再生障礙性貧血培訓(xùn)講授目的和要求1.掌握本病的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特點，診斷依據(jù)和鑒別診斷，治療方法。2.熟悉本病的病因、骨髓特征性病理改變。3.了解再障發(fā)病機(jī)制。2再生障礙性貧血培訓(xùn)講授主要內(nèi)容AA的定義病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療3再生障礙性貧血培訓(xùn)概述（一）定義：再生障礙性貧血（簡稱再障AA）通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征，原因不明，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血、出血和感染，免疫抑制治療有效。4再生障礙性貧血培訓(xùn)概述發(fā)病率:7.4/100萬/年年齡：各年齡均可發(fā)病，中位年齡25歲性別：男女均等地域分布：亞洲多于歐洲和北美5再生障礙性貧血培訓(xùn)概述臨床表現(xiàn)為貧血、感染、出血三大征候群。據(jù)癥狀發(fā)生急、緩，貧血嚴(yán)重程度分重型再障（SAA）和非重型再障(NSAA)。按發(fā)生急緩分急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）,AAA也稱為SAA-Ⅰ，CAA進(jìn)展加重則為SAA-Ⅱ。6再生障礙性貧血培訓(xùn)病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19

化學(xué)因素：氯霉素、苯7再生障礙性貧血培訓(xùn)病因和發(fā)病機(jī)制1、病毒感染：（1）肝炎病毒和微小病毒B19等。

（2）各種嚴(yán)重感染，如傷寒、結(jié)核病等。2、化學(xué)因素：（1）與劑量有關(guān)：各種抗腫瘤藥、苯及其衍生物。（2）與劑量關(guān)系不大：抗生素（氯霉素、合霉素等）、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、殺蟲劑等，與個人敏感性有關(guān)。8再生障礙性貧血培訓(xùn)病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不明，可能的機(jī)制包括：造血干細(xì)胞內(nèi)在的缺陷（“種子學(xué)說”）再障患者CD34+細(xì)胞為正常人的1%，體外克隆形成實驗各系集落形成減少。造血微環(huán)境支持功能缺陷（“土壤學(xué)說”）血清造血正調(diào)控因子如干細(xì)胞因子（SCF)減少而負(fù)調(diào)控因子如IFN、IL-2、TNF、IL-8增加免疫因素介導(dǎo)的造血異常（“蟲子學(xué)說”）免疫異常，T4/T8比例倒置。免疫抑制治療有效。9再生障礙性貧血培訓(xùn)病因和發(fā)病機(jī)制近年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AA的主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常；造血微環(huán)境和造血干（祖）細(xì)胞的異常均為免疫損傷所致。10再生障礙性貧血培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（重點）（一）起?。褐匦驮僬希⊿AA）起病急，進(jìn)展迅速，非重型再障（NSAA）起病及進(jìn)展緩慢。（二）貧血：重型再障呈現(xiàn)進(jìn)行性貧血，伴明顯的乏力、頭暈及心悸等。非重型再障以慢性貧血為主，貧血癥狀比較輕。11再生障礙性貧血培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（三）出血

1、皮膚粘膜出血：NSAA較輕，而SAA出血嚴(yán)重且部位廣泛。

2、內(nèi)臟出血：NSAA除婦女可有陰道出血外，很少有內(nèi)臟出血，主要是皮膚粘膜出血，而SAA常有內(nèi)臟出血，如便血、血尿、顱內(nèi)出血是再障的死亡原因之一。12再生障礙性貧血培訓(xùn)臨床表現(xiàn)13再生障礙性貧血培訓(xùn)臨床表現(xiàn)14再生障礙性貧血培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（四）感染

1、部位：以上呼吸道多見，其次為肺部及皮膚感染。嚴(yán)重可致敗血癥。

2、致病菌：以G－桿菌最常見；其次為球菌、真菌。3、NSAA感染輕，易控制，SAA常合并嚴(yán)重感染，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥，嚴(yán)重感染為再障死亡的原因之一。15再生障礙性貧血培訓(xùn)臨床表現(xiàn)16再生障礙性貧血培訓(xùn)臨床表現(xiàn)17再生障礙性貧血培訓(xùn)實驗室檢查（重點）一、血象：全血細(xì)胞減少（三少），

減少程度不一定平行。正細(xì)胞性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少淋巴細(xì)胞相對增多18再生障礙性貧血培訓(xùn)實驗室檢查（重點）（二）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查肉眼：穿剌物中骨髓顆粒少，脂肪滴增多。鏡下：1、SAA多部位增生減低或極度減低，NSAA可有灶性增生。2、粒系及紅系細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞減少或缺如。3、淋巴細(xì)胞及組織嗜堿細(xì)胞等非造血細(xì)胞相對增多。4、中性粒細(xì)胞NAP活性增高。19再生障礙性貧血培訓(xùn)實驗室檢查（重點）SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞（1）、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞。NSAA骨髓象:淋巴細(xì)胞較多，可見中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣20再生障礙性貧血培訓(xùn)實驗室檢查（重點）（三）骨髓活檢:

提示廣泛性造血組織減少或灶性增生。急性重癥再障損害廣泛，慢性有灶性增生。21再生障礙性貧血培訓(xùn)實驗室檢查（重點）22再生障礙性貧血培訓(xùn)實驗室檢查（重點）（四）發(fā)病機(jī)制檢查（了解）

1、CD4+細(xì)胞/CD8+細(xì)胞比值降低，Th2/Th1細(xì)胞比值增高，CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和TCR+T細(xì)胞比例增高。

2、血清IL-2、IFN-γ、TNF增高。23再生障礙性貧血培訓(xùn)診斷及鑒別診斷（一）診斷（重點）

1、再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)

⑴全血細(xì)胞減少網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值↓淋巴細(xì)胞↑⑵一般無肝、脾腫大⑶骨髓多部位增生↓，造血細(xì)胞減少骨髓活檢造血組織↓⑷除外引起全血細(xì)胞減少的疾病⑸一般抗貧血治療無效24再生障礙性貧血培訓(xùn)診斷及鑒別診斷2、重型再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）網(wǎng)織紅細(xì)＜0.01，絕對值＜15×109/L。（2）中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×109/L。中性粒細(xì)胞絕對值＜0.2×109/L為極重型再障。（3）血小板＜20×109/L。具備以上三項中二項。（4）臨床有貧血進(jìn)行性加重伴出血和（或）嚴(yán)重感染25再生障礙性貧血培訓(xùn)診斷及鑒別診斷（二）鑒別診斷與其他類型再障鑒別1、遺傳性再障，如Fanconi貧血（FA）（1）遺傳性疾病，一系、二系或全血細(xì)胞減少。可伴發(fā)育異常。（2）有發(fā)展為MDS、AL、其他腫瘤性疾病。（3）可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因2、繼發(fā)性再障

有明確誘因，如電離輻射、化學(xué)毒物等，阻擾DNA的復(fù)制而抑制細(xì)胞的有絲分裂，干擾骨髓細(xì)胞生成。26再生障礙性貧血培訓(xùn)診斷及鑒別診斷與其他全血細(xì)胞減少的疾病鑒別1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）（1）臨床上常有血紅蛋白尿、黃疸及脾大。（2）實驗室檢查：酸溶血試驗（Ham試驗）、糖水試驗及尿含鐵血黃素試驗（Rous試驗）均為陽性。蛇毒因子溶血試驗（COF試驗）和微量補(bǔ)體溶血敏感試驗（mCLST）陽性。骨髓或血出現(xiàn)CD55-、CD59-細(xì)胞。27再生障礙性貧血培訓(xùn)診斷及鑒別診斷2、骨髓增生異常綜合征（MDS）（1）血象呈現(xiàn)一項或三項減少。（2）骨髓增生明顯活躍，三系細(xì)胞有病態(tài)造血現(xiàn)象。骨髓有核紅細(xì)胞PAS可陽性，造血組細(xì)胞可出現(xiàn)異常染色體，早期髓系細(xì)胞相關(guān)抗原（CD13、CD33、CD34）表達(dá)增多28再生障礙性貧血培訓(xùn)診斷及鑒別診斷3、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少一組自身免疫性疾病，Th1/Th2降低，CD5+B細(xì)胞比例增高，血清IL-4和IL-10水平增高，對糖皮質(zhì)激素和大劑量丙種球蛋白治療反應(yīng)好。（1）Evans綜合征自身免疫性溶血性貧血伴血小板減少（2）自身免疫相關(guān)性的全血細(xì)胞減少有未成熟血細(xì)胞自身抗體29再生障礙性貧血培訓(xùn)診斷及鑒別診斷5、急性白血?。?/p>

（1）臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染、肝、脾腫大。（2）血象三少、骨髓白血病細(xì)胞增生。（3）白血病細(xì)胞可有異常染色體。31再生障礙性貧血培訓(xùn)診斷及鑒別診斷4、惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤（1）臨床上多有高熱、出血嚴(yán)重，晚期可有肝、脾腫大、黃疸。（2）骨髓中找到異常的組織細(xì)胞。（3）可有全血細(xì)胞減少。32再生障礙性貧血培訓(xùn)治療（一）支持及對癥治療

1、防治感染（1）注意個人衛(wèi)生（2）一旦出現(xiàn)感染，宜及早強(qiáng)有力抗感染。

2、糾正貧血HB≤60G/L3、控制出血

3、護(hù)肝治療。33再生障礙性貧血培訓(xùn)治療（二）非重型再障的治療

1、首選雄激素（1）作用機(jī)理：大劑量雄激素可以剌激骨髓造血。（2）常用制劑：康力龍6～8mg/日、安雄。（3）副作用：肝損害、男性化作用、水鈉潴留。

2、免疫抑制劑：環(huán)胞素亦用于慢性再障，環(huán)胞素聯(lián)合雄激素可提高療效

3、中藥34再生障礙性貧血培訓(xùn)治療（三）重型再障的治療

1、異體骨髓移植：適應(yīng)于年齡小于40歲，有合適的供髓者。

2、免疫抑制劑：（1）抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）或抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）單用或與環(huán)胞素聯(lián)合應(yīng)用。（2）大劑量甲潑尼龍、大劑量靜脈用丙種球蛋白。（3）CD3單克隆抗體，MMF、CTX等。

3、造血細(xì)胞因子：常用制劑：G－CSF、GM－CSF、EPO、35再生障礙性貧血培訓(xùn)病例分析一男性患者，18歲，因反復(fù)高熱伴牙齦出血1周入院。查體：T39℃，中度貧血貌，四肢皮膚可見散在出血點，牙齦出血明顯，全身表淺淋巴結(jié)無腫大，胸骨無壓痛，兩肺可聞及中等濕性啰音，心率85次/min，心界無擴(kuò)大，肝脾肋下未觸及。36再生障礙性貧血培訓(xùn)病例分析實驗室檢查：Hb90g/L、Reti為0.003％、MCV85fl；WBC1.2ⅹ109/L、白細(xì)胞分類：N占25％、L占75％，均為成熟細(xì)胞；PLT15ⅹ109/L；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：增生極度減低、粒系占15％、紅系占5％、淋巴細(xì)胞占80％，巨核細(xì)胞未見。37再生障礙性貧血培訓(xùn)病例分析請問：該患者最可能的診斷是什么？還應(yīng)該與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（只要求寫出疾病名稱）簡述治療原則。38再生障礙性貧血培訓(xùn)病例分析（1）該患者最可能的診斷是：（3分）

1、重型再生障礙性貧血（SAA2分）

2、肺部感染（1分）39再生障礙性貧血培訓(xùn)病例分析（2）還應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷：(每項0.5分)1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

2、骨髓增生異常綜合征（MDS）

3、惡性組織細(xì)胞病

4、急性白血病

5、急性造血功能停滯

6、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少40再生障礙性貧血培訓(xùn)病例分析（3）治療原則：（4分）

1、抗感染（0.5分）

2、有HLA相合同胞供者，行異基因骨髓移植（1分）

3、強(qiáng)化免疫治療：ATG/ALG聯(lián)合環(huán)胞菌素A（2分）4、造血生長因子（0.5分）41再生障礙性貧血培訓(xùn)治療新進(jìn)展獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的。隨著患者年齡的增長，免疫抑制治療比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常強(qiáng)的免疫抑制治療可能對清除自身免疫反應(yīng)都是不充分的，為