腸息肉、腸息肉病、結(jié)腸癌醫(yī)學(xué)資料1腸息肉、腸息肉病、結(jié)腸癌醫(yī)學(xué)資料1腸息肉（polyps）及腸息肉?。╬olyposis)定義：

是一類從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。息肉數(shù)多于100個(gè)為息肉病。醫(yī)學(xué)資料2腸息肉（polyps）及腸息肉?。╬olyposis)醫(yī)學(xué)資大腸息肉分類醫(yī)學(xué)資料3大腸息肉分類醫(yī)學(xué)資料3腸息肉病（polyposis)醫(yī)學(xué)資料4腸息肉病醫(yī)學(xué)資料4圖2管狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)）

圖1絨毛狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)，可見(jiàn)增生不良細(xì)胞）圖3管狀絨毛狀腺瘤伴重度增生不良醫(yī)學(xué)資料5圖2管狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)）圖1絨毛狀腺瘤（高倍鏡部位：任何部位，乙狀結(jié)腸、直腸多見(jiàn)，大小不等，有蒂或無(wú)蒂，>2cm者約半數(shù)癌變。腸息肉醫(yī)學(xué)資料6腸息肉醫(yī)學(xué)資料6醫(yī)學(xué)資料7醫(yī)學(xué)資料7癥狀： 腸道剌激癥狀 粘液血便 誘發(fā)腸梗阻，或腸套疊治療：

有蒂者，鏡下摘除或圈套切除 無(wú)蒂或>1cm者，手術(shù)腸息肉醫(yī)學(xué)資料8癥狀： 腸道剌激癥狀腸息肉醫(yī)學(xué)資料8腺瘤癌變有關(guān)的因素1.腺瘤大小： 一般情況下隨著腺瘤的增大癌變機(jī)會(huì)顯著上升。2.病理類型： 管狀腺瘤癌變率較低，絨毛狀腺瘤癌變率最高， 混合性腺瘤介于二者之間。3.腺瘤的外形： 有蒂腺瘤與無(wú)蒂腺瘤。4.腺瘤的不典型增生程度5.其他因素： 患者年齡、腺瘤部位、數(shù)目等。醫(yī)學(xué)資料9腺瘤癌變有關(guān)的因素1.腺瘤大?。横t(yī)學(xué)資料9結(jié)直腸腺瘤癌變的分子生物學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)資料10結(jié)直腸腺瘤癌變的分子生物學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)資料10醫(yī)學(xué)資料11醫(yī)學(xué)資料11結(jié)直腸腺瘤的臨床表現(xiàn)

便血

腸道刺激癥狀腸套疊或伴腸梗阻肛門口腫塊其他醫(yī)學(xué)資料12結(jié)直腸腺瘤的臨床表現(xiàn)便血醫(yī)學(xué)資料12結(jié)直腸腺瘤的診斷直腸指檢鋇劑灌腸X線檢查大便隱血試驗(yàn)（RPHA-FOBT）纖維腸鏡內(nèi)鏡染色及放大電子結(jié)腸鏡超聲內(nèi)鏡激光誘導(dǎo)自體熒光技術(shù)（laser-inducedautofluorescence,LIAF）螺旋CT的模擬內(nèi)窺鏡技術(shù)病理學(xué)檢查醫(yī)學(xué)資料13結(jié)直腸腺瘤的診斷直腸指檢醫(yī)學(xué)資料13結(jié)直腸腺瘤的治療一、手術(shù)方法圈套凝切法

醫(yī)學(xué)資料14結(jié)直腸腺瘤的治療一、手術(shù)方法醫(yī)學(xué)資料14一、手術(shù)方法活檢鉗凝切法電凝器灼除法手術(shù)治療結(jié)直腸腺瘤的治療醫(yī)學(xué)資料15一、手術(shù)方法結(jié)直腸腺瘤的治療醫(yī)學(xué)資料15息肉處理原則(一)1cm不作活檢直接作摘除并檢查近段結(jié)腸及隨訪。1cm直徑的息肉，活檢證實(shí)為腺瘤者則切除息肉并檢查近段結(jié)腸，定期隨訪。如為非新生物息肉，不作進(jìn)一步處理或隨訪（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉處理。如X線、鋇灌腸發(fā)現(xiàn)者則作結(jié)腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結(jié)腸排除同期息肉。醫(yī)學(xué)資料16息肉處理原則(一)1cm不作活檢直接作摘除并檢查近段結(jié)腸及息肉處理原則(二)息肉摘除者三年復(fù)查一次。息肉未全摘除以及廣底腺瘤者隨訪時(shí)間應(yīng)提前。如三年隨訪陰性者可改為五年后再訪。大的扁平不能內(nèi)鏡摘除者，則行手術(shù)。在內(nèi)鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年隨訪一次，隨訪陰性則改為五年。結(jié)腸鏡內(nèi)摘除惡性腺瘤息肉者（包括浸潤(rùn)性癌），根據(jù)摘除狀況進(jìn)一步處理。如全部切除者且切除切緣陰性，分化中或高，無(wú)淋巴管及血管內(nèi)浸潤(rùn)，經(jīng)內(nèi)鏡摘除已可。如若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸潤(rùn)，應(yīng)施行外科手術(shù)。對(duì)有家族史者J-P綜合癥、FAP及HNPCC等要作為特殊篩檢對(duì)象進(jìn)行隨診。醫(yī)學(xué)資料17息肉處理原則(二)息肉摘除者三年復(fù)查一次。息肉未全摘除以及結(jié)直腸息肉腺瘤病非新生物性息肉病幼年性息肉及息肉病炎性息肉病化生性（增生性）息肉新生物性息肉病家族性結(jié)直腸腺瘤?。╢amilialadenomatouspolyposis,FAP）：先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生（congenitalhypertrophyoftherectinalpigmentepithelium-CHRPE）

Gardner氏綜合癥黑斑息肉?。≒eutz-Jeghers綜合癥）CronkhitCanada綜合癥家族性結(jié)直腸腺瘤病先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生醫(yī)學(xué)資料18結(jié)直腸息肉腺瘤病非新生物性息肉病家族性結(jié)直腸腺瘤病先天性視網(wǎng)結(jié)直腸息肉腺瘤病息肉>100顆者

色素沉著息肉綜合征（Peutz-Jephers綜合征）： 家族史，青少年發(fā)病， 口粘膜、手掌、足趾、手指、肛門周色素 易發(fā)生腸梗阻

家族性腸息肉病：

5號(hào)染色體長(zhǎng)臂，APC基因突變 青年期發(fā)病，易癌變 占大腸癌1%醫(yī)學(xué)資料19結(jié)直腸息肉腺瘤病息肉>100顆者醫(yī)學(xué)資料19結(jié)腸癌醫(yī)學(xué)資料20結(jié)腸癌醫(yī)學(xué)資料20發(fā)病率西方發(fā)達(dá)國(guó)家最高，大腸腺癌的患病比例大約是20：1，美國(guó)年新發(fā)病例已超過(guò)155000例，占所有癌腫的15％亞州、非州及拉丁美州的發(fā)病率相對(duì)較低我國(guó)在各種惡性腫瘤死因中占第5位大腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在女性有可能超過(guò)胃癌成為第一位癌腫，而在男性則可能居于肺，胃癌之后成為第三位的癌腫醫(yī)學(xué)資料21發(fā)病率西方發(fā)達(dá)國(guó)家最高，大腸腺癌的患病比例大約是20：1，美中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病有多少？*楊玲等.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005；22（4）：218-231醫(yī)學(xué)資料22中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病有多少？*楊玲等.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率也在上升醫(yī)學(xué)資料23中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率也在上升醫(yī)學(xué)資料23中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡數(shù)14.515.117.28.38.69.905101520200020022005發(fā)病死亡萬(wàn)年份醫(yī)學(xué)資料24中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡數(shù)14.515.117.28.38.6TheAccidentofCancerinBeijing(during1993to1997)醫(yī)學(xué)資料25TheAccidentofCancerinBeijCRCincidenceinChinaincidence：1/105In2000year,rank:11thInthecityofChina,Therank:2nd~3rd(1993-1997)LungBreastColorectumstomachLiverEsophagusPancreasKidneyBrainBladderBreastColorectumLungstomachLiverPancreasEsophagusBrainBladderKidneyBeijingShanghai醫(yī)學(xué)資料26CRCincidenceinChinaincidencI.

大腸癌發(fā)病率:美國(guó)，中國(guó)II.老年人的大腸癌發(fā)病率(女性更明顯):

中國(guó)III.直腸癌，結(jié)腸癌

(“右移”)在中國(guó)

(直腸癌:結(jié)腸癌3:12:1)IV.早期大腸癌

2001:腸癌篩查，在美國(guó)進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)

LiMing，ChineseJournalofGeneralSurgery，2004醫(yī)學(xué)資料27I.大腸癌發(fā)病率:美國(guó)，中國(guó)醫(yī)學(xué)資料27發(fā)病率增加原因人口增加及老齡化男性：10.5%；女性：13.9%危險(xiǎn)因素變化男性：8.6%；女性：3.8%

估計(jì)遺傳性大腸癌（HNPCC及FAP）約5%~10%醫(yī)學(xué)資料28發(fā)病率增加原因人口增加及老齡化醫(yī)學(xué)資料28大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌。從回盲部至肛門齒線之間腸粘膜發(fā)生的惡性腫瘤。

結(jié)腸癌指回盲部至乙狀結(jié)腸直腸交界處之間的癌。

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌。醫(yī)學(xué)資料29大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌。從回盲部至肛醫(yī)學(xué)資料30醫(yī)學(xué)資料30大腸癌發(fā)生部位以直腸最多，占45％乙狀結(jié)腸占25%左半結(jié)腸癌中5％左右橫結(jié)腸癌約占9％右半結(jié)腸癌占18%左右醫(yī)學(xué)資料31大腸癌發(fā)生部位以直腸最多，醫(yī)學(xué)資料31發(fā)病率結(jié)腸癌(coloncancer)是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤。以41～51歲發(fā)病率最高。在我國(guó)近20年來(lái)尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢(shì)。醫(yī)學(xué)資料32發(fā)病率結(jié)腸癌(coloncancer)是胃腸道中常見(jiàn)的惡性病因醫(yī)學(xué)資料33病因醫(yī)學(xué)資料33一、大腸癌的癌前病變

(1)

家族性息肉病:

該病系顯性遺傳，腺瘤發(fā)生15年以后開(kāi)始惡變，一般如不治療至30歲時(shí)約一半會(huì)發(fā)生癌變，癌變率可高達(dá)100％，息肉數(shù)＞100個(gè)。醫(yī)學(xué)資料34一、大腸癌的癌前病變(1)家族性息肉病:醫(yī)學(xué)資料34(2)腺瘤性息肉：

大腸癌的“腺瘤－癌”發(fā)展順序已被大多數(shù)學(xué)者所接受，約占大腸癌70％。腺瘤的體積愈大癌變率愈高，當(dāng)腺瘤的直徑超過(guò)2cm時(shí)其癌變可能即達(dá)30％，而直徑小于0.5cm的腺瘤癌率僅為1％。腺瘤中含有絨毛狀結(jié)構(gòu)者癌變機(jī)會(huì)比純粹的管狀腺瘤要高多發(fā)性腺瘤的癌變機(jī)會(huì)要比單個(gè)腺瘤為高。醫(yī)學(xué)資料35(2)腺瘤性息肉：醫(yī)學(xué)資料35醫(yī)學(xué)資料36醫(yī)學(xué)資料36醫(yī)學(xué)資料37醫(yī)學(xué)資料37(3)潰瘍性結(jié)腸炎在潰瘍性結(jié)腸炎病史超過(guò)10年以上并廣泛累及腸段時(shí)其癌變率為10％。當(dāng)病史超過(guò)25年時(shí)其癌變率可以增加至25％。醫(yī)學(xué)資料38(3)潰瘍性結(jié)腸炎在潰瘍性結(jié)腸炎病史超過(guò)10年以上并廣泛累及二、大腸癌發(fā)病的影響因素日本及中國(guó)的大腸癌發(fā)病率明顯低于美國(guó)。移民至美國(guó)的亞裔人群流行病學(xué)證實(shí)在美國(guó)出生的亞裔人群大腸癌發(fā)病率,死亡率明顯上升。大腸癌部位也有明顯右移。大腸癌的發(fā)病與環(huán)境因素,飲食習(xí)慣及生活方式密切相關(guān)。醫(yī)學(xué)資料39二、大腸癌發(fā)病的影響因素日本及中國(guó)的大腸癌發(fā)病率遺傳背景飲食飲水生活環(huán)境飲不潔史吃紅燒魚......體力活動(dòng)精神創(chuàng)傷吸煙......腸息肉史家族腫瘤史......癥狀史：慢性腹瀉、粘液血便、闌尾炎史、便秘等遺傳性散發(fā)性醫(yī)學(xué)資料40遺傳背景飲食飲水生活環(huán)境飲不潔史體力活動(dòng)腸息肉史癥狀史：慢性高脂肪、高蛋白和低纖維素大腸癌高發(fā)國(guó)家人群的飲食以高脂肪，高蛋白和低纖維素為特征。食物中的脂肪及和纖維素的量可影響腸內(nèi)容物的停留時(shí)間，延長(zhǎng)腸粘膜與糞便內(nèi)誘變物、膽酸、細(xì)菌酶的接觸時(shí)間。大腸癌低發(fā)國(guó)家人群飲食以低肉類、高纖維素為特征，腸道菌譜也有不同。長(zhǎng)期飲酒、肥胖、動(dòng)物脂肪攝入過(guò)多、少食新鮮蔬菜、少食維生素及硒、少食纖維素等因素使大腸癌的危險(xiǎn)性增加。醫(yī)學(xué)資料41高脂肪、高蛋白和低纖維素大腸癌高發(fā)國(guó)家人群的飲食以高脂肪，高蛋白飲食高脂肪，高蛋白飲食增加膽汁分泌，膽酸濃度增加，次級(jí)膽酸比例增高。膽汁酸在高濃度有細(xì)胞毒作用,使腸粘膜上皮細(xì)胞更新增快，是大腸癌發(fā)生的促進(jìn)物。高纖維素飲食可增加腸內(nèi)容的容量，降低膽汁酸在腸腔內(nèi)的濃度，增加腸蠕動(dòng)減少腸內(nèi)容物在腸腔的停留時(shí)間，減少了膽汁酸對(duì)腸粘膜上皮的作用強(qiáng)度和時(shí)間?？诜}鹽可使膽汁酸形成鈣皂而不溶于水排出體外，從而抑制腸細(xì)胞的更新速度。醫(yī)學(xué)資料42高脂肪，高蛋白飲食高脂肪，高蛋白飲食增加膽汁分泌，三、大腸癌的分子生物學(xué)變化大腸癌發(fā)生，發(fā)展的過(guò)程中涉及到多個(gè)基因,大分子的變化。根據(jù)大腸癌發(fā)展過(guò)程中病理形態(tài)學(xué)的變化及其伴隨的基因變化已被歸納成如圖。醫(yī)學(xué)資料43三、大腸癌的分子生物學(xué)變化大腸癌發(fā)生，發(fā)展的過(guò)程中正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤

癌浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移基因APCMCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2K-rasDCCP53nm23?其它?大腸腫瘤癌變過(guò)程分子事件模式圖醫(yī)學(xué)資料44正常增生早期中期晚期浸潤(rùn)基因Cancer:lateCancer:curableNormalHyperpro-liferationrasp53DNAhypo-methylationDCCAPCChromosomalInstabilityPathwayLOHMSImarkersBat-26etc?MicrosatelliteInstabilityPathwayTGF1RIIBaxIGFIIRMethylationPathway;P16,MLH1醫(yī)學(xué)資料45Cancer:Cancer:NormalHyperpro-r高危人群（1）一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者。（2）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史。（3）大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者。（4）以下五種表現(xiàn)二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。醫(yī)學(xué)資料46高危人群（1）一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者。醫(yī)學(xué)資料46病理與分型根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可區(qū)分為：腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。浸潤(rùn)型：沿腸壁浸潤(rùn)，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。潰瘍型：其特點(diǎn)是向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，是結(jié)腸癌常見(jiàn)類型。醫(yī)學(xué)資料47病理與分型根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可區(qū)分為：醫(yī)學(xué)資料47醫(yī)學(xué)資料48醫(yī)學(xué)資料48組織學(xué)分類腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)粘液癌：預(yù)后較腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差醫(yī)學(xué)資料49組織學(xué)分類腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)醫(yī)學(xué)資料49Dukes分期

DukesA期：癌僅限于腸壁內(nèi)，又分為三個(gè)亞期

A1期：癌局限于粘膜和粘膜下層

A2期：累及腸壁淺肌層

A3期：累及腸壁深肌層B期：穿透腸壁但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者但尚可根治性切除D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無(wú)法切除者醫(yī)學(xué)資料50Dukes分期DukesA期：癌僅限于腸壁內(nèi)，又分為TNM分期

T：Tis原位癌

T1粘膜下層

T2固有肌層

T3漿膜下

T4

穿透漿膜或周圍組織

N：N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N11~3個(gè)淋巴結(jié)

N2>=4個(gè)

M:M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移醫(yī)學(xué)資料51TNM分期T：Tis原位癌醫(yī)學(xué)資料51醫(yī)學(xué)資料52醫(yī)學(xué)資料52播散途徑一、直接浸潤(rùn)大腸癌生長(zhǎng)時(shí)常沿腸腔周徑生長(zhǎng)，浸出腸壁外后可浸及鄰近器官，組織或腹壁。向腸壁縱軸浸潤(rùn)發(fā)生較晚。估計(jì)癌腫浸潤(rùn)腸壁一圈約需1～2年。醫(yī)學(xué)資料53播散途徑一、直接浸潤(rùn)醫(yī)學(xué)資料53二、種植轉(zhuǎn)移大腸癌浸出腸壁外后可發(fā)生癌細(xì)胞脫落，引起盆腔或遠(yuǎn)處腹膜的種植轉(zhuǎn)移。女性病人發(fā)生的卵巢轉(zhuǎn)移可能是癌細(xì)胞種植的結(jié)果。醫(yī)源性種植：手術(shù)區(qū)和切口的轉(zhuǎn)移。醫(yī)學(xué)資料54二、種植轉(zhuǎn)移醫(yī)學(xué)資料54三、淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移為主要的轉(zhuǎn)移途徑。當(dāng)癌浸及粘膜下層時(shí)即有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。在可切除的大腸癌病人中，手術(shù)時(shí)有40%~50%的病人已有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。大腸癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可據(jù)其部位分為腸旁，中間，系膜根部三群。大多情況下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按順序發(fā)生，有時(shí)也有跳躍性轉(zhuǎn)移。醫(yī)學(xué)資料55三、淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移為主要的轉(zhuǎn)移途徑。醫(yī)學(xué)資料55四、血運(yùn)轉(zhuǎn)移

大腸癌較易侵犯小靜脈，侵入系膜靜脈后腫瘤細(xì)胞經(jīng)門靜脈血流向肝臟轉(zhuǎn)移。肝臟是大腸癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，約1/3的病人在手術(shù)時(shí)可已有單獨(dú)的或合并淋巴轉(zhuǎn)移的肝轉(zhuǎn)移。肺、腦、骨轉(zhuǎn)移大多繼發(fā)于肝轉(zhuǎn)移。腫瘤可直接侵入骶前靜脈，繼而通過(guò)椎旁靜脈系統(tǒng)直接轉(zhuǎn)移至肺或腦。大腸癌致腸梗阻和手術(shù)時(shí)擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。醫(yī)學(xué)資料56四、血運(yùn)轉(zhuǎn)移大腸癌較易侵犯小靜脈，侵入系膜靜脈后腫結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)早期常無(wú)特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥狀：1.排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：

常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。2.腹痛：

是早期癥狀之一，常定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時(shí)腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛。3.腹部腫塊：瘤體本身，有時(shí)為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊大多堅(jiān)硬呈結(jié)節(jié)狀。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動(dòng)度，癌腫穿透并發(fā)感染時(shí)，腫塊固定，且有明顯壓痛。醫(yī)學(xué)資料57結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)早期常無(wú)特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)4.腸梗阻癥狀：結(jié)腸癌的晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻，腹脹和便秘。腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。完全梗阻時(shí)，癥狀加劇。左側(cè)結(jié)腸癌有時(shí)以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。

5.全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。醫(yī)學(xué)資料58結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)4.腸梗阻癥狀：結(jié)腸癌的晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢晚期表現(xiàn)肝腫大、黃疽浮腫、腹水、直腸前凹腫塊鎖骨上淋巴結(jié)腫大惡病質(zhì)等醫(yī)學(xué)資料59晚期表現(xiàn)肝腫大、黃疽醫(yī)學(xué)資料59右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)左側(cè)結(jié)腸癌則以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著醫(yī)學(xué)資料60右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、醫(yī)學(xué)資料60診斷早期大腸癌常無(wú)癥狀。大腸癌的癥狀常由腫瘤繼發(fā)病變引起，如腫瘤繼發(fā)出血時(shí)可出現(xiàn)便血，貧血。腫瘤引起腸道阻塞時(shí)可引起腹痛，腸梗阻癥狀。腫瘤繼發(fā)炎癥后可出現(xiàn)腹瀉，粘液便等。其他常見(jiàn)癥狀尚有腹部腫塊，腹膜炎癥狀及腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移至其它臟器后引起的癥狀。醫(yī)學(xué)資料61診斷早期大腸癌常無(wú)癥狀。醫(yī)學(xué)資料61（1）初篩（高危人群）:≥40歲，符合下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)或以上:(1)RPHA-FOBT(+)(2)一級(jí)親屬大腸癌史(3)本人腸息肉或癌腫史(4)有以下5項(xiàng)中2項(xiàng)或以上: 1慢性腹瀉;2慢性便秘;3粘液血便; 4慢性闌尾炎;5精神刺激史 （2）復(fù)篩（腸鏡）：腸鏡（+）：診治腸鏡（-）：上述1項(xiàng)（+）每2-3年復(fù)篩

上述2項(xiàng)或以上（+）隔1年復(fù)篩早期無(wú)癥狀大腸癌診斷可檢出早期不出血大腸癌醫(yī)學(xué)資料62（1）初篩（高危人群）:早期無(wú)癥狀大腸癌診斷可檢出早期不出診斷方法醫(yī)學(xué)資料63診斷方法醫(yī)學(xué)資料63一、肛門指檢

可發(fā)現(xiàn)距肛門8cm以內(nèi)的直腸腫瘤。我國(guó)的大腸癌中直腸癌所占比例較高。我國(guó)大腸癌中約50％可通過(guò)肛門指檢得到診斷。近年隨我國(guó)大腸癌發(fā)病率的增高，其病變部位也由漸向近端大腸趨移的情況。指檢可查出癌腫的部位、距肛緣的距離及癌腫的大小、范圍、固定程度、與周圍臟器的關(guān)系。醫(yī)學(xué)資料64一、肛門指檢

可發(fā)現(xiàn)距肛門8cm以內(nèi)的直腸腫瘤。醫(yī)學(xué)二、糞便隱血檢查常用的為聯(lián)苯胺法敏感度較高而特異度較低，容易受飲食等因素影響產(chǎn)生較高的假陽(yáng)性。免疫法則特異性較高，如有條件可聯(lián)合應(yīng)用二種方法檢測(cè)。早期大腸癌可不出血或間歇性出血，在此類情況下糞便隱血試驗(yàn)就易發(fā)生漏檢。無(wú)癥狀大腸癌中約一半病人糞便隱血試驗(yàn)陰性。在人群中每年進(jìn)行一次糞便潛血檢查可能降低大腸癌的年死亡率。除大腸癌外，其它大腸器質(zhì)性疾病也可發(fā)生糞便潛血陽(yáng)性。大腸功能性疾病則幾乎不發(fā)生糞便潛血陽(yáng)性。醫(yī)學(xué)資料65二、糞便隱血檢查常用的為聯(lián)苯胺法敏感度三、腫瘤標(biāo)記物在大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測(cè)有意義的腫瘤標(biāo)記物是癌胚抗原（CEA)CEA作為早期結(jié)、直腸癌的診斷尚缺乏價(jià)值結(jié)、直腸癌病人的血清CEA水平與Dukes分期呈正相關(guān)的關(guān)系，DukesA、B、C、D期病人的血清CEA陽(yáng)性率依次分別為25%、45%、75%和85%左右CEA主要用于預(yù)測(cè)直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)

醫(yī)學(xué)資料66三、腫瘤標(biāo)記物在大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測(cè)有意義的腫瘤標(biāo)記物是癌胚四、結(jié)腸造影檢查對(duì)位于乙狀結(jié)腸，脾曲，右半結(jié)腸等處單個(gè)直徑較小的腫瘤，較易漏診。直腸中下段的腫瘤也較易受醫(yī)生忽略。采用氣鋇雙重對(duì)比造影技術(shù)可提高結(jié)腸造影檢查的質(zhì)量。目前在有條件的醫(yī)院該項(xiàng)目已大多為纖維結(jié)腸鏡所替代?？捎靡耘懦Y(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病。醫(yī)學(xué)資料67四、結(jié)腸造影檢查對(duì)位于乙狀結(jié)腸，脾曲，右半結(jié)腸等處單個(gè)直徑較醫(yī)學(xué)資料68醫(yī)學(xué)資料68五、超聲、ＣＴ和磁共振檢查超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部腫塊的“假腎癥”常提示腫塊來(lái)源于大腸。腔內(nèi)超聲檢查有助于判定直腸腫瘤浸潤(rùn)腸壁的深度及腸旁淋巴結(jié)有無(wú)腫大。ＣＴ和磁共振檢查可被用于腹內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的診斷及術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的檢測(cè)。對(duì)大腸癌原發(fā)病灶的診斷價(jià)值有限。醫(yī)學(xué)資料69五、超聲、ＣＴ和磁共振檢查超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部腫塊的“假醫(yī)學(xué)資料70醫(yī)學(xué)資料70六、內(nèi)鏡檢查

(包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查)

手術(shù)治療前應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查，因?yàn)榻Y(jié)、直腸癌有5%~10%為多發(fā)癌。內(nèi)鏡檢查不僅可在直視下肉眼作出診斷，而且可取活組織進(jìn)行病理檢查。通過(guò)腸鏡下切除結(jié)腸腺瘤可使大腸癌的發(fā)病率下降76%~90%

腸鏡是診斷大腸癌最可靠的方法。醫(yī)學(xué)資料71六、內(nèi)鏡檢查(包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)醫(yī)學(xué)資料72醫(yī)學(xué)資料72醫(yī)學(xué)資料73醫(yī)學(xué)資料73七、其他檢查低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)行淋巴結(jié)活檢癌腫位于直腸前壁的女性病人應(yīng)作陰道檢查及雙合診檢查男性病人有泌尿系癥狀時(shí)應(yīng)行膀胱鏡檢查。醫(yī)學(xué)資料74七、其他檢查低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)，治療原則是：手術(shù)切除為主的個(gè)體化綜合治療醫(yī)學(xué)資料75治療原則是：手術(shù)切除為主的醫(yī)學(xué)資料75外科治療根治性手術(shù)為首選治療方法。根治手術(shù)需要原位整塊切除患癌結(jié)腸，兩邊足夠的切緣及區(qū)域引流的淋巴結(jié)。結(jié)腸切除的范圍常取決于淋巴清掃的范圍。區(qū)域引流淋巴結(jié)一般沿該結(jié)腸的供血血管分布，因此結(jié)扎切斷血管的位置十分重要，它也是決定切除結(jié)腸范圍的重要因素。醫(yī)學(xué)資料76外科治療根治性手術(shù)為首選治療方法。醫(yī)學(xué)資料76術(shù)前評(píng)估患者全面情況和腫瘤情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，以明確患者的手術(shù)耐受性和病期,以選擇合適的治療方法。女性應(yīng)行盆腔檢查，肛門指檢以排除盆腔種植轉(zhuǎn)移。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿的常規(guī)檢查，肝、腎功能的血清學(xué)檢查。CEA為必檢項(xiàng)目,以明確基本數(shù)值,有助于判斷預(yù)后及隨訪。胸部Ｘ線和肝超聲檢查,有助于排除肝、肺轉(zhuǎn)移。腎盂靜脈造影以排除輸尿管受累，但不列為常規(guī)檢查。醫(yī)學(xué)資料77術(shù)前評(píng)估患者全面情況和腫瘤情況進(jìn)行詳細(xì)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備使結(jié)腸排空，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,對(duì)降低術(shù)后感染有一定作用。腸道的機(jī)械清洗比腸道的抗菌準(zhǔn)備更重要。采用清洗液:復(fù)方離子瀉劑，在1h內(nèi)飲入3-4L?？诜事洞既芤?，甘露醇可能在腸道細(xì)菌作用下產(chǎn)生可燃?xì)怏w，影響術(shù)中使用電灼器。

(離子溶劑配方如下：NaCl3.66克,KCl0.35克，NaHCO30.47克為一份，每份沖溫開(kāi)水500ml)

并發(fā)腸道梗阻的病人，不宜采用機(jī)械灌洗的腸道準(zhǔn)備方法。腸道準(zhǔn)備可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。醫(yī)學(xué)資料78術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備使結(jié)腸排空，減少結(jié)腸癌根治性手術(shù)醫(yī)學(xué)資料79結(jié)腸癌根治性手術(shù)醫(yī)學(xué)資料79適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。對(duì)于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸，包括長(zhǎng)約15~20cm的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合。對(duì)于結(jié)腸肝曲的癌腫，除上述范圍外，須切除橫結(jié)腸和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。(1)右半結(jié)腸切除術(shù)醫(yī)學(xué)資料80適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。(2)橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個(gè)橫結(jié)腸，包括胃結(jié)腸韌帶的淋巴結(jié)組，行升結(jié)腸和降結(jié)腸端端吻合。倘若因兩端張力大而不能吻合，對(duì)偏左側(cè)的橫結(jié)腸癌，則可切除降結(jié)腸，行升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。醫(yī)學(xué)資料81(2)橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌。切(3)左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。切除范圍包括橫結(jié)腸左半，降結(jié)腸，并根據(jù)降結(jié)腸癌位置的高低切除部分或全部乙狀結(jié)腸，然后作結(jié)腸間或結(jié)腸與直腸端端吻合術(shù)。醫(yī)學(xué)資料82(3)左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和(4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)要根據(jù)乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個(gè)乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個(gè)乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸，作結(jié)腸直腸吻合術(shù)。醫(yī)學(xué)資料83(4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)要根據(jù)乙(5)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。右側(cè)結(jié)腸癌，可作有半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除。如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。對(duì)腫瘤已不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口。醫(yī)學(xué)資料84(5)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)胃腸化療化療作為根治性手術(shù)的輔助治療可提高5年生存率。給藥途徑:有動(dòng)脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔置管灌注給藥及溫?zé)峁嘧⒒煹?。化療時(shí)機(jī):如何聯(lián)合用藥和劑量等依病人的情況、個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)有所不同。

DukesA期行根治性切除術(shù)后可不追加化療。輔助化療常用方案為:5－FU／CF（Mayo）

FOLFOX醫(yī)學(xué)資料85化療化療作為根治性手術(shù)的輔助治療可提高5年生輔助化療方案適用于根治術(shù)后，DukesB及C期病人。

A期不需化療，C期肯定有幫助，B期療效尚不肯定（1）CF／FU方案,CF每日20或200mg/m2×5日，5-FU每日450或370mg／m2×5日，靜脈滴注，每4周重復(fù)，術(shù)后共應(yīng)用6療程。（2）5-FU持續(xù)輸注方案:CF0.4/m2,5-FU0.5/m2推注后,5-FU2.5/m2持續(xù)輸注46小時(shí)，每2周一次，共12次。（3）口服FT-207(呋氟尿嘧啶)100～150mg/m2，每日3次，總量達(dá)20~30g。（4）FOLFOX。醫(yī)學(xué)資料86輔助化療方案適用于根治術(shù)后，DukesB及C期病人。醫(yī)學(xué)資結(jié)腸癌的預(yù)后較好，經(jīng)根治手術(shù)治療后，DukesA期，5年生存率可達(dá)80%B期，65%C期，30%醫(yī)學(xué)資料87結(jié)腸癌的預(yù)后較好，經(jīng)根治手術(shù)治療后，醫(yī)學(xué)資料87病因高危人群大腸癌的癌前病變病理與分型Dukes分期TNM分期播散途徑直接浸潤(rùn)種植轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移血運(yùn)轉(zhuǎn)移診斷四級(jí)診斷治療術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備臨床表現(xiàn)結(jié)腸癌醫(yī)學(xué)資料88病因高危人群大腸癌的癌前病變病理與分型Dukes分期TNM分END結(jié)束醫(yī)學(xué)資料89END結(jié)束醫(yī)學(xué)資料89腸息肉、腸息肉病、結(jié)腸癌醫(yī)學(xué)資料90腸息肉、腸息肉病、結(jié)腸癌醫(yī)學(xué)資料1腸息肉（polyps）及腸息肉病（polyposis)定義：

是一類從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。息肉數(shù)多于100個(gè)為息肉病。醫(yī)學(xué)資料91腸息肉（polyps）及腸息肉病（polyposis)醫(yī)學(xué)資大腸息肉分類醫(yī)學(xué)資料92大腸息肉分類醫(yī)學(xué)資料3腸息肉?。╬olyposis)醫(yī)學(xué)資料93腸息肉病醫(yī)學(xué)資料4圖2管狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)）

圖1絨毛狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)，可見(jiàn)增生不良細(xì)胞）圖3管狀絨毛狀腺瘤伴重度增生不良醫(yī)學(xué)資料94圖2管狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)）圖1絨毛狀腺瘤（高倍鏡部位：任何部位，乙狀結(jié)腸、直腸多見(jiàn)，大小不等，有蒂或無(wú)蒂，>2cm者約半數(shù)癌變。腸息肉醫(yī)學(xué)資料95腸息肉醫(yī)學(xué)資料6醫(yī)學(xué)資料96醫(yī)學(xué)資料7癥狀： 腸道剌激癥狀 粘液血便 誘發(fā)腸梗阻，或腸套疊治療：

有蒂者，鏡下摘除或圈套切除 無(wú)蒂或>1cm者，手術(shù)腸息肉醫(yī)學(xué)資料97癥狀： 腸道剌激癥狀腸息肉醫(yī)學(xué)資料8腺瘤癌變有關(guān)的因素1.腺瘤大?。?一般情況下隨著腺瘤的增大癌變機(jī)會(huì)顯著上升。2.病理類型： 管狀腺瘤癌變率較低，絨毛狀腺瘤癌變率最高， 混合性腺瘤介于二者之間。3.腺瘤的外形： 有蒂腺瘤與無(wú)蒂腺瘤。4.腺瘤的不典型增生程度5.其他因素： 患者年齡、腺瘤部位、數(shù)目等。醫(yī)學(xué)資料98腺瘤癌變有關(guān)的因素1.腺瘤大?。横t(yī)學(xué)資料9結(jié)直腸腺瘤癌變的分子生物學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)資料99結(jié)直腸腺瘤癌變的分子生物學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)資料10醫(yī)學(xué)資料100醫(yī)學(xué)資料11結(jié)直腸腺瘤的臨床表現(xiàn)

便血

腸道刺激癥狀腸套疊或伴腸梗阻肛門口腫塊其他醫(yī)學(xué)資料101結(jié)直腸腺瘤的臨床表現(xiàn)便血醫(yī)學(xué)資料12結(jié)直腸腺瘤的診斷直腸指檢鋇劑灌腸X線檢查大便隱血試驗(yàn)（RPHA-FOBT）纖維腸鏡內(nèi)鏡染色及放大電子結(jié)腸鏡超聲內(nèi)鏡激光誘導(dǎo)自體熒光技術(shù)（laser-inducedautofluorescence,LIAF）螺旋CT的模擬內(nèi)窺鏡技術(shù)病理學(xué)檢查醫(yī)學(xué)資料102結(jié)直腸腺瘤的診斷直腸指檢醫(yī)學(xué)資料13結(jié)直腸腺瘤的治療一、手術(shù)方法圈套凝切法

醫(yī)學(xué)資料103結(jié)直腸腺瘤的治療一、手術(shù)方法醫(yī)學(xué)資料14一、手術(shù)方法活檢鉗凝切法電凝器灼除法手術(shù)治療結(jié)直腸腺瘤的治療醫(yī)學(xué)資料104一、手術(shù)方法結(jié)直腸腺瘤的治療醫(yī)學(xué)資料15息肉處理原則(一)1cm不作活檢直接作摘除并檢查近段結(jié)腸及隨訪。1cm直徑的息肉，活檢證實(shí)為腺瘤者則切除息肉并檢查近段結(jié)腸，定期隨訪。如為非新生物息肉，不作進(jìn)一步處理或隨訪（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉處理。如X線、鋇灌腸發(fā)現(xiàn)者則作結(jié)腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結(jié)腸排除同期息肉。醫(yī)學(xué)資料105息肉處理原則(一)1cm不作活檢直接作摘除并檢查近段結(jié)腸及息肉處理原則(二)息肉摘除者三年復(fù)查一次。息肉未全摘除以及廣底腺瘤者隨訪時(shí)間應(yīng)提前。如三年隨訪陰性者可改為五年后再訪。大的扁平不能內(nèi)鏡摘除者，則行手術(shù)。在內(nèi)鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年隨訪一次，隨訪陰性則改為五年。結(jié)腸鏡內(nèi)摘除惡性腺瘤息肉者（包括浸潤(rùn)性癌），根據(jù)摘除狀況進(jìn)一步處理。如全部切除者且切除切緣陰性，分化中或高，無(wú)淋巴管及血管內(nèi)浸潤(rùn)，經(jīng)內(nèi)鏡摘除已可。如若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸潤(rùn)，應(yīng)施行外科手術(shù)。對(duì)有家族史者J-P綜合癥、FAP及HNPCC等要作為特殊篩檢對(duì)象進(jìn)行隨診。醫(yī)學(xué)資料106息肉處理原則(二)息肉摘除者三年復(fù)查一次。息肉未全摘除以及結(jié)直腸息肉腺瘤病非新生物性息肉病幼年性息肉及息肉病炎性息肉病化生性（增生性）息肉新生物性息肉病家族性結(jié)直腸腺瘤?。╢amilialadenomatouspolyposis,FAP）：先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生（congenitalhypertrophyoftherectinalpigmentepithelium-CHRPE）

Gardner氏綜合癥黑斑息肉病（Peutz-Jeghers綜合癥）CronkhitCanada綜合癥家族性結(jié)直腸腺瘤病先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生醫(yī)學(xué)資料107結(jié)直腸息肉腺瘤病非新生物性息肉病家族性結(jié)直腸腺瘤病先天性視網(wǎng)結(jié)直腸息肉腺瘤病息肉>100顆者

色素沉著息肉綜合征（Peutz-Jephers綜合征）： 家族史，青少年發(fā)病， 口粘膜、手掌、足趾、手指、肛門周色素 易發(fā)生腸梗阻

家族性腸息肉病：

5號(hào)染色體長(zhǎng)臂，APC基因突變 青年期發(fā)病，易癌變 占大腸癌1%醫(yī)學(xué)資料108結(jié)直腸息肉腺瘤病息肉>100顆者醫(yī)學(xué)資料19結(jié)腸癌醫(yī)學(xué)資料109結(jié)腸癌醫(yī)學(xué)資料20發(fā)病率西方發(fā)達(dá)國(guó)家最高，大腸腺癌的患病比例大約是20：1，美國(guó)年新發(fā)病例已超過(guò)155000例，占所有癌腫的15％亞州、非州及拉丁美州的發(fā)病率相對(duì)較低我國(guó)在各種惡性腫瘤死因中占第5位大腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在女性有可能超過(guò)胃癌成為第一位癌腫，而在男性則可能居于肺，胃癌之后成為第三位的癌腫醫(yī)學(xué)資料110發(fā)病率西方發(fā)達(dá)國(guó)家最高，大腸腺癌的患病比例大約是20：1，美中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病有多少？*楊玲等.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005；22（4）：218-231醫(yī)學(xué)資料111中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病有多少？*楊玲等.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率也在上升醫(yī)學(xué)資料112中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率也在上升醫(yī)學(xué)資料23中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡數(shù)14.515.117.28.38.69.905101520200020022005發(fā)病死亡萬(wàn)年份醫(yī)學(xué)資料113中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡數(shù)14.515.117.28.38.6TheAccidentofCancerinBeijing(during1993to1997)醫(yī)學(xué)資料114TheAccidentofCancerinBeijCRCincidenceinChinaincidence：1/105In2000year,rank:11thInthecityofChina,Therank:2nd~3rd(1993-1997)LungBreastColorectumstomachLiverEsophagusPancreasKidneyBrainBladderBreastColorectumLungstomachLiverPancreasEsophagusBrainBladderKidneyBeijingShanghai醫(yī)學(xué)資料115CRCincidenceinChinaincidencI.

大腸癌發(fā)病率:美國(guó)，中國(guó)II.老年人的大腸癌發(fā)病率(女性更明顯):

中國(guó)III.直腸癌，結(jié)腸癌

(“右移”)在中國(guó)

(直腸癌:結(jié)腸癌3:12:1)IV.早期大腸癌

2001:腸癌篩查，在美國(guó)進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)

LiMing，ChineseJournalofGeneralSurgery，2004醫(yī)學(xué)資料116I.大腸癌發(fā)病率:美國(guó)，中國(guó)醫(yī)學(xué)資料27發(fā)病率增加原因人口增加及老齡化男性：10.5%；女性：13.9%危險(xiǎn)因素變化男性：8.6%；女性：3.8%

估計(jì)遺傳性大腸癌（HNPCC及FAP）約5%~10%醫(yī)學(xué)資料117發(fā)病率增加原因人口增加及老齡化醫(yī)學(xué)資料28大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌。從回盲部至肛門齒線之間腸粘膜發(fā)生的惡性腫瘤。

結(jié)腸癌指回盲部至乙狀結(jié)腸直腸交界處之間的癌。

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌。醫(yī)學(xué)資料118大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌。從回盲部至肛醫(yī)學(xué)資料119醫(yī)學(xué)資料30大腸癌發(fā)生部位以直腸最多，占45％乙狀結(jié)腸占25%左半結(jié)腸癌中5％左右橫結(jié)腸癌約占9％右半結(jié)腸癌占18%左右醫(yī)學(xué)資料120大腸癌發(fā)生部位以直腸最多，醫(yī)學(xué)資料31發(fā)病率結(jié)腸癌(coloncancer)是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤。以41～51歲發(fā)病率最高。在我國(guó)近20年來(lái)尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢(shì)。醫(yī)學(xué)資料121發(fā)病率結(jié)腸癌(coloncancer)是胃腸道中常見(jiàn)的惡性病因醫(yī)學(xué)資料122病因醫(yī)學(xué)資料33一、大腸癌的癌前病變

(1)

家族性息肉病:

該病系顯性遺傳，腺瘤發(fā)生15年以后開(kāi)始惡變，一般如不治療至30歲時(shí)約一半會(huì)發(fā)生癌變，癌變率可高達(dá)100％，息肉數(shù)＞100個(gè)。醫(yī)學(xué)資料123一、大腸癌的癌前病變(1)家族性息肉病:醫(yī)學(xué)資料34(2)腺瘤性息肉：

大腸癌的“腺瘤－癌”發(fā)展順序已被大多數(shù)學(xué)者所接受，約占大腸癌70％。腺瘤的體積愈大癌變率愈高，當(dāng)腺瘤的直徑超過(guò)2cm時(shí)其癌變可能即達(dá)30％，而直徑小于0.5cm的腺瘤癌率僅為1％。腺瘤中含有絨毛狀結(jié)構(gòu)者癌變機(jī)會(huì)比純粹的管狀腺瘤要高多發(fā)性腺瘤的癌變機(jī)會(huì)要比單個(gè)腺瘤為高。醫(yī)學(xué)資料124(2)腺瘤性息肉：醫(yī)學(xué)資料35醫(yī)學(xué)資料125醫(yī)學(xué)資料36醫(yī)學(xué)資料126醫(yī)學(xué)資料37(3)潰瘍性結(jié)腸炎在潰瘍性結(jié)腸炎病史超過(guò)10年以上并廣泛累及腸段時(shí)其癌變率為10％。當(dāng)病史超過(guò)25年時(shí)其癌變率可以增加至25％。醫(yī)學(xué)資料127(3)潰瘍性結(jié)腸炎在潰瘍性結(jié)腸炎病史超過(guò)10年以上并廣泛累及二、大腸癌發(fā)病的影響因素日本及中國(guó)的大腸癌發(fā)病率明顯低于美國(guó)。移民至美國(guó)的亞裔人群流行病學(xué)證實(shí)在美國(guó)出生的亞裔人群大腸癌發(fā)病率,死亡率明顯上升。大腸癌部位也有明顯右移。大腸癌的發(fā)病與環(huán)境因素,飲食習(xí)慣及生活方式密切相關(guān)。醫(yī)學(xué)資料128二、大腸癌發(fā)病的影響因素日本及中國(guó)的大腸癌發(fā)病率遺傳背景飲食飲水生活環(huán)境飲不潔史吃紅燒魚......體力活動(dòng)精神創(chuàng)傷吸煙......腸息肉史家族腫瘤史......癥狀史：慢性腹瀉、粘液血便、闌尾炎史、便秘等遺傳性散發(fā)性醫(yī)學(xué)資料129遺傳背景飲食飲水生活環(huán)境飲不潔史體力活動(dòng)腸息肉史癥狀史：慢性高脂肪、高蛋白和低纖維素大腸癌高發(fā)國(guó)家人群的飲食以高脂肪，高蛋白和低纖維素為特征。食物中的脂肪及和纖維素的量可影響腸內(nèi)容物的停留時(shí)間，延長(zhǎng)腸粘膜與糞便內(nèi)誘變物、膽酸、細(xì)菌酶的接觸時(shí)間。大腸癌低發(fā)國(guó)家人群飲食以低肉類、高纖維素為特征，腸道菌譜也有不同。長(zhǎng)期飲酒、肥胖、動(dòng)物脂肪攝入過(guò)多、少食新鮮蔬菜、少食維生素及硒、少食纖維素等因素使大腸癌的危險(xiǎn)性增加。醫(yī)學(xué)資料130高脂肪、高蛋白和低纖維素大腸癌高發(fā)國(guó)家人群的飲食以高脂肪，高蛋白飲食高脂肪，高蛋白飲食增加膽汁分泌，膽酸濃度增加，次級(jí)膽酸比例增高。膽汁酸在高濃度有細(xì)胞毒作用,使腸粘膜上皮細(xì)胞更新增快，是大腸癌發(fā)生的促進(jìn)物。高纖維素飲食可增加腸內(nèi)容的容量，降低膽汁酸在腸腔內(nèi)的濃度，增加腸蠕動(dòng)減少腸內(nèi)容物在腸腔的停留時(shí)間，減少了膽汁酸對(duì)腸粘膜上皮的作用強(qiáng)度和時(shí)間。口服鈣鹽可使膽汁酸形成鈣皂而不溶于水排出體外，從而抑制腸細(xì)胞的更新速度。醫(yī)學(xué)資料131高脂肪，高蛋白飲食高脂肪，高蛋白飲食增加膽汁分泌，三、大腸癌的分子生物學(xué)變化大腸癌發(fā)生，發(fā)展的過(guò)程中涉及到多個(gè)基因,大分子的變化。根據(jù)大腸癌發(fā)展過(guò)程中病理形態(tài)學(xué)的變化及其伴隨的基因變化已被歸納成如圖。醫(yī)學(xué)資料132三、大腸癌的分子生物學(xué)變化大腸癌發(fā)生，發(fā)展的過(guò)程中正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤

癌浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移基因APCMCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2K-rasDCCP53nm23?其它?大腸腫瘤癌變過(guò)程分子事件模式圖醫(yī)學(xué)資料133正常增生早期中期晚期浸潤(rùn)基因Cancer:lateCancer:curableNormalHyperpro-liferationrasp53DNAhypo-methylationDCCAPCChromosomalInstabilityPathwayLOHMSImarkersBat-26etc?MicrosatelliteInstabilityPathwayTGF1RIIBaxIGFIIRMethylationPathway;P16,MLH1醫(yī)學(xué)資料134Cancer:Cancer:NormalHyperpro-r高危人群（1）一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者。（2）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史。（3）大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者。（4）以下五種表現(xiàn)二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。醫(yī)學(xué)資料135高危人群（1）一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者。醫(yī)學(xué)資料46病理與分型根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可區(qū)分為：腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。浸潤(rùn)型：沿腸壁浸潤(rùn)，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。潰瘍型：其特點(diǎn)是向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，是結(jié)腸癌常見(jiàn)類型。醫(yī)學(xué)資料136病理與分型根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可區(qū)分為：醫(yī)學(xué)資料47醫(yī)學(xué)資料137醫(yī)學(xué)資料48組織學(xué)分類腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)粘液癌：預(yù)后較腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差醫(yī)學(xué)資料138組織學(xué)分類腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)醫(yī)學(xué)資料49Dukes分期

DukesA期：癌僅限于腸壁內(nèi)，又分為三個(gè)亞期

A1期：癌局限于粘膜和粘膜下層

A2期：累及腸壁淺肌層

A3期：累及腸壁深肌層B期：穿透腸壁但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者但尚可根治性切除D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無(wú)法切除者醫(yī)學(xué)資料139Dukes分期DukesA期：癌僅限于腸壁內(nèi)，又分為TNM分期

T：Tis原位癌

T1粘膜下層

T2固有肌層

T3漿膜下

T4

穿透漿膜或周圍組織

N：N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N11~3個(gè)淋巴結(jié)

N2>=4個(gè)

M:M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移醫(yī)學(xué)資料140TNM分期T：Tis原位癌醫(yī)學(xué)資料51醫(yī)學(xué)資料141醫(yī)學(xué)資料52播散途徑一、直接浸潤(rùn)大腸癌生長(zhǎng)時(shí)常沿腸腔周徑生長(zhǎng)，浸出腸壁外后可浸及鄰近器官，組織或腹壁。向腸壁縱軸浸潤(rùn)發(fā)生較晚。估計(jì)癌腫浸潤(rùn)腸壁一圈約需1～2年。醫(yī)學(xué)資料142播散途徑一、直接浸潤(rùn)醫(yī)學(xué)資料53二、種植轉(zhuǎn)移大腸癌浸出腸壁外后可發(fā)生癌細(xì)胞脫落，引起盆腔或遠(yuǎn)處腹膜的種植轉(zhuǎn)移。女性病人發(fā)生的卵巢轉(zhuǎn)移可能是癌細(xì)胞種植的結(jié)果。醫(yī)源性種植：手術(shù)區(qū)和切口的轉(zhuǎn)移。醫(yī)學(xué)資料143二、種植轉(zhuǎn)移醫(yī)學(xué)資料54三、淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移為主要的轉(zhuǎn)移途徑。當(dāng)癌浸及粘膜下層時(shí)即有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。在可切除的大腸癌病人中，手術(shù)時(shí)有40%~50%的病人已有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。大腸癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可據(jù)其部位分為腸旁，中間，系膜根部三群。大多情況下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按順序發(fā)生，有時(shí)也有跳躍性轉(zhuǎn)移。醫(yī)學(xué)資料144三、淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移為主要的轉(zhuǎn)移途徑。醫(yī)學(xué)資料55四、血運(yùn)轉(zhuǎn)移

大腸癌較易侵犯小靜脈，侵入系膜靜脈后腫瘤細(xì)胞經(jīng)門靜脈血流向肝臟轉(zhuǎn)移。肝臟是大腸癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，約1/3的病人在手術(shù)時(shí)可已有單獨(dú)的或合并淋巴轉(zhuǎn)移的肝轉(zhuǎn)移。肺、腦、骨轉(zhuǎn)移大多繼發(fā)于肝轉(zhuǎn)移。腫瘤可直接侵入骶前靜脈，繼而通過(guò)椎旁靜脈系統(tǒng)直接轉(zhuǎn)移至肺或腦。大腸癌致腸梗阻和手術(shù)時(shí)擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。醫(yī)學(xué)資料145四、血運(yùn)轉(zhuǎn)移大腸癌較易侵犯小靜脈，侵入系膜靜脈后腫結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)早期常無(wú)特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥狀：1.排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：

常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。2.腹痛：

是早期癥狀之一，常定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時(shí)腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛。3.腹部腫塊：瘤體本身，有時(shí)為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊大多堅(jiān)硬呈結(jié)節(jié)狀。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動(dòng)度，癌腫穿透并發(fā)感染時(shí)，腫塊固定，且有明顯壓痛。醫(yī)學(xué)資料146結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)早期常無(wú)特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)4.腸梗阻癥狀：結(jié)腸癌的晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻，腹脹和便秘。腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。完全梗阻時(shí)，癥狀加劇。左側(cè)結(jié)腸癌有時(shí)以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。

5.全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。醫(yī)學(xué)資料147結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)4.腸梗阻癥狀：結(jié)腸癌的晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢晚期表現(xiàn)肝腫大、黃疽浮腫、腹水、直腸前凹腫塊鎖骨上淋巴結(jié)腫大惡病質(zhì)等醫(yī)學(xué)資料148晚期表現(xiàn)肝腫大、黃疽醫(yī)學(xué)資料59右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)左側(cè)結(jié)腸癌則以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著醫(yī)學(xué)資料149右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、醫(yī)學(xué)資料60診斷早期大腸癌常無(wú)癥狀。大腸癌的癥狀常由腫瘤繼發(fā)病變引起，如腫瘤繼發(fā)出血時(shí)可出現(xiàn)便血，貧血。腫瘤引起腸道阻塞時(shí)可引起腹痛，腸梗阻癥狀。腫瘤繼發(fā)炎癥后可出現(xiàn)腹瀉，粘液便等。其他常見(jiàn)癥狀尚有腹部腫塊，腹膜炎癥狀及腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移至其它臟器后引起的癥狀。醫(yī)學(xué)資料150診斷早期大腸癌常無(wú)癥狀。醫(yī)學(xué)資料61（1）初篩（高危人群）:≥40歲，符合下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)或以上:(1)RPHA-FOBT(+)(2)一級(jí)親屬大腸癌史(3)本人腸息肉或癌腫史(4)有以下5項(xiàng)中2項(xiàng)或以上: 1慢性腹瀉;2慢性便秘;3粘液血便; 4慢性闌尾炎;5精神刺激史 （2）復(fù)篩（腸鏡）：腸鏡（+）：診治腸鏡（-）：上述1項(xiàng)（+）每2-3年復(fù)篩

上述2項(xiàng)或以上（+）隔1年復(fù)篩早期無(wú)癥狀大腸癌診斷可檢出早期不出血大腸癌醫(yī)學(xué)資料151（1）初篩（高危人群）:早期無(wú)癥狀大腸癌診斷可檢出早期不出診斷方法醫(yī)學(xué)資料152診斷方法醫(yī)學(xué)資料63一、肛門指檢

可發(fā)現(xiàn)距肛門8cm以內(nèi)的直腸腫瘤。我國(guó)的大腸癌中直腸癌所占比例較高。我國(guó)大腸癌中約50％可通過(guò)肛門指檢得到診斷。近年隨我國(guó)大腸癌發(fā)病率的增高，其病變部位也由漸向近端大腸趨移的情況。指檢可查出癌腫的部位、距肛緣的距離及癌腫的大小、范圍、固定程度、與周圍臟器的關(guān)系。醫(yī)學(xué)資料153一、肛門指檢

可發(fā)現(xiàn)距肛門8cm以內(nèi)的直腸腫瘤。醫(yī)學(xué)二、糞便隱血檢查常用的為聯(lián)苯胺法敏感度較高而特異度較低，容易受飲食等因素影響產(chǎn)生較高的假陽(yáng)性。免疫法則特異性較高，如有條件可聯(lián)合應(yīng)用二種方法檢測(cè)。早期大腸癌可不出血或間歇性出血，在此類情況下糞便隱血試驗(yàn)就易發(fā)生漏檢。無(wú)癥狀大腸癌中約一半病人糞便隱血試驗(yàn)陰性。在人群中每年進(jìn)行一次糞便潛血檢查可能降低大腸癌的年死亡率。除大腸癌外，其它大腸器質(zhì)性疾病也可發(fā)生糞便潛血陽(yáng)性。大腸功能性疾病則幾乎不發(fā)生糞便潛血陽(yáng)性。醫(yī)學(xué)資料154二、糞便隱血檢查常用的為聯(lián)苯胺法敏感度三、腫瘤標(biāo)記物在大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測(cè)有意義的腫瘤標(biāo)記物是癌胚抗原（CEA)CEA作為早期結(jié)、直腸癌的診斷尚缺乏價(jià)值結(jié)、直腸癌病人的血清CEA水平與Dukes分期呈正相關(guān)的關(guān)系，DukesA、B、C、D期病人的血清CEA陽(yáng)性率依次分別為25%、45%、75%和85%左右CEA主要用于預(yù)測(cè)直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)

醫(yī)學(xué)資料155三、腫瘤標(biāo)記物在大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測(cè)有意義的腫瘤標(biāo)記物是癌胚四、結(jié)腸造影檢查對(duì)位于乙狀結(jié)腸，脾曲，右半結(jié)腸等處單個(gè)直徑較小的腫瘤，較易漏診。直腸中下段的腫瘤也較易受醫(yī)生忽略。采用氣鋇雙重對(duì)比造影技術(shù)可提高結(jié)腸造影檢查的質(zhì)量。目前在有條件的醫(yī)院該項(xiàng)目已大多為纖維結(jié)腸鏡所替代?？捎靡耘懦Y(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病。醫(yī)學(xué)資料156四、結(jié)腸造影檢查對(duì)位于乙狀結(jié)腸，脾曲，右半結(jié)腸等處單個(gè)直徑較醫(yī)學(xué)資料157醫(yī)學(xué)資料68五、超聲、ＣＴ和磁共振檢查超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部腫塊的“假腎癥”常提示腫塊來(lái)源于大腸。腔內(nèi)超聲檢查有助于判定直腸腫瘤浸潤(rùn)腸壁的深度及腸旁淋巴結(jié)有無(wú)腫大。ＣＴ和磁共振檢查可被用于腹內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的診斷及術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的檢測(cè)。對(duì)大腸癌原發(fā)病灶的診斷價(jià)值有限。醫(yī)學(xué)資料158五、超聲、ＣＴ和磁共振檢查超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部腫塊的“假醫(yī)學(xué)資料159醫(yī)學(xué)資料70六、內(nèi)鏡檢查

(包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查)

手術(shù)治療前應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查，因?yàn)榻Y(jié)、直腸癌有5%~10%為多發(fā)癌。內(nèi)鏡檢查不僅可在直視下肉眼作出診斷，而且可取活組織進(jìn)行病理檢查。通過(guò)腸鏡下切除結(jié)腸腺瘤可使大腸癌的發(fā)病率下降76%~90%

腸鏡是診斷大腸癌最可靠的方法。醫(yī)學(xué)資料160六、內(nèi)鏡檢查(包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)醫(yī)學(xué)資料161醫(yī)學(xué)資料72醫(yī)學(xué)資料162醫(yī)學(xué)資料73七、其他檢查低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)行淋巴結(jié)活檢癌腫位于直腸前壁的女性病人應(yīng)作陰道檢查及雙合診檢查男性病人有泌尿系癥狀時(shí)應(yīng)行膀胱鏡檢查。醫(yī)學(xué)資料163七、其他檢查低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)，治療原則是：手術(shù)切除為主的個(gè)體化綜合治療醫(yī)學(xué)資料164治療原則是：手術(shù)切除為主的醫(yī)學(xué)資料75外科治療根治性手術(shù)為首選治療方法。根治手術(shù)需要原位整塊切除患癌結(jié)腸，兩邊足夠的切緣及區(qū)域引流的淋巴結(jié)。結(jié)腸切除的范圍常取決于淋巴清掃的范圍。區(qū)域引流淋巴結(jié)一般沿該結(jié)腸的供血血管分布，因此結(jié)扎切斷血管的位置十分重要，它也是決定切除結(jié)腸范圍的重要因素。