冠心病

定義：

冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病冠心病定義：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheros

特點：動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小,局部合并存在脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚，出血和血栓形成，纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著動脈粥樣硬化

特點：動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小,局部合并存在病因多因素共同作用：主要危險因素次要危險因素病因多因素共同作用：主要危險因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史(3-4倍)高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率＝2-6倍不吸煙者糖尿病年齡>40性別男:女

=2:1血脂異常“三高一低”(2倍)主要危險因素高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者次要危險因素遺傳父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍西方飲食肥胖職業(yè)和性格新近研究的危險因素＊纖維蛋白原增高＊高同型半胱氨酸＊病毒和衣原體感染＊胰島素抵抗次要危險因素遺傳父母均患冠心病者西方飲食肥胖職業(yè)新近研究的危發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動脈粥樣硬化斑塊形成發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL

癥狀心電圖病理學(xué)1、無癥狀型－ST-T改變

心肌無明顯組織改變2、心絞痛型

發(fā)作性胸ST-T改變無或有纖維化改變骨后疼痛

3、心肌梗死型

+++4、缺血性心臟病型

心臟擴(kuò)大++

心力衰竭心律失常5、猝死型

心臟驟停+

±冠心病分型

冠心病分型

心絞痛冠狀動脈供血不足，心肌急性的、暫時的缺血與缺氧所引起的綜合征。

心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）心絞痛（anginapectoris）主要分為：

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapecto臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）輔助檢查

心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.05mV輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或

根據(jù)加拿大心血管病分類分為4級Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限?？焖?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓；步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限。步行1~2個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級：一切體力活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。根據(jù)加拿大心血管病分類分為4級冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣心絞痛的治療β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓心絞痛的治療—發(fā)作期立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸心絞痛的治療—緩解期

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選心絞痛的治療—緩解期1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）4.抑制血小板聚集：aspirin不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapecto臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：

病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述：

冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰心肌梗死

（myocardialinfarct冠脈粥樣硬化(AS)→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因和發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化(AS)→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加，心率、血壓上升飽餐后，血脂高，血液粘稠度高重體力活動，情緒激動或用力大便時，左室負(fù)荷增加休克、脫水、出血等,CO減少，冠脈血供減少AMI可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛的患者，也可發(fā)生在原無心絞痛病史的患者促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加，

先兆:乏力，胸部不適，氣急，煩躁，心絞痛等，以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)先兆:乏力，胸部不適，氣急，煩躁，心絞痛等，以新發(fā)生心

體征

心臟體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征體征特征性改變有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波2.ST段抬高,呈弓背向上型3.T波倒置無Q波心肌梗死者

無病理性Q波相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV心電圖表現(xiàn)特征性改變心電圖表現(xiàn)

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥

心肌梗死治療原則保護(hù)和維持心臟功能心肌梗死治療原則監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時內(nèi),療效最佳消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭監(jiān)護(hù)和一般治療:心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)心肌梗死的再灌注治療原則：溶栓治療

對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

溶栓治療對STEMI的患者，只要無溶栓溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1.溶栓適應(yīng)證①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖2.溶栓禁忌證絕對禁忌證①活動性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病2.溶栓禁忌證絕對禁忌證3.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完3.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U4冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）4冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）和支架植入術(shù)介入治療以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持

冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法

冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法心肌梗死再灌注療法

心肌梗死再灌注療法再灌注治療后肝素的應(yīng)用無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時后低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后5000～7000U/小時PCI:低分子肝素的應(yīng)用再灌注治療后肝素的應(yīng)用無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治消除心律失常

必須及時消除，以免引起猝死

室速：Lidocaine立即iv

室顫:非同步直流電除顫

緩慢性心律失常:Atropine/起搏

控制休克

補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCAorCABG

治療心力衰竭消除心律失常心肌梗死的康復(fù)住院期(I期)：一般1－4周，包括心監(jiān)護(hù)階段和普通病房階段，病人出院時應(yīng)能日常生活自理和平地行走均無氣短和心前區(qū)不適。中間期(II期)：6－8周此期康復(fù)目的是減少出院后病死率和增強(qiáng)患者康復(fù)信心，運(yùn)動次數(shù)每周2—3次，每次20—60分鐘，散步、體操，運(yùn)動強(qiáng)度為感到疲乏時休息。心肌梗死的康復(fù)住院期(I期)：一般1－4周，包括心監(jiān)護(hù)階段和心肌梗死的康復(fù)維持期(III期)：目標(biāo)是提高冠心病心梗死后的生活質(zhì)量和延長壽命。

出院3個月以上，3－5次每周，每次30－60

分鐘，步行、體操或慢跑?？祻?fù)活動以下午為宜。一般人的習(xí)慣于清晨活動，但清晨冠狀動脈張力高，交感神經(jīng)興奮性增高，此時運(yùn)動可誘發(fā)心絞痛發(fā)作或心肌梗死的發(fā)生?？祻?fù)活動后也不宜在過冷或過熱的水中洗澡。

心肌梗死的康復(fù)維持期(III期)：目標(biāo)是提高冠心病心梗死后心肌梗死的二級預(yù)防

阿斯匹林：許多臨床試驗證實了阿斯匹林在心肌梗死二級預(yù)防中的價值，不論年齡、性別、血壓水平、是否合并糖尿病，均可從中獲得絕對益處。

用法：阿斯匹林50－100mg，早餐后服。

抵克力得：與阿斯匹林作用機(jī)制完全，它不影響前列環(huán)素的合成，所以臨床上若阿斯匹林不能耐受者可考慮應(yīng)用，但偶有副作用是白細(xì)胞減少、血小板減少、轉(zhuǎn)氨酶升高。

心肌梗死的二級預(yù)防阿斯匹林：許多臨床試驗證實了阿斯匹林在心肌梗死的二級預(yù)防β受體阻滯劑：作為心梗后二級預(yù)防用藥已基本定論。主要歸因于它的抗心律失常和抗心肌缺血作用，長期服用宜小劑量。他汀類藥物：他汀類藥物如舒降之、立普妥可降低血清膽固醇能減少冠心病事件的發(fā)生率的死亡率。降脂治療能減少粥樣硬化的脂質(zhì)池，減輕斑塊變薄和后續(xù)的斑塊破裂，改善血管內(nèi)皮功能。

心肌梗死的二級預(yù)防β受體阻滯劑：作為心梗后二級預(yù)防用藥已基本心肌梗死的二級預(yù)防血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：如開搏通、蒙諾、依那普利、雅施達(dá)、洛丁新等對心肌梗死的心室重構(gòu)有一定作用，能減少非梗塞區(qū)心肌擴(kuò)張，保護(hù)心肌能。

心肌梗死的二級預(yù)防血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：如開搏冠心病

定義：

冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病冠心病定義：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheros

特點：動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小,局部合并存在脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚，出血和血栓形成，纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著動脈粥樣硬化

特點：動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小,局部合并存在病因多因素共同作用：主要危險因素次要危險因素病因多因素共同作用：主要危險因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史(3-4倍)高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率＝2-6倍不吸煙者糖尿病年齡>40性別男:女

=2:1血脂異?！叭咭坏汀?2倍)主要危險因素高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者次要危險因素遺傳父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍西方飲食肥胖職業(yè)和性格新近研究的危險因素＊纖維蛋白原增高＊高同型半胱氨酸＊病毒和衣原體感染＊胰島素抵抗次要危險因素遺傳父母均患冠心病者西方飲食肥胖職業(yè)新近研究的危發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動脈粥樣硬化斑塊形成發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL

癥狀心電圖病理學(xué)1、無癥狀型－ST-T改變

心肌無明顯組織改變2、心絞痛型

發(fā)作性胸ST-T改變無或有纖維化改變骨后疼痛

3、心肌梗死型

+++4、缺血性心臟病型

心臟擴(kuò)大++

心力衰竭心律失常5、猝死型

心臟驟停+

±冠心病分型

冠心病分型

心絞痛冠狀動脈供血不足，心肌急性的、暫時的缺血與缺氧所引起的綜合征。

心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）心絞痛（anginapectoris）主要分為：

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapecto臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）輔助檢查

心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.05mV輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或

根據(jù)加拿大心血管病分類分為4級Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限?？焖佟埡?、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓；步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限。步行1~2個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級：一切體力活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。根據(jù)加拿大心血管病分類分為4級冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣心絞痛的治療β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓心絞痛的治療—發(fā)作期立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸心絞痛的治療—緩解期

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選心絞痛的治療—緩解期1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）4.抑制血小板聚集：aspirin不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapecto臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：

病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述：

冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰心肌梗死

（myocardialinfarct冠脈粥樣硬化(AS)→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因和發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化(AS)→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加，心率、血壓上升飽餐后，血脂高，血液粘稠度高重體力活動，情緒激動或用力大便時，左室負(fù)荷增加休克、脫水、出血等,CO減少，冠脈血供減少AMI可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛的患者，也可發(fā)生在原無心絞痛病史的患者促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加，

先兆:乏力，胸部不適，氣急，煩躁，心絞痛等，以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)先兆:乏力，胸部不適，氣急，煩躁，心絞痛等，以新發(fā)生心

體征

心臟體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征體征特征性改變有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波2.ST段抬高,呈弓背向上型3.T波倒置無Q波心肌梗死者

無病理性Q波相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV心電圖表現(xiàn)特征性改變心電圖表現(xiàn)

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥

心肌梗死治療原則保護(hù)和維持心臟功能心肌梗死治療原則監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時內(nèi),療效最佳消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭監(jiān)護(hù)和一般治療:心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)心肌梗死的再灌注治療原則：溶栓治療

對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

溶栓治療對STEMI的患者，只要無溶栓溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1.溶栓適應(yīng)證①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖2.溶栓禁忌證絕對禁忌證①活動性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病2.溶栓禁忌證絕對禁忌證3.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完3.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U4冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）4冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）和支架植入術(shù)介入治療以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持

冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)同“心絞痛”