ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ProgressindiagnosisandtreatmentofANCAassociatedvasculitis12021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展12021年ANCA相關(guān)性血管炎1系統(tǒng)性血管炎歷史Kussmal，1866結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)譌errari，1903PANChurg-Struss，1951伴變態(tài)反應(yīng)的肉芽腫Zeek,1952提出血管炎分類(lèi)Davies,1982發(fā)現(xiàn)ANCAvanderWoude,1985C-ANCA與WegenerFalk,Jennette,1985確定P-ANCA靶抗原（MPO）Ludemann,1990C-ANCA靶抗原為PR3ARA,1990血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)ChapelHill,1994血管炎重新命名、分類(lèi)22021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023系統(tǒng)性血管炎歷史Kussmal，18662系統(tǒng)性血管炎命名分類(lèi)（ChapelHill，1994）大血管巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎Takayasu動(dòng)脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）過(guò)敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-19232021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023系統(tǒng)性血管炎命名分類(lèi)（ChapelHill，1994）大血342021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/202342021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展12/26/20224圖1

原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎的分類(lèi)注釋:ANCA2抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體;MCLN:綜合征-黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征52021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023圖1原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎的分類(lèi)52021年ANCA相關(guān)性血管5我國(guó)ANCA陽(yáng)性小血管炎的特點(diǎn)以pANCA/MPO-ANCA為主：70-80%男女發(fā)病基本一致兒童中3/4為女性誤漏診嚴(yán)重62021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023我國(guó)ANCA陽(yáng)性小血管炎的特點(diǎn)以pANCA/MPO-ANCA6什么是ANCA?抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

（antineutrophilcytoplasmicantibodies）是以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，主要為IgG型。ANCA如同抗核抗體譜一樣，是一類(lèi)自身抗體的總稱(chēng)，其作用的抗原成分是中性粒細(xì)胞中的髓樣顆粒蛋白。72021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023什么是ANCA?抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineu7藥物ANCA相關(guān)性血管炎細(xì)菌感染病毒感染硅氣候82021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023藥物ANCA相關(guān)性血管炎細(xì)菌感染病毒感染硅氣候82021年A8ANCA的定義和靶抗原C-ANCAP-ANCA間接免疫熒光法(IIF)中性粒細(xì)胞呈胞質(zhì)彌漫性分布的均勻的顆粒樣染色，稱(chēng)之為胞質(zhì)型ANCA（C-ANCA）中性粒細(xì)胞呈環(huán)繞細(xì)胞核周?chē)陌|(zhì)亮染，，稱(chēng)之為核周型ANCA（P-ANCA）靶抗原抗原特異性酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)蛋白酶3protinase3，PR3髓過(guò)氧化物酶myeloperoxidase，MPO92021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023ANCA的定義和靶抗原C-ANCAP-ANCA間接免疫熒光法92021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ANCA檢測(cè)方法的應(yīng)用IIF聯(lián)合ELISA檢測(cè)，若cANCA合并抗PR3抗體陽(yáng)性，pANCA合并抗MPO抗體陽(yáng)性，則二者用于診斷原發(fā)性小血管炎的特異性到達(dá)99%

ANCA可以作為診斷、指導(dǎo)治療和監(jiān)測(cè)病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)的診斷血清學(xué)指標(biāo)。101/4/20232021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ANCA檢測(cè)方法的應(yīng)用10活動(dòng)性ANCA相關(guān)性血管炎患者中ANCA的陽(yáng)性率(%)

疾病種類(lèi)C-ANCA

P-ANCAMPA

<20

>

70WG

>80

<10CSS

<10

60112021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023活動(dòng)性ANCA相關(guān)性血管炎患者中ANCA的陽(yáng)性率(%)

疾病11腎損害的表現(xiàn)80%～90%韋格氏肉芽腫和顯微性血管炎累及腎臟血尿、蛋白尿急性腎衰竭可緩慢發(fā)生，可急驟進(jìn)展多為非少尿性免疫病理和電鏡—微量或陰性光鏡腎小球：袢壞死和新月體性腎炎。122021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023腎損害的表現(xiàn)80%～90%韋格氏肉芽腫和顯微性血管炎累及腎臟12肺受累的表現(xiàn)50％～90％患者肺部受累咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難胸片：陰影、結(jié)節(jié)、空洞、彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎132021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023肺受累的表現(xiàn)50％～90％患者肺部受累132021年ANCA13肺損害圖142021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023肺損害圖142021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展12/2614頭頸部受累的表現(xiàn)眼：鞏膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎，球后視神經(jīng)炎耳：滲出性中耳炎：耳鳴，聽(tīng)力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（膿）鼻：鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉：咽鼓管炎，聲門(mén)下狹窄耳痛，呼吸困難，聲音嘶啞152021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023頭頸部受累的表現(xiàn)眼：鞏膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎，球后視神經(jīng)炎15其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性單神經(jīng)炎、感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚：皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道：食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎162021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性單神經(jīng)炎、感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍1616原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別特征韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）好發(fā)年齡40-50歲50-60歲20-40歲性別男：女為2：1男：女為2：1男多于女起病特點(diǎn)慢性進(jìn)行性慢性進(jìn)行性慢性起病172021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別特征韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血17原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）組織病理學(xué)白細(xì)胞破碎性血管炎、壞死性肉芽腫性炎癥（腎活檢少見(jiàn)）白細(xì)胞破碎性血管炎、無(wú)肉芽腫性炎癥嗜酸性細(xì)胞侵潤(rùn)和血管炎、肉芽腫有嗜酸細(xì)胞性壞死耳、鼻、喉鼻中隔穿孔、鞍鼻、傳導(dǎo)性及感音性耳聾、聲門(mén)下狹窄無(wú)過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉哮喘無(wú)無(wú)有182021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎18原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）腎臟病變大部分有腎損害，節(jié)段性壞死性腎小球腎炎,免疫熒光陰性。近100％腎臟受累，壞死性腎小球腎炎（50％為急進(jìn)性腎小球腎炎）早期急性腎功能衰竭50％累及腎臟，病變輕肺病病變80％肺部受累，胸片示結(jié)節(jié)、空洞、侵潤(rùn)病灶。50％肺病受累，胸片示無(wú)特異性的肺部侵潤(rùn)影或小泡狀侵潤(rùn)影常見(jiàn)肺病受累，胸片示一過(guò)性、遷移性斑片狀、彌漫性陰影神經(jīng)10%血管炎性神經(jīng)病58%血管炎性神經(jīng)病78%血管炎性神經(jīng)病192021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎19原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）心臟偶見(jiàn)瓣膜病變罕見(jiàn)常有(冠狀動(dòng)脈炎和心肌炎是主要死因)、心衰與ANCA的關(guān)系90％c－ANCA陽(yáng)性，PR3>>MPO70％的p－ANCA陽(yáng)性,MPO>>PR3p－ANCA陽(yáng)性,MPO>PR3ANA可陽(yáng)性可陽(yáng)性陰性202021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎20原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）嗜酸細(xì)胞正常輕度升高90％顯著增高，大于白細(xì)胞總數(shù)的10％預(yù)后未治療平均存活5個(gè)月，早期治療可存活5年以上5年生存率30％預(yù)后比較好212021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎21一般實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞增多、血小板增高及與出血不相稱(chēng)的貧血血沉(ESR)升高、C反應(yīng)蛋(CRP)增高類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性、γ球蛋白升高蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高222021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023一般實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多、血小板增高及與出血不相稱(chēng)的貧血222ANCA試驗(yàn)的臨床使用

在適當(dāng)?shù)呐R床使用情況下，AMCA血清陽(yáng)性在提示診斷中非常有用。在大部分病例中，組織病理學(xué)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。ANCA測(cè)定陰性不能排除ANCA相關(guān)性血管炎，因?yàn)?0％ANCA相關(guān)性血管炎患者中10％（依賴(lài)于特殊的疾?。┮苍S會(huì)ANCA陰性。232021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023ANCA試驗(yàn)的臨床使用在適當(dāng)?shù)呐R床使用情況下，AMCA血清23臨床上未提示疾病活躍時(shí)，ANCA存在不能暗示需要持續(xù)治療。在疾病活躍ANCA陽(yáng)性的患者中，ANCA持續(xù)陰性可提供安心――但不能保證――疾病是不活躍的。如果疾病活躍在某些患者中出現(xiàn)，他們通常是有限的。在合并有ANCA試驗(yàn)陰性的臨床靜止期之后ANCA再次變成陽(yáng)性的患者，有疾病活躍的危險(xiǎn)。但不管怎樣，在ANCA返回和疾病活躍之間的短暫聯(lián)系是少有的。242021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023臨床上未提示疾病活躍時(shí)，ANCA存在不能暗示需要持續(xù)治療。224以下情況要注意除外ANCA相關(guān)性血管炎中老年，較重的全身炎癥反應(yīng)發(fā)熱、乏力、體重下降多系統(tǒng)受累肺、腎、關(guān)節(jié)肌肉、皮膚眼、耳、鼻、神經(jīng)系統(tǒng)肺腎綜合征久治不愈的肺部炎癥與出血、腎功能下降不平行的貧血252021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023以下情況要注意除外ANCA相關(guān)性血管炎中老年，較重的全身炎癥25美國(guó)1990年WG分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻/口腔炎，口腔潰瘍，膿性/血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見(jiàn)動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周?chē)?，或血管外部位有肉芽腫性炎癥

有2項(xiàng)陽(yáng)性，即可診斷為WG262021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023美國(guó)1990年WG分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻/口腔炎，口腔潰瘍，膿性/血261990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無(wú)力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽(yáng)性動(dòng)脈造影異?；顧z示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）272021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/20231990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg272027變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史血嗜酸性粒細(xì)胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成4/6陽(yáng)性可診斷282021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史282021年ANCA相28丙硫氧嘧啶（PTU）誘發(fā)ANCA及小血管炎甲亢不合并ANCAPTU而不是MMI誘發(fā)ANCA41％～64％服用PTU患者可出現(xiàn)血清ANCA，但僅少量患者出現(xiàn)血管炎癥狀。甲巰咪唑治療僅0％～3.4％出現(xiàn)ANCA。292021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023丙硫氧嘧啶（PTU）誘發(fā)ANCA及小血管炎甲亢不合并ANCA29PTU引起ANCA相關(guān)小血管炎的診斷要點(diǎn)從以下幾個(gè)方面考慮:有服用PTU的病史,停藥后臨床癥狀緩解,抗體滴度下降;有全身性表現(xiàn):發(fā)熱、乏力、體重下降;多臟器受累:腎、肺、關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚、血液;組織活檢:腎有腎小球毛細(xì)血管炎和腎小球毛細(xì)血管襻節(jié)段性纖維素樣壞死,肺有肺泡毛細(xì)血管炎,皮膚有白細(xì)胞碎裂性血管炎,毛細(xì)血管破壞出現(xiàn)皮疹;可以發(fā)生多克隆自身免疫反應(yīng),產(chǎn)生識(shí)別多種靶抗原的ANCA,也可同時(shí)產(chǎn)生ANA。302021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023PTU引起ANCA相關(guān)小血管炎的診斷要點(diǎn)從以下幾個(gè)方面考慮:30PTU誘發(fā)的ANCA相關(guān)血管炎治療首選治療停用PTU內(nèi)臟受累可應(yīng)用免疫抑制治療PTU、甲亢平和他巴唑的雜環(huán)內(nèi)都有硫代基團(tuán)，結(jié)構(gòu)相似，有交叉反應(yīng)，所以PTU引起的ANCA相關(guān)小血管炎患者不適宜用甲亢平、他巴唑等抗甲狀腺藥物替換312021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023PTU誘發(fā)的ANCA相關(guān)血管炎治療312021年ANCA相關(guān)31ANCA相關(guān)性血管炎的治療治療原則早期診斷、早期聯(lián)合治療、足夠療程322021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023ANCA相關(guān)性血管炎的治療治療原則322021年ANCA相關(guān)32ANCA相關(guān)性血管炎的治療治療包括三個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解階段、維持治療階段復(fù)發(fā)時(shí)治療。332021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023ANCA相關(guān)性血管炎的治療治療包括三個(gè)階段：332021年A33誘導(dǎo)緩解期的治療

※一般病情較重，當(dāng)腎活檢以急性病變?yōu)橹鳎?/p>

采用MP+CTX“雙沖擊治療”

MP(甲基強(qiáng)的松龍)1g/次，連用三天，一周后重復(fù)

CTX1g/次，每月一次，累計(jì)6-8g間歇期用強(qiáng)的松30-50mg/d※病情不太重的，

可用強(qiáng)的松1mg/kg/d，

4-8周后減量

當(dāng)強(qiáng)的松治療10-14天時(shí),口服CTX2mg/kg/d共12周342021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023誘導(dǎo)緩解期的治療※一般病情較重，當(dāng)腎活檢以34維持期的治療※

易于復(fù)發(fā)，因此其治療不宜過(guò)早停藥※可用硫唑嘌呤長(zhǎng)期維持1-2年※或小劑量強(qiáng)的松聯(lián)合硫唑嘌呤352021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023維持期的治療352021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展12/35其他治療※血漿置換用于MP+CTX治療欠佳的病例3-4L/d連續(xù)7天;同時(shí)給予強(qiáng)的松和CTX※

血漿吸附※特異性單克隆抗體(campath-1H,CD4+細(xì)胞單抗)※選擇性的免疫抑制劑環(huán)孢素A（CsA）或驍悉※靜注大劑量免疫球蛋白（0.4g/kg/d）※終末期腎衰竭者可透析或腎移植，ANCA陽(yáng)性不影響移植腎存活362021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023其他治療※血漿置換用于MP+CTX治療欠佳的病例3-4L/d36血漿置換與激素沖擊比較（MEPEX研究）血漿置換相對(duì)于靜脈注射甲基潑尼松龍對(duì)于嚴(yán)重病例的治療作用機(jī)理最近已在MEPEX研究中確定，這項(xiàng)研究對(duì)象是151名患有腎臟血管炎（大部分是MPA），而且血清肌酐大于500μmol/L的患者。除常規(guī)口服潑尼松龍和環(huán)磷酰胺的治療以外，患者或接受血漿置換60mL/kg×7次，或給予3天劑量的甲基潑尼松龍15mg/kg。中期分析顯示，3個(gè)月后，血漿置換組69％的患者仍然存活并且不需要透析治療，而靜脈注射甲基潑尼松龍組這一比例只有49％（P=0.02）。在1年隨訪(fǎng)期內(nèi)，仍能觀(guān)察到這一優(yōu)勢(shì)。372021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023血漿置換與激素沖擊比較（MEPEX研究）血漿置換相對(duì)于37血漿置換療法一、適應(yīng)癥合并抗GBM抗體急性腎衰竭依賴(lài)透析肺出血二、方法每次置換血漿2～4L，每天1次，連續(xù)數(shù)日后依情況改為隔日或數(shù)日1次。382021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023血漿置換療法一、適應(yīng)癥382021年ANCA相關(guān)性血管炎診療38丙種球蛋白大劑量靜脈丙種球蛋白0.4g/kg/d，3～5d為1個(gè)療程，部分病人有效，但價(jià)格昂貴。在合并感染、體弱、病重等原因?qū)е聼o(wú)法使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物時(shí)可單用或合用392021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023丙種球蛋白大劑量靜脈丙種球蛋白0.4g/kg/d，3～539特異性免疫吸附用髓過(guò)氧化物酶(MPO)附著的免疫吸附柱清除MPO-ANCA，取得了較好的療效。ANCA水平顯著降低，病情改善。402021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023特異性免疫吸附用髓過(guò)氧化物酶(MPO)附著的免疫吸附柱清除M40TNF拮抗劑英利昔單抗已在ACTIVE試驗(yàn)中進(jìn)行了前瞻性研究。在這項(xiàng)研究中，對(duì)16例患有急性疾病和16例患有慢性疾病的患者給予英利昔單抗5mg/kg，分別在第0，2，6，10周給藥。在兩組中，緩解率達(dá)到88％，而且無(wú)類(lèi)固醇的副作用。412021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023TNF拮抗劑英利昔單抗已在ACTIVE試驗(yàn)中進(jìn)行了前瞻性研究41CD20拮抗劑美羅華是直接對(duì)抗CD20分子的特異性單克隆抗體，一般分布在B細(xì)胞表面，但不分布于漿細(xì)胞。在一項(xiàng)小型公開(kāi)試驗(yàn)中，該藥表現(xiàn)出B細(xì)胞清除和隨后發(fā)生的ANCA消失以及臨床癥狀緩解。

422021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023CD20拮抗劑美羅華是直接對(duì)抗CD20分子的特異性單克隆抗體42甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊療法一、指征１.肺出血

2.小動(dòng)脈/或袢壞死

3.新月體性腎小球腎炎二、方法

1.MP7-15mg/kg·d(0.5-1.0/d)X3，

1-3個(gè)療程2.注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留432021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊療法一、指征432021年ANCA相43復(fù)發(fā)的治療大多數(shù)患者在停用免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。典型的復(fù)發(fā)發(fā)生于起病最初受累的器官，一般比初次發(fā)病溫和．但也可能引起主要器官受損導(dǎo)致進(jìn)一步的功能障礙。CTX不能阻止復(fù)發(fā)。如果患者還在初次治療期間現(xiàn)較溫和的復(fù)發(fā)，可暫時(shí)增加潑尼松劑量控制病情，如果治療無(wú)效則可進(jìn)行血漿置換442021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023復(fù)發(fā)的治療大多數(shù)患者在停用免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。典型的復(fù)發(fā)發(fā)442007年英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)ANCA相關(guān)血管炎的治療指南

第一型（即局部和/或早期型）的一線(xiàn)治療藥物是環(huán)磷腺胺（CYC）或甲氨蝶呤（MTX）。MTX的復(fù)發(fā)率較高，疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)、或者出現(xiàn)局部破壞則應(yīng)該應(yīng)用CYC治療。

452021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/20232007年英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)ANCA相關(guān)血管炎的治療指南第一型452007年英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)ANCA相關(guān)血管炎的治療指南第二型（全身型，伴器官損害）的一線(xiàn)治療藥物是CYC和糖皮質(zhì)激素。CYC的應(yīng)用可以是連續(xù)口服低劑量CYC，也可以是靜脈沖擊（開(kāi)始為2周1次，以后3周1次）。3個(gè)月口服低劑量CYC和3－6個(gè)月靜脈沖擊CYC治療，如果能達(dá)到臨床緩解，應(yīng)該轉(zhuǎn)換至維持治療。462021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/20232007年英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)ANCA相關(guān)血管炎的治療指南第二型（462007年英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)ANCA相關(guān)血管炎的治療指南第三型（嚴(yán)重型）的ANCA相關(guān)血管炎，如果合并嚴(yán)重的腎臟損害（血肌酐>500umol/L），應(yīng)該予以CYC（口服低劑量或靜脈沖擊）和糖皮質(zhì)激素，同時(shí)聯(lián)合血漿置換。如果出現(xiàn)危危及生命的情況（如：肺出血），也應(yīng)該給予血漿置換。472021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/20232007年英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)ANCA相關(guān)血管炎的治療指南第三型（47英國(guó)指南：免疫抑制治療的10項(xiàng)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防不良事件的措施美司鈉能預(yù)防泌尿道上皮毒性不良事件甲氧芐啶/磺胺甲噁唑可預(yù)防肺囊蟲(chóng)感染應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物長(zhǎng)時(shí)間的鼻部的金黃色葡萄球菌感染，應(yīng)該應(yīng)用莫匹羅星女性患者應(yīng)該定期檢測(cè)宮頸上皮，以預(yù)防宮頸上皮內(nèi)瘤應(yīng)用CYC，應(yīng)該考慮不育的可能性所有接受高劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)該采取預(yù)防骨質(zhì)疏松治療所有接受免疫抑制治療的患者，應(yīng)該定期檢測(cè)TB所有接受免疫抑制治療的患者，應(yīng)該接種疫苗，以預(yù)防肺炎球菌感染和流感應(yīng)該定期評(píng)估心血管和血栓性風(fēng)險(xiǎn)

482021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023英國(guó)指南：免疫抑制治療的10項(xiàng)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防不良事件的措施美司鈉48治療中的注意事項(xiàng)治療中，動(dòng)態(tài)觀(guān)察ANCA、MPO-ANCA滴度變化動(dòng)態(tài)觀(guān)察腎組織的病理變化，分析腎組織中炎細(xì)胞浸潤(rùn)的種類(lèi)、數(shù)量、增殖狀態(tài)治療中不宜過(guò)早停藥，以免病情復(fù)發(fā)(有人治療5年后,腎功穩(wěn)定,尿檢正常，ANCA陰轉(zhuǎn)才逐漸停藥)已進(jìn)行透析者，仍應(yīng)積極創(chuàng)造條件做腎活檢腎活檢病變屬急性活動(dòng)期，主張積極治療腎活檢組織示腎小球硬化間質(zhì)纖維化，業(yè)已形成瘢痕狹窄等慢性病變，“積極治療”則弊多利少。492021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023治療中的注意事項(xiàng)治療中，動(dòng)態(tài)觀(guān)察ANCA、MPO-ANCA49影響預(yù)后的因素難以控制的感染不可逆的腎臟損害年齡在57歲以上血肌酐升高502021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023影響預(yù)后的因素難以控制的感染502021年ANCA相關(guān)性血管50死亡率若不治療，小靜脈血管炎的1年死亡率達(dá)80％。在使用激素和環(huán)磷酰胺治療后，這個(gè)數(shù)字已顯著下降?，F(xiàn)在大多數(shù)研究顯示5年存活率大概為65－75％。512021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023死亡率若不治療，小靜脈血管炎的1年死亡率達(dá)80％。在使用激素51謝謝522021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023謝謝522021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展12/26/252糖皮質(zhì)激素潑尼松1mg/kg.d10mg～20mg/d維持2年，或以上532021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023糖皮質(zhì)激素潑尼松1mg/kg.d532021年ANCA相53環(huán)磷酰胺(CTX)口服，劑量一般2～3mg/kg/d，持續(xù)12周。CTX靜脈沖擊療法，劑量0.5~1.0g／m2

每月1次，連續(xù)6個(gè)月。CTX小劑量沖擊療法，劑量0.4g/次，1～2周1次，連續(xù)3～6月。542021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023環(huán)磷酰胺(CTX)口服，劑量一般2～3mg/kg/d，持續(xù)54硫唑嘌呤由于CTX長(zhǎng)期使用副作用多，誘導(dǎo)治療一旦達(dá)到緩解(通常4～6個(gè)月后)也可以改用硫唑嘌呤，1～2mg/kg/d口服，維持至少1年。552021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023硫唑嘌呤由于CTX長(zhǎng)期使用副作用多，誘導(dǎo)治療一旦達(dá)到緩解(通55霉酚酸酯霉酚酸酯1.0～1.5g/d。國(guó)外多用于維持緩解期和治療復(fù)發(fā)的MPA，而國(guó)內(nèi)用于尚用于誘導(dǎo)期治療。562021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023霉酚酸酯霉酚酸酯1.0～1.5g/d。562021年ANCA56甲氨蝶呤(MTX)MTX5-25mg，每周1次，口服或靜脈注射均可。多用于輕癥患者。572021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023甲氨蝶呤(MTX)MTX5-25mg，每周1次，口服或靜57脫氧精胍菌素脫氧精胍菌素作為一種新型的免疫抑制劑，已被成功用于治療腎移植急性排斥反應(yīng)和多種自身免疫性疾病的動(dòng)物模型,其作用機(jī)制并不完全清楚，目前認(rèn)為是干擾核因子的激活，近年來(lái)用于治療難治性ANCA相關(guān)性血管炎已取得一定效果。用法為0·5mg/kg·d582021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023脫氧精胍菌素脫氧精胍菌素作為一種新型的免疫抑制劑，已被成功用58來(lái)氟米特20~40mg/d國(guó)外多用于維持期治療，國(guó)內(nèi)尚用于誘導(dǎo)期治療592021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023來(lái)氟米特20~40mg/d592021年ANCA相關(guān)性血管炎59謝謝！602021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023謝謝！602021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展12/26/60ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ProgressindiagnosisandtreatmentofANCAassociatedvasculitis612021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展12021年ANCA相關(guān)性血管炎61系統(tǒng)性血管炎歷史Kussmal，1866結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)譌errari，1903PANChurg-Struss，1951伴變態(tài)反應(yīng)的肉芽腫Zeek,1952提出血管炎分類(lèi)Davies,1982發(fā)現(xiàn)ANCAvanderWoude,1985C-ANCA與WegenerFalk,Jennette,1985確定P-ANCA靶抗原（MPO）Ludemann,1990C-ANCA靶抗原為PR3ARA,1990血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)ChapelHill,1994血管炎重新命名、分類(lèi)622021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023系統(tǒng)性血管炎歷史Kussmal，186662系統(tǒng)性血管炎命名分類(lèi)（ChapelHill，1994）大血管巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎Takayasu動(dòng)脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）過(guò)敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192632021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023系統(tǒng)性血管炎命名分類(lèi)（ChapelHill，1994）大血63642021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/202342021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展12/26/202264圖1

原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎的分類(lèi)注釋:ANCA2抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體;MCLN:綜合征-黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征652021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023圖1原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎的分類(lèi)52021年ANCA相關(guān)性血管65我國(guó)ANCA陽(yáng)性小血管炎的特點(diǎn)以pANCA/MPO-ANCA為主：70-80%男女發(fā)病基本一致兒童中3/4為女性誤漏診嚴(yán)重662021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023我國(guó)ANCA陽(yáng)性小血管炎的特點(diǎn)以pANCA/MPO-ANCA66什么是ANCA?抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

（antineutrophilcytoplasmicantibodies）是以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，主要為IgG型。ANCA如同抗核抗體譜一樣，是一類(lèi)自身抗體的總稱(chēng)，其作用的抗原成分是中性粒細(xì)胞中的髓樣顆粒蛋白。672021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023什么是ANCA?抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineu67藥物ANCA相關(guān)性血管炎細(xì)菌感染病毒感染硅氣候682021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023藥物ANCA相關(guān)性血管炎細(xì)菌感染病毒感染硅氣候82021年A68ANCA的定義和靶抗原C-ANCAP-ANCA間接免疫熒光法(IIF)中性粒細(xì)胞呈胞質(zhì)彌漫性分布的均勻的顆粒樣染色，稱(chēng)之為胞質(zhì)型ANCA（C-ANCA）中性粒細(xì)胞呈環(huán)繞細(xì)胞核周?chē)陌|(zhì)亮染，，稱(chēng)之為核周型ANCA（P-ANCA）靶抗原抗原特異性酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)蛋白酶3protinase3，PR3髓過(guò)氧化物酶myeloperoxidase，MPO692021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023ANCA的定義和靶抗原C-ANCAP-ANCA間接免疫熒光法692021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ANCA檢測(cè)方法的應(yīng)用IIF聯(lián)合ELISA檢測(cè)，若cANCA合并抗PR3抗體陽(yáng)性，pANCA合并抗MPO抗體陽(yáng)性，則二者用于診斷原發(fā)性小血管炎的特異性到達(dá)99%

ANCA可以作為診斷、指導(dǎo)治療和監(jiān)測(cè)病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)的診斷血清學(xué)指標(biāo)。701/4/20232021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ANCA檢測(cè)方法的應(yīng)用70活動(dòng)性ANCA相關(guān)性血管炎患者中ANCA的陽(yáng)性率(%)

疾病種類(lèi)C-ANCA

P-ANCAMPA

<20

>

70WG

>80

<10CSS

<10

60712021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023活動(dòng)性ANCA相關(guān)性血管炎患者中ANCA的陽(yáng)性率(%)

疾病71腎損害的表現(xiàn)80%～90%韋格氏肉芽腫和顯微性血管炎累及腎臟血尿、蛋白尿急性腎衰竭可緩慢發(fā)生，可急驟進(jìn)展多為非少尿性免疫病理和電鏡—微量或陰性光鏡腎小球：袢壞死和新月體性腎炎。722021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023腎損害的表現(xiàn)80%～90%韋格氏肉芽腫和顯微性血管炎累及腎臟72肺受累的表現(xiàn)50％～90％患者肺部受累咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難胸片：陰影、結(jié)節(jié)、空洞、彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎732021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023肺受累的表現(xiàn)50％～90％患者肺部受累132021年ANCA73肺損害圖742021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023肺損害圖142021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展12/2674頭頸部受累的表現(xiàn)眼：鞏膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎，球后視神經(jīng)炎耳：滲出性中耳炎：耳鳴，聽(tīng)力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（膿）鼻：鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉：咽鼓管炎，聲門(mén)下狹窄耳痛，呼吸困難，聲音嘶啞752021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023頭頸部受累的表現(xiàn)眼：鞏膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎，球后視神經(jīng)炎75其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性單神經(jīng)炎、感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚：皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道：食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎762021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性單神經(jīng)炎、感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍1676原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別特征韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）好發(fā)年齡40-50歲50-60歲20-40歲性別男：女為2：1男：女為2：1男多于女起病特點(diǎn)慢性進(jìn)行性慢性進(jìn)行性慢性起病772021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別特征韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血77原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）組織病理學(xué)白細(xì)胞破碎性血管炎、壞死性肉芽腫性炎癥（腎活檢少見(jiàn)）白細(xì)胞破碎性血管炎、無(wú)肉芽腫性炎癥嗜酸性細(xì)胞侵潤(rùn)和血管炎、肉芽腫有嗜酸細(xì)胞性壞死耳、鼻、喉鼻中隔穿孔、鞍鼻、傳導(dǎo)性及感音性耳聾、聲門(mén)下狹窄無(wú)過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉哮喘無(wú)無(wú)有782021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎78原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）腎臟病變大部分有腎損害，節(jié)段性壞死性腎小球腎炎,免疫熒光陰性。近100％腎臟受累，壞死性腎小球腎炎（50％為急進(jìn)性腎小球腎炎）早期急性腎功能衰竭50％累及腎臟，病變輕肺病病變80％肺部受累，胸片示結(jié)節(jié)、空洞、侵潤(rùn)病灶。50％肺病受累，胸片示無(wú)特異性的肺部侵潤(rùn)影或小泡狀侵潤(rùn)影常見(jiàn)肺病受累，胸片示一過(guò)性、遷移性斑片狀、彌漫性陰影神經(jīng)10%血管炎性神經(jīng)病58%血管炎性神經(jīng)病78%血管炎性神經(jīng)病792021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎79原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）心臟偶見(jiàn)瓣膜病變罕見(jiàn)常有(冠狀動(dòng)脈炎和心肌炎是主要死因)、心衰與ANCA的關(guān)系90％c－ANCA陽(yáng)性，PR3>>MPO70％的p－ANCA陽(yáng)性,MPO>>PR3p－ANCA陽(yáng)性,MPO>PR3ANA可陽(yáng)性可陽(yáng)性陰性802021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎80原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）嗜酸細(xì)胞正常輕度升高90％顯著增高，大于白細(xì)胞總數(shù)的10％預(yù)后未治療平均存活5個(gè)月，早期治療可存活5年以上5年生存率30％預(yù)后比較好812021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎81一般實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞增多、血小板增高及與出血不相稱(chēng)的貧血血沉(ESR)升高、C反應(yīng)蛋(CRP)增高類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性、γ球蛋白升高蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高822021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023一般實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多、血小板增高及與出血不相稱(chēng)的貧血282ANCA試驗(yàn)的臨床使用

在適當(dāng)?shù)呐R床使用情況下，AMCA血清陽(yáng)性在提示診斷中非常有用。在大部分病例中，組織病理學(xué)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。ANCA測(cè)定陰性不能排除ANCA相關(guān)性血管炎，因?yàn)?0％ANCA相關(guān)性血管炎患者中10％（依賴(lài)于特殊的疾?。┮苍S會(huì)ANCA陰性。832021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023ANCA試驗(yàn)的臨床使用在適當(dāng)?shù)呐R床使用情況下，AMCA血清83臨床上未提示疾病活躍時(shí)，ANCA存在不能暗示需要持續(xù)治療。在疾病活躍ANCA陽(yáng)性的患者中，ANCA持續(xù)陰性可提供安心――但不能保證――疾病是不活躍的。如果疾病活躍在某些患者中出現(xiàn)，他們通常是有限的。在合并有ANCA試驗(yàn)陰性的臨床靜止期之后ANCA再次變成陽(yáng)性的患者，有疾病活躍的危險(xiǎn)。但不管怎樣，在ANCA返回和疾病活躍之間的短暫聯(lián)系是少有的。842021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023臨床上未提示疾病活躍時(shí)，ANCA存在不能暗示需要持續(xù)治療。284以下情況要注意除外ANCA相關(guān)性血管炎中老年，較重的全身炎癥反應(yīng)發(fā)熱、乏力、體重下降多系統(tǒng)受累肺、腎、關(guān)節(jié)肌肉、皮膚眼、耳、鼻、神經(jīng)系統(tǒng)肺腎綜合征久治不愈的肺部炎癥與出血、腎功能下降不平行的貧血852021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023以下情況要注意除外ANCA相關(guān)性血管炎中老年，較重的全身炎癥85美國(guó)1990年WG分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻/口腔炎，口腔潰瘍，膿性/血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見(jiàn)動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周?chē)?，或血管外部位有肉芽腫性炎癥

有2項(xiàng)陽(yáng)性，即可診斷為WG862021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023美國(guó)1990年WG分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻/口腔炎，口腔潰瘍，膿性/血861990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無(wú)力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽(yáng)性動(dòng)脈造影異?；顧z示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）872021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/20231990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg272087變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史血嗜酸性粒細(xì)胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成4/6陽(yáng)性可診斷882021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史282021年ANCA相88丙硫氧嘧啶（PTU）誘發(fā)ANCA及小血管炎甲亢不合并ANCAPTU而不是MMI誘發(fā)ANCA41％～64％服用PTU患者可出現(xiàn)血清ANCA，但僅少量患者出現(xiàn)血管炎癥狀。甲巰咪唑治療僅0％～3.4％出現(xiàn)ANCA。892021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023丙硫氧嘧啶（PTU）誘發(fā)ANCA及小血管炎甲亢不合并ANCA89PTU引起ANCA相關(guān)小血管炎的診斷要點(diǎn)從以下幾個(gè)方面考慮:有服用PTU的病史,停藥后臨床癥狀緩解,抗體滴度下降;有全身性表現(xiàn):發(fā)熱、乏力、體重下降;多臟器受累:腎、肺、關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚、血液;組織活檢:腎有腎小球毛細(xì)血管炎和腎小球毛細(xì)血管襻節(jié)段性纖維素樣壞死,肺有肺泡毛細(xì)血管炎,皮膚有白細(xì)胞碎裂性血管炎,毛細(xì)血管破壞出現(xiàn)皮疹;可以發(fā)生多克隆自身免疫反應(yīng),產(chǎn)生識(shí)別多種靶抗原的ANCA,也可同時(shí)產(chǎn)生ANA。902021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023PTU引起ANCA相關(guān)小血管炎的診斷要點(diǎn)從以下幾個(gè)方面考慮:90PTU誘發(fā)的ANCA相關(guān)血管炎治療首選治療停用PTU內(nèi)臟受累可應(yīng)用免疫抑制治療PTU、甲亢平和他巴唑的雜環(huán)內(nèi)都有硫代基團(tuán)，結(jié)構(gòu)相似，有交叉反應(yīng)，所以PTU引起的ANCA相關(guān)小血管炎患者不適宜用甲亢平、他巴唑等抗甲狀腺藥物替換912021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023PTU誘發(fā)的ANCA相關(guān)血管炎治療312021年ANCA相關(guān)91ANCA相關(guān)性血管炎的治療治療原則早期診斷、早期聯(lián)合治療、足夠療程922021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023ANCA相關(guān)性血管炎的治療治療原則322021年ANCA相關(guān)92ANCA相關(guān)性血管炎的治療治療包括三個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解階段、維持治療階段復(fù)發(fā)時(shí)治療。932021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023ANCA相關(guān)性血管炎的治療治療包括三個(gè)階段：332021年A93誘導(dǎo)緩解期的治療

※一般病情較重，當(dāng)腎活檢以急性病變?yōu)橹鳎?/p>

采用MP+CTX“雙沖擊治療”

MP(甲基強(qiáng)的松龍)1g/次，連用三天，一周后重復(fù)

CTX1g/次，每月一次，累計(jì)6-8g間歇期用強(qiáng)的松30-50mg/d※病情不太重的，

可用強(qiáng)的松1mg/kg/d，

4-8周后減量

當(dāng)強(qiáng)的松治療10-14天時(shí),口服CTX2mg/kg/d共12周942021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023誘導(dǎo)緩解期的治療※一般病情較重，當(dāng)腎活檢以94維持期的治療※

易于復(fù)發(fā)，因此其治療不宜過(guò)早停藥※可用硫唑嘌呤長(zhǎng)期維持1-2年※或小劑量強(qiáng)的松聯(lián)合硫唑嘌呤952021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023維持期的治療352021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展12/95其他治療※血漿置換用于MP+CTX治療欠佳的病例3-4L/d連續(xù)7天;同時(shí)給予強(qiáng)的松和CTX※

血漿吸附※特異性單克隆抗體(campath-1H,CD4+細(xì)胞單抗)※選擇性的免疫抑制劑環(huán)孢素A（CsA）或驍悉※靜注大劑量免疫球蛋白（0.4g/kg/d）※終末期腎衰竭者可透析或腎移植，ANCA陽(yáng)性不影響移植腎存活962021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023其他治療※血漿置換用于MP+CTX治療欠佳的病例3-4L/d96血漿置換與激素沖擊比較（MEPEX研究）血漿置換相對(duì)于靜脈注射甲基潑尼松龍對(duì)于嚴(yán)重病例的治療作用機(jī)理最近已在MEPEX研究中確定，這項(xiàng)研究對(duì)象是151名患有腎臟血管炎（大部分是MPA），而且血清肌酐大于500μmol/L的患者。除常規(guī)口服潑尼松龍和環(huán)磷酰胺的治療以外，患者或接受血漿置換60mL/kg×7次，或給予3天劑量的甲基潑尼松龍15mg/kg。中期分析顯示，3個(gè)月后，血漿置換組69％的患者仍然存活并且不需要透析治療，而靜脈注射甲基潑尼松龍組這一比例只有49％（P=0.02）。在1年隨訪(fǎng)期內(nèi)，仍能觀(guān)察到這一優(yōu)勢(shì)。972021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023血漿置換與激素沖擊比較（MEPEX研究）血漿置換相對(duì)于97血漿置換療法一、適應(yīng)癥合并抗GBM抗體急性腎衰竭依賴(lài)透析肺出血二、方法每次置換血漿2～4L，每天1次，連續(xù)數(shù)日后依情況改為隔日或數(shù)日1次。982021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023血漿置換療法一、適應(yīng)癥382021年ANCA相關(guān)性血管炎診療98丙種球蛋白大劑量靜脈丙種球蛋白0.4g/kg/d，3～5d為1個(gè)療程，部分病人有效，但價(jià)格昂貴。在合并感染、體弱、病重等原因?qū)е聼o(wú)法使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物時(shí)可單用或合用992021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023丙種球蛋白大劑量靜脈丙種球蛋白0.4g/kg/d，3～599特異性免疫吸附用髓過(guò)氧化物酶(MPO)附著的免疫吸附柱清除MPO-ANCA，取得了較好的療效。ANCA水平顯著降低，病情改善。1002021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023特異性免疫吸附用髓過(guò)氧化物酶(MPO)附著的免疫吸附柱清除M100TNF拮抗劑英利昔單抗已在ACTIVE試驗(yàn)中進(jìn)行了前瞻性研究。在這項(xiàng)研究中，對(duì)16例患有急性疾病和16例患有慢性疾病的患者給予英利昔單抗5mg/kg，分別在第0，2，6，10周給藥。在兩組中，緩解率達(dá)到88％，而且無(wú)類(lèi)固醇的副作用。1012021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023TNF拮抗劑英利昔單抗已在ACTIVE試驗(yàn)中進(jìn)行了前瞻性研究101CD20拮抗劑美羅華是直接對(duì)抗CD20分子的特異性單克隆抗體，一般分布在B細(xì)胞表面，但不分布于漿細(xì)胞。在一項(xiàng)小型公開(kāi)試驗(yàn)中，該藥表現(xiàn)出B細(xì)胞清除和隨后發(fā)生的ANCA消失以及臨床癥狀緩解。

1022021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023CD20拮抗劑美羅華是直接對(duì)抗CD20分子的特異性單克隆抗體102甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊療法一、指征１.肺出血

2.小動(dòng)脈/或袢壞死

3.新月體性腎小球腎炎二、方法

1.MP7-15mg/kg·d(0.5-1.0/d)X3，

1-3個(gè)療程2.注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留1032021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊療法一、指征432021年ANCA相103復(fù)發(fā)的治療大多數(shù)患者在停用免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。典型的復(fù)發(fā)發(fā)生于起病最初受累的器官，一般比初次發(fā)病溫和．但也可能引起主要器官受損導(dǎo)致進(jìn)一步的功能障礙。CTX不能阻止復(fù)發(fā)。如果患者還在初次治療期間現(xiàn)較溫和的復(fù)發(fā)，可暫時(shí)增加潑尼松劑量控制病情，如果治療無(wú)效則可進(jìn)行血漿置換1042021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/2023復(fù)發(fā)的治療大多數(shù)患者在停用免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。典型的復(fù)發(fā)發(fā)1042007年英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)ANCA相關(guān)血管炎的治療指南

第一型（即局部和/或早期型）的一線(xiàn)治療藥物是環(huán)磷腺胺（CYC）或甲氨蝶呤（MTX）。MTX的復(fù)發(fā)率較高，疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)、或者出現(xiàn)局部破壞則應(yīng)該應(yīng)用CYC治療。

1052021年ANCA相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展1/4/20232007年英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)ANCA相關(guān)血管炎的治療指南第一型1052007年英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)ANCA相關(guān)血管炎的治療指南第二型（全身型，伴器官損害）的一線(xiàn)治療藥物是CYC和糖皮質(zhì)激素。CYC的應(yīng)用可以是連續(xù)口服低劑量CYC，也可以是靜脈沖擊（開(kāi)始為2周1次，以后3周1次）。3個(gè)月口服低劑量CYC和3－6個(gè)月靜脈沖擊CYC治療，如果能達(dá)到臨床緩解，應(yīng)該轉(zhuǎn)換至維持治療