病歷書寫規(guī)范考試卷及答案一、填空題（20分，2分/空）：1.()醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。(答案：上級)2.病歷書寫規(guī)范2010年版實施時間2010年()月1日。(答案：3)3.在《四川省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）》中輸血前沒有完成輸血前九項檢查屬于單項否決()級病歷。(答案：乙)4.首次主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院后()小時內(nèi)完成。(答案：48)5.治療性用血患者一天備血1000ml的申請流程是：主治醫(yī)師提出申請，()審核、科主任簽字。(答案：上級醫(yī)師)6.搶救病人無搶救記錄在病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中算單否()級病歷。(答案：丙)7.首次病程記錄無診斷依據(jù)在病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)中算()級病歷。(答案：丙)8.病情穩(wěn)定患者病程記錄至少()天書寫一次，病危病人至少1天書寫一次病程，病情變化隨時記錄。(答案：3)9.首次副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院后()小時內(nèi)完成。(答案：72)10.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后()小時內(nèi)據(jù)實補記。(答案：6)二、判斷題（20分，2分/題）11.出院記錄無出院診斷屬于單否乙級病歷。對(正確答案)錯12.所有患者入院時間不足24小時都不需要書寫上級醫(yī)師查房記錄。對錯(正確答案)13.每條醫(yī)囑中應(yīng)該包含一個內(nèi)容。對(正確答案)錯14.需要取消醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)準(zhǔn)“取消”字樣即可。對錯(正確答案)15.院內(nèi)規(guī)定入院記錄病史確認(rèn)簽字需在患者入院后立即完成。對錯(正確答案)16.傳染病史應(yīng)記錄在患者個人史中。對錯(正確答案)17.絕經(jīng)婦女不需要詢問月經(jīng)史。對錯(正確答案)18.內(nèi)科醫(yī)生均可以完成胸腔穿刺操作。對錯(正確答案)19.非患者本人或授權(quán)委托人簽署知情同意書在病歷評分標(biāo)準(zhǔn)中屬于單否乙級病歷。對(正確答案)錯20.無長期醫(yī)囑單在病歷評分標(biāo)準(zhǔn)中屬于單否丙級。對(正確答案)錯三、選擇題（60分，5分/空）21.現(xiàn)病史包括的內(nèi)容有()A、發(fā)病情況、主要癥狀及其發(fā)展變化情況，發(fā)病后診治經(jīng)過、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性資料等。B、發(fā)病情況、主要癥狀及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診治經(jīng)過、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性資料等。C、發(fā)病情況、主要癥狀及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀、發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性資料等。(正確答案)D、發(fā)病情況、主要癥狀及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀、發(fā)病后診治經(jīng)過、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性資料等。22.主治醫(yī)師查房記錄可以不包括()A、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)職務(wù)；B、查房醫(yī)生的專業(yè)；(正確答案)C、補充的病史、體征；D、診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析23.首次病程記錄包括的內(nèi)容有()A、病例特點、診斷依據(jù)、診療計劃；B、病史特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；C、病例特點、擬診討論、診療計劃；(正確答案)D、病史特點、診斷依據(jù)、診療計劃；24.以下說法錯誤的是()A、會診意見只需在會診單中記錄即可；(正確答案)B、醫(yī)囑更改及理由需在病程中記錄和分析；C、病情變化情況需及時記錄；D、向患者及其近親屬告知的重要事項應(yīng)在病程中記錄；25.一肺部惡性腫瘤通知病重的患者住院期間日常病程記錄的書寫原則是()A、每天書寫1次；B、每天至少1次；C、每3天書寫1次；D、每2天書寫一次；(正確答案)26.以下哪兩個記錄可以代替階段小結(jié)。()A、疑難討論記錄；B、轉(zhuǎn)科記錄；(正確答案)C、科主任查房記錄；D、交（接）班記錄；(正確答案)27.會診病人病歷中無會診記錄單在病歷評分標(biāo)準(zhǔn)中屬于()病歷。D、單項否決丙級；C、扣5份/次；B、單項否決乙級；(正確答案)A、扣3分/次；28.按照《四川省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（2016年）》中之規(guī)定，無死亡記錄的處理是()。A、扣3分/次B、單項否決丙級；(正確答案)C、扣5份/次；D單項否決乙級；29.抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》在按照《四川省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（2016年）》中的扣分標(biāo)準(zhǔn)是()。A、扣3分/次B、單項否決丙級；C、扣5份/次；D單項否決乙級；(正確答案)30.危重患者入院時無家屬及近親屬等陪伴，因病情需要立即氣管切開的，請問如何處理？()A、等家屬或近親屬來院后搶救；B、經(jīng)請示后，由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人簽署知情同意書，立即氣管切開治療；(正確答案)C、放棄治療；D、向衛(wèi)生行政主管部門報告，征得同意后方可進一步治療；31.病歷是()。A、指患者住院期間的病程記錄、檢查報告和護理記錄資料的總稱。B、指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的記錄、影像學(xué)檢查、檢驗報告和護理文書的總稱。C、是指醫(yī)生搜集的文字、符號、圖片、影像、切片等資料的總和D、指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖片、影像、切片等資料的總和