齲病4

窩洞清理墊基底--基底彈性模量深齲治療窩洞清理

觀念的更新

最初----防止繼發(fā)齲

20世紀(jì)

40年代

---無須消毒

20世紀(jì)

60年代后期---玷污層

劈開牙釉質(zhì)制備牙釉質(zhì)

劈開牙本質(zhì)制備牙本質(zhì)

修復(fù)前預(yù)處理

Pretreatmentbeforetheplacementofrestorations

去除玷污層，減少細(xì)菌污染，增加牙體修復(fù)體間密合度和粘結(jié)強(qiáng)度玷污（涂）層

Smearlayer

一、組成結(jié)構(gòu)與性質(zhì)

1.組成釉質(zhì)與牙本質(zhì)微粒（0.05-0.1m)

受熱變形的牙本質(zhì)基質(zhì)細(xì)菌均質(zhì)牙本質(zhì)液唾液

2、形成：制洞時(shí)的壓力涂布粘附于洞壁。其厚度與表面形態(tài)受以下因素影響：制洞器械類型—金剛砂鉆（平面）

鋼鉆（有齒）

轉(zhuǎn)速所加壓力有無噴水降溫裝置

高速（>20萬轉(zhuǎn)/分）有噴水

產(chǎn)熱低而加壓小，水流沖刷——較薄，但洞底線角處仍較厚

低速無噴水產(chǎn)熱高而加壓大—厚而粗糙。

3、結(jié)構(gòu)：均質(zhì)、非結(jié)晶性薄膜

厚度

1-3，2-5，5-8μm，報(bào)道不一。可進(jìn)入牙本質(zhì)管16-18μm，形成管

塞（tubuleplugs）

玷污層形成管塞洞底玷污層管塞

4、性質(zhì)：

強(qiáng)粘性，不易去除。H2O2沖洗、酒精擦拭均不能去除。含有存活細(xì)菌且可繁殖二、玷污層的影響

銀汞合金銀汞合金未去玷污層去玷污層去除玷污層未去玷污層復(fù)合樹脂復(fù)合樹脂未去玷污層去玷污層去除玷污層未去玷污層充填后四月銀汞合金銀汞合金復(fù)合樹脂復(fù)合樹脂玷污層的影響1.影響修復(fù)體和牙體之間的密合度。2.洞壁存活細(xì)菌檢出率高（去除35%，未去除75%）。毒素仍可滲入，可能會(huì)造成繼發(fā)齲，或影響牙髓。3.影響修復(fù)體和牙體之間的粘接強(qiáng)度。4.玷污層不易清理。三、玷污層的去除去除玷污層對(duì)牙齒的影響管塞有部分屏障作用，去除玷污層后牙本質(zhì)管口暴露，牙本質(zhì)液外滲，影響修復(fù)體的粘接強(qiáng)度，增加術(shù)后敏感的發(fā)生。三、清潔劑性能可去除大部分的管間和管周牙本質(zhì)的玷污層，而保留牙本質(zhì)小管開口的玷污層，避免牙本質(zhì)液的外滲。有殺菌和抑菌作用，控制殘留玷污層內(nèi)的細(xì)菌三、清潔劑種類1.酸制劑2.螯合劑3.草酸鹽制劑1酸制劑35%磷酸作用強(qiáng)烈，可徹底去除玷污層。但同時(shí)會(huì)使管周和管間牙本質(zhì)脫礦和溶解，從而使牙齒的膠原纖維坍塌，使牙本質(zhì)小管過渡開放，形成漏斗狀。本身對(duì)牙髓組織有刺激。不宜采用作用仍然比較強(qiáng)烈，處理后牙本質(zhì)小管的直徑較正常會(huì)擴(kuò)大3-4倍，會(huì)造成牙本質(zhì)液外滲增多；對(duì)厭氧菌無作用。不宜使用。

10％枸櫞酸

25%聚丙烯酸作用比較溫和，可去除大部分的管間和管周牙本質(zhì)的玷污層，而保留了牙本質(zhì)小管開口的玷污層，從而避免了牙本質(zhì)液的外滲。聚丙烯酸是樹脂的成分之一，可增加樹脂的粘接強(qiáng)度。缺點(diǎn)在于殺菌和抑菌作用比較弱。2螯合劑10%EDTAEDTA鈉鹽制劑，作用溫和，對(duì)牙體組織損傷小，不破壞牙齒有機(jī)組織。對(duì)牙髓刺激小，因分子較大，鈉離子可與牙齒中的鈣離子形成螯合物，從而限制其滲透度。有較強(qiáng)的殺菌和抑菌作用。

3草酸鹽制劑

包括草酸鉀和草酸鐵。在去除玷污層的同時(shí)，可以和牙齒組織的鈣離子在牙本質(zhì)表面形成一層草酸鈣晶體的抗酸覆蓋層，并且可以增強(qiáng)牙齒和復(fù)合樹脂的粘接強(qiáng)度。缺點(diǎn)是無殺菌和抑菌作用，不宜使用。EDTA最適宜作為窩洞清潔劑---銀汞充填。

近年來，由于樹脂粘接系統(tǒng)的不同，對(duì)于牙齒表面玷污層的處理方法也不一樣。

臨床和玷污層密切相關(guān)的操作系統(tǒng)---包括牙本質(zhì)處理劑、底漆、粘接劑其目的是增加樹脂的粘接強(qiáng)度和密合度粘接劑的更新?lián)Q代快，目前臨床使用的粘接劑大多為第五代、第六代，第四代：濕粘接的概念的提出第五代：全酸蝕粘接劑第六代：自酸蝕粘接劑第七代：?jiǎn)纹垦b自酸蝕粘接劑樹脂的粘接系統(tǒng)S3(可樂麗)ibond(賀利氏)XenoIII(登士柏)OPTIBOND(Kerr)G-BOND(GC)玷污層改良型粘接劑臨床應(yīng)用特點(diǎn)

早期的粘接劑，一般操作步驟為：沖洗、隔濕涂粘接劑特點(diǎn)：保留部分玷污層不能形成典型的牙本質(zhì)樹脂突粘接強(qiáng)度低玷污層去除型粘接劑臨床應(yīng)用特點(diǎn)

牙本質(zhì)處理劑和粘接劑分別使用，一般操作步驟為：酸蝕沖洗、隔濕涂粘接劑特點(diǎn)：去除玷污層可形成典型的牙本質(zhì)樹脂突有明顯的酸蝕界面?zhèn)鹘y(tǒng)，粘接強(qiáng)度確定保持濕粘接界面較難容易造成混合層不完整、不均勻全酸蝕粘接系統(tǒng)臨床應(yīng)用特點(diǎn)：牙本質(zhì)處理劑和粘結(jié)劑合為一體，一般操作步驟：涂擦1遍自酸蝕粘接劑固化涂擦第2遍固化特點(diǎn)：溶解玷污層，包含在混合層內(nèi)不能形成較長(zhǎng)的牙本質(zhì)樹脂突粘接力主要依賴混合層濕粘接技術(shù)應(yīng)用最好混合層典型、均勻發(fā)展趨勢(shì)，新產(chǎn)品較多玷污層溶解性粘接劑自酸蝕粘接劑粘結(jié)的基礎(chǔ)—牙本質(zhì)處理粘結(jié)的基礎(chǔ)——樹脂滲透墊基底

（Placementofbases）

為什么要墊基底齲壞和操作刺激充填材料銀汞合金電、熱良導(dǎo)體樹脂刺激目的：護(hù)髓目的：護(hù)髓

淺洞—隔絕刺激—單層。

深洞—安撫、再礦化

雙層基底：

深層（次基subbase）

—Ca（OH）2ZOE

淺層（基底base）

—鋅汀、羧汀、玻汀等

基底材料的種類磷酸鋅水門汀氧化鋅丁香油水門汀聚羧酸鋅水門汀玻璃離子水門汀氫氧化鈣磷酸鋅水門汀組成：粉劑和液體氧化鋅和氧化鋇正磷酸液凝固時(shí)間：2－6min溫度粉液比例調(diào)伴速度粘固性：機(jī)械結(jié)合，依賴于粗糙面性能：抗壓強(qiáng)度（牙體材料最高）140－150Mpa

溶解性易于溶于酸口腔唾液體積固化時(shí)收縮傳導(dǎo)性大于1mm隔絕外界刺激牙髓刺激較大用途：中等深度洞直接墊底深齲中次基上的基底乳牙的直接修復(fù)粘固修復(fù)體：嵌體、冠、橋氧化鋅丁香油水門汀組成：粉劑和液體普通型和加強(qiáng)型氧化鋅丁香油凝固時(shí)間：3－10min溫度粉液比例接觸水或唾液性能：抗壓強(qiáng)度低25－35Mpa（普）雙層溶解性溶于水和唾液體積固化時(shí)收縮小，暫封藥牙髓刺激小安撫消炎抗菌作用用途：深齲中次基暫封料蓋髓劑：應(yīng)用減少暫時(shí)粘固修復(fù)體：嵌體、冠、橋

不能用于樹脂修復(fù)聚羧酸鋅水門汀組成：粉劑和液體氧化鋅聚丙烯酸液凝固時(shí)間：5－9min溫度粉液比例粘固性：具有一定粘結(jié)性羧基和牙齒中鈣離子和膠原結(jié)合性能：抗壓強(qiáng)度中等50－77Mpa

溶解性類似磷酸性水門汀傳導(dǎo)性電、熱不良導(dǎo)體牙髓刺激小，不能直接接觸牙髓用途：墊底材料：可用于任何洞型，推薦樹脂粘固修復(fù)體：嵌體、冠、橋，有粘結(jié)性

玻璃離子水門汀分類：是否含有樹脂普通型樹脂加強(qiáng)型固化方式：酸堿反應(yīng)型光固化型粘固性：較高于牙齒中鈣離子和膠原形成鍵位結(jié)合性能抗壓強(qiáng)度較高100－140Mpa

溶解性較強(qiáng)的吸水性吸水后溶解增加光固化樹脂加強(qiáng)型色澤好具有邊緣封閉性吸水后出現(xiàn)膨脹牙髓刺激小防齲釋放氟離子用途：墊底材料：可用于任何洞型，推薦樹脂粘固修復(fù)體：嵌體、冠、橋，有粘結(jié)性

v類洞修復(fù)，金粉加強(qiáng)型可用于合面乳牙修復(fù)材料氫氧化鈣組成：粉液型雙糊劑型凝固時(shí)間：不同類型時(shí)間不同性能：抗壓強(qiáng)度低6－30Mpa雙層溶解性溶于水和唾液具有抗菌性強(qiáng)堿牙髓刺激：可誘導(dǎo)牙髓牙本質(zhì)修復(fù)性反應(yīng)，促進(jìn)牙本質(zhì)再礦化，促進(jìn)牙本質(zhì)橋形成

用途：直接蓋髓材料間接蓋髓材料

根管治療：消毒、充填牙本質(zhì)脫敏穿孔修復(fù)材料

不同基底料的影響

修復(fù)體—基底厚度均0.5mm。

Ca（OH）2銀汞抗斷裂強(qiáng)度下降50%ZOE（加強(qiáng)）

下降26%

鋅水門汀

變化甚微

最初人們認(rèn)為這種現(xiàn)象和材料的抗壓強(qiáng)度有關(guān)其后，人們發(fā)現(xiàn)修復(fù)體先于基底材料斷裂，說明和材料的抗壓強(qiáng)度無關(guān)最后證實(shí)和材料的彈性模量有關(guān)牙體修復(fù)的生物力學(xué)：彈性模量近年來對(duì)牙體修復(fù)生物力學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，臨床修復(fù)的成功率與材料的力學(xué)性能密切相關(guān)。所以墊基底除了考慮保護(hù)牙髓外還必須考慮墊基底后基底材料的力學(xué)性能對(duì)牙體組織和修復(fù)體中應(yīng)力變化的影響。生物力學(xué)是根據(jù)力學(xué)原理研究生物體的力學(xué)問題的學(xué)科。它是力學(xué)、生物學(xué)、醫(yī)學(xué)學(xué)科相互滲透的邊緣學(xué)科。生物力學(xué)的定義

分類

生物固體力學(xué)生物流體力學(xué)生物運(yùn)動(dòng)力學(xué)固體力學(xué)定義是研究固體材料和結(jié)構(gòu)在載荷、溫度、濕度等外界因素作用下的內(nèi)力和變形的一門學(xué)科。任務(wù)是分析物體內(nèi)部應(yīng)力、應(yīng)變和位移隨時(shí)間及空間的變化規(guī)律。

采用的基本假設(shè)是：材料是連續(xù)、均勻、各向同性的彈形固體，產(chǎn)生的變形是微小的。相關(guān)概念

剛體：物體在受外力作用下，保持形狀和大小都不改變

彈性體：物體在受外力作用下，大小和形狀發(fā)生變化，而在外力除去以后，能即刻恢復(fù)原有形狀和大小塑性：外力除去以后，不能恢復(fù)原有形狀和大小相關(guān)概念力：是一個(gè)物體對(duì)另一個(gè)物體的作用外力：其它物體對(duì)該物體的作用內(nèi)力：因外力作用而引起的質(zhì)點(diǎn)結(jié)合力的改變量相關(guān)概念強(qiáng)度：材料抵抗破壞的能力抗張強(qiáng)度：抗壓強(qiáng)度：抗剪強(qiáng)度：應(yīng)力：外力作用下，物體內(nèi)部某一點(diǎn)分布內(nèi)力的集中程度應(yīng)變：外力作用下，物體內(nèi)部某一點(diǎn)的變形

彈性模量：材料在彈性限度內(nèi)的勁度，是材料的彈性變形系數(shù)，反映材料的彈性變形能力

彈性模量=應(yīng)力/應(yīng)變

受同等力時(shí)，應(yīng)變大者，彈性模量則較小，物體形變則較大基底材料的彈性模量可影響牙體修復(fù)后的應(yīng)力分布牙體組織的應(yīng)力分布正常情況下牙齒受到外力時(shí)，牙體內(nèi)部的應(yīng)力分布基本上是均勻的，但在一些特殊部位也會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力集中當(dāng)牙齒位于病理狀態(tài)如隱裂，或結(jié)構(gòu)不完整時(shí)，牙體內(nèi)部的應(yīng)力分布會(huì)出現(xiàn)改變充填后牙體應(yīng)力分布

變形導(dǎo)致各界面應(yīng)力集中材料的彈性模量

修復(fù)體與基底材料A、B兩種材料，A為充填材料，B為墊底材料。應(yīng)變分別為0.01與0.02，同受50Kg壓力：

A材料彈性模量=50Kg/0.01=5000KgB材料彈性模量=50Kg/0.02=2500Kg

所以當(dāng)承受外力時(shí)，B墊底材料產(chǎn)生的形變大于A充填材料的形變，那么在變形最大的地方會(huì)造成A充填材料撓曲，從而使A充填材料改點(diǎn)應(yīng)力集中，以致造成折裂。兩種材料彈性模量相差越大，所導(dǎo)致的形變差別也越大，就越容易造成應(yīng)力集中，材料越容易折裂。反之，兩種材料彈性模量越接近，越不容易形成應(yīng)力集中，材料越不容易折裂。牙齒組織與基底材料基底彈性模量與牙本質(zhì)差值越小,牙齒組織中應(yīng)力水平越低，分布也越均勻。

根據(jù)彈性模量如何選擇基底材料選擇基底材料時(shí)，應(yīng)使基底料的彈性模量盡量與修復(fù)材料和牙齒組織相近，不可相差過大在基底材料和銀汞彈性模量都相差懸殊的現(xiàn)狀下，應(yīng)盡可能使用一層彈性模量與牙本質(zhì)相近的基底

各類材料與牙齒組織彈性模量表（Mpa）

物質(zhì)

彈性模量

Ca（OH）2370ZOE(加強(qiáng))3000

羧汀，玻汀

5000

磷酸鋅水門汀

22000

銀汞合金

69000

復(fù)合樹脂

8300-16000

牙釉質(zhì)

82000

牙本質(zhì)

20000

銀汞合金修復(fù)時(shí)最好采用鋅汀作為基底；需用彈性模量低的次基時(shí)，厚度應(yīng)<0.5mm；鋅汀基底厚度應(yīng)﹥1.5mm

復(fù)合樹脂彈性模量較低（8300-16000Mpa），可選用玻汀或羧?。?000Mpa）必要時(shí)雙基,需嚴(yán)格控制次基厚度<0.5mm。深齲治療

臨床特點(diǎn)

洞大而深

洞大——壁?。?/p>

洞深—近髓

牙髓處于臨界狀態(tài)，有兩種轉(zhuǎn)化可能。

處理得當(dāng)—恢復(fù)正常

處理不當(dāng)—向牙髓炎轉(zhuǎn)化

因此，其處理不同于一般窩洞恢復(fù)能力牙髓-牙本質(zhì)器官變化的類型、程度與恢復(fù)能力洞底與洞壁牙本質(zhì)的完好與堅(jiān)實(shí)形已受齲影響的牙本質(zhì)的恢復(fù)可能由窩洞制備、修復(fù)材料以及其它修復(fù)措施可能產(chǎn)生的刺激的性質(zhì)與程度深齲的治療原則停止齲病發(fā)展，促進(jìn)牙髓的防御性反應(yīng)去除齲壞組織，消除感染源保護(hù)牙髓，減少對(duì)牙髓的刺激正確的判斷牙髓狀況保存全部活髓的治療方法，將具有消炎和促進(jìn)牙髓牙本質(zhì)反應(yīng)的藥物覆蓋于近髓處，以促進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化以及修復(fù)性牙本質(zhì)再生。間接蓋髓術(shù)適應(yīng)證深齲可復(fù)性牙髓炎

初期慢性閉鎖性牙髓炎

癥狀極輕的初期急性牙髓炎

可疑性牙髓炎的診斷性治療

方法去齲，制洞，沖洗，隔濕覆蓋間接蓋髓劑充填窩洞

間接蓋髓術(shù)蓋髓劑有促進(jìn)牙髓組織再生的能力，能促進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化和修復(fù)性牙本質(zhì)再生對(duì)牙髓組織無刺激和無毒性有較強(qiáng)的殺菌和抑菌作用有消炎和鎮(zhèn)痛作用有較強(qiáng)的滲透性X線阻射易于制備和保存蓋髓劑氫氧化鈣制劑（首選）氧化鋅丁香油水門汀加抗菌素生物性蓋髓劑（BMP，TGF-β）一、明確診斷：謹(jǐn)防誤診

疼痛性質(zhì)：激發(fā)痛，無自發(fā)痛及延遲痛X片：齲壞近髓，尖周基本正常牙髓活力：冷熱刺激，電活力試驗(yàn)臨床檢查有無穿髓點(diǎn)鑒別診斷

：慢性牙髓炎，牙髓壞死臨床檢查

：謹(jǐn)防醫(yī)源性損傷

近髓表現(xiàn)：透紅；敏感

穿髓點(diǎn)：針尖大紅點(diǎn)滲血觸痛

齲壞穿髓者治療方法不同二、制洞

（一）側(cè)重護(hù)髓促使其向正常轉(zhuǎn)化以去齲為度不要求底平壁直（二）去齲：

謹(jǐn)防傷髓

1、器械選擇：挖匙，大球鉆。

2、動(dòng)作；輕、慢

3、洞底兩種牙本質(zhì)的鑒別：

軟化（去除）

著色牙本質(zhì)（保留）

質(zhì)軟，無光澤

質(zhì)硬，有光澤

色淺

色深

鋸末狀，粘連

白色粉末，不粘

4、近髓軟化牙本質(zhì)的處理：

兩種觀點(diǎn)：

去—感染源

留—避免牙髓創(chuàng)傷與穿髓后的感染

應(yīng)予保留三、窩洞清理消毒

無刺激性藥物如：10%EDTA—去玷污層、抑菌

25%麝香草酚酒精溶液（P66）

四、雙層基底