TD的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、病因、診斷與共病及治療,精神病學(xué)論文抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征〔tourettesyndrome,TS〕是一種兒童期起病，以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和〔或〕發(fā)聲性抽動(dòng)為特點(diǎn)的神經(jīng)精神性障礙，由GeorgesGillesdelaTourette〔1857~1904年〕首先提出,他第一個(gè)出版了有關(guān)此類疾病的系列案例。該病病程中運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)在數(shù)量、頻率、強(qiáng)度、復(fù)雜性上會(huì)出現(xiàn)顯著的波動(dòng)。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)障礙〔ticdisorder,TD〕發(fā)病相當(dāng)普遍，但在臨床上卻經(jīng)常被延誤診斷.本文檢索了Pubmed、PsycINFO和EMBASE等數(shù)據(jù)庫(kù)2000年以后發(fā)表的以tourettesyndrome和ticdisorder為本文關(guān)鍵詞語(yǔ)的相關(guān)文獻(xiàn)并且參考了發(fā)表于2018年的研究TS的歐洲社會(huì)指南〔ESSTS〕，綜述了TD的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、病因、診斷與共病以及治療，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)TD及其共病癥的診療意識(shí)。1臨床表現(xiàn)TD是以某種形式的快速、重復(fù)、無(wú)節(jié)律的運(yùn)動(dòng)和〔或〕無(wú)明顯目的、突發(fā)性發(fā)聲抽動(dòng)為特點(diǎn)的一種復(fù)雜的、慢性神經(jīng)精神障礙。抽動(dòng)〔tics〕可按其表現(xiàn)分為運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)〔motorticdisorder〕或發(fā)聲性抽動(dòng)〔vocalticdisorder〕，可以按其復(fù)雜程度分為簡(jiǎn)單抽動(dòng)或復(fù)雜抽動(dòng)。臨床表現(xiàn)能夠是華而不實(shí)一種或是幾種表現(xiàn)的聯(lián)合。學(xué)齡期兒童TD的臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)常是稍微、短暫且不會(huì)造成嚴(yán)重社會(huì)功能損害。有經(jīng)歷體驗(yàn)的臨床醫(yī)生能夠避免其遭到不正當(dāng)?shù)闹委?，所以早期、正確的診斷非常重要。但當(dāng)前的臨床工作中，TD患兒往往在異常感覺(jué)和狀態(tài)出現(xiàn)5~10年后，才被確診.1.1運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)指的是短暫的、局部肌群不隨意的抽動(dòng)。常見于頭面部，不自主眨眼是最常見的異常感覺(jué)和狀態(tài)，往往被誤診為眼部疾患如結(jié)膜炎、倒睫等。復(fù)雜性抽動(dòng)指的是牽涉多組肌群連續(xù)性抽動(dòng)或是帶有目的抽動(dòng)。猥褻行為、模擬動(dòng)作、自傷行為是3種典型的復(fù)雜性抽動(dòng)。1.2發(fā)聲性抽動(dòng)不自主的清嗓子、吸鼻聲、吭吭聲是最常見的異常感覺(jué)和狀態(tài)，不自主的嘆氣聲、類動(dòng)物叫聲屬于較罕見的異常感覺(jué)和狀態(tài)。兒童期發(fā)病的患者，這種發(fā)聲抽動(dòng)易被誤診為呼吸道疾病如咽炎、哮喘、呼吸道過(guò)敏等。穢語(yǔ)、模擬語(yǔ)言、重復(fù)語(yǔ)言是較復(fù)雜的發(fā)聲抽動(dòng)。華而不實(shí)穢語(yǔ)異常感覺(jué)和狀態(tài)只出如今19%~32%的TS患兒中，表現(xiàn)為抑制不住地講粗話、臟話，是TS臨床最典型的表現(xiàn).TS伴共病癥的患兒更易出現(xiàn)穢語(yǔ)異常感覺(jué)和狀態(tài)。1.3感覺(jué)性抽動(dòng)〔sensoryticdisorder〕TD的一種典型異常感覺(jué)和狀態(tài)是抽動(dòng)發(fā)生之前有一種不舒適的感覺(jué)，稱為感覺(jué)性抽動(dòng)。這種不適感往往隨著抽動(dòng)結(jié)束后而消失。另外一種典型的特征是抽動(dòng)能夠受意志控制短時(shí)間內(nèi)不發(fā)作。在成年人中這2種特征更為明顯.2流行病學(xué)與病程據(jù)報(bào)道，TS在全世界的發(fā)病率約為1%,學(xué)齡期約10%~15%的兒童有簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài)。男女發(fā)病率比例為3∶1~4∶1,病程能夠是短暫的或是長(zhǎng)期、慢性的.抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài)在6~8歲有逐步加重的趨勢(shì).有研究表示清楚，抽動(dòng)嚴(yán)重程度與發(fā)病年齡無(wú)相關(guān)性.運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)比發(fā)聲性抽動(dòng)平均提早2年出現(xiàn)。通常情況下，該病起始的異常感覺(jué)和狀態(tài)為頭面部簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)。當(dāng)前并沒(méi)有特定的標(biāo)準(zhǔn)〔標(biāo)志〕可預(yù)測(cè)該病病程的轉(zhuǎn)歸變化.抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài)平均在10~12歲最為嚴(yán)重。大約90%的TD患兒在最嚴(yán)重的抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài)發(fā)生后會(huì)自發(fā)地好轉(zhuǎn)甚至自愈，而研究發(fā)現(xiàn)，成年人TS發(fā)病率明顯低于兒童，這2種現(xiàn)象講明大部分學(xué)齡期TD患兒在成年之后會(huì)好轉(zhuǎn)甚至自愈.但是，慢性抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài)能否會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而完全消失存在著很大的爭(zhēng)議.病程中抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài)的位置、數(shù)量、頻率、復(fù)雜度、類型和嚴(yán)重程度會(huì)出現(xiàn)自發(fā)的波動(dòng)變化，難以預(yù)估。多數(shù)成人TS患者自訴其抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài)會(huì)隨著自個(gè)的情緒狀態(tài)而發(fā)生改變。在緊張時(shí)抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài)會(huì)頻發(fā)，在放松或者是注意力集中的狀態(tài)下抽動(dòng)會(huì)減少.抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài)也很容易受外界的刺激影響而被誘發(fā)。例如，TS患兒會(huì)隨著別人模擬其抽動(dòng)動(dòng)作或因其他患兒的抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài)而引發(fā)抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài)，這被稱為回聲現(xiàn)象.3診斷與共病癥TD的初步診斷是根據(jù)具體的病史采集以及神經(jīng)精神檢查.臨床表現(xiàn)不典型者或懷疑是繼發(fā)性的TD則需要進(jìn)一步診斷評(píng)估.抽動(dòng)這個(gè)詞只能用來(lái)描繪敘述符合明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)。TD既不是一種類似抽搐發(fā)作的轉(zhuǎn)換障礙也不是一種不明病因的運(yùn)動(dòng)障礙。3.1國(guó)際疾病分類〔ICD〕-10關(guān)于TD的診斷標(biāo)準(zhǔn)TS具有多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)及一種或多種發(fā)聲性抽動(dòng)，不一定在同時(shí)出現(xiàn)。異常感覺(jué)和狀態(tài)持續(xù)或間斷發(fā)作已超過(guò)1年，其無(wú)抽動(dòng)間歇期不超過(guò)3個(gè)月。發(fā)病在18歲以前。慢性運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)〔chronicmotorticdisorder〕或慢性發(fā)聲性抽動(dòng)〔chronicvocalticdisorder〕有上述運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)，但不符合TS的診斷。病程超過(guò)1年，其無(wú)抽動(dòng)的間歇期不超過(guò)3個(gè)月.發(fā)病在18歲以前。短暫性抽動(dòng)障礙〔transientticdisorder〕只發(fā)病于兒童期，且病程不超過(guò)1年。通常是稍微的、簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，甚至患者本身都未發(fā)覺(jué)。3.2鑒別診斷TD應(yīng)該與下面疾病進(jìn)行鑒別診斷:小舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、手足徐?dòng)癥、局灶性癲癇發(fā)作、遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙等。3.3共病癥80%~90%的TS患者都合并患有其他的神經(jīng)精神異常感覺(jué)和狀態(tài)，且本身異常感覺(jué)和狀態(tài)愈重其共病的異常感覺(jué)和狀態(tài)愈重。約有50%~90%的TS患兒伴有注意力缺陷多動(dòng)障礙〔ADHD〕.兒童期其他嚴(yán)重影響其心理、社會(huì)功能的共病癥主要有下面幾種：〔1〕強(qiáng)迫行為和焦慮癥；〔2〕沖動(dòng)控制障礙；〔3〕情緒失調(diào)；〔4〕社會(huì)行為障礙；〔5〕孤單癥譜系障礙。成年人TS患者常合并患有強(qiáng)迫癥、自傷行為、抑郁和失眠癥。成癮行為和孤單癥譜系障礙少見.有研究顯示，TS患者的社會(huì)功能受損與上述共病癥有顯著相關(guān)。兒童主要為強(qiáng)迫癥和AD-HD,成人則是抑郁癥.4病因腦構(gòu)造與功能成像顯示，TS患者的部分皮質(zhì)-丘腦回路存在異常.當(dāng)前，最新的研究發(fā)現(xiàn),患者大腦的邊緣系統(tǒng)也存在異常.病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，多巴胺受體拮抗劑能夠抑制抽動(dòng)，進(jìn)而推斷多巴胺能系統(tǒng)的作用可能與TD發(fā)病有關(guān)，其最可能的機(jī)制是突觸前調(diào)節(jié)障礙和多巴胺受體階段性傳遞功能障礙.家族和分子遺傳學(xué)研究以為，TD有明顯的家族遺傳性。據(jù)當(dāng)前資料統(tǒng)計(jì)，假如直系親屬中有TS患者，那么患TS的風(fēng)險(xiǎn)大約為5%~10%,而10%~20%則可能會(huì)發(fā)展成為TD.許多與TS發(fā)病相關(guān)的候選基因已經(jīng)被確定，例如slitrk1、hdc、immp2l、nlgn4x及cntnap2.除了基因遺傳因素外，環(huán)境因素也是TS發(fā)病的主要因素之一。有證據(jù)顯示，基因易感性和不利的環(huán)境因素導(dǎo)致TD的發(fā)生和發(fā)展.5治療5.1藥物治療Thomas等總結(jié)，當(dāng)前針對(duì)TS治療的常用藥物有典型抗精神病藥物，如氟哌啶醇、氟奮乃靜、哌咪清等；非典型抗精神病藥物，如喹硫平、利培酮、阿立哌唑、奧氮平；其他如硫必利、可樂(lè)定、尼古丁、大麻類等藥物。當(dāng)前，有觀點(diǎn)以為，TS的抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài)主要是由于神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)多巴胺活動(dòng)過(guò)度、多巴胺受體超敏等引起，以上藥物通過(guò)作用于多巴胺受體以控制抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài).5.2心理行為治療根據(jù)2018年歐洲TS治療指南建議，在藥物治療TS之前應(yīng)首先運(yùn)用心理行為治療.當(dāng)前,運(yùn)用于TS治療的心理行為治療主要有習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練〔habitreversaltraining,HRT〕、效應(yīng)預(yù)防暴露〔exposurewithresponseprevention,ERP〕等。HRT近來(lái)被以為是一種能夠取代藥物治療TD的行為治療?；颊咄ㄟ^(guò)執(zhí)行一種之前學(xué)到的某種替代行為來(lái)抑制抽動(dòng)的發(fā)生，如通過(guò)拉緊與抽動(dòng)相對(duì)應(yīng)的肌肉以阻止運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，又如采用緊閉嘴通過(guò)鼻腔進(jìn)行慢節(jié)拍深呼吸來(lái)抑制發(fā)聲抽動(dòng)。這種方式方法能夠減少30%左右的抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài).ERP是一種訓(xùn)練患兒抑制抽動(dòng)前的前兆沖動(dòng),并逐步適應(yīng)不良刺激以到達(dá)治療效果的策略。5.3腦深部刺激〔deepbrainstimulation,DBS〕DBS主要采用立體定向手術(shù)將微電極植入患者的腦內(nèi)靶點(diǎn)，通過(guò)微電極的高頻電刺激抑制靶點(diǎn)細(xì)胞的異常功能，適用于非常嚴(yán)重的、藥物治療無(wú)效的TS患者。通過(guò)2年隨訪發(fā)現(xiàn)，DBS術(shù)后患兒抽動(dòng)異常感覺(jué)和狀態(tài)明顯緩解同時(shí)共病的強(qiáng)迫癥、焦慮、抑郁等心理精神障礙亦有所減輕.但同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，DBS術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)肌張力異常、嘔吐、吞咽困難甚至引起皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦神經(jīng)環(huán)路功能紊亂等并發(fā)癥.5.4經(jīng)顱微電流刺激〔cranialelectrotherapystimulation,CES〕CES是一種無(wú)創(chuàng)、非手術(shù)物理治療.通過(guò)雙側(cè)夾耳電極采用低強(qiáng)度微量電流以刺激大腦，改變患者大腦異常的腦電波，促使大腦分泌與焦慮、抑郁、失眠及兒童相關(guān)心理精神疾病等存在密切聯(lián)絡(luò)的神經(jīng)遞質(zhì)和激素，以實(shí)現(xiàn)對(duì)這些疾病的治療。Kennerly在關(guān)于CES治療中定量腦電圖分析研究發(fā)現(xiàn)波〔放松、清醒腦電波〕的活動(dòng)增加了，波〔睡眠、困乏腦電波〕和波的活動(dòng)減少。Shealy等研究發(fā)現(xiàn)，CES治療后-內(nèi)啡肽在腦脊液和血漿中分別增加了219%和98%.5-羥色胺在腦脊液和血漿中分別增加了50%~200%和15%~40%.目前,有文獻(xiàn)報(bào)道,CES在治療兒童焦慮障礙、成人疼痛障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠障礙等有著顯著療效。但國(guó)內(nèi)針對(duì)CES治療TS尚未報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。6結(jié)論與瞻望TD發(fā)病病因至今尚未完全探明，患者的臨床表現(xiàn)、病程變化個(gè)體差異性宏大，臨床醫(yī)生因經(jīng)歷體驗(yàn)缺乏容易誤診?；谝陨显?，治療顯得尤為困難。對(duì)于很多異常感覺(jué)和狀態(tài)稍微的TD患兒不需要進(jìn)行治療，而是給予心理疏導(dǎo)、減少其焦慮情緒，指導(dǎo)教育患兒家長(zhǎng)理解、接受并且支持、鼓勵(lì)患兒積極面對(duì)異常感覺(jué)和狀態(tài)。對(duì)于異常感覺(jué)和狀態(tài)嚴(yán)重到達(dá)治療標(biāo)準(zhǔn)的TS患兒，在藥物或其他治療之前應(yīng)先給予心理行為干涉。但當(dāng)前并無(wú)確切可行的治愈方式方法，等待針對(duì)TD病因的基因?qū)W研究有待進(jìn)一步發(fā)展以期提高TD的治愈水平。以下為參考文獻(xiàn)[1]MolDebesNM,HjalgrimH,SkovL.LimitedknowledgeofTourettesyndromecausesdelayindiagnosis[J].Neuropediatrics,2008,39〔2〕：101-105.[2]FreemanRD,ZinnerSH,Mller-VahlKR,etal.CoprophenomenainTourettesyndrome[J].DevMedChildNe