重癥監(jiān)護臨床護理學習目標1、熟悉監(jiān)護指標的正常值、臨床意義2、熟悉血流動力學監(jiān)測的方法。3、掌握心電圖的監(jiān)測方法2重癥監(jiān)護臨床護理重癥監(jiān)測技術血流動力學監(jiān)測心電圖監(jiān)測呼吸監(jiān)測體溫監(jiān)測腦功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測動脈血氣和酸堿監(jiān)測3重癥監(jiān)護臨床護理一、血流動力學監(jiān)測方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)法包括：心率動脈壓中心靜脈壓漂浮導管的應用4重癥監(jiān)護臨床護理

心率：HR正常值：60~100次/分監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧5重癥監(jiān)護臨床護理對心排血量（co)的影響在一定范圍內，HR增加，CO增加CO=SV(每搏輸出量）×HR（心率）心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏6重癥監(jiān)護臨床護理求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR（心率）/SBp（收縮壓）血容量正常時，兩者之比=0.5失血量占血容量的20%~30%，兩者之比=1失血量占血容量的30%~50%，兩者之比＞17重癥監(jiān)護臨床護理心肌耗氧與心率的關系極為密切，心率的快慢與心肌耗氧呈正相關。RPP(心肌耗氧量）=HR（心率）×SBp（收縮壓）正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加心肌耗氧MVO28重癥監(jiān)護臨床護理動脈壓影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度9重癥監(jiān)護臨床護理血壓測量方法無創(chuàng)性血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺插管直接測壓法優(yōu)點：連續(xù)監(jiān)測體外轉流，脈搏消失，仍能監(jiān)測抽取動脈血氣標本10重癥監(jiān)護臨床護理血壓監(jiān)測的意義收縮壓（SBP)：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供舒張壓(DBP)：維持冠狀動脈灌注壓(CPP)平均動脈壓(MAP)：是指心動周期血管內的平均壓力，與心排血量和體循環(huán)阻力有關MAP=DBP+1/3脈壓=（2DBP+SBP)×1/3MAP正常值：60~100mmHg11重癥監(jiān)護臨床護理中心靜脈壓CVP指胸腔內上、下腔靜脈的壓力正常值：5~12cmH2O主要反映右心室前負荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義結合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，具有很高的價值12重癥監(jiān)護臨床護理注意事項導管開口零點:右房水平—平臥位腋中線第四肋間測壓系統(tǒng)通暢無氣泡嚴格無菌操作13重癥監(jiān)護臨床護理影響CVP因素病理因素：（CVP升高：右心衰、全心衰、房顫、肺梗死、輸血輸液過量、心包填塞；CVP降低：低血容量、脫水、周圍血管張力減退）神經(jīng)因素：（交感神經(jīng)興奮可引起CVP升高）藥物因素：（去甲腎上腺素等收縮血管的藥物會使CVP升高，血管擴張藥、洋地黃會使CVP降低）其他：缺氧、肺血管收縮、肺動脈高壓、應用PEEP呼吸模式及肺水腫時，CVP升高）14重癥監(jiān)護臨床護理容量負荷試驗1.經(jīng)典的容量負荷試驗觀察臨床表現(xiàn)，測定和記錄CVP和PAWP的基礎值根據(jù)病人情況，在10分鐘內快速輸注50~200ml生理鹽水觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音評價CVP和PAWP的改變(CVP、PAWP)15重癥監(jiān)護臨床護理16重癥監(jiān)護臨床護理并發(fā)癥及防治感染：2%~10%出血和血腫氣胸、血胸、氣栓、血栓神經(jīng)淋巴損傷17重癥監(jiān)護臨床護理漂浮導管18重癥監(jiān)護臨床護理基本原理19重癥監(jiān)護臨床護理方法20重癥監(jiān)護臨床護理并發(fā)癥之一心律失常常見當漂浮導管進入到右心時導管裸露部分觸及心內膜可以引起室性心律失常預防方法導管進入右心房，將氣囊充氣，覆蓋導管尖端插入過程中遇到阻力時，不可用力強行通過處理暫停，后退導管，靜脈注射利多卡因21重癥監(jiān)護臨床護理并發(fā)癥之三血栓形成和栓塞導管周圍血栓導管尖端血栓預防抽取標本后沖洗徹底有栓塞史、高凝狀態(tài)者用抗凝劑23重癥監(jiān)護臨床護理并發(fā)癥之四肺栓塞血栓導管尖端過深氣囊長期嵌頓預防導管位置氣囊沖氣小于1.5ml監(jiān)測肺動脈壓力波形，發(fā)現(xiàn)異常及時處理24重癥監(jiān)護臨床護理并發(fā)癥之五導管扭曲、打結等（導管插入過深可引起，F(xiàn)5發(fā)生幾率高，）在X線透視下解開，退出，必要時25重癥監(jiān)護臨床護理并發(fā)癥之六肺出血和肺動脈破裂多見于肺動脈高壓的病人過度充氣、血管壁變性，血管破裂，肺出血預防不過度充氣PAWP監(jiān)測時間縮短26重癥監(jiān)護臨床護理并發(fā)癥之七感染可以發(fā)生在穿刺點或切口處，導管相關感染等預防無菌技術，加強護理27重癥監(jiān)護臨床護理監(jiān)測數(shù)據(jù)COCVPPAWPPAP28重癥監(jiān)護臨床護理CO的測定意義：反映心泵功能的重要指標方法：熱稀釋法29重癥監(jiān)護臨床護理臨床意義估計左右心功能指導治療為擴容、藥物選擇提供依據(jù)，并可判斷療效和預后30重癥監(jiān)護臨床護理容量負荷試驗---PAWP7-3原則PAWP<10mmHg，10miniv200mlPAWP11~18mmHg，10miniv100mlPAWP>18mmHg，10miniv50ml輸液后，觀察PAWP變化<3mmHg，可重復負荷試驗>7mmHg，不能繼續(xù)補液3～7mmHg，等10min后，再測PAWP <3mmHg，可重復負荷試驗 >3mmHg，停止快速輸液31重癥監(jiān)護臨床護理鑒別休克類型休克類型 BPHRCOSVRCVP/PAWP低血容量休克

心源性休克

感染性休克

－

－

神經(jīng)源性休克

過敏性休克

32重癥監(jiān)護臨床護理漂浮導管的護理術中配合觀察波形，氣囊充氣放氣正確，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理監(jiān)測數(shù)據(jù)監(jiān)測肺動脈壓力波形氣囊：注氣、放氣、漏氣處理抽血預防并