重癥急性胰腺炎一．重癥急性胰腺炎的診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變：急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍

且具下列之一者：

①局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；②器官衰竭；③CT分級(jí)為D、E。

1/6/20232重癥急性胰腺炎SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L)；呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)；休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)>15min)；凝血功能障礙[凝血酶原時(shí)間小于正常人的7O%、和(或)部分凝血活酶時(shí)間>45s]；敗血癥[體溫>38.5℃、白細(xì)胞>16.0×109／L、血／抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性]；早期重癥AP1/6/20233重癥急性胰腺炎

推薦增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)，分為A～E級(jí)，D～E級(jí)臨床上為SAP。A：正常胰腺B：胰腺實(shí)質(zhì)改變：包括局限性或彌散性腺體腫大C：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單

個(gè)液體積聚E：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫：有明顯

的胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變，積液，腺體

壞死或有胰腺膿腫形成CT診斷1/6/20234重癥急性胰腺炎二．重癥急性胰腺炎的治療

依據(jù)病情的發(fā)展演變，分為三個(gè)階段：第一階段全身炎癥反應(yīng)期

自發(fā)病起至2周左右。此階段的特點(diǎn)為全身的過度炎癥反應(yīng)，常常出現(xiàn)多臟器功能不全。1/6/20235重癥急性胰腺炎第二階段全身感染期自發(fā)病2周到2個(gè)月左右。此期特點(diǎn)為全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或者二重感染。

1/6/20236重癥急性胰腺炎第三階段殘余感染期

發(fā)病后的2～3個(gè)月甚至更長。主要為手術(shù)引流不暢，常伴有全身營養(yǎng)不良和消化道瘺。1/6/20237重癥急性胰腺炎1.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療措施——維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；營養(yǎng)支持；抑制胰液分泌；維持胰外受損器官功能；促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；預(yù)防性應(yīng)用抗生素。1/6/20238重癥急性胰腺炎1.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療（1）發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

初期表現(xiàn)為血液動(dòng)力學(xué)改變及炎性細(xì)胞和介質(zhì)的繼發(fā)打擊。

治療重點(diǎn)——強(qiáng)有力地補(bǔ)充體液的喪失以糾正循環(huán)血量，補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。糾正電解質(zhì)紊亂和糖代謝異常；對(duì)呼吸、循環(huán)和腎功能等器官加以保護(hù)或支持。1/6/20239重癥急性胰腺炎發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)推薦使用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、丹參制劑等。1/6/202310重癥急性胰腺炎發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

控制和減少胰酶、胰液的分泌，減少或消除炎性介質(zhì)、炎性細(xì)胞對(duì)各臟器的繼發(fā)打擊。

1/6/202311重癥急性胰腺炎生長抑素及其類似物的應(yīng)用能抑制胃泌素、膽囊收縮素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和腸血管活性肽等胃腸內(nèi)分泌素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌減少，其作用強(qiáng)而持久。早期使用可作為SAP未有感染患者的非手術(shù)治療的重要措施之一。發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)1/6/202312重癥急性胰腺炎發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)制酸劑H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。1/6/202313重癥急性胰腺炎發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)胰酶抑制藥物主張?jiān)缙?、足量?yīng)用，可選用加貝酯、烏司他丁、抑肽酶等制劑。中藥大黃也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。1/6/202314重癥急性胰腺炎SAP的治療CRRT（連續(xù)性血液凈化療法）清除炎癥因子，弱化SIRS糾正水電，酸堿紊亂快速降低血脂清除第三間隙液體，改善組織供氧保護(hù)重要臟器功能1/6/202315重癥急性胰腺炎（2）營養(yǎng)支持

SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，7-10天后待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。1/6/202316重癥急性胰腺炎進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。1/6/202318重癥急性胰腺炎（3）預(yù)防和治療腸道衰竭

對(duì)于SAP患者，應(yīng)常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食。不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

1/6/202319重癥急性胰腺炎預(yù)防和治療腸道衰竭及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。1/6/202320重癥急性胰腺炎并發(fā)癥的處理AP有胰液積聚者，部分可發(fā)展為假性囊腫。對(duì)于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分可自行吸收，若假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對(duì)指征。1/6/202321重癥急性胰腺炎（5）抗生素的應(yīng)用

SAP不發(fā)生感染，總的病死率接近10%，感染后病死率至少增加3倍，預(yù)防性使用抗菌素可以減少SAP病死率及膿毒癥的發(fā)生率。1/6/202322重癥急性胰腺炎大量研究表明，感染發(fā)生的機(jī)制為腸道細(xì)菌（革蘭陰性菌和厭氧菌為主）的易位，選擇性腸道脫污染(SDD)或者靜脈內(nèi)使用對(duì)胰腺穿透力較高的抗生素可減少感染率和病死率。一旦診斷為SAP必須馬上進(jìn)行抗生素治療，療程為7～14日，特殊情況下可延長應(yīng)用。1/6/202323重癥急性胰腺炎臨床上常用喹諾酮類、三代頭孢菌素、碳青霉烯類、克林霉素等，這些抗生素具有較好的脂溶性，能夠透過血胰屏障，進(jìn)入胰腺組織，配合甲硝唑來控制胰腺感染。1/6/202324重癥急性胰腺炎SAP問題：腹腔間隔室綜合征腔內(nèi)壓(Intra-abdominalPressure,IAP)≥25cmHz0時(shí),就可能引發(fā)臟器功能障礙,出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)ACS是重癥急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一1/6/202325重癥急性胰腺炎腹腔內(nèi)壓測(cè)定經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測(cè)壓法:患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn)，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人100ml生理鹽水，測(cè)得平衡時(shí)水柱的高度即為IAP。1/6/202326重癥急性胰腺炎

ACS引起相應(yīng)病理改變1．心血管功能紊亂：腹內(nèi)壓增高可引起心輸出量減少，這是由于下腔靜脈和門靜脈直接受壓，同時(shí)胸腔壓力增加導(dǎo)致上下腔靜脈血流進(jìn)一步減少所致。1/6/202327重癥急性胰腺炎ACS引起相應(yīng)病理改變2．肺功能紊亂：呼吸衰竭是ACS的典型表現(xiàn)，其特征是高通氣阻力、低氧血癥和高碳酸血癥。產(chǎn)生原因是腹內(nèi)壓增高引起的膈肌上抬，使胸腔內(nèi)壓升高，肺實(shí)質(zhì)被壓縮，肺容積減小。1/6/202328重癥急性胰腺炎ACS引起相應(yīng)病理改變3．腎臟功能紊亂：ACS導(dǎo)致腎臟功能紊亂，主要表現(xiàn)為少尿、無尿和氮質(zhì)血癥，其特點(diǎn)是補(bǔ)充血容量和應(yīng)用利尿劑無明顯效果，而腹部減壓能明顯增加尿量，改善腎功能。1/6/202329重癥急性胰腺炎ACS引起相應(yīng)病理改變4．對(duì)腹內(nèi)臟器功能的影響：腹內(nèi)壓增高還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，造成內(nèi)臟水腫，使腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少、組織缺血、腸黏膜屏障受損，發(fā)生細(xì)菌易位。1/6/202330重癥急性胰腺炎如何處理腹腔間隔室綜合征？治療原則：及時(shí)、有效的緩解腹內(nèi)壓,包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。腹腔內(nèi)引