2022常規(guī)母嬰產(chǎn)前保健NICE指南總結(jié)（全文）英格蘭和威爾士每年大約有66萬女性分娩。產(chǎn)前保健的目的是為女性（及其同伴）提供妊娠、分娩和產(chǎn)后信息，并給予相關(guān)支持，以及對(duì)女性發(fā)生孕期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。即使是健康女性也可能會(huì)出現(xiàn)妊娠焦慮和擔(dān)憂，發(fā)生妊娠并發(fā)癥，而高質(zhì)量的產(chǎn)前保健可以幫助女性識(shí)別和管理潛在問題，減少母兒不良結(jié)局的發(fā)生，改善女性（及其同伴）的妊娠、分娩體驗(yàn)。2021年，英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)選研究所（NICE）發(fā)布了最新產(chǎn)前保健指南1，替換了2008年的舊版。本文對(duì)新指南中的建議進(jìn)行了總結(jié)。雖然全文使用的是"女性"或"母親"等術(shù)語，但指南涵蓋的人群也包含那些不被認(rèn)定為女性但已懷孕的人。建議NICE建議是在系統(tǒng)性回顧了最佳可用證據(jù)、明確考慮了成本效益的基礎(chǔ)上提出。當(dāng)證據(jù)較少時(shí)，則是根據(jù)指南委員會(huì)（GC）良好實(shí)踐的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和意見而提出相應(yīng)建議。建議的證據(jù)級(jí)別在方括號(hào)中用斜體字進(jìn)行了說明。證據(jù)的質(zhì)量評(píng)估采用的是GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量（基于建議評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)，GRADE）高——進(jìn)一步研究不大可能改變效應(yīng)估計(jì)的可信水平中——進(jìn)一步研究有可能對(duì)效應(yīng)估計(jì)的可信水平造成重要影響，且可能改變效應(yīng)估計(jì)低——進(jìn)一步研究很有可能對(duì)效應(yīng)估計(jì)的可信水平造成重要影響，且可能改變效應(yīng)估計(jì)極低——效應(yīng)估計(jì)非常不確定你需要知道的內(nèi)容推薦妊娠13周以上不明原因陰道出血的孕婦進(jìn)行二級(jí)保健評(píng)估建議孕婦妊娠28周后不要采用仰臥位睡眠姿勢(shì)，可考慮借助枕頭等物品保持側(cè)睡孕產(chǎn)婦死亡率和死產(chǎn)率在貧困地區(qū)最高，黑人、混血和亞洲人群比白人高不推薦對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)單胎妊娠進(jìn)行孕晚期常規(guī)超聲檢查指南中的新內(nèi)容提供多種產(chǎn)前保健途徑，讓不同背景的女性都可及時(shí)獲得產(chǎn)前保健強(qiáng)調(diào)讓同伴參與產(chǎn)前保健推薦通過提供運(yùn)動(dòng)建議的理療服務(wù)和使用腰椎盆腔帶緩解骨盆帶疼痛以表格形式對(duì)輕中度惡心嘔吐的各種治療藥物進(jìn)行了總結(jié)產(chǎn)前保健組織和服務(wù)提供開始產(chǎn)前保健孕婦開始產(chǎn)前保健的時(shí)間各不相同，少數(shù)民族和社會(huì)邊緣女性等弱勢(shì)群體可能由于獲取途徑障礙而遲遲得不到產(chǎn)前保健服務(wù)。新的建議認(rèn)為應(yīng)通過提供多種獲取途徑，減少障礙，讓不同背景的女性都能及時(shí)獲得產(chǎn)前保健?！ご_保不同女性可以根據(jù)自身需要和個(gè)體情況，以各種簡(jiǎn)單易懂的方式開始產(chǎn)前保健。例如自我轉(zhuǎn)診；由家庭醫(yī)生、助產(chǎn)士或其他專業(yè)保健人員轉(zhuǎn)診；或通過學(xué)校護(hù)士、社區(qū)中心或難民宿舍轉(zhuǎn)診。[基于GC的經(jīng)驗(yàn)和意見]·在產(chǎn)前保健轉(zhuǎn)診時(shí)：-提供易于填寫的轉(zhuǎn)診表格-告知孕婦早孕期的注意事項(xiàng)告知內(nèi)容應(yīng)包括可能會(huì)影響妊娠的可修正因素，包括戒煙、戒酒、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和健康飲食等（參見第1.3.9條推薦和NICE指南中的母兒營(yíng)養(yǎng)、維生素D和吸煙：孕期和產(chǎn)后戒煙等內(nèi)容6-8）-確保以不同的語言或方式提供信息，如電子版、紙質(zhì)版、盲文或易讀軟件。[基于GC的經(jīng)驗(yàn)和意見]·用于產(chǎn)前保健的轉(zhuǎn)診表格應(yīng)：-能夠讓產(chǎn)前保健專業(yè)人員識(shí)別出孕婦的□特定保健需求和社會(huì)關(guān)懷需求；□風(fēng)險(xiǎn)因素，包括在產(chǎn)前保健開始前就能予以處理的風(fēng)險(xiǎn)因素，如吸煙；-包括家庭醫(yī)生的聯(lián)系方式。[基于GC的經(jīng)驗(yàn)和意見]讓同伴參與產(chǎn)前保健世界衛(wèi)生組織在2016年宣布，讓同伴參與到妊娠、分娩和產(chǎn)后過程是全球的優(yōu)先事項(xiàng)。NICE最新指南認(rèn)為，"同伴"一詞是指女性自己選擇的支持者?？赡苁菋雰旱母赣H、女性的伴侶、家庭成員，或朋友，或任何女性能感受到支持并希望其參與產(chǎn)前保健的人。·妊娠期女性可以尋求同伴的支持和幫助，所以專業(yè)保健人員應(yīng)：-根據(jù)孕婦的意愿，讓同伴參與產(chǎn)前保?。?告知孕婦，歡迎其攜帶同伴參與產(chǎn)前保健和相應(yīng)課程。[基于低、高質(zhì)量證據(jù)]·在規(guī)劃和提供產(chǎn)前服務(wù)時(shí)，確保同伴跟孕婦一樣有一個(gè)舒適的產(chǎn)前保健環(huán)境，例如：-提供信息讓同伴了解在孕期及產(chǎn)后如何給予孕婦幫助和支持-不僅把妊娠信息告知孕婦，也告知其同伴-展示其他孕婦同伴參與產(chǎn)前保健的正面形象（例如，在布告欄和等候區(qū)展示）-在咨詢室為孕婦及其同伴都提供座位-酌情考慮為同伴提供遠(yuǎn)程參加產(chǎn)前保健的機(jī)會(huì)。[基于中、低質(zhì)量證據(jù)]產(chǎn)婦死亡率和死產(chǎn)率差異·根據(jù)2020年MBRRACE-UK報(bào)道的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期死亡率可以看出2-3，部分少數(shù)民族背景和貧困地區(qū)的母兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，這部分人群可能需要更密切的監(jiān)測(cè)和更多的支持。報(bào)告顯示：-與白人女性（8/100000）相比，妊娠期和產(chǎn)后6周內(nèi)的孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)為□黑人女性的比例高4倍（34/100000）□多種族背景的女性比例高3倍（25/100000）□亞洲女性的比例高2倍（15/100000；不包括中國(guó)女性）。-與白人嬰兒（34/10000）相比，死產(chǎn)率為□黑人嬰兒的比例高2倍多（74/10000）□亞洲嬰兒的比例大約高出50%（53/10000）。-最貧困地區(qū)（15/100000）的孕產(chǎn)婦死亡率比最富裕地區(qū)（6/100000）的孕產(chǎn)婦高出2.5倍-死產(chǎn)率隨孕婦所在地區(qū)貧困程度的增加而增加，最貧困地區(qū)（47/10000）的死產(chǎn)率幾乎是最富裕地區(qū)（26/10000）的2倍。[基于2020年MBRRACE-UK報(bào)告的調(diào)查結(jié)果]監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)和健康狀況雖然有部分孕婦可能會(huì)要求在孕晚期（28周及以后）進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，但現(xiàn)有證據(jù)并未發(fā)現(xiàn)孕晚期常規(guī)超聲檢查有益于無并發(fā)癥的單胎妊娠。但如果出現(xiàn)了臨床指征，應(yīng)根據(jù)需要為孕婦提供孕晚期超聲檢查?！げ煌扑]無并發(fā)癥的單胎孕婦在妊娠28周后進(jìn)行常規(guī)超聲檢查。[基于極低質(zhì)量到高質(zhì)量的證據(jù)]睡眠姿勢(shì)有證據(jù)表明，妊娠28周后，以仰臥位（背部朝下平躺）睡覺的孕婦發(fā)生死產(chǎn)以及分娩小于胎齡兒的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加。但由于研究的證據(jù)基礎(chǔ)和設(shè)計(jì)規(guī)模較小，很難認(rèn)定仰臥位睡覺是不良結(jié)局發(fā)生的原因，所以無法確定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的大小。產(chǎn)前保健專業(yè)人員應(yīng)將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知孕婦?！は蛟袐D說明孕晚期（28周后）仰臥位平躺睡覺可能與死產(chǎn)有聯(lián)系。·建議孕婦28周后不要采用仰臥位睡眠姿勢(shì)，可以考慮使用枕頭等物品保持側(cè)睡。[基于極低質(zhì)量、低質(zhì)量證據(jù)以及GC的經(jīng)驗(yàn)和意見]妊娠期常見問題的干預(yù)妊娠期惡心嘔吐高達(dá)80%的孕婦都會(huì)表現(xiàn)出不同程度的惡心嘔吐癥狀4。妊娠期惡心嘔吐不僅會(huì)影響孕婦日常行動(dòng)和生活質(zhì)量，還會(huì)給孕婦帶來實(shí)質(zhì)性的擔(dān)憂和焦慮?！ぐ矒嵩袐D，并告知她們輕中度惡心嘔吐在妊娠期很常見，可能在妊娠16~20周前消失?！ぎ?dāng)孕婦向產(chǎn)前保健專業(yè)人員尋求惡心嘔吐相關(guān)建議時(shí)，她們可能已經(jīng)嘗試了許多不同的干預(yù)措施，此時(shí)應(yīng)給她們提供更專業(yè)的支持和幫助。[基于GC的經(jīng)驗(yàn)和意見]·對(duì)于有輕中度惡心嘔吐并傾向于非藥物選擇的孕婦，建議她們嘗試生姜止吐。[基于極低質(zhì)量到中級(jí)質(zhì)量的證據(jù)]·考慮選擇藥物治療妊娠期惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)與孕婦討論不同止吐藥的優(yōu)缺點(diǎn)。也應(yīng)將孕婦的個(gè)人偏好和過往妊娠經(jīng)驗(yàn)納入考慮。[基于極低質(zhì)量到高質(zhì)量的證據(jù)]·給選擇使用藥物治療惡心嘔吐的孕婦提供止吐藥。[基于極低質(zhì)量到高質(zhì)量的證據(jù)]·對(duì)于中重度惡心嘔吐的孕婦：-考慮靜脈輸液，最好是門診治療；-考慮將穴位按壓作為輔助治療。[基于極低質(zhì)量到高質(zhì)量的證據(jù)]·如果孕婦嘔吐癥狀非常嚴(yán)重，初級(jí)保健或門診治療無效，可考慮住院治療。對(duì)于妊娠劇吐的孕婦也同樣處理。詳情參閱指南中靜脈血栓栓塞的內(nèi)容9。[基于GC的經(jīng)驗(yàn)和意見]胃灼熱很多女性在妊娠期間會(huì)出現(xiàn)胃灼熱，胃灼熱不僅會(huì)讓孕婦感到身體不適，也會(huì)對(duì)她們的妊娠體驗(yàn)和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。NICE關(guān)于成人胃食管反流和消化不良指南10提供了調(diào)整飲食和生活方式的指導(dǎo)建議。有證據(jù)表明，抗酸劑或海藻酸鹽可以有效治療妊娠期胃灼熱?！た紤]開展胃灼熱孕婦抗酸劑或海藻酸鹽用藥研究。[基于極低質(zhì)量到高質(zhì)量的證據(jù)]骨盆帶疼痛約五分之一的女性會(huì)經(jīng)歷妊娠期骨盆帶疼痛5。骨盆帶疼痛會(huì)增加孕婦日?；顒?dòng)的難度，也可能會(huì)影響分娩時(shí)的疼痛強(qiáng)度。有證據(jù)表明，理療服務(wù)推薦的運(yùn)動(dòng)建議和/或非剛性腰椎盆腔帶可以起到減輕骨盆帶疼痛的效果，減少盆腔相關(guān)的功能障礙，而且經(jīng)濟(jì)劃算、具有成本效益?！?duì)于有妊娠相關(guān)骨盆帶疼痛的孕婦，考慮轉(zhuǎn)診為物理治療以獲得:-運(yùn)動(dòng)建議和/或-使用非剛性腰椎盆腔帶。[基于極低質(zhì)量到高質(zhì)量的證據(jù)]妊娠13周后不明原因陰道出血·推薦妊娠13周以上且不明原因陰道出血的孕婦進(jìn)行二級(jí)保健評(píng)估。[基于GC的經(jīng)驗(yàn)和意見]·如果妊娠13周后出現(xiàn)陰道出血且有下列情況，給予抗D免疫球蛋白用藥：-RhD陰性和-同種免疫風(fēng)險(xiǎn)。[基于GC的經(jīng)驗(yàn)和意見]·考慮與不明原因陰道出血的孕婦討論早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加的問題。[基于GC的經(jīng)驗(yàn)和意見]臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐所面臨的主要挑戰(zhàn)是產(chǎn)前保健服務(wù)機(jī)構(gòu)多種多樣、遍布各地：能否在臨床實(shí)踐中推行這些建議還需考慮不同地區(qū)的不同情況。例如，在部分地區(qū)可能難以開展治療孕婦骨盆帶疼痛的物理療法。其他指南相關(guān)信息指南委員會(huì)在制訂指南的過程中，考慮了如何讓所有孕婦，無論其背景或處境如何，都能獲得相對(duì)公平且高質(zhì)量的產(chǎn)前保健。委員會(huì)還出版了一份產(chǎn)后保健指南，包含了情感依戀和嬰兒喂養(yǎng)等主題。方法本指南由國(guó)家指南聯(lián)盟根據(jù)NICE指南方法學(xué)制定。國(guó)家指南聯(lián)盟設(shè)立了指南委員會(huì)（GC），由衛(wèi)生保健和聯(lián)合衛(wèi)生保健專業(yè)人員（2名產(chǎn)科醫(yī)師、名致力于產(chǎn)前保健工作的助產(chǎn)士、1名對(duì)產(chǎn)前保健感興趣的助產(chǎn)士顧問、名學(xué)術(shù)助產(chǎn)士、1名公共保健從業(yè)人員和1名超聲醫(yī)師，以及包括1名家庭醫(yī)生、1名業(yè)外人士以及1名產(chǎn)科醫(yī)師的增選成員）及2名業(yè)外人士組成。指南委員會(huì)首先確定了需要評(píng)估的相關(guān)問題，然后根據(jù)問題收集和評(píng)價(jià)了臨床證據(jù)和成本效益證據(jù)。證據(jù)質(zhì)量評(píng)估采用的是GRADE系統(tǒng)。主要針對(duì)研究結(jié)