模板制作及安裝施工質(zhì)量驗收評定表單位工程名稱××××工序編號砼170m3，模板板686m22分部工程名稱××××施工單位××××單元工程名稱、部部位××××施工日期×年×月×日～×年×月×日日項次檢驗項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查（測）記錄合格數(shù)合格率主控項目1穩(wěn)定性、剛度和強(qiáng)強(qiáng)度滿足混凝土施工荷荷載要求，并并符合摸板設(shè)設(shè)計要求（圖號：《×××××》）本工程使用模板為為木模，厚度度為1.2cmm,采用雙排雙雙向鋼管加固固，共686m2，單個木模模尺寸為1.5*22m，完全符合合要求全部100%2承重摸板底面高程程允許偏差0~+55mm///3排架、梁板、柱、墻墻結(jié)構(gòu)斷面尺寸允許偏差±10mmm///軸線位置允許偏差±10mmm///垂直度允許偏差±5mmm///4結(jié)構(gòu)物邊線與設(shè)計計邊線外露表面，設(shè)計邊邊線(23.066*15.446m，設(shè)計厚度0.3m))內(nèi)摸板：允許偏差差-10mmm~0；外摸板：：允許偏差0~+100mm,采用鋼尺測量長223.07，23.06；15.46，15.46；池壁寬0.3，0.3，0.3，0.31，對角線長27.76，27.77共測10個點(diǎn)，完全全符合要求10100%隱蔽內(nèi)面允許偏差15mmm///5預(yù)留孔、洞尺寸及及位置孔、洞尺寸允許偏差-10mmm進(jìn)水管DN4000,出水管DN3000,3*DNN200采用預(yù)埋管管鋼管套管留留置，共5個，完全符符合要求5100%孔洞位置（設(shè)計高高程分別為-4.0，-4.33，-4.200）允許偏差±100mm進(jìn)水管DN4000管心高程-4.01，,出水管DN300管心高程-4.322,3*DNN200管心高程-4.21，-4.20，-4.20，，完全符符合要求5100%一般項目1模板平整度、相鄰鄰兩板面錯臺臺外露表面鋼模：允許偏差22mm;√木模：允許偏差33mm拉線檢查測量，2,4,11,1,2,,2,1,33,3,1共測10個點(diǎn)，基本符合要要求990.0%隱藏內(nèi)面允許偏差5mm2局部平整度外露表面鋼模：允許偏差33mm；√木模：允許偏差55mm采用2m直尺測量，3,,3,6,33,2,22,3,4,,1,4共測10個點(diǎn)，基本本符合要求990.0%隱藏內(nèi)面允許偏差10mmm3板面縫隙外露表面鋼模：允許偏差33mm；√木模：允許偏差55mm采用鋼尺測量：33，2，2，6，2，3，2，2，4，2共測10個點(diǎn)，基本本符合要求990.0%隱藏內(nèi)面允許偏差10mmm4結(jié)構(gòu)物水平斷面內(nèi)內(nèi)部尺寸設(shè)計尺寸(23..06*155.46m))，設(shè)計厚度0.3m,,允許偏差±20mmm采用鋼尺測量長223.07，23.06；寬15.46，15.46；池壁寬0.3，0.3，0.3，0.31，共測8個點(diǎn)，完全全符合要求8100%5脫模劑涂刷產(chǎn)品質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)要求，涂刷刷均勻，無明明顯色差///6模板外觀表面光潔、無污物物表面光潔、無污物物，共686m2，單個木模模尺寸為1.5*22m，基本符合合要求全面90.0%施工單位自評意見主控項項目檢驗點(diǎn)100%合格，一般般項目逐項檢檢驗點(diǎn)的合格格率%，且不合格格點(diǎn)數(shù)不集中分布。工序質(zhì)量等級評定定為：（簽字，加蓋公章章）年月日監(jiān)理單位復(fù)核意見經(jīng)復(fù)核核，主控項目目檢驗