產(chǎn)后出血的藥物治療產(chǎn)后出血的藥物治療產(chǎn)后出血帶來的嚴重問題

出血輸血全宮切除預防產(chǎn)后出血帶來的嚴重問題出血輸血全宮切除預防產(chǎn)后出血的定義500ml：1990年WHO，沿用至今澳洲：500ml（陰道分娩）/750ml（剖宮產(chǎn)）美國：500ml/1000ml，HCT下降10%我國的標準：500ml該標準適合中國嗎？

500ml----重要提示產(chǎn)后出血的定義500ml：1990年WHO，沿用至今產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血診斷的確立----基本依靠估計估計過多----過度診斷/重視(臨床少見)

估計過少----漏診/延誤或失去搶救時機(臨床多見)對失血量的正確測量和評估----非常重要思想上要高度重視急性、突然的大量出血容易診斷對緩慢、少量持續(xù)的陰道流血易延緩診斷生殖道血腫易漏診（最易與傷口疼痛混淆）產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血診斷的確立----基本依靠估計產(chǎn)后出血的評估技術

根據(jù)血色素的改變來估計根據(jù)臨床癥狀來估計根據(jù)休克指數(shù)目測法：一般比實際低估30-50%稱重法容積法光度測定技術

各種方法結合，可以提高評估的準確性產(chǎn)后出血的評估技術根據(jù)血色素的改變來估計各種方法結合，可以評估出血量的目的不是為診斷而診斷指導----產(chǎn)后出血原因的查找指導----預防和治療措施的選擇目的----預防與治療產(chǎn)后出血評估出血量的目的不是為診斷而診斷PPH的原因宮縮乏力（70~90%）產(chǎn)道損傷（20%）胎盤因素（10%）凝血功能障礙（1%）PPH的原因宮縮乏力（70~90%）子宮收縮異常原因病因高危因素子宮收縮異常全身因素產(chǎn)婦體質虛弱或合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或宮縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期、妊娠貧血等羊膜腔內感染破膜時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤挖除后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等

可以預防和治療（藥物治療為主）子宮收縮異常原因病因高危因素子宮收縮異常全身因素產(chǎn)婦體質虛弱產(chǎn)道損傷原因病因高危因素產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會陰撕裂

急產(chǎn)、手術產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差或水腫或疤痕等剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂胎位不正、胎頭深陷子宮破裂前次子宮手術史子宮內翻

產(chǎn)次多、子宮底部胎盤

可以預防和治療（手術治療為主）產(chǎn)道損傷原因病因高危因素產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會陰撕裂急產(chǎn)胎盤因素原因病因高危因素胎盤因素胎盤異常多次人流或生產(chǎn)或子宮手術史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤胎膜殘留產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史

孕后無法預防，手術或藥物治療胎盤因素原因病因高危因素胎盤因素胎盤異常多次人流或生產(chǎn)或子凝血功能障礙原因病因高危因素凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝血功能疾病如血友病A、溫韋伯氏疾病肝臟疾病重癥肝炎產(chǎn)科DIC羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期、絨毛膜羊膜炎及休克晚期

沒有好的預防方法，藥物治療為主、手術治療為輔凝血功能障礙原因病因高危因素凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝藥物干預或治療的時機無產(chǎn)后出血時使用----預防產(chǎn)后出血有產(chǎn)后出血時使用----治療產(chǎn)后出血無論預防還是治療----有賴于出血量的正確評估問題：出血多少時開始用藥

預防用什么藥物治療用什么藥物藥效比藥物干預或治療的時機無產(chǎn)后出血時使用----預防產(chǎn)后出血無論如何選擇預防和治療產(chǎn)后出血的藥物?Oxytocin麥角PG制劑（米索、卡孕栓、欣母沛）巧特欣中藥如何選擇預防和治療產(chǎn)后出血的藥物?Oxytocin欣母沛Vs催產(chǎn)素

欣母沛催產(chǎn)素起效起效快，用藥后2～3分鐘即起作用持續(xù)時間作用長達2小時作用時間短，僅20～30分鐘，需要靜脈滴注維持，不宜8h作用強度引起子宮強有力、協(xié)調的收縮作用溫和，作用強度有限；催產(chǎn)素受體有飽和性，增加劑量不能達到治療效果；作用部位子宮體和子宮下段均收縮僅對子宮體的有作用適應癥催產(chǎn)素無效后立即使用產(chǎn)后出血常規(guī)用藥副作用其他系統(tǒng)平滑肌收縮，輕微、可逆、短時間緩解個體敏感性差異較大，劑量較難控制；抗利尿作用，引起水中毒欣母沛Vs催產(chǎn)素

欣母沛催產(chǎn)素起效起效快，用藥后2～3分鐘即欣母沛卡孕栓通用名PGF2PGF2甲酯制劑類型注射劑栓劑起效時間起效快，子宮肌注射后2～3分鐘即起效起效慢，需提前用藥，第二產(chǎn)程末舌下含服/直腸給藥持續(xù)時間作用長達2小時不詳作用強度引起子宮有力、協(xié)調的收縮作用稍弱作用部位促進子宮體和宮頸的協(xié)調收縮，并可軟化和擴張宮口。同左適應癥適用于產(chǎn)后出血；引產(chǎn)預防產(chǎn)后出血副作用一過性、輕微的，主要由于平滑肌收縮引起因其給藥方式，胃腸道反應較重欣母沛Vs卡孕栓欣母沛卡孕栓通用名PGF2PGF2甲酯制劑類型注射劑栓劑欣母沛卡貝縮宮素通用名

天然PGF2的15甲基衍生物人工合成的長效縮宮素，卡貝縮宮素起效起效快，子宮肌注射后2～3分鐘即起效持續(xù)時間

作用長達2小時半衰期40-50分鐘，單次靜脈注射與同量持續(xù)16小時靜脈滴注的縮宮素等效作用強度引起子宮強有力、協(xié)調的收縮作用溫和，催產(chǎn)素受體有飽和性，作用強度有限作用部位子宮體和子宮下段均收縮僅對子宮體的有作用，對子宮下段作用差，對前置胎盤、胎盤低置患者效果不佳適應癥催產(chǎn)素無效后立即使用相當于催產(chǎn)素的使用副作用一過性，主要由于平滑肌收縮引起個體敏感性差異較大，劑量較難控制?？估蜃饔?，引起水中毒欣母沛Vs卡貝縮宮素欣母沛卡貝縮宮素通用名

天然PGF2的15甲基衍生物人工合

欣母沛麥角新堿通用名PGF2麥角新堿制劑類型注射劑注射劑起效時間起效快，子宮肌注射后2～3分鐘即起效起效快持續(xù)時間作用長達2小時可維持數(shù)小時作用強度引起子宮有力、協(xié)調的收縮引起子宮有力、不協(xié)調的收縮作用部位促進子宮體和宮頸的協(xié)調收縮，并可軟化和擴張宮口。引起子宮體和子宮頸的強直性收縮適應癥適用于產(chǎn)后出血；引產(chǎn)僅用于產(chǎn)后出血及產(chǎn)后子宮復舊不全副作用一過性、輕微的，主要由于平滑肌收縮引起血管硬化者忌用。誘發(fā)產(chǎn)后子癇，引起肢端壞死欣母沛Vs麥角新堿

欣母沛麥角新堿通用名PGF2麥角新堿制劑類型注射劑注射劑

欣母沛米索前列醇通用名PGF2PGE1衍生物制劑類型注射劑片劑起效時間起效快，子宮肌注射后2～3分鐘即起效起效慢，需提前用藥，第二產(chǎn)程末口服/直腸給藥持續(xù)時間作用長達2小時不詳作用強度引起子宮有力、協(xié)調的收縮RCT研究顯示治療產(chǎn)后出血無意義作用部位促進子宮體和宮頸的協(xié)調收縮，并可軟化和擴張宮口。軟化宮頸，增強宮體張力及宮內壓適應癥適用于產(chǎn)后出血；引產(chǎn)抗早孕和引產(chǎn)；產(chǎn)后出血非其適應癥副作用一過性、輕微的，主要由于平滑肌收縮引起胃腸道反應較重，發(fā)熱、寒戰(zhàn)的發(fā)生率較高欣母沛Vs米索前列醇藥物說明書不是適應癥，多個指南列為二線用藥

欣母沛米索前列醇通用名PGF2PGE1衍生物制劑類型注射宮縮乏力的處理（藥物）

宮縮劑：縮宮素（催產(chǎn)素）：為預防和治療PPH的一線藥物。大劑量應用時可引起高血壓或水滯留。因縮宮素有受體飽和，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應控制在80~100U內。用法：肌注、宮頸注射、宮肌注射或靜脈滴注肌注劑量：10-20u/次靜脈：加入補液10-40u+500ml，注意速度

宮縮乏力的處理（藥物）宮縮劑：宮縮乏力的處理（藥物）

宮縮劑：卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）：為前列腺素制劑（15-甲基PGF2α），引起全子宮協(xié)調有力的收縮。其適應癥為子宮收縮弛緩引起的產(chǎn)后出血，可作為治療產(chǎn)后出血的一線藥物。關于預防用藥：值得提倡，尤其對高?；颊邔m縮乏力的處理（藥物）宮縮劑：欣母沛預防高危孕婦

剖宮產(chǎn)出血的臨床研究

（來自我國的循證數(shù)據(jù)）

欣母沛預防高危孕婦

剖宮產(chǎn)出血的臨床研究

（來自我國的循證欣母沛（Hemabate）

天然PGF2α－15甲基衍生物，于1984年在美國上市，2002年應用于國內，研究報導（國內27篇，國外4篇）具有快速、有效、安全的特點。

本研究為多中心前瞻性隨機對照研究，目的觀察欣母沛用于高危孕婦剖宮產(chǎn)術中術后出血量減少的結果。

欣母沛（Hemabate）

天然PGF2α－15甲

2006.10-2007.2北京、天津、上海、廣州四地16家三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科因雙胎、羊水過多、巨大兒、前置胎盤等為指征，對無凝血功能障礙、無PG禁忌的計劃剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共495例，按術中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為三組。

2006.10-2007.2北京、天津、上海催產(chǎn)素組（P組）：縮宮素20u子宮肌注20u靜點縮宮素＋欣母沛組（P＋H組）：縮宮素20u和欣母沛250ug子宮肌注欣母沛組（H組）：欣母沛250ug子宮肌注上述三組如子宮出血未能有效控制，出血量≥1000ml時可加用其它方法，增加宮縮劑或手術干預。催產(chǎn)素組（P組）：縮宮素20u子宮肌注20u靜點觀察指標：

1、記錄3組產(chǎn)婦應用宮縮劑后剖宮產(chǎn)術中、術后2h的出血量；2、比較3組不同高危指征產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術中、術后2h的出血量；3、記錄3組產(chǎn)婦應用宮縮劑后的不良副反應。觀察指標：出血量計算：

手術前后上臺紗布紗墊稱重，重量之差/1.05計算血量（ml），胎兒娩出后吸凈后羊水，以大紗墊圍在切口下方以收集血液，吸引瓶和術后陰道出血測實際量，累計為術中出血。術后收集2小時內護墊，置于密閉塑料袋內，前后稱重計算血量。出血量計算：

手術前后上臺紗布紗墊稱重，重量之差/1

16家醫(yī)院完成病例495份，26份因項目不全刪除，有效病例469例。按上述高危指征分組有12例不能進組，故分組總例數(shù)457份。

16家醫(yī)院完成病例495份，26份因項目不全刪除，有效

一、三組孕婦基本情況

表1三組孕婦基本情況

年齡孕周孕次產(chǎn)次手術時間P29.838.11.93±1.130.13±0.3844±15P+H29.937.62.01±1.220.13±0.3947±18H29.737.62.07±1.080.16±0.4346±18P>0.05

一、三組孕婦基本情況

表1二、三組術中術后及總出血量

按用藥組3組P組152例P+H組192例H組125例，各組出血情況見表2

表2三組出血量的比較

★P與P+H組間有顯著性差異P=0.000◆P與H組間有顯著性差異P=0.001例數(shù)術中出血術后2h總出血量P152445±262★176±193★◆622±319★◆P+H192332±218★110±114★442±229★H125375±265124±103◆499±292◆二、三組術中術后及總出血量

按用藥組3組P組152例三、不同手術指征的出血情況

入組457例按主要手術指征分三組巨大兒239例，雙胎（包括羊水過多）145例，前置胎盤73例。三、不同手術指征的出血情況入組1、不同手術指征的病例在三組中分布1、不同手術指征的病例在三組中分布2、巨大兒在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異P=0.000◆P與H組間有顯著性差異P=0.002例數(shù)術中出血術后2h總出血量P92445±260★◆153±187581±296★◆P+H92277±158★112±121390±181★H55296±171◆134±151435±243◆2、巨大兒在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性最新-產(chǎn)后出血的藥物治療課件3、雙胎在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異P=0.004◆P與H組間有顯著性差異P=0.002例數(shù)術中出血術后2h總出血量P33439±252199±166★◆639±295P+H57363±266117±103★480±266H55434±327113±80◆547±3413、雙胎在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差最新-產(chǎn)后出血的藥物治療課件4、前置胎盤在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異P=0.031例數(shù)術中出血術后2h總出血量P25528±283234±239★763±401★P+H34447±244101±124★548±254★H14462±230112±103575±2274、前置胎盤在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著最新-產(chǎn)后出血的藥物治療課件5、各組出血≥1000ml的情況

出血≥1000ml共31例，巨大兒組12例，占該組5%；雙胎11例，占該組7.6％；前置胎盤8例，占該組11%。見圖九5、各組出血≥1000ml的情況

出血≥10此圖顯示≥1000ml的病例48％在P組，

29％在H組，P+H占23％，無一例切除子宮此圖顯示≥1000ml的病例48％在P組，

29％在H組，P四、各組附加止血措施的情況例數(shù)輸血欣母沛其他藥物動脈結扎B-lynch動脈結扎+B-lynch宮腔填紗+其他藥物P152141111oP+H1920021110H1250232101四、各組附加止血措施的情況例數(shù)輸血欣母沛其他藥物動脈結扎B-五、各組副反應情況數(shù)例嘔吐惡心發(fā)熱血壓升高頭痛腹瀉其他P152111400oP+H1928154011H1254100121P組4.6%P+H組9.9%H組7.2%

五、各組副反應情況數(shù)例嘔吐惡心發(fā)熱血壓升高頭痛腹瀉其他P15宮縮乏力的處理（藥物）

宮縮劑米索前列醇：系PGE1的衍生物，當缺乏縮宮素或縮宮素無效而又沒有欣母沛時，可應用米索400~600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見，高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。麥角新堿：是治療產(chǎn)后出血的一線藥物，但目前國內無藥。宮縮乏力的處理（藥物）宮縮劑產(chǎn)后出血的用藥時機產(chǎn)后出血的搶救：預防＞治療高危因素分娩產(chǎn)后1、臨產(chǎn)后或術前補好液、配好血2、相關風險因素的評估3、人員的配備4、制定應急預案1、限制性會陰側切2、會陰保護技術3、手術技巧4、人員配備5、多學科合作1、臍帶夾閉、牽拉2、檢查胎盤和軟產(chǎn)道3、準確估計出血量4、預防性藥物的使用產(chǎn)后出血的用藥時機產(chǎn)后出血的搶救：預防＞治療高危因素分娩產(chǎn)后產(chǎn)后出血的藥效比產(chǎn)后出血的社會經(jīng)濟學：成本核算高?；颊?-出血300ml欣母沛（500+）高?；颊?-出血300ml催產(chǎn)素（10+）高?；颊?-出血800ml欣母沛（500+）高?；颊?-出血300ml催產(chǎn)素（10+）高?；颊?-出血800ml催產(chǎn)素+米索（20+）出血1200ml

欣母沛（500+）檢驗+輸血費用搶救人員產(chǎn)后出血的藥效比產(chǎn)后出血的社會經(jīng)濟學：成本核算高危患者--出

治療產(chǎn)后出血的措施求助雙管補液補液量（多少）：補充量=累計+繼續(xù)丟失量補什么：晶體+膠體補液的目標：兩個100：收縮壓〉100mmHg，P〈100/分兩個30：尿量〉30ml/L，HCT〉30%限制性補液治療產(chǎn)后出血的措施求助產(chǎn)后出血救治的管理產(chǎn)后出血發(fā)生的地點：產(chǎn)房、手術室、轉運途中人力的安排呼叫的程序：電話的數(shù)量、通訊方式等藥物的配備血液制品的準備和運送救治程序相關科室的協(xié)作多學科的實力產(chǎn)后的回顧總結H：請求幫助A：評估并復蘇E：建立輸液通道、藥物、檢查M：按摩子宮O：催產(chǎn)素、前列腺素S：轉運T：子宮填塞或氣囊A：應用壓迫縫合S：系統(tǒng)性阻斷盆腔血供I：介入治療S：經(jīng)腹次全或全宮切除術產(chǎn)后出血救治的管理產(chǎn)后出血發(fā)生的地點：產(chǎn)房、手術室、轉運途中PPH的處理原則（指南）PPH的處理原則（指南）PPH的處理原則一般處理：應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助，通知血庫和檢驗科；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記尿量；進行基礎的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查和交叉配血試驗）。PPH的處理原則一般處理：PPH的處理原則針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理：查宮縮、胎盤、產(chǎn)道、凝血機制，并根據(jù)出血開始時間、出血反應與宮縮關系、血色、血量、有無凝血塊、休克與出血量是否呈比例分析原因，針對原因積極處理。PPH的處理原則針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理：宮縮乏力的處理（機械）

子宮按摩或壓迫法：

可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按壓時間以子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應用宮縮劑。宮縮乏力的處理（機械）子宮按摩或壓迫法：宮縮乏力的處理（手術）

手術治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)病人情況，醫(yī)生的熟練程度選用下列手術方法。宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結扎經(jīng)導管動脈栓塞術圍手術期急癥子宮切除術宮縮乏力的處理（手術）手術治療：在上述處理效果不佳時，可根生殖道裂傷的處理原則：一旦確診，立即手術修補方法：宮頸或穹隆的裂傷：麻醉后充分暴露下手術對于貼近尿道或腸道的裂傷：留置尿管要點：過頂端

從末端縫起

牽引生殖道裂傷的處理原則：一旦確診，立即手術修補要點：過頂端生殖道裂傷的處理會陰I-II度裂傷的修補生殖道裂傷的處理會陰I-II度裂傷的修補生殖道裂傷的處理III度裂傷的修補采用Allis鉗向前方和內側牽拉生殖道裂傷的處理III度裂傷的修補采用Allis鉗向前方和內生殖道裂傷的處理IV度裂傷的修補生殖道裂傷的處理IV度裂傷的修補生殖道血腫的處理外陰血腫：血管撕裂生殖道血腫的處理外陰血腫：血管撕裂生殖道血腫的處理外陰血腫：以小血管出血為主

清創(chuàng)引流術：清除血塊應用的技巧：血管的結扎創(chuàng)面壓迫止血逐層縫合，不留死腔無菌紗布填塞留置尿管

生殖道血腫的處理外陰血腫：以小血管出血為主生殖道血腫的處理陰道血腫：

切口：陰道壁血腫腔不需關閉陰道壓迫血管栓塞生殖道血腫的處理陰道血腫：生殖道血腫的處理腹膜后血腫的處理：

生殖道血腫的處理腹膜后血腫的處理：生殖道血腫的處理

不常見，但病情嚴重、危及生命較大血管的撕裂（子宮動脈或宮旁血管）早期癥狀不明顯往往出現(xiàn)休克時發(fā)現(xiàn)（大血腫形成）處理：手術探察、血腫清創(chuàng)、血管結扎血管栓塞輸血、醫(yī)生配合生殖道血腫的處理不常見，但病情嚴重、危及生命胎盤因素的處理

胎盤滯留：第三產(chǎn)程陰道出血>100ml，或第三產(chǎn)程>10~20分鐘，可行人工剝離胎盤術。術前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內翻。胎盤胎膜殘留：胎盤娩出后應及時檢查胎盤、胎膜是否完整，如不全，應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。胎盤因素的處理胎盤滯留：第三產(chǎn)程陰道出血>100ml，或第胎盤因素的處理

植入性胎盤：手術治療：全部或大部分植入采用子宮切除術；小部分植入可采用子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除。保守治療：

①適應癥：僅適用于出血少或不出血者。

②方法：可采用MTX，小部分植入用MTX20mg植入局部注射或宮頸注射；大部分植入用MTX50mg稀釋后靜滴或肌注，隔日一次，四氫葉酸鈣6mg肌注，隔日一次，共各三次；另可采用米非司酮25mgbid，總量250mg~1500mg。

③監(jiān)測指標：β-HCG、B超胎盤大小及胎盤后血流、血常規(guī)、感染體征、出血量監(jiān)測，如出血多需隨時手術。胎盤因素的處理植入性胎盤：凝血功能障礙的處理

一旦確診DIC應迅速補充凝血因子（血小板、冷沉淀、凝血酶原復合物、血漿、纖維蛋白原等）作替代治療，為去除病因爭取到寶貴時間凝血功能障礙的處理一旦確診DIC應迅速補充凝血因子（血小板PPH的處理流程迅速啟動應急機制，包括迅速建立兩條靜脈通道，向上級醫(yī)生或有經(jīng)驗的助產(chǎn)士呼救，并通知血庫和檢驗科，邊求助邊處理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科醫(yī)生、ICU、血液科醫(yī)生等協(xié)助搶救。記住，團體協(xié)作非常重要！PPH的處理流程迅速啟動應急機制，包括迅速建立兩條靜脈通道，處理流程處理流程最新-產(chǎn)后出血的藥物治療課件最新-產(chǎn)后出血的藥物治療課件謝謝謝謝聆聽!謝謝謝謝聆聽!產(chǎn)后出血的藥物治療產(chǎn)后出血的藥物治療產(chǎn)后出血帶來的嚴重問題

出血輸血全宮切除預防產(chǎn)后出血帶來的嚴重問題出血輸血全宮切除預防產(chǎn)后出血的定義500ml：1990年WHO，沿用至今澳洲：500ml（陰道分娩）/750ml（剖宮產(chǎn)）美國：500ml/1000ml，HCT下降10%我國的標準：500ml該標準適合中國嗎？

500ml----重要提示產(chǎn)后出血的定義500ml：1990年WHO，沿用至今產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血診斷的確立----基本依靠估計估計過多----過度診斷/重視(臨床少見)

估計過少----漏診/延誤或失去搶救時機(臨床多見)對失血量的正確測量和評估----非常重要思想上要高度重視急性、突然的大量出血容易診斷對緩慢、少量持續(xù)的陰道流血易延緩診斷生殖道血腫易漏診（最易與傷口疼痛混淆）產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血診斷的確立----基本依靠估計產(chǎn)后出血的評估技術

根據(jù)血色素的改變來估計根據(jù)臨床癥狀來估計根據(jù)休克指數(shù)目測法：一般比實際低估30-50%稱重法容積法光度測定技術

各種方法結合，可以提高評估的準確性產(chǎn)后出血的評估技術根據(jù)血色素的改變來估計各種方法結合，可以評估出血量的目的不是為診斷而診斷指導----產(chǎn)后出血原因的查找指導----預防和治療措施的選擇目的----預防與治療產(chǎn)后出血評估出血量的目的不是為診斷而診斷PPH的原因宮縮乏力（70~90%）產(chǎn)道損傷（20%）胎盤因素（10%）凝血功能障礙（1%）PPH的原因宮縮乏力（70~90%）子宮收縮異常原因病因高危因素子宮收縮異常全身因素產(chǎn)婦體質虛弱或合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或宮縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期、妊娠貧血等羊膜腔內感染破膜時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤挖除后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等

可以預防和治療（藥物治療為主）子宮收縮異常原因病因高危因素子宮收縮異常全身因素產(chǎn)婦體質虛弱產(chǎn)道損傷原因病因高危因素產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會陰撕裂

急產(chǎn)、手術產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差或水腫或疤痕等剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂胎位不正、胎頭深陷子宮破裂前次子宮手術史子宮內翻

產(chǎn)次多、子宮底部胎盤

可以預防和治療（手術治療為主）產(chǎn)道損傷原因病因高危因素產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會陰撕裂急產(chǎn)胎盤因素原因病因高危因素胎盤因素胎盤異常多次人流或生產(chǎn)或子宮手術史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤胎膜殘留產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史

孕后無法預防，手術或藥物治療胎盤因素原因病因高危因素胎盤因素胎盤異常多次人流或生產(chǎn)或子凝血功能障礙原因病因高危因素凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝血功能疾病如血友病A、溫韋伯氏疾病肝臟疾病重癥肝炎產(chǎn)科DIC羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期、絨毛膜羊膜炎及休克晚期

沒有好的預防方法，藥物治療為主、手術治療為輔凝血功能障礙原因病因高危因素凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝藥物干預或治療的時機無產(chǎn)后出血時使用----預防產(chǎn)后出血有產(chǎn)后出血時使用----治療產(chǎn)后出血無論預防還是治療----有賴于出血量的正確評估問題：出血多少時開始用藥

預防用什么藥物治療用什么藥物藥效比藥物干預或治療的時機無產(chǎn)后出血時使用----預防產(chǎn)后出血無論如何選擇預防和治療產(chǎn)后出血的藥物?Oxytocin麥角PG制劑（米索、卡孕栓、欣母沛）巧特欣中藥如何選擇預防和治療產(chǎn)后出血的藥物?Oxytocin欣母沛Vs催產(chǎn)素

欣母沛催產(chǎn)素起效起效快，用藥后2～3分鐘即起作用持續(xù)時間作用長達2小時作用時間短，僅20～30分鐘，需要靜脈滴注維持，不宜8h作用強度引起子宮強有力、協(xié)調的收縮作用溫和，作用強度有限；催產(chǎn)素受體有飽和性，增加劑量不能達到治療效果；作用部位子宮體和子宮下段均收縮僅對子宮體的有作用適應癥催產(chǎn)素無效后立即使用產(chǎn)后出血常規(guī)用藥副作用其他系統(tǒng)平滑肌收縮，輕微、可逆、短時間緩解個體敏感性差異較大，劑量較難控制；抗利尿作用，引起水中毒欣母沛Vs催產(chǎn)素

欣母沛催產(chǎn)素起效起效快，用藥后2～3分鐘即欣母沛卡孕栓通用名PGF2PGF2甲酯制劑類型注射劑栓劑起效時間起效快，子宮肌注射后2～3分鐘即起效起效慢，需提前用藥，第二產(chǎn)程末舌下含服/直腸給藥持續(xù)時間作用長達2小時不詳作用強度引起子宮有力、協(xié)調的收縮作用稍弱作用部位促進子宮體和宮頸的協(xié)調收縮，并可軟化和擴張宮口。同左適應癥適用于產(chǎn)后出血；引產(chǎn)預防產(chǎn)后出血副作用一過性、輕微的，主要由于平滑肌收縮引起因其給藥方式，胃腸道反應較重欣母沛Vs卡孕栓欣母沛卡孕栓通用名PGF2PGF2甲酯制劑類型注射劑栓劑欣母沛卡貝縮宮素通用名

天然PGF2的15甲基衍生物人工合成的長效縮宮素，卡貝縮宮素起效起效快，子宮肌注射后2～3分鐘即起效持續(xù)時間

作用長達2小時半衰期40-50分鐘，單次靜脈注射與同量持續(xù)16小時靜脈滴注的縮宮素等效作用強度引起子宮強有力、協(xié)調的收縮作用溫和，催產(chǎn)素受體有飽和性，作用強度有限作用部位子宮體和子宮下段均收縮僅對子宮體的有作用，對子宮下段作用差，對前置胎盤、胎盤低置患者效果不佳適應癥催產(chǎn)素無效后立即使用相當于催產(chǎn)素的使用副作用一過性，主要由于平滑肌收縮引起個體敏感性差異較大，劑量較難控制?？估蜃饔茫鹚卸拘滥概鎂s卡貝縮宮素欣母沛卡貝縮宮素通用名

天然PGF2的15甲基衍生物人工合

欣母沛麥角新堿通用名PGF2麥角新堿制劑類型注射劑注射劑起效時間起效快，子宮肌注射后2～3分鐘即起效起效快持續(xù)時間作用長達2小時可維持數(shù)小時作用強度引起子宮有力、協(xié)調的收縮引起子宮有力、不協(xié)調的收縮作用部位促進子宮體和宮頸的協(xié)調收縮，并可軟化和擴張宮口。引起子宮體和子宮頸的強直性收縮適應癥適用于產(chǎn)后出血；引產(chǎn)僅用于產(chǎn)后出血及產(chǎn)后子宮復舊不全副作用一過性、輕微的，主要由于平滑肌收縮引起血管硬化者忌用。誘發(fā)產(chǎn)后子癇，引起肢端壞死欣母沛Vs麥角新堿

欣母沛麥角新堿通用名PGF2麥角新堿制劑類型注射劑注射劑

欣母沛米索前列醇通用名PGF2PGE1衍生物制劑類型注射劑片劑起效時間起效快，子宮肌注射后2～3分鐘即起效起效慢，需提前用藥，第二產(chǎn)程末口服/直腸給藥持續(xù)時間作用長達2小時不詳作用強度引起子宮有力、協(xié)調的收縮RCT研究顯示治療產(chǎn)后出血無意義作用部位促進子宮體和宮頸的協(xié)調收縮，并可軟化和擴張宮口。軟化宮頸，增強宮體張力及宮內壓適應癥適用于產(chǎn)后出血；引產(chǎn)抗早孕和引產(chǎn)；產(chǎn)后出血非其適應癥副作用一過性、輕微的，主要由于平滑肌收縮引起胃腸道反應較重，發(fā)熱、寒戰(zhàn)的發(fā)生率較高欣母沛Vs米索前列醇藥物說明書不是適應癥，多個指南列為二線用藥

欣母沛米索前列醇通用名PGF2PGE1衍生物制劑類型注射宮縮乏力的處理（藥物）

宮縮劑：縮宮素（催產(chǎn)素）：為預防和治療PPH的一線藥物。大劑量應用時可引起高血壓或水滯留。因縮宮素有受體飽和，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應控制在80~100U內。用法：肌注、宮頸注射、宮肌注射或靜脈滴注肌注劑量：10-20u/次靜脈：加入補液10-40u+500ml，注意速度

宮縮乏力的處理（藥物）宮縮劑：宮縮乏力的處理（藥物）

宮縮劑：卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）：為前列腺素制劑（15-甲基PGF2α），引起全子宮協(xié)調有力的收縮。其適應癥為子宮收縮弛緩引起的產(chǎn)后出血，可作為治療產(chǎn)后出血的一線藥物。關于預防用藥：值得提倡，尤其對高?；颊邔m縮乏力的處理（藥物）宮縮劑：欣母沛預防高危孕婦

剖宮產(chǎn)出血的臨床研究

（來自我國的循證數(shù)據(jù)）

欣母沛預防高危孕婦

剖宮產(chǎn)出血的臨床研究

（來自我國的循證欣母沛（Hemabate）

天然PGF2α－15甲基衍生物，于1984年在美國上市，2002年應用于國內，研究報導（國內27篇，國外4篇）具有快速、有效、安全的特點。

本研究為多中心前瞻性隨機對照研究，目的觀察欣母沛用于高危孕婦剖宮產(chǎn)術中術后出血量減少的結果。

欣母沛（Hemabate）

天然PGF2α－15甲

2006.10-2007.2北京、天津、上海、廣州四地16家三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科因雙胎、羊水過多、巨大兒、前置胎盤等為指征，對無凝血功能障礙、無PG禁忌的計劃剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共495例，按術中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為三組。

2006.10-2007.2北京、天津、上海催產(chǎn)素組（P組）：縮宮素20u子宮肌注20u靜點縮宮素＋欣母沛組（P＋H組）：縮宮素20u和欣母沛250ug子宮肌注欣母沛組（H組）：欣母沛250ug子宮肌注上述三組如子宮出血未能有效控制，出血量≥1000ml時可加用其它方法，增加宮縮劑或手術干預。催產(chǎn)素組（P組）：縮宮素20u子宮肌注20u靜點觀察指標：

1、記錄3組產(chǎn)婦應用宮縮劑后剖宮產(chǎn)術中、術后2h的出血量；2、比較3組不同高危指征產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術中、術后2h的出血量；3、記錄3組產(chǎn)婦應用宮縮劑后的不良副反應。觀察指標：出血量計算：

手術前后上臺紗布紗墊稱重，重量之差/1.05計算血量（ml），胎兒娩出后吸凈后羊水，以大紗墊圍在切口下方以收集血液，吸引瓶和術后陰道出血測實際量，累計為術中出血。術后收集2小時內護墊，置于密閉塑料袋內，前后稱重計算血量。出血量計算：

手術前后上臺紗布紗墊稱重，重量之差/1

16家醫(yī)院完成病例495份，26份因項目不全刪除，有效病例469例。按上述高危指征分組有12例不能進組，故分組總例數(shù)457份。

16家醫(yī)院完成病例495份，26份因項目不全刪除，有效

一、三組孕婦基本情況

表1三組孕婦基本情況

年齡孕周孕次產(chǎn)次手術時間P29.838.11.93±1.130.13±0.3844±15P+H29.937.62.01±1.220.13±0.3947±18H29.737.62.07±1.080.16±0.4346±18P>0.05

一、三組孕婦基本情況

表1二、三組術中術后及總出血量

按用藥組3組P組152例P+H組192例H組125例，各組出血情況見表2

表2三組出血量的比較

★P與P+H組間有顯著性差異P=0.000◆P與H組間有顯著性差異P=0.001例數(shù)術中出血術后2h總出血量P152445±262★176±193★◆622±319★◆P+H192332±218★110±114★442±229★H125375±265124±103◆499±292◆二、三組術中術后及總出血量

按用藥組3組P組152例三、不同手術指征的出血情況

入組457例按主要手術指征分三組巨大兒239例，雙胎（包括羊水過多）145例，前置胎盤73例。三、不同手術指征的出血情況入組1、不同手術指征的病例在三組中分布1、不同手術指征的病例在三組中分布2、巨大兒在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異P=0.000◆P與H組間有顯著性差異P=0.002例數(shù)術中出血術后2h總出血量P92445±260★◆153±187581±296★◆P+H92277±158★112±121390±181★H55296±171◆134±151435±243◆2、巨大兒在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性最新-產(chǎn)后出血的藥物治療課件3、雙胎在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異P=0.004◆P與H組間有顯著性差異P=0.002例數(shù)術中出血術后2h總出血量P33439±252199±166★◆639±295P+H57363±266117±103★480±266H55434±327113±80◆547±3413、雙胎在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差最新-產(chǎn)后出血的藥物治療課件4、前置胎盤在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異P=0.031例數(shù)術中出血術后2h總出血量P25528±283234±239★763±401★P+H34447±244101±124★548±254★H14462±230112±103575±2274、前置胎盤在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著最新-產(chǎn)后出血的藥物治療課件5、各組出血≥1000ml的情況

出血≥1000ml共31例，巨大兒組12例，占該組5%；雙胎11例，占該組7.6％；前置胎盤8例，占該組11%。見圖九5、各組出血≥1000ml的情況

出血≥10此圖顯示≥1000ml的病例48％在P組，

29％在H組，P+H占23％，無一例切除子宮此圖顯示≥1000ml的病例48％在P組，

29％在H組，P四、各組附加止血措施的情況例數(shù)輸血欣母沛其他藥物動脈結扎B-lynch動脈結扎+B-lynch宮腔填紗+其他藥物P152141111oP+H1920021110H1250232101四、各組附加止血措施的情況例數(shù)輸血欣母沛其他藥物動脈結扎B-五、各組副反應情況數(shù)例嘔吐惡心發(fā)熱血壓升高頭痛腹瀉其他P152111400oP+H1928154011H1254100121P組4.6%P+H組9.9%H組7.2%

五、各組副反應情況數(shù)例嘔吐惡心發(fā)熱血壓升高頭痛腹瀉其他P15宮縮乏力的處理（藥物）

宮縮劑米索前列醇：系PGE1的衍生物，當缺乏縮宮素或縮宮素無效而又沒有欣母沛時，可應用米索400~600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見，高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。麥角新堿：是治療產(chǎn)后出血的一線藥物，但目前國內無藥。宮縮乏力的處理（藥物）宮縮劑產(chǎn)后出血的用藥時機產(chǎn)后出血的搶救：預防＞治療高危因素分娩產(chǎn)后1、臨產(chǎn)后或術前補好液、配好血2、相關風險因素的評估3、人員的配備4、制定應急預案1、限制性會陰側切2、會陰保護技術3、手術技巧4、人員配備5、多學科合作1、臍帶夾閉、牽拉2、檢查胎盤和軟產(chǎn)道3、準確估計出血量4、預防性藥物的使用產(chǎn)后出血的用藥時機產(chǎn)后出血的搶救：預防＞治療高危因素分娩產(chǎn)后產(chǎn)后出血的藥效比產(chǎn)后出血的社會經(jīng)濟學：成本核算高?；颊?-出血300ml欣母沛（500+）高危患者--出血300ml催產(chǎn)素（10+）高?；颊?-出血800ml欣母沛（500+）高?；颊?-出血300ml催產(chǎn)素（10+）高?；颊?-出血800ml催產(chǎn)素+米索（20+）出血1200ml

欣母沛（500+）檢驗+輸血費用搶救人員產(chǎn)后出血的藥效比產(chǎn)后出血的社會經(jīng)濟學：成本核算高?；颊?-出

治療產(chǎn)后出血的措施求助雙管補液補液量（多少）：補充量=累計+繼續(xù)丟失量補什么：晶體+膠體補液的目標：兩個100：收縮壓〉100mmHg，P〈100/分兩個30：尿量〉30ml/L，HCT〉30%限制性補液治療產(chǎn)后出血的措施求助產(chǎn)后出血救治的管理產(chǎn)后出血發(fā)生的地點：產(chǎn)房、手術室、轉運途中人力的安排呼叫的程序：電話的數(shù)量、通訊方式等藥物的配備血液制品的準備和運送救治程序相關科室的協(xié)作多學科的實力產(chǎn)后的回顧總結H：請求幫助A：評估并復蘇E：建立輸液通道、藥物、檢查M：按摩子宮O：催產(chǎn)素、前列腺素S：轉運T：子宮填塞或氣囊A：應用壓迫縫合S：系統(tǒng)性阻斷盆腔血供I：介入治療S：經(jīng)腹次全或全宮切除術產(chǎn)后出血救治的管理產(chǎn)后出血發(fā)生的地點：產(chǎn)房、手術室、轉運途中PPH的處理原則（指南）PPH的處理原則（指南）PPH的處理原則一般處理：應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助，通知血庫和檢驗科；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記尿量；進行基礎的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查和交叉配血試驗）。PPH的處理原則一般處理：PPH的處理原則針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理：查宮縮、胎盤、產(chǎn)道、凝血機制，并根據(jù)出血開始時間、出血反應與宮縮關系、血色、血量、