醫(yī)療保險政策培訓第一頁，共22頁。一、醫(yī)療保險醫(yī)療保險作用：給百姓因疾病帶來的醫(yī)療費用給予補償。醫(yī)療保險可以分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險。第二頁，共22頁。社會醫(yī)療保險的概念社會醫(yī)療保險是為補償因疾病風險造成的經濟損失而建立的一種社會保險制度。由參保單位和參保人員繳納建立醫(yī)療保險基金，當參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用時，由醫(yī)療保險機構給予一定經濟補償。第三頁，共22頁。社會醫(yī)療保險的類型第一種類型是天津城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險，簡稱城職第二種類型是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，簡稱城鄉(xiāng)或城居。第四頁，共22頁。我市根本醫(yī)療保險主要制度按照待遇享受劃分可以歸納成五項，分別是住院待遇、普通門急診待遇、門診特殊病待遇、居民生育補助待遇、意外傷害保險待遇按照醫(yī)療保險管理效勞工程劃分可以歸納為“三目、兩定、一結算〞?！叭卡暿侵父踞t(yī)療保險藥品目錄、診療設施目錄和效勞工程目錄；“兩定〞是指定點醫(yī)療機構和定點零售藥店；“一結算〞是指醫(yī)療保險基金的支付方式。此外，我市根本醫(yī)療保險還有較為完善的信息化體系，并逐步加強了就醫(yī)診療監(jiān)視管理工作。第五頁，共22頁。藥品目錄效勞目錄診療目錄三目

定點零售藥店定點醫(yī)療機構兩定一結算醫(yī)療保險基金的支付方式按照醫(yī)療保險管理效勞工程劃分可以歸納為第六頁，共22頁。第七頁，共22頁。第八頁，共22頁。第九頁，共22頁。二、醫(yī)療保險聯(lián)網結算業(yè)務〔一〕聯(lián)網就醫(yī)流程第一步：掛號參?；颊唛T〔急〕診就醫(yī)時，應攜帶社會保障卡在門〔急〕診聯(lián)網結算掛號處掛號。掛號時，醫(yī)療機構首先核實參?；颊呱鐣Ｕ峡ǎ_認身份后在刷卡機上劃社會保障卡，輸入密碼并確認。第二步：就醫(yī)參?；颊叱謷焯柶钡街付ǖ脑\室就診，接診醫(yī)生會依據(jù)掛號票上的序號通過醫(yī)院內部網開具處方和特殊檢查的申請，并將處方和特殊檢查的申請從網上傳遞至收費處。第三步：結算就醫(yī)后，參?；颊叱謷焯柶痹诮毁M處劃卡交費，計算機自動計算出參?；颊咴摯蜗M的費用結算情況〔自動按相應支付比例給予報銷〕，參保患者交付個人負擔局部后，即完成與醫(yī)院的門診結算。醫(yī)院打印工程明細單和門診收據(jù)交參?；颊?。第十頁，共22頁。特別提示：1、個人負擔范圍包括：門〔急〕診大額補助和門診特殊病的起付標準、自負比例局部、增付局部、最高支付限額以上應由個人負擔局部以及自費工程等費用。2、結算方式：參?；颊咴诼?lián)網醫(yī)藥機構就醫(yī)或購藥，刷卡交費，計算機軟件系統(tǒng)自動計算出自費工程、個人賬戶支付局部和統(tǒng)籌基金支付局部。對于個人賬戶余額缺乏局部或自費局部，由個人以現(xiàn)金形式予以補足。3、每位參保人員都有唯一的醫(yī)療保險支付臺帳，在各聯(lián)網醫(yī)院每次就醫(yī)結算的情況和在各社保分中心結算的情況都會記入此個人臺帳，不會出現(xiàn)重復收取起付標準情況。4、凡在聯(lián)網醫(yī)院以聯(lián)網結算方式結算的醫(yī)療費用收據(jù)，即收據(jù)上打印有“門診聯(lián)網已結算〞和“醫(yī)保支付和現(xiàn)金支付〞字樣的，表示已經完成報銷手續(xù)，請不要到社保分中心再次申報。第十一頁，共22頁?！捕成鐣Ｕ峡?lián)網就醫(yī)常見問題及解決方法1、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“該卡無效〞的情況。此類原因多數(shù)為卡片自身有問題，卡片與數(shù)卡器接觸不良，少數(shù)為卡片被注銷或者全市信息系統(tǒng)中無本人的登記信息。如遇此類提示請參保人員重復刷卡幾次即可成功，如果始終聯(lián)網不成功，可到本人戶籍所屬街道辦事處或外地人員到開發(fā)區(qū)勞動人事局〔開發(fā)區(qū)檔案館七樓〕進展咨詢和補卡。第十二頁，共22頁。2、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“2021年X月未繳費，請用現(xiàn)金結算〞的情況。此類原因多數(shù)為參保人員所在單位或者個人當月未繳費，所以不能使用社會保障卡進展有效聯(lián)網結算。如遇此類提示請參保人員立刻聯(lián)系所在單位查詢繳費情況。3、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“存在未完成的對賬信息，提示xx醫(yī)院xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx〔數(shù)據(jù)串〕〞的情況。第十三頁，共22頁。此類原因多數(shù)為參保人員在定點聯(lián)網醫(yī)院掛號或者交費時，定點聯(lián)網醫(yī)院網絡產生故障，等待網絡通暢后再次掛號或交費過程中會提示本條信息。如遇此類提示請參保人員要求所提示的所在醫(yī)院立刻進展對賬處理后即可恢復聯(lián)網結算。4、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“住院期間不能門診掛號〞的情況。此類原因多數(shù)為參保人員出院手續(xù)尚未辦理完畢，即進展門診聯(lián)網結算。第十四頁，共22頁。如遇此類提示請參保人員要求所住定點聯(lián)網醫(yī)院立刻辦理出院結算手續(xù)，辦理完畢后即可在門診進展聯(lián)網結算。5、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“調用中心交易失敗〞的情況。此類原因多數(shù)為此定點聯(lián)網醫(yī)院中心網絡存在故障。如遇此類提示請參保人員要求該定點聯(lián)網醫(yī)院檢查該院信息效勞器是否發(fā)生問題。第十五頁，共22頁。6、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“門診不享受，請用現(xiàn)金支付〞的情況。此類原因多數(shù)為該參保人員參繳保險類型為“農綜險〞。如遇此類提示參保人員僅能享受門特及住院醫(yī)療待遇。7、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“中心沒有此人信息〞的情況。此類原因多數(shù)為參保人員所持社會保障卡信息內部錯誤。如遇此類提示請參保人員撥打勞動保障咨詢熱線12333咨詢或到所領取的發(fā)卡部門進展查詢。第十六頁，共22頁。8、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“取對應的門特登記信息失敗〞的情況。此類原因多數(shù)為參保人員門特登記信息到期。如遇此類提示請參保人員到門特診斷醫(yī)院辦理門特接續(xù)登記手續(xù)。9、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“密碼錯誤〞的情況。此類原因多數(shù)為參保人員所持社會保障卡密碼輸入錯誤。第十七頁，共22頁。如遇此類提示請參保人員撥打勞動保障咨詢熱線12333進展詳細咨詢。10、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“個人繳費有六個月的等待期〞的情況。此類原因多數(shù)為個人繳費人員未能按時足額繳費，聯(lián)網結算時還在待遇等待期內，不享受醫(yī)療保險待遇。如遇此類提示請個人繳費人員在等待期滿六個月以后開場刷卡就醫(yī)進展聯(lián)網結算。第十八頁，共22頁。三、醫(yī)保退費相關介紹已經通過門〔急〕診醫(yī)療費聯(lián)網結算的參?；颊?，當用藥后出現(xiàn)不適、過敏等不良反響，需要改用其他藥物的，可以對三日內已進展門診聯(lián)網結算的藥費做退費處理，請患者三日內持醫(yī)保證、醫(yī)?？?、病歷本、藥品、處方、明細、收據(jù)到醫(yī)院指定科室進展辦理。但有兩種情況不能在醫(yī)院辦理退費：1.超過三日的“門診聯(lián)網〞藥費不能退費。2.由于退費造成門診醫(yī)療費總額低于“門檻費〞的，不能退費。第十九頁，共22頁。四、門診特殊病病種介紹1.急、慢性腎功能衰竭、尿毒癥透析4