重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講概論

急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個臟器的全身性疾病。2重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講3重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講4重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講5重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講6重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講病因

1、梗阻因素

2、過量飲酒

3、暴飲暴食

4、高脂血癥

5、高鈣血癥

6、創(chuàng)傷

7、胰腺缺血

8、其他7重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講

總之，Vater壺腹部的梗阻引起膽汁反流進入胰管內(nèi)和各種原因造成的胰液分泌增多或排出障礙是導致急性胰腺炎的主要病因8重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講發(fā)病機制與病理生理

目前，急性胰腺炎的發(fā)病機制尚未被充分地闡述清楚。

1、共同通道學說

2、胰外分泌亢進－胰管梗阻學說

3、十二指腸逆流學說9重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講

胰蛋白酶原被激活變成活性很強的胰蛋白酶繼而激活多種胰酶造成組織損害:磷脂酶溶血磷脂 組織壞死膠原酶損傷血管引起出血脂肪酶胰周脂肪壞死脂肪酸與鈣離子結(jié)合皂化斑形成血鈣降低、面肌、手足抽搐彈力纖維酶胰腺小葉間血管壞死性炎癥或栓塞胰腺缺血壞死10重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講11重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講病理分型1、急性水腫性胰腺炎：屬輕型病變。2、急性出血性壞死性胰腺炎：廣泛胰腺壞死，合并細菌感染，死亡率高。12重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講13重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講SAP的診斷及嚴重程度判斷

SAP是指AP伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。SAP可有（Ⅱ級）或無臟器功能障礙（Ⅰ級），局部并發(fā)癥包括急性胰腺假性囊腫、急性液體積聚、胰腺及胰周組織壞死及胰腺膿腫。14重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講

另外，有約25%的SAP病例在病程早期，即出現(xiàn)難以控制的多器官功能衰竭，臨床缺乏有效治療手段，死亡率高達30-60%，多數(shù)學者稱此SAP為暴發(fā)性胰腺炎（Fulminantacutepancreatitis,FAP）。15重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講

FAP有以下臨床特點：病情發(fā)展迅猛，呈進行性發(fā)生的肺、心血管及腎等多器官功能障礙；早期出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥;腹腔室隔綜合征（Abdominalcompartmentsyndrome,ACS）發(fā)生率高；后期胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率高；胰腺損害CT評分高；預后差，早期死亡率高。16重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講臨床表現(xiàn)1.腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射2.惡心、嘔吐3.腹脹4.腹膜炎體征5.其他：全身癥狀、發(fā)熱、休克6.GreyTurner’ssign,Cullen’sign,DIC17重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講

皂化斑:胰脂肪酶脂肪水解脂肪酸+甘油脂肪酸+血中鈣脂肪酸鈣血鈣18重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講輔助檢查1.實驗室檢查：（1）胰酶測定血淀粉酶測定：>500U/dl(正常值40~180U/dl)

尿淀粉酶測定；血清脂肪酶測定：是診斷急性胰腺炎較客觀的指標。19重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講

（2）其他項目：

a.實驗室常規(guī)檢查

b.腹腔穿刺

c.實驗室特殊檢查20重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講

2放射影像學診斷（1）胸部X線片（2）腹部平片（3）腹部B超（4）增強CT掃描：可以確診（5）MRI21重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講正常胰腺CT平掃

胰腺體、尾部膽囊肝右葉脾腸管下腔靜脈膈腳腹主動脈22重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講

靜脈注入造影劑后，正常胰腺CT對比增強掃描膽囊肝右葉下腔靜脈胰體胰尾脾腎腸管脾靜脈23重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講急性滲出性胰腺炎CT平掃胰腺胃膽囊肝右腎下腔靜脈腹主動脈腎前筋膜增厚左腎脾24重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講25重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講急性胰腺炎的治療原則

2002年2月國際胰腺病學會（IAP）針對急性胰腺炎的治療，集中了多國專家，對已發(fā)表的有關(guān)文獻，采用循證醫(yī)學的方法，做了多回合的討論、總結(jié)，最后制定發(fā)表了《急性胰腺炎外科處理指南》。共有11條建議，按循證分級，第2條為A級，其余10條均為B級。26重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講1.輕型急性胰腺炎不是胰腺外科手術(shù)的指征。2.預防性廣譜抗菌素的應(yīng)用能降低CT證實的壞死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。3.伴有膿毒綜合征的病人應(yīng)當進行細針穿刺細菌學檢查（FNAB），以鑒別胰腺壞死感染與否。4.伴有全身感染癥狀和體征的感染性胰腺壞死使外科干預的指征，包括手術(shù)和影像學引導下的引流。5.無菌性胰腺壞死（FNAB陰性）的病人應(yīng)當非手術(shù)治療，只有特定的病人才選擇手術(shù)治療。6.除非有特殊指征，不推薦發(fā)病14天內(nèi)早期手術(shù)。27重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講7.外科手術(shù)和不同形式的介入操作，宜選用最大限度保存器官的術(shù)式，包括清創(chuàng)和壞死組織清除，結(jié)合術(shù)后最大程度的排出腹膜后壞死和滲出。8.膽石性急性胰腺炎應(yīng)當施行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)作。、9.輕型膽石性胰腺炎的膽囊切除術(shù)應(yīng)在病情痊愈時完成，手術(shù)最好在同次住院期間進行。10.重癥膽石性胰腺炎的膽囊切除術(shù)應(yīng)延期進行，要求炎性反應(yīng)消退和臨床康復。11.對全身條件不適宜手術(shù)的病人，為降低膽石性胰腺炎復發(fā)的危險，EST是膽囊切除術(shù)的替代選擇，然而，理論上存在將感染帶入無菌性胰腺壞死的危險。28重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講

急性期的治療

原則上胰腺炎發(fā)病14日內(nèi)均不行手術(shù)治療，但出現(xiàn)下列情況時應(yīng)考慮手術(shù)治療。1.大量滲出，大量滲出時可行腹腔置管引流，或經(jīng)腹腔鏡沖洗引流；2.伴有局部感染，病情進一步加重；3.腹腔室隔綜合征，嚴重的應(yīng)行腹腔減壓；4.明確的膽源性胰腺炎早期行EST。29重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講(一)基礎(chǔ)治療

1.支持治療

(1)補充血容量、血液動力學監(jiān)測、糾正水電解質(zhì)紊亂

(2)糾正低氧血癥

(3)營養(yǎng)支持

(4)預防感染

30重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講2.鎮(zhèn)痛

3.抑制胰腺外分泌

4.胰酶抑制劑

5.早期促進胃腸功能的恢復

6.早期血濾

7.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

8.緩解腹腔高壓

31重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講(二)早期確定繼發(fā)性胰腺感染

繼發(fā)性胰腺感染包括感染性胰腺壞死及胰腺膿腫，特別是感染性胰腺壞死常伴全身生理紊亂，死亡率高，診斷可先行動態(tài)CT檢查，若有氣泡即可診斷感染，如無氣泡臨床上又疑有胰腺繼發(fā)感染者，行CT引導下細針穿刺可早期診斷胰腺感染，此法既操作簡單，又安全可靠，是早期診斷胰腺感染最可靠的方法。

32重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講后期（發(fā)病14日后）并發(fā)癥的治療1.急性液體積聚的治療

1).無菌性的液體積聚一般會自行吸收不需要特殊治療，經(jīng)皮穿刺引流或者手術(shù)引流液體積聚都是沒有必要的，反而有可能導致感染；2).感染性液體積聚可行經(jīng)皮創(chuàng)刺引流及抗生素治療。2.膽源性胰腺炎的治療對于膽源性胰腺炎早期應(yīng)行EST33重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講傳統(tǒng)的干預方式包括：

1).有計劃的清除壞死組織；

2).壞死組織清除可以是開放式的也可以是封閉式的；

3).壞死組織清除及持續(xù)的灌洗。

35重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講非傳統(tǒng)的干預方式包括：

1).單純的抗生素治療；

2).經(jīng)皮穿刺引流加抗生素治療；

3).抗生素治療加微創(chuàng)外科治療；

4).抗生素治療加外科引流但不清創(chuàng)。36重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講4.假性囊腫的治療

假性囊腫包括真-假性囊腫、假-假性囊腫、死骨樣-假性囊腫。真-假性囊腫多需要觀察8周之后，如果有增大的趨勢需要手術(shù)治療。假-假性囊腫多數(shù)能自行吸收。死骨樣-假性囊腫因含有大量的壞死組織，有繼發(fā)感染的可能，一般宜早期手術(shù)引流。37重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講38重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講

5.膿腫的治療

膿腫可先行穿刺置管引流，引流不暢者或伴有大量壞死組織應(yīng)行手術(shù)引流。39重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講40重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講6.假性動脈瘤的治療

動脈瘤的破裂方式主要有胃腸內(nèi)破裂、腹腔內(nèi)破裂、腹膜后破裂和囊腔內(nèi)破裂四種方式，動脈瘤破裂的患者很難自行止血，血管造影栓塞是最可行的治療方式，常采用“二”店栓塞法，對于假性動脈瘤位于胰頭部位，這種治療方式是非常合適的；對于假性動脈瘤位于胰尾的病人，行遠端胰腺切除是比較恰當?shù)摹?1重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講7.胰腺腹水和胰性胸膜瘺的處理

當胰液通過破裂的假性囊腫或者破裂的胰管進入到腹腔時，就可產(chǎn)生胰性腹水，腹水里淀粉酶升高一般即可診斷，大約50-60%的病人通過禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌等非手術(shù)治療可在2-3周內(nèi)治愈，持續(xù)或復發(fā)性的腹水可通過內(nèi)鏡治療。42重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講8.胃腸道瘺的治療

小腸、十二指腸、胃、膽道、結(jié)腸脾曲胃腸道瘺偶爾也有部分可以自行閉合，其它原因引起的瘺需手術(shù)治療。43重癥胰腺炎的診療和治療醫(yī)學知識專題宣講9.胰腺炎導致的脾靜脈栓塞的治療

由于胰腺和脾靜脈的毗鄰關(guān)系，在重癥胰腺炎時會發(fā)生脾靜脈的栓塞，大部分病人在早期并沒有癥狀，但是它可以導致胃食道靜脈曲張，當淤曲的靜脈破裂出血時，脾切除是確實有效