比較PRVC與容控SIMV通氣模式對(duì)ARDS患者的影響,內(nèi)科論文急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病經(jīng)過(guò)中，由于肺泡上皮細(xì)胞及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫并導(dǎo)致的，以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征，ARDS患者的肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為其主要的病理生理特征。近年來(lái)對(duì)ARDS的研究及認(rèn)識(shí)逐步深切進(jìn)入，對(duì)ARDS的診治水平逐步提高，機(jī)械通氣是治療ARDS的重要手段之一，不同的機(jī)械通氣形式可能對(duì)治療ARDS產(chǎn)生不同的效果。容控同步間歇指令通氣(容控SIMV)是一種常用的通氣形式，正確運(yùn)用能改善呼吸衰竭患者及急性呼吸窘迫綜合征患者的低氧血癥和高碳酸血癥。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)每一次通氣都自動(dòng)測(cè)算胸肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，進(jìn)而調(diào)節(jié)下一次吸氣壓力，以使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。有研究表示清楚PRVC形式能有效改善新生兒呼吸窘迫綜合癥的肺部呼吸功能且使呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。本研究對(duì)我院ICU內(nèi)31例ARDS患者機(jī)械通氣治療，旨在比擬PRVC與容控SIMV這兩種通氣形式對(duì)ARDS患者的治療效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，以及哪種形式較少引起肺損傷。1資料與方式方法1.1臨床資料選擇2018年9月2020年1月在蚌埠市第三人民醫(yī)院ICU診斷為ARDS的住院患者共31例，華而不實(shí)男性17例，女性14例，年齡22～82歲，包括重癥肺炎15例，多發(fā)傷9例，感染性休克7例，診斷根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。將ARDS患者隨機(jī)分為PRVC組和容控SIMV組，2組年齡、性別、機(jī)械通氣前的血壓及動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。1.2方式方法所有患者均行經(jīng)口氣管插管或氣管切開及機(jī)械通氣，使用呼吸機(jī)為Vela呼吸機(jī)，在機(jī)械通氣經(jīng)過(guò)中使用E-CaiOV監(jiān)測(cè)患者的氣道峰壓及平臺(tái)壓。對(duì)容控SIMV組患者使用容控SIMV通氣形式，對(duì)PRVC組患者使用PRVC形式進(jìn)行機(jī)械通氣，2組呼吸參數(shù)的設(shè)定:潮氣量4～7ml/kg、呼吸頻率16～20次/min、吸氧濃度50%、壓力支持水平12cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)，呼氣末正壓(PEEP)10cmH2O。在使用相應(yīng)形式穩(wěn)定通氣6h后記錄氣道峰壓、平臺(tái)壓，測(cè)量患者血壓，并行血?dú)夥治鰴z查，記錄PaO2、PaCO2及SaO2。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法使用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以(xs)表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果PRVC組的氣道峰壓、平臺(tái)壓均明顯低于容控SIMV組(P＜0．05)，而PaO2、SaO2均高于容控SIMV組(P＜0．05)。2組間的PaCO2、收縮壓和舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。【表1】3討論急性呼吸窘迫綜合征在1967年由Ashbaugh首先提出，是急性呼吸衰竭最常見的類型之一，是臨床常見的危重癥。此后隨著醫(yī)務(wù)人員對(duì)ARDS的逐步重視其發(fā)病率亦明顯增高。ARDS的病死率一直較高，中國(guó)上海市15家成人ICU中2001年3月2002年3月ARDS患者的病死率高達(dá)68．5%。當(dāng)前對(duì)ARDS的治療主要包括原發(fā)病的治療、肺外器官的功能支持治療和呼吸支持治療，機(jī)械通氣是呼吸支持治療的主要方式方法，當(dāng)前發(fā)展較為迅速，包括肺保衛(wèi)性通氣策略、肺復(fù)張、最適PEEP的選擇、俯臥位和半臥位通氣、高頻振蕩通氣和液體通氣等等。針對(duì)ARDS患者怎樣使用機(jī)械通氣更好地改善氧合、如何機(jī)械通氣對(duì)肺部的損傷更小進(jìn)而降低患者的病死率是大家一直關(guān)注的問題。在機(jī)械通氣的治療經(jīng)過(guò)中，為了到達(dá)上述目的通氣形式的選擇是一個(gè)重要方面，對(duì)ARDS的療效及預(yù)后可能影響較大，本研究就是針對(duì)ARDS患者使用PRVC形式和容控SIMV形式通氣進(jìn)行比擬，探尋求索一種對(duì)治療ARDS更為安全有效的機(jī)械通氣形式。ARDS患者在接受機(jī)械通氣時(shí)的氣道壓如氣道峰壓、平臺(tái)壓過(guò)高，可使部分通氣良好的肺單位過(guò)度擴(kuò)張和局部通氣過(guò)度，使通氣的肺單位和萎陷或?qū)嵶兊姆闻菁斑h(yuǎn)端傳導(dǎo)氣道的構(gòu)造結(jié)合處產(chǎn)生強(qiáng)大剪切力，進(jìn)而導(dǎo)致肺損傷包括氣壓傷的發(fā)生。由于ARDS患者存在著大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，使用通常潮氣量通氣易致肺泡過(guò)度膨脹和氣道平臺(tái)壓力過(guò)高。既往研究表示清楚，對(duì)ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)采用小潮氣量通氣并使平臺(tái)壓小于30cmH2O能減少病死率，進(jìn)一步講明了較小氣道壓力的重要性，因而對(duì)平臺(tái)壓的限制是肺保衛(wèi)性通氣策略的關(guān)鍵所在。近來(lái)研究表示清楚，炎癥反響是機(jī)械通氣所致肺損傷的主要發(fā)生機(jī)制。大鼠由機(jī)械通氣所致肺損傷其肺灌洗液標(biāo)本中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、TNF-和蛋白總量明顯增加。還有研究指出短時(shí)間的高氣道峰壓通氣后大鼠的肺出現(xiàn)宏觀和微觀的損傷、水腫、中性粒細(xì)胞募集，肺泡灌洗液和血漿中的巨噬細(xì)胞炎癥蛋白2和白介素1(IL-1)水平增高，以及肺熱休克蛋白70的表示出和基質(zhì)金屬蛋白酶的激活，講明高氣道峰壓可引起肺部炎癥反響進(jìn)而導(dǎo)致肺損傷。以上研究講明在機(jī)械通氣時(shí)盡可能保持較低的氣道壓不僅可直接減輕力學(xué)方面對(duì)肺的損傷，而且可能會(huì)通過(guò)減輕肺部的炎癥反響來(lái)減輕肺損傷。既往已有研究指出對(duì)心臟外科手術(shù)后的患者使用PRVC形式比使用壓力控制通氣形式有更低的吸氣峰壓、平均氣道壓。本研究表示清楚，PRVC組其氣道峰壓和平臺(tái)壓均顯著低于容控SIMV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)于ARDS患者，使用PRVC形式比使用容控SIMV形式時(shí)氣道峰壓及平臺(tái)壓較低，可能較少引起肺損傷包括氣壓傷及肺部的炎性損傷，可能是一種更好的通氣形式。黎材心等發(fā)現(xiàn)針對(duì)老年危重急性哮喘患者應(yīng)用PRVC形式時(shí)吸氣峰壓較使用SIMV形式明顯降低，國(guó)內(nèi)伍滔也發(fā)現(xiàn)，使用PRVC形式通氣比使用SIMV形式通氣吸氣峰壓明顯降低，以上兩個(gè)研究結(jié)果均與本研究結(jié)果類似。既往有研究表示清楚，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的呼吸衰竭患者使用PRVC形式PaO2、PaCO2的改善不如使用容量控制通氣形式的效果好。也曾有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，對(duì)于急性呼吸衰竭的患者使用PRVC形式時(shí)氧合的改善優(yōu)于PCV形式，而這兩種形式對(duì)PaCO2的影響無(wú)顯著差異。王濤等研究以為氣道壓力釋放通氣和雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)對(duì)ARDS患者的氧合改善均優(yōu)于SIMV通氣形式，其原因與這兩種通氣形式能減輕肺水腫、保存患者的自主呼吸及更好的改善通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。當(dāng)前為止PRVC形式與容控SIMV形式對(duì)ARDS患者PaO2和PaCO2影響的比擬相關(guān)研究較少。在本研究中，PRVC組的PaO2及SaO2均高于容控SIMV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表示清楚PRVC形式比容控SIMV形式可能能夠更好地改善ARDS患者的氧合。這可能是由于應(yīng)用容控SIMV形式時(shí)氣道峰壓和平臺(tái)壓較高，導(dǎo)致肺泡過(guò)度擴(kuò)張，可壓迫和閉合肺泡毛細(xì)血管，尤其是相對(duì)正常的可充氣肺泡毛細(xì)血管，并增加死腔通氣，加重通氣/血流比例失調(diào)，進(jìn)而氧合較差，而使用PRVC形式的氣道壓較低，上述情況相對(duì)不明顯，氧合改善較好。SamantarayA等也發(fā)現(xiàn)對(duì)體外循環(huán)引起的血流分配失調(diào)的患者，使用PRVC形式能減少肺內(nèi)的分流，改善通氣/血流比例，進(jìn)而改善氧合。容控SIMV形式的氣道峰壓和平臺(tái)壓較高，而高氣道壓可引起肺部的炎癥反響，HuangY等發(fā)現(xiàn)微小RNA在高氣道壓引起的肺部炎癥反響中發(fā)揮重要作用，導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)的釋放。氣道壓高本身和其引發(fā)的炎癥反響加重了肺部的損傷，不利于氧合的改善，容控SIMV形式改善氧合較差還可能與此有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用這兩種通氣形式對(duì)PaCO2的影響無(wú)顯著差異，這可能與PaCO2受通氣功能障礙的影響更大，而這兩種通氣形式均可較好地改善ARDS患者的通氣功能有關(guān)。眾所周知，機(jī)械通氣會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，高氣道壓通氣尤其是使用高水平的呼氣末正壓(PEEP)，會(huì)增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈血回流，進(jìn)而顯著減少心輸出量，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯不利影響，主要表現(xiàn)為血壓下降，心率可以發(fā)生相應(yīng)的變化。李軍等觀察壓力控制通氣形式和容量控制通氣形式下不同潮氣量水平對(duì)脈搏指示連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測(cè)時(shí)容量參數(shù)的影響，在正常心功能條件下，心排血指數(shù)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)隨潮氣量水平的增加而降低，中心靜脈壓無(wú)明顯變化;兩種呼吸形式對(duì)心排血指數(shù)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)影響均呈下降趨勢(shì)但無(wú)明顯差異，能夠看出不管是壓力控制通氣還是容量控制通氣均可影響血流動(dòng)力學(xué)。李浩等研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于重癥肺炎患者的血壓使用PRVC形式要優(yōu)于雙水平氣道正壓通氣形式，從理論上考慮與使用PRVC形式通氣時(shí)氣道壓力較低有關(guān)。但也有研究將60例呼吸衰竭患者按機(jī)械通氣的方式不同隨機(jī)分為PRVC組和SIMV組，并觀察氣道峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末正壓、肺靜態(tài)順應(yīng)性、血壓、心率的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的血壓、心率無(wú)顯著差異，該研究講明PRVC與SIMV這兩種通氣形式對(duì)呼吸衰竭患者血壓、心率的影響無(wú)明顯差異。而對(duì)于ARDS患者，在本研究中PRVC組與容控SIMV組的收縮壓、舒張壓并無(wú)明顯差異，講明PRVC與容控SIMV這兩種通氣形式對(duì)ARDS患者血壓的影響是無(wú)顯著差異的?；颊咴诮邮躊RVC形式通氣時(shí)氣道壓較SIMV形式低，推斷氣道壓低時(shí)胸腔內(nèi)壓應(yīng)較低，回心血量增加，血壓理應(yīng)較SIMV形式為高，但血壓可能同時(shí)還受其他多種因素如氧合、應(yīng)激等綜合影響，進(jìn)而可能導(dǎo)致本研究中使用這兩種通氣形式通氣時(shí)血壓無(wú)明顯差異。李敏等研究表示清楚，如PEEP在0～13cmH2O水平的范圍內(nèi)增加，心臟功能正常的患者中心靜脈壓增加，心排血量、心排血指數(shù)、肺毛細(xì)血管血流量及外周血管阻力無(wú)明顯變化，而對(duì)心功能低下的患者PEEP增加能明顯減少靜脈回心血量和肺毛細(xì)血管血流量，心排血量、心排血指數(shù)則在一定范圍內(nèi)呈現(xiàn)不同的反響變化。從李敏等研究可見，可能只要在較高水平PEEP時(shí)，機(jī)械通氣可加重心室充盈缺乏，導(dǎo)致血壓明顯降低，而本研究中PEEP的水平設(shè)定不高，均為10cmH2O，這可能是造成兩種通氣形式對(duì)血壓影響無(wú)顯著差異的原因之一。綜上所述，ARDS患者在使用PRVC形式機(jī)械通氣時(shí)氣道峰壓和平臺(tái)壓可能較使用容控SIMV形式通氣要低，由機(jī)械通氣所導(dǎo)致的肺損傷可能較小，而改善氧合的作用可能要優(yōu)于容控SIMV形式，這兩種通氣形式對(duì)動(dòng)脈血二氧化碳分壓、血壓的影響無(wú)明顯差異。由此可見，對(duì)ARDS患者的機(jī)械通氣治療來(lái)講，PRVC形式或許更為安全有效，這對(duì)醫(yī)務(wù)人員在選擇通氣形式時(shí)提供了一定的參考。以下為參考文獻(xiàn)［1］廖燕玲，龍?zhí)O．壓力調(diào)節(jié)容量控制形式的應(yīng)用進(jìn)展［J］．海南醫(yī)學(xué)，2018，21(6):124-126．［2］曾春野，汪偉．PRVC形式在新生兒呼吸窘迫綜合癥中的應(yīng)用［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2020，10(5):735，784．［3］LuY，SongZ，ZhouX，etal．A12-monthclinicalsurveyofincidenceandoutcome