婦產(chǎn)科學(xué)

第12章妊娠晚期出血

第一節(jié)胎盤早剝

婦產(chǎn)科學(xué)

第12章妊娠晚期出血

第一節(jié)胎盤早剝

1【教學(xué)目標(biāo)】掌握胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及其母兒危害，胎盤早剝的診斷與防治。

【教學(xué)重點(diǎn)】掌握胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及其母兒危害?！窘虒W(xué)難點(diǎn)】胎盤早剝的病理?！窘虒W(xué)目標(biāo)】掌握胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及其母兒危害，胎盤早剝的診2

定義：

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placentalabrution）。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母兒生命。定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置3發(fā)病率國外平均1％－2％國內(nèi)平均0.46％－2.1%發(fā)病率的高低與分娩后是否檢查胎盤有關(guān)，有些輕型胎盤早剝僅有少量陰道流血，無其他癥狀，母嬰不受影響，而易被忽視。發(fā)病率國外平均1％－2％4第二節(jié)-胎盤早剝-課件5

病因可能與以下因素有關(guān)：

1.孕婦血管病變重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。

2.機(jī)械性因素外傷、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶＜30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。病因63.子宮體積驟然降低雙胎，羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快，子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯(cuò)位而剝離。4.子宮靜脈壓突然升高

晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長時(shí)間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，而發(fā)生胎盤剝離。5其它吸煙、孕早期和孕中期出血3.子宮體積驟然降低雙胎，羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快7

類型及病理變化胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種（圖12－2）。

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。類型及病理變化胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離38第二節(jié)-胎盤早剝-課件9第二節(jié)-胎盤早剝-課件10顯性剝離（外出血）：若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離（revealedabruption）或外出血。顯性剝離（外出血）：11隱性剝離（內(nèi)出血）：1.胎盤后有血液流出，但胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，2.胎盤完全剝離，胎膜與子宮壁未分離，3.胎頭固定于骨盆人口，使血液無法流出4.血液在突破胎膜后進(jìn)入羊摸腔上述情況均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離（conceaedabruption）或內(nèi)出血。隱性剝離（內(nèi)出血）：12混合性剝離：由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血（mixedhemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水?；旌闲詣冸x：13第二節(jié)-胎盤早剝-課件14子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy)：

胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。子宮胎盤卒中15

臨床表現(xiàn)及分類采用Sher（1985）分類法，將胎盤早剝分為I、II、III度.臨床表現(xiàn)及分類采用Sher（1985）分類16第二節(jié)-胎盤早剝-課件17Ⅰ度：胎盤剝離面小患者常無腹痛或輕薇腹痛，貧血體征不明顯。腹部檢查見：子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常，產(chǎn)后檢查母體面有凝血塊及壓跡(<1/3)即可診斷,多見于分娩期。Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰痛、疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2Ⅲa：無凝血功能障礙，Ⅲb：有凝血功能障礙Ⅰ度：胎盤剝離面小患者常無腹痛或輕薇腹痛，貧血體征不明顯。腹18輔助檢查

1．B超檢查：（1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時(shí)，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。

2．化驗(yàn)檢查血、尿常規(guī)主要了解貧血程度與腎臟功能。DIC全項(xiàng)檢查了解凝血功能障礙狀態(tài)。肝、腎功能；FG、3p等輔助檢查19診斷與鑒別診斷依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查不難確診。I度胎盤早剝的癥狀主要與前置胎盤相鑒別。借助B超確定診斷。Ⅲ度胎盤早剝的癥狀、體征典型，診斷多無困難，應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度并借助實(shí)驗(yàn)室檢查，確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭，主要與先兆子宮破裂相鑒別（表12－1）。診斷與鑒別診斷依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查不難確診。I度20

重型胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別Ⅲ度胎盤早剝先兆子宮破裂誘因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宮產(chǎn)史腹痛發(fā)病急，劇烈強(qiáng)烈宮縮，陣發(fā)性腹痛出血隱性出血或陣發(fā)性出血，少量明道出血，貧血程度與外出血量出現(xiàn)血尿不成正比子宮硬如板狀，有壓痛，較孕子宮下段有壓痛周大，宮底繼續(xù)升高出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)胎兒出現(xiàn)窘迫或死亡多有窘迫胎盤胎盤母體面有凝血塊及壓跡無特殊變化化驗(yàn)血紅蛋白進(jìn)行性降低無特殊變化B超胎盤位置正常，有胎盤后血腫無特殊變化重型胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別21

并發(fā)癥1．彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；2．產(chǎn)后出血；3．急性腎功能衰竭；4．胎兒宮內(nèi)死亡。并發(fā)癥1．彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；22對母兒的影響在宮內(nèi)生活時(shí)期，胎兒，臍帶，胎盤和產(chǎn)婦是有機(jī)的整體，胎盤發(fā)生病變對母子健康的威脅是顯而易見的。母：剖宮產(chǎn)率（對于胎兒存活但有宮內(nèi)窘迫時(shí)，快速結(jié)束分娩通常意味著剖宮產(chǎn)）、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC、發(fā)生率均升高。兒：胎兒急性缺氧、早產(chǎn)率、新生兒窒息率。對母兒的影響在宮內(nèi)生活時(shí)期，胎兒，臍帶，胎盤和產(chǎn)婦是有機(jī)的整23預(yù)防（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理。（2）妊娠晚期避免長時(shí)間仰臥位與外傷。（3）不能強(qiáng)行行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。（4）分娩時(shí)避免宮內(nèi)壓驟減。人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期，高位穿刺緩慢放出羊水。（5）行羊膜腔穿刺前做胎盤定位，穿刺時(shí)避開胎盤。預(yù)防（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎24

處理胎盤早剝的治療很大程度上取決于孕齡及母兒情況。對于進(jìn)行性大量外出血，強(qiáng)化復(fù)蘇輸血及輸液和結(jié)束分娩以控制出血是挽救產(chǎn)婦和胎兒生命的措施。對于出血較慢的病理處理很大程度上受胎兒情況的影響。如果胎兒存活，沒有跡象危及胎兒，孕婦出血未引起嚴(yán)重的低血容量或貧血，可暫時(shí)嚴(yán)密觀察，并準(zhǔn)備好即刻干預(yù)措施。這很可能對胎兒尚未成熟者較為有利。處理胎盤早剝的治療很大程度上取決于孕齡及25處理1．糾正休克對處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量。2．及時(shí)終止妊娠胎盤早剝危及母兒生命，時(shí)間越長，病情越重，因此一旦確診重型胎盤早剝，必須及時(shí)終止妊娠。處理1．糾正休克對處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開26（l）陰道分娩：

以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血及產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，必要時(shí)改行剖宮產(chǎn)。（l）陰道分娩：以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)27（2）剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。（2）剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束28剖宮產(chǎn)中注意事項(xiàng)：A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宮動脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大8字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮；C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除。剖宮產(chǎn)中注意事項(xiàng)：29

3．并發(fā)癥處理（1）產(chǎn)后出血：縮宮素、麥角新減、米索前列醇等；持續(xù)按摩子宮；子宮切除；若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，立即行必要的化驗(yàn)同時(shí)按凝血功能障礙處理。（2）凝血功能障礙：在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)入母血循環(huán)的基礎(chǔ)上采用以下方法。3．并發(fā)癥處理30

1）抗凝治療：肝素2）補(bǔ)充凝血因子：3）纖溶抑制劑：（3）腎功能衰竭：注意尿量，少——補(bǔ)充血容量BUN、Cr、血K升高，CO2結(jié)合力下降——腎功能衰竭1）抗凝治療：肝素31婦產(chǎn)科學(xué)

第12章妊娠晚期出血

第一節(jié)胎盤早剝

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第12章妊娠晚期出血

第一節(jié)胎盤早剝

32【教學(xué)目標(biāo)】掌握胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及其母兒危害，胎盤早剝的診斷與防治。

【教學(xué)重點(diǎn)】掌握胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及其母兒危害?！窘虒W(xué)難點(diǎn)】胎盤早剝的病理?！窘虒W(xué)目標(biāo)】掌握胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及其母兒危害，胎盤早剝的診33

定義：

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placentalabrution）。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母兒生命。定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置34發(fā)病率國外平均1％－2％國內(nèi)平均0.46％－2.1%發(fā)病率的高低與分娩后是否檢查胎盤有關(guān)，有些輕型胎盤早剝僅有少量陰道流血，無其他癥狀，母嬰不受影響，而易被忽視。發(fā)病率國外平均1％－2％35第二節(jié)-胎盤早剝-課件36

病因可能與以下因素有關(guān)：

1.孕婦血管病變重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。

2.機(jī)械性因素外傷、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶＜30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。病因373.子宮體積驟然降低雙胎，羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快，子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯(cuò)位而剝離。4.子宮靜脈壓突然升高

晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長時(shí)間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，而發(fā)生胎盤剝離。5其它吸煙、孕早期和孕中期出血3.子宮體積驟然降低雙胎，羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快38

類型及病理變化胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種（圖12－2）。

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。類型及病理變化胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離339第二節(jié)-胎盤早剝-課件40第二節(jié)-胎盤早剝-課件41顯性剝離（外出血）：若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離（revealedabruption）或外出血。顯性剝離（外出血）：42隱性剝離（內(nèi)出血）：1.胎盤后有血液流出，但胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，2.胎盤完全剝離，胎膜與子宮壁未分離，3.胎頭固定于骨盆人口，使血液無法流出4.血液在突破胎膜后進(jìn)入羊摸腔上述情況均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離（conceaedabruption）或內(nèi)出血。隱性剝離（內(nèi)出血）：43混合性剝離：由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血（mixedhemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水?；旌闲詣冸x：44第二節(jié)-胎盤早剝-課件45子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy)：

胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。子宮胎盤卒中46

臨床表現(xiàn)及分類采用Sher（1985）分類法，將胎盤早剝分為I、II、III度.臨床表現(xiàn)及分類采用Sher（1985）分類47第二節(jié)-胎盤早剝-課件48Ⅰ度：胎盤剝離面小患者常無腹痛或輕薇腹痛，貧血體征不明顯。腹部檢查見：子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常，產(chǎn)后檢查母體面有凝血塊及壓跡(<1/3)即可診斷,多見于分娩期。Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰痛、疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2Ⅲa：無凝血功能障礙，Ⅲb：有凝血功能障礙Ⅰ度：胎盤剝離面小患者常無腹痛或輕薇腹痛，貧血體征不明顯。腹49輔助檢查

1．B超檢查：（1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時(shí)，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。

2．化驗(yàn)檢查血、尿常規(guī)主要了解貧血程度與腎臟功能。DIC全項(xiàng)檢查了解凝血功能障礙狀態(tài)。肝、腎功能；FG、3p等輔助檢查50診斷與鑒別診斷依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查不難確診。I度胎盤早剝的癥狀主要與前置胎盤相鑒別。借助B超確定診斷。Ⅲ度胎盤早剝的癥狀、體征典型，診斷多無困難，應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度并借助實(shí)驗(yàn)室檢查，確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭，主要與先兆子宮破裂相鑒別（表12－1）。診斷與鑒別診斷依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查不難確診。I度51

重型胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別Ⅲ度胎盤早剝先兆子宮破裂誘因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宮產(chǎn)史腹痛發(fā)病急，劇烈強(qiáng)烈宮縮，陣發(fā)性腹痛出血隱性出血或陣發(fā)性出血，少量明道出血，貧血程度與外出血量出現(xiàn)血尿不成正比子宮硬如板狀，有壓痛，較孕子宮下段有壓痛周大，宮底繼續(xù)升高出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)胎兒出現(xiàn)窘迫或死亡多有窘迫胎盤胎盤母體面有凝血塊及壓跡無特殊變化化驗(yàn)血紅蛋白進(jìn)行性降低無特殊變化B超胎盤位置正常，有胎盤后血腫無特殊變化重型胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別52

并發(fā)癥1．彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；2．產(chǎn)后出血；3．急性腎功能衰竭；4．胎兒宮內(nèi)死亡。并發(fā)癥1．彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；53對母兒的影響在宮內(nèi)生活時(shí)期，胎兒，臍帶，胎盤和產(chǎn)婦是有機(jī)的整體，胎盤發(fā)生病變對母子健康的威脅是顯而易見的。母：剖宮產(chǎn)率（對于胎兒存活但有宮內(nèi)窘迫時(shí)，快速結(jié)束分娩通常意味著剖宮產(chǎn)）、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC、發(fā)生率均升高。兒：胎兒急性缺氧、早產(chǎn)率、新生兒窒息率。對母兒的影響在宮內(nèi)生活時(shí)期，胎兒，臍帶，胎盤和產(chǎn)婦是有機(jī)的整54預(yù)防（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理。（2）妊娠晚期避免長時(shí)間仰臥位與外傷。（3）不能強(qiáng)行行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。（4）分娩時(shí)避免宮內(nèi)壓驟減。人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期，高位穿刺緩慢放出羊水。（5）行羊膜腔穿刺前做胎盤定位，穿刺時(shí)避開胎盤。預(yù)防（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎55

處理胎盤早剝的治療很大程度上取決于孕齡及母兒情況。對于進(jìn)行性大量外出血，強(qiáng)化復(fù)蘇輸血及輸液和結(jié)束分娩以控制出血是挽救產(chǎn)婦和胎兒生命的措施。對于出血較慢的病理處理很大程度上受胎兒情況的影響。如果胎兒存活，沒有跡象危及胎兒，孕婦出血未引起嚴(yán)重的低血容量或貧血，可暫時(shí)嚴(yán)密觀察，并準(zhǔn)備好即刻干預(yù)措施。這很可能對胎兒尚未成熟者較為有利。處理胎盤早剝的治療很大程度上取決于孕齡及56處理1．糾正休克對處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸