2022AACE臨床指南解讀：糖尿病綜合管理計劃（全文）2022年10月，美國臨床內分泌醫(yī)師學會（AACE）更新了糖尿病綜合治療計劃。本文是對2015年版指南的更新，主要建議內容涉及糖尿病的篩查、診斷、血糖目標、血糖監(jiān)測；合并癥和并發(fā)癥；糖尿病前期以及1型和2型糖尿病的治療和患者教育的相關內容。糖尿病篩查及血糖目標糖尿病是如何診斷的，目前糖尿病前期和糖尿病篩查方案是什么？?糖尿?。―M）的診斷是基于以下標準：①空腹血糖（FPG）濃度≥126mg/dL（禁食時間≥8h）；②空腹禁食8小時以上，攝入75克口服葡萄糖2小時后，血漿葡萄糖（PG）濃度≥200mg/dL；③存在高血糖癥狀（如多尿、多飲、多食)，及隨機（非空腹）PG濃度≥200mg/dL；糖化血紅蛋白（A1c）水平≥6.5%。?糖尿病前期可通過空腹血糖受損（IFG）（100~125mg/dL）、糖耐量受損（IGT）或A1C值在5.7%~6.4%之間進行診斷。A1C只能用于糖尿病前期篩查。糖尿病前期的診斷可能表現(xiàn)為IFG或IGT，應通過血糖檢測來確認。1型糖尿?。═1D）的特征是存在高血糖和谷氨酸脫羧酶（GAD65）、胰島b細胞（酪氨酸磷酸酶IA-2）和IA-2b鋅轉運蛋白（ZnT8）或胰島素自身抗體陽性的顯著胰島素缺乏。需要免疫標記物和臨床表現(xiàn)的存在來建立正確的診斷，并區(qū)分兒童或成人T1D和2型糖尿?。═2D），以及確定適當?shù)闹委煼椒?。T2D的特征是β細胞胰島素分泌的漸進性喪失和胰島素敏感性的可變缺陷。T2D通常無癥狀，可能多年得不到診斷；因此，所有35歲有危險因素的成年都應該進行糖尿病篩查。?妊娠糖尿?。℅DM）被定義為碳水化合物不耐受，在妊娠期間開始或首次被發(fā)現(xiàn)，并在產(chǎn)后消失。有糖尿病危險因素的孕婦應在第一次產(chǎn)前檢查時使用標準篩查未診斷的T2D。?對所有孕24~28周的孕婦應進行GDM篩查。用一步法或兩步法診斷GDM：①一步法是在禁食8小時后進行2小時75克口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），診斷臨界值為FPG≥92mg/dL、1小時PG≥180mg/dL2小時PG≥153mg/dL；②兩步方法使用非空腹1h50g葡萄糖激發(fā)試驗，1hPG篩選閾值為130或140mg/dL。對于篩查試驗呈陽性的女性，若2次或以上PG試驗符合以下閾值：FPG≥95mg/dL、1-h≥180mg/dL，2-h≥155mg/dL和3-h≥140mg/dL，則使用3-h100gOGTT進行診斷。?臨床醫(yī)生應考慮對任何有非典型表現(xiàn)、臨床過程或治療反應的兒童或年輕成人進行單基因糖尿病評估。單基因糖尿病包括新生兒糖尿病和多種遺傳原因的非自身免疫性糖尿病，也稱為青少年成熟性糖尿病。大多數(shù)發(fā)生在6月齡以下的糖尿病患兒都是單基因原因，因為自身免疫性T1D很少在這個時候發(fā)生。糖尿病患者的降糖治療目標是什么？?如果能安全達到A1C，建議大多數(shù)成人非妊娠狀態(tài)的A1C水平6.5%。為達到這一目標，空腹血糖(FPG)或需<110mg/dL,餐后2小時葡萄糖(PPG)或需<140mg/dL?對有嚴重低血糖、低血糖意識不足、預期壽命有限、晚期腎病、廣泛合并癥或長期糖尿病病史（盡管努力但難以達到A1C目標）的患者，只要患者沒有高血糖相關癥狀，應采用不嚴格的血糖目標（A1C7%~8%）。?對于多數(shù)重癥監(jiān)護病房(ICU)和非ICU環(huán)境中的高血糖住院患者，建議血糖范圍為140-180mg/dL，前提是可以安全實現(xiàn)這一目標。?對于妊娠糖尿病女性建議：空腹和餐前血糖濃度95mg/dL，以及餐后1小時血糖值140mg/dL或餐后2小時血糖值120mg/dL。?對于T1D或T2D的孕婦,建議控制血糖以安全實現(xiàn):餐前、睡前和夜間血糖值60-95mg/dL；1小時PPG值110-140mg/dL；2小時葡萄糖100-120mg/dL。次要目標是A1C水平<6%，但需在無明顯低血糖的情況下實現(xiàn)。何時以及如何使用血糖監(jiān)測？?所有糖尿病患者至少每半年測量一次糖化血紅蛋白，未達到血糖指標的患者至少每季度測量一次。?所有使用胰島素的患者都應該使用“持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）”或“每天至少兩次血糖測量”對血糖進行檢測。接受胰島素多次治療、HbA1c未達標或有低血糖史的患者，可能需要更頻繁的血糖監(jiān)測。?無論采用何種胰島素遞藥方式，推薦所有T1D患者使用實時連續(xù)血糖監(jiān)測（rtCGM）或間斷掃描連續(xù)血糖監(jiān)測（isCGM）來監(jiān)測血糖水平，以改善HbA1c水平、降低低血糖和DKA的風險。?對于接受胰島素治療，或伴有低血糖高風險和/或低血糖意識不清的T2D患者，建議使用rtCGM或isCGM來監(jiān)測血糖。糖尿病管理如何管理糖尿病前期？?糖尿病前期是一種代謝和血管疾病，臨床醫(yī)生應積極治療糖尿病前期患者，以預防或至少延緩T2D的進展和CVD并發(fā)癥的發(fā)生。?對于糖尿病前期或代謝綜合征患者，或有T2D高風險患者，T2D的預防可以通過改變生活方式來解決，包括健康飲食計劃、定期體育活動、行為健康實踐等。應考慮地中海飲食以減少T2D的進展和CVD的風險。低脂肪、素食和DASH飲食模式也可用于預防T2D。?臨床醫(yī)生應管理和監(jiān)測糖尿病前期和代謝綜合征中的CVD風險因素，包括血壓升高、血脂異常和體重超標，目標與T2D患者相同。?生活方式干預應包括所有糖尿病前期或代謝綜合征患者的有氧和阻力性體力活動。最初有氧運動可能需要逐步增加運動量和強度，最終目標應是每周進行3~5次中等強度運動，每次150分鐘。阻力訓練應包括單組訓練，每周使用2~3次主要肌肉群。應鼓勵增加非運動和積極的休閑活動，以減少久坐行為。?對于患有糖尿病前期或代謝綜合征的患者，無論是超重（BMI27~29.9kg/m2）還是肥胖（BMI≥30kg/m2），當需要達到并維持7%~10%的體重減輕以預防T2D時，應考慮使用肥胖藥物，并結合生活方式治療。?盡管沒有藥物被批準用于治療糖尿病前期，糖尿病藥物包括二甲雙胍、阿卡波糖、吡格列酮或GLP-1RA可以考慮用于糖尿病前期患者或同時使用生活方式或減肥藥減重后仍不耐受的患者。型糖尿病患者如何達到血糖指標？生活方式的改變?所有患有糖尿病前期或糖尿病的患者都應該接受生活方式干預的改變，包括健康的飲食計劃、定期的體育活動和健康的行為習慣。?醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）應考慮整體治療計劃，包括藥物、糖尿病并發(fā)癥、體育活動、體重目標和避免低血糖，以及個人和文化偏好、健康素養(yǎng)、心理因素等。對于接受胰島素治療的患者，胰島素劑量的調整應與碳水化合物攝入量相匹配。?膳食計劃應有助于控制血糖、血壓、血脂、心血管疾病危險因素和預防糖尿病并發(fā)癥的治療目標。在選擇最佳飲食模式時，應考慮某些地中海飲食，從長遠來看，可以防止心血管疾病事件和過早死亡。盡管缺乏針對心血管疾病結果的長期研究，但多項其他飲食計劃已被證明是安全的，并可在血糖、血壓、血脂和心血管疾病風險因素方面實現(xiàn)短期（1-2年）效益。這些飲食計劃包括低脂、低碳水化合物、極低碳水化合物、素食、純素食和DASH飲食。DM患者的生活方式干預應包括個體化的身體活動，包括有氧運動和阻力運動以及減少久坐行為。有氧運動的初始處方可能需要逐漸增加運動量和強度，最終目標應該是每周3~5次的適度運動，每周分鐘。適度運動被認為是指心率比基本心率高50%~60%的活動。體力活動還應包括每周使用主要肌肉群2~3次的阻力訓練。型糖尿病患者的抗高血糖藥物治療？T2D患者的個體化藥物治療應基于降低血糖、避免低血糖和體重增加以及降低心腎風險在內的有益證據(jù)。?如果確定存在ASCVD、HF或CKD的高風險，臨床醫(yī)生應針對患者特定情況，開具經(jīng)證明有效的GLP-1RA或SGLT2i，這一決定可獨立于血糖控制狀況、血糖目標或當前治療方案。?糖尿病患者應根據(jù)血糖水平、合并癥、并發(fā)癥和獲得途徑進行個體化治療。二甲雙胍通常是T2D的首選初始治療藥物。其他藥物可能適合作為一線藥物或除二甲雙胍之外的藥物，以降低BG或治療特定共?。ㄈ鏏SCVD、HF、CKD、肥胖癥、NAFLD），與降糖作用無關。?對于新診斷T2D且A1C＞7.5%的患者，通過單一藥物不太可能達到A1C目標，應考慮早期聯(lián)合藥物治療，通常包括二甲雙胍和另一種不易引起低血糖的藥物，特別是GLP-1RA、SGLT2i或二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）。?對于新診斷T2D，且HbA1c≥9.0%或HbA1c水平高于目標≥1.5%的患者，應在改變生活方式的同時，開始雙聯(lián)或三聯(lián)藥物治療，通常包括二甲雙胍。如果有明顯的高血糖癥狀或體征，特別是包括分解代謝（如體重減輕）或HbA1c＞10%或血糖水平很高（≥16.7mmol/L），建議使用基礎胰島素聯(lián)合非胰島素治療。?臨床醫(yī)生應與T2D患者討論，大多數(shù)T2D患者最終除了生活方式干預外，還需要多種補充性抗高血糖藥物的組合，以達到并維持最佳血糖控制的可能性。DM護理團隊應每季度或根據(jù)需要更頻繁地評估T2D患者的藥物依從性、安全性和血糖控制。后續(xù)就診將取決于達到的代謝目標和代謝控制的穩(wěn)定性。開始服用二甲雙胍的T2D患者應繼續(xù)服用，除非出現(xiàn)不耐受或禁忌癥。當需要加強降糖治療時，應在二甲雙胍中加入其他藥物。?大多數(shù)T2D患者需要用GLP-1RA或胰島素強化降糖治療，應首選GLP-1RA。如果需要進一步強化，應給予基礎胰島素或轉換為基礎胰島素和GLP-1RA的固定比例組合（甘精胰島素U100＋利司那肽或胰島素德谷胰島素+利拉魯肽）。?當非胰島素降血糖治療未能達到目標血糖控制或患者出現(xiàn)癥狀性高血糖時，應為T2D患者開胰島素處方。?許多接受基礎胰島素但未達到目標A1C的T2D患者，可以通過添加GLP-1RA或切換到固定比例的基礎胰島素組合GLP-1RA（來顯著改善血糖。當需要控制餐后高血糖，并且已經(jīng)使用基礎胰島素和GLP-1RA時，應優(yōu)先使用速效胰島素，而非常規(guī)人胰島素。型糖尿病患者應如何使用胰島素治療？T1D患者必須使用胰島素治療。對于大多數(shù)T1D患者，建議采用生理胰島素替代方案，既提供基礎胰島素，也提供餐后胰島素。理想的胰島素方案應根據(jù)個人需求和血糖目標進行個性化，試圖更好地模擬生理性胰島素替代以維持接近正常血糖，防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展和進展，同時盡量減少低血糖，并為特定的日常生活情況提供靈活性，如運動、睡眠、急性疾病、心理壓力等。?對于大多數(shù)T1D患者，胰島素方案通常包括使用胰島素類似物，并包括以下方法：MDI通常包括每天皮下注射1至2次基礎胰島素，以抑制酮體生成和糖異生，控制餐間和隔夜血糖，以及每次餐前皮下注射膳食胰島素或使用吸入胰島素，以控制與餐相關的血糖波動。CGM是所有T1D患者首選的血糖監(jiān)測方法。②胰島素泵療法（CSII）可以改善（或增強）血糖控制，適合部分糖尿病患者。③自動胰島素輸送系統(tǒng)（AIDs）包括一個胰島素泵，一個綜合的CGM和軟件算法，旨在更好地模擬生理胰島素替代和實現(xiàn)血糖目標。這項技術已被證明可以增加TIR，同時經(jīng)常減少或至少不會增加低血糖風險。④開環(huán)胰島素系統(tǒng)：若患者不喜歡或無法使用AID，建議使用開環(huán)胰島素系統(tǒng)來管理接受強化胰島素治療的糖尿病患者。低血糖應該如何處理？?當血糖水平<70mg/dL（3.9mmol/L），如果能夠安全吞下，應使用口服快速吸收的葡萄糖（如葡萄糖片或類果汁的膳食糖），然后吃含有蛋白質和碳水化合物的零食或膳食（如奶酪、餅干或花生醬三明治）來治療低血糖癥。?如果不能或不愿意口服碳水化合物，胰高血糖素是目前應用于糾正低血糖癥的一種形式。如果15分鐘后沒有反應，可以再給藥同樣的劑量。一旦患者醒來并能夠吞咽，就應獲得快速吸收的碳水化合物來源。?對于患有低血糖癥并正在接受α-葡萄糖苷酶抑制劑治療的T2D患者，必須服用口服葡萄糖或含乳糖食品（乳制品），因為α-葡萄糖苷酶抑制劑抑制了復合碳水化合物和雙糖（如蔗糖或淀粉）的分解和吸收。妊娠期糖尿病應如何處理？?對于患有GDM的女性，建議達到以下治療目標：餐前血糖濃度≤mg/dL，餐1小時血糖≤140mg/dL或2小時血糖≤120mg/dL，以減少不良胎兒結局。?所有糖尿病前期（T1D、T2D或既往GDM）婦女都需要獲得孕前護理和咨詢，以確保孕前、孕期和產(chǎn)后期間獲得充足的營養(yǎng)、健康的體重和血糖控制。?速效胰島素類似物(胰島素-利普羅，胰島素-天冬酮)應用于治療餐后高血糖。?基礎胰島素的選擇包括長效胰島素（如NPH、地特米爾或甘精胰島素）或通過CSII的速效胰島素。雖然不推薦常規(guī)胰島素作為一線治療，但當沒有速效胰島素類似物時，可用于治療糖尿病孕婦。?胰島素是GDM或T2D孕婦的首選治療選擇，但二甲雙胍已被列為B類妊娠藥物，臨床證據(jù)表明，在妊娠頭三個月及以后，二甲雙胍是安全的。二甲雙胍已被證明可改善妊娠和胎兒結局。醫(yī)生應討論孕期口服藥物治療的潛在風險和益處，以及進行長期療效研究的必要性。糖尿病合并癥及并發(fā)癥糖尿病患者應如何控制高血壓？?大多數(shù)T1D、T2D或糖尿病前期患者的推薦血壓（BP）目標為<130/80mmHg。?如果通過改變治療性生活方式無法達到血壓目標，則使用抗高血壓藥物治療來實現(xiàn)血壓的治療目標。?根據(jù)降壓療效來選擇降壓藥物，并預防或減緩微血管和大血管疾病進展。使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）用于控制血壓，延緩DKD或慢性腎臟疾?。–KD）的進展。?根據(jù)需要加強藥物治療，以實現(xiàn)BP目標。降壓治療可能包括ACEi或ARB與以下任何藥物的組合：利尿劑、鈣通道拮抗劑、α-β聯(lián)合受體阻滯劑和新一代β受體阻滯劑?？紤]使用鹽皮質激素受體拮抗劑治療頑固性高血壓。糖尿病患者血脂異常應如何處理？?所有糖尿病前期、40歲以上T1D或T2D患者應診斷時進行血脂檢查（空腹或非空腹），每年評估心血管（CV）和代謝性疾病風險，并根據(jù)需要每隔一段時間監(jiān)測治療以實現(xiàn)血脂目標。?對于ASCVD高風險的患者，無論DM類型或狀態(tài)如何，都應使用中等強度他汀類藥物。對于ASCVD風險非常高危者（T2D伴2個或以上其他危險因素，如高齡、高血壓、慢性腎?。–KD）3a期、吸煙等），無論基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平如何，均應接受高強度他汀類藥物，必要時聯(lián)合非他汀類藥物，以保證LDL-C達標。ASCVD高風險患者的血脂控制目標為LDL-C＜100mg/dL,載脂蛋白（apoB）＜90mg/dL和非HDL-C<130mg/dL。更高風險的目標為LDL-C＜70mg/dL,apoB＜80mg/dL和非HDL-C<100mg/dL。極高風險的目標為LDL-C＜55mg/dL,apoB＜70mg/dL和非HDL-C<90mg/dL。?他汀類藥物被推薦用于高膽固醇血癥的初始治療。每6至12周監(jiān)測一次療效，根據(jù)需要和耐受性增加他汀類藥物的劑量或強度，以實現(xiàn)基于個體ASCVD風險的LDL-C、載脂蛋白B或非HDL-C目標。一旦達到脂質目標，就可以減少對脂質組或載脂蛋白B的監(jiān)測。?當用最大耐受的他汀劑量不能實現(xiàn)血脂達標時，可聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑ezetimibe。如果仍未達到目標，建議添加/替換PCSK9抑制劑；或者在最大耐受劑量他汀中添加貝派地酸，或考慮添加icosapentethyl（對于甘油三酯為135~499mg/dL的患者），以降低ASCVD風險。?對于ASCVD高或非常高風險人群，經(jīng)過最大耐受劑量他汀治療后甘油三酯≥200mg/dL且HDL-C＜40mg/dL，可加用貝特或大劑量n-3脂肪酸治療，以達到apoB或非HDL-C目標。糖尿病患者應如何管理DKD或CKD??建議每年評估血清肌酐，以確定估計腎小球濾過率（eGFR）和尿白蛋白與肌酐的比值，識別、分期和監(jiān)測DKD進展。在T1D患者診斷后5年或T2D患者診斷時開始年度評估DKD。?建議糖尿病患者進行最佳血糖控制、血壓控制、血脂控制和戒煙，以降低CKD和CVD的發(fā)生和發(fā)展風險。?對于存在蛋白尿（T1D或T2D）患者，建議使用ARB或ACE抑制劑，以降低DM進展中DKD或CKD的風險?對于eGFR≥20mL/min/1.73m2，且合并CKD的T2D患者，推薦使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i），以減少CKD進展和CVD風險。?對于eGFR≥20mL/min/1.73m2，且合并CKD或CVD的T2D患者，推薦使用胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），用于血糖控制并降低ASCVD風險和蛋白尿進展。對于2型糖尿病高危人群或已有心血管疾病患者，應如何優(yōu)先