǎn)管理職業(yè)健康系統(tǒng)監(jiān)測與糾正預防安全健康環(huán)境理念與方針組織保障管理能力要求與培訓行為管理環(huán)境保護事故/事件管理HSE管理體系系統(tǒng)圖危害辨識與風險評估應急管理與響應工作場所管理生產(chǎn)用具管理生產(chǎn)P策劃D執(zhí)行C檢查A糾正規(guī)定的水平持續(xù)改進糾正措施糾正預防措施PDCADCAPDCA循環(huán)圖P策劃D執(zhí)行C檢查A糾正規(guī)定的水平持續(xù)改進糾正措施糾正預防措Step01消除：消除工作中的危險源Step02替代：用其它低危險源的材料、設(shè)備等替代高危險源的材料、設(shè)備Step03削減：削減作業(yè)活動量和活動范圍，減少員工在風險下的暴露時間Step04隔離：用距離/屏障/護欄防止員工接觸危險源Step05程序：用規(guī)定降低風險Step06PPE：個人防護裝備Step07警告：設(shè)置警告牌Step08觀察：行為安全觀察與溝通危險源事故效果控制措施防護層次理論Step01消除：消除工作中的危險源危險源事故效果消除替代削減隔離程序PPE警告控制措施防護層次理論消除替代削減隔離程序PPE警告控制措施防護層次理論PART85Whys模型事故調(diào)查常用模型魚骨圖魚骨圖案例PART5Whys模型事故調(diào)查常用模型魚骨圖魚骨圖案例45細要因特性機器方法其他人材料小要因魚骨圖細要因特性機器方法其他人材料小要因魚骨圖導向柱缺陷側(cè)圍碰劃傷較高其它環(huán)境人員機器方法精神不佳疲勞操作身體狀況差夾具故障開關(guān)失靈頂升故障定位不準定位面焊渣,不平焊鉗開口大地面缺陷架臺較滑地面油污來料不合格隱形傷裝箱，盛具造成運輸造成地面不平叉車技能操作技能裝配不到位人員配合人員結(jié)構(gòu)操作不熟責任心不強設(shè)備銅墊松動不平氣壓不穩(wěn)盛具破損隔板變形支撐變形設(shè)計缺陷裸露在外人為因素操作馬虎野蠻操作物料魚骨圖案例導向柱缺陷側(cè)圍碰劃傷較高其它環(huán)境人員機器方法精神不佳疲勞操作原因原因結(jié)果結(jié)果原因原因問題WhyWhy為什么為什么原因原因問題WhyWhy為什么為什么問題為什么為什么為什么為什么為什么因果關(guān)系可以通過右側(cè)模型，正常情況下前因后果，由原因?qū)е陆Y(jié)果。5Whys模型原因原因結(jié)果結(jié)果原因原因問題WhyWhy為什么為什么原因原因THANKSTHANKS49安全管理理論模型

總有一款適合你安全管理理論模型總有一款適合你50目錄杜邦經(jīng)典管理理論常見管理理論模型事故致因理論蝴蝶結(jié)模型（BowTie）HSE管理體系相關(guān)理論事故調(diào)查常用模型事故因果連鎖理論模型瑞士奶酪模型目錄杜邦常見事故致因理論蝴蝶結(jié)模型（BowTie）HSE管理51PART1海因里希法則冰山理論馬斯洛需求層次理論常見管理理論模型PART海因里希法則冰山理論馬斯洛需求層次理論常見管理理論模52重傷亡事故輕傷害事故未遂事件事故隱患1000130029海因里希法則重傷亡事故輕傷害事故未遂事件事故隱患10001300海因里希法則是美國著名安全工程師海因里希（HerbertWilliamHeinrich）提出的1:29:300法則，是經(jīng)過統(tǒng)計事故的數(shù)量得到的比例關(guān)系。1——重傷、死亡或重大事故29——輕傷300——未遂事故1293003000……3000…——人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)海因里希法則海因里希法則1293003000……3000…對傷亡者的治療、賠償對損壞設(shè)備的修理、更換應急的費用事故調(diào)查的花費替換傷亡者的花費加班工資時間損失的報酬停產(chǎn)的費用保險費用的增加清理現(xiàn)場的費用員工士氣低落商業(yè)和信譽損失政府的罰款···

事故直接經(jīng)濟損失事故間接經(jīng)濟損失8-111冰山理論對傷亡者的治療、賠償應急的費用事故事故8-111冰露出水面的冰山頂—傷害的直接成本醫(yī)療費用工資補賠索賠冰山的主體—傷害的間接費用設(shè)備和產(chǎn)品的損壞產(chǎn)量和質(zhì)量的損失工藝中斷、單耗增減人員替代、加班訴訟客戶關(guān)系和公眾形象的損壞死亡損工傷害醫(yī)療處理急救事件不安全行為不安全狀況隱藏成本是直接成本的8-11倍！需要關(guān)注冰山主體部分！冰山理論露出水面的冰山頂冰山的主體死亡不安全行為隱藏成本是直接成本友情、愛情、性親密人身安全、健康保障、資源所有性、財產(chǎn)所有性、道德保障、工作職位保障、家庭安全呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡安全需求歸屬需求尊重需求自我實現(xiàn)生理需求自我尊重、信心、成就、對他人尊重、被他人尊重道德、創(chuàng)造力、自覺性、問題解決能力、公正度、接受現(xiàn)實能力馬斯洛需求層次理論友情、愛情、性親密人身安全、健康保障、資源所有性、財產(chǎn)所有性PART2布萊德利曲線金字塔理論行為安全管理杜邦經(jīng)典管理理論PART布萊德利曲線金字塔理論行為安全管理杜邦經(jīng)典管理理論58管理層承諾受雇的條件害怕/紀律規(guī)則/程序監(jiān)督控制,強調(diào),和目標重視所有人培訓個人知識,承諾,和標準

內(nèi)在化個人價值關(guān)注自我實踐,習慣個人得到承認幫助別人遵守留心他人團隊貢獻關(guān)注他人集體榮譽

依賴

獨立本能依靠人的本能以服從為目標將職責委派給安全經(jīng)理缺少管理層參與自然本能嚴格監(jiān)督自主管理團隊管理傷害率

互助布萊德利杜邦安全文化曲線布萊德利曲線管理層承諾個人知識,承諾,和標準幫助別人遵守傷害率法治監(jiān)督自我管理團隊文化管理承諾雇傭條件紀律約束規(guī)則程序監(jiān)督控制個人承諾個人價值自主管理自我保護能力和習慣自我約束幫助別人遵守留心他人團隊貢獻關(guān)注他人集體榮譽時間自然本能依賴人的本能以順從為目標主要仰仗安全管理人員管理層參與欠缺布萊德利曲線布萊德利杜邦安全文化曲線傷害率法治監(jiān)督自我管理團隊文化管理承諾個人承諾幫助別人操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔斷了操作工滑了一下，扭傷腳操作工滑了一下，但沒摔倒泵旁邊泄漏的潤滑油未及時清理

Incidents金字塔理論操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔與不安全行為有關(guān)的因素傷害比率人員反應14%個人防護裝備12%人員位置/姿勢30%工具和設(shè)備28%工作環(huán)境與秩序12%可以看出：導致工傷和事故的主要原因是人員的不安全行為。行為安全管理與不安全行為有關(guān)的因素傷害比率人員反應14%個人防護裝備PART3博德事故因果連鎖理論損失起因模型事故因果連鎖理論模型海因里希多米諾骨牌模型亞當斯連鎖理論北川徹三連鎖理論PART博德事故因果連鎖理論損失起因模型事故因果連鎖理論模型63從第1個骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會環(huán)境

點不傷亡故

事

安

全

行為

缺

的人

與狀

態(tài)H.W.Heinrich

海因里希1931年《工業(yè)事故預防》海因里希多米諾骨牌模型遺傳與點不傷亡故事安全行為在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，博德提出了反映現(xiàn)代安全觀點的事故因果連鎖。博德認為，盡管人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導致事故的重要原因。事故的產(chǎn)生是由于個人的原因：缺乏知識、技能，工作態(tài)度不端正，身體和精神方面的問題等。而其根本原因是管理失誤：對人的管理和對物的管理。管理失誤個人原因不安全行為及狀態(tài)事故傷亡博德事故因果連鎖博德事故因果連鎖理論在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，博德提出了反映現(xiàn)代安全觀點的缺乏控制根本原因直接原因事故損失FrankBird博德1970年損失起因模型博德?lián)p失起因模型缺乏控制根本原因直接原因事故損直接起因不安全行為或不安全狀態(tài)引發(fā)事故事故接觸危險能源或物質(zhì)損失人、環(huán)境、財產(chǎn)、生產(chǎn)、聲譽等事故調(diào)查與根源分析系統(tǒng)原因程序不妥或未被遵守缺乏控制管理系統(tǒng)的缺陷損失起因和事故調(diào)查模型博德?lián)p失起因模型直接起因引發(fā)事故事故損失事故調(diào)查與根源分析系統(tǒng)原因缺乏控制管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤事故傷害或損壞目標組織機能領(lǐng)導者在下述范圍決策錯誤或沒做決定政策目標權(quán)威責任職責注意范圍權(quán)限授予安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽行為責任權(quán)威規(guī)則指導主動性積極性業(yè)務(wù)活動不安全行為不安全狀態(tài)傷亡事故損壞事故無傷害事故對人對物亞當斯事故因果連鎖理論管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤事故傷害或損壞目標領(lǐng)導者在下述范圍基本原因間接原因直接原因事故傷害技術(shù)的原因?qū)W校教育的原因教育的原因社會的原因身體的原因不安全行為歷史的原因精神的原因不安全狀態(tài)管理的原因北川徹三事故因果連鎖理論基本原因間接原因直接原因事故傷害技術(shù)的原因?qū)W校教育的原因教育PART4事故致因模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型事故因果關(guān)系圖PART事故致因模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型事故因果關(guān)系圖70危險源意外傷害顯性失效設(shè)立保護、控制屏障，即：預防事故發(fā)生的硬件或管理程序JamesReason瑞士奶酪模型

1990年《Humanerror》隱形失效瑞士奶酪模型危險源意外傷害顯性失效設(shè)立保護、控制屏障，即：預防事故發(fā)生的具有隱患的決策隱蔽性失誤事因頻繁失誤包括不安全操作控制與系統(tǒng)保護高層l決策人員中級管理人員，設(shè)計人員，計劃人員等中級管理一線操作人員，維修人員，司機等隨意順序

事故事故發(fā)生機會的有限窗口當?shù)厥鹿势鹨蚣夹g(shù)性失誤典型狀況環(huán)境狀況等涉及到人事故因果關(guān)系圖具有隱患的決策隱蔽性失誤事因頻繁失誤包括不安全操作控制與系統(tǒng)設(shè)備缺陷工作環(huán)境管理制度個人行為意外事故發(fā)生事故致因模型根據(jù)瑞士奶酪模型改編

設(shè)備缺陷工作環(huán)境管理制度個人行為意外事故發(fā)生事故致因模型根據(jù)設(shè)備缺陷管理制度個人行為零意外事故發(fā)生良好的工作環(huán)境能避免意外事故發(fā)生良好的管理制度能避免意外事故發(fā)生良好的人體工學設(shè)計和良好的個人行為能避免意外事故發(fā)生良好的工地管理能避免意外事故發(fā)生工作環(huán)境如何避免意外事故發(fā)生？事故致因模型根據(jù)瑞士奶酪模型改編

設(shè)備缺陷管理制度個人行為零意外事故發(fā)生良好的工作環(huán)境能避免意PART5人因失誤屏障蝴蝶結(jié)模型（BowTie）蝴蝶結(jié)模型（BowTie）人因失誤類型PART人因失誤屏障蝴蝶結(jié)模型（BowTie）蝴蝶結(jié)模型（B75政策活動程序標準管理系統(tǒng)危險威脅升級因素升級因素主動屏障主動屏障主動屏障主動屏障干擾因素屏障升級因素屏障被動屏障被動屏障被動屏障被動屏障后果后果頂上事件威脅蝴蝶結(jié)模型（BowTie）政策活動程序標準管理系統(tǒng)危險威脅升級因素升級因素主動屏障主動威脅控制屏障恢復屏障后果后果后果危害因素分析--

蝴蝶結(jié)模型事件/事故危險因素蝴蝶結(jié)模型（BowTie）威脅控制屏障恢復屏障后果后果后果危害因素分析--蝴蝶結(jié)模型

后果1后果2

后果3后果…

后果n隱患1隱患2隱患3隱患…隱患n控制屏障補救屏障頂上事件危險源簡圖BowTie模型蝴蝶結(jié)模型（BowTie）后果1隱患1控制屏障補救屏障頂上危組織屏障制度屏障始發(fā)事件重大事件個人失誤包括知識/技能欠缺經(jīng)驗不足管理屏障個人屏障組織的潛在不足包括程序編寫低劣工作過程屏障失效/不存在管理不善“縱深防御模式”(工作環(huán)境)(工作過程)人因失誤屏障模式組織屏障制度屏障始發(fā)事件重大事件個人失誤包括管理屏障個人屏障LowHighLowHighKnowledge-BasedError（知識型失誤）十分之一的失誤率千分之一的失誤率Rule-BasedError（規(guī)則型失誤）百分之一的失誤率Skill-BasedError（技能型失誤）關(guān)注度熟悉度人因失誤類型LowHighLowHighKnowledge-Based能量轉(zhuǎn)移致因理論PART6安德森模型事故致因理論事故因果論瑟利模型綜合原因論軌跡交叉理論能量轉(zhuǎn)移致因理論PART安德森模型事故致因理論事故因果論瑟利81A1A2A3A4事故ABECD事故多因致果型連鎖型事故因果論A1A2A3A4事故ABECD事故多因致果型連鎖型事故因果論N人、機和環(huán)境迫近的危險危險構(gòu)成無危險對危險的構(gòu)成有警告嗎？感覺到了這警告嗎？感覺認識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？認識行為響應YYYYYYNNNNNNYY傷害或損害無傷害對危險的顯現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？感覺認識行為響應危險輸出YYYYNNNNN瑟利模型N人、機和環(huán)境迫近的危險危險無危險對危險的構(gòu)成有警告嗎？感覺為何使人遇到危險企業(yè)：目標、策略社會：市場、法律工作過程客觀的危險系統(tǒng)良好1.過程是可控制的嗎？2.過程是可觀察的嗎？3.察覺是可能的嗎？4.對信息的理智處理是可能的嗎？5.系統(tǒng)產(chǎn)生行為波動嗎？6.系統(tǒng)對行為波動給出足夠的時間和空間嗎？7.能把系統(tǒng)修改成另一個更安全的等價系統(tǒng)嗎？8.屬于人的決策范圍嗎？Y=是N=否YNYYYYYYYNNNNNN瑟利模型安德森模型為何使人企業(yè)：目標、策略社會：市場、法律工作過程客觀的危險系管理失誤個人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量或危險物質(zhì)意外釋放事故基本原因間接原因直接原因能量轉(zhuǎn)移致因理論管理失誤個人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量或危險物質(zhì)不安全狀態(tài)不安全行為起因物致害物人事故現(xiàn)場安全管理缺陷物的原因人的原因接觸傷害物（包括環(huán)境）人（包括肇事人和受害人）本質(zhì)原因間接原因直接原因軌跡交叉理論模型不安全狀態(tài)不安全行為起因物致害物人事故現(xiàn)場安全管理缺陷物的原社會因素安全缺陷不安全狀態(tài)起因物致害物不安全行為肇事人受害人基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過物的原因人的原因事故接觸安全管理方面的缺陷：本質(zhì)原因軌跡交叉理論模型社會因素安全缺陷不安全狀態(tài)起因物致害物不安全行為肇事人受害人文化學校教育經(jīng)濟民族習慣法