VATS下肺葉切除圖解

video-assistedthoracicsurgery河南省人民醫(yī)院胸外科1VATS下肺葉切除圖解

video-assistedtho切口的選擇3個切口腋前線和鎖骨中線之間第4肋間（中上葉切除）或第5肋間(下葉切除)肩胛下角腋中線第7肋間置入胸腔鏡3個切口大致呈一等邊三角形，與病灶呈倒錐體狀2切口的選擇3個切口2右肺上葉切除-解剖標識3右肺上葉切除-解剖標識3右肺上葉切除技術-前入路第一步：肺門1.奇靜脈弓2.上腔靜脈3.膈神經(jīng)4右肺上葉切除技術-前入路第一步：肺門4辨認中葉靜脈（箭頭）不推薦首先結扎上葉靜脈（除非是中葉）5辨認中葉靜脈（箭頭）5暴露上肺靜脈與前干1.奇靜脈弓2.前干3.膈神經(jīng)4.上肺靜脈6暴露上肺靜脈與前干6第二步：打開斜裂后部，暴露后升動脈1，3.打開的斜裂2.奇靜脈4.右上葉支氣管7第二步：打開斜裂后部，1，3.打開的斜裂7右肺上葉切除：打開斜裂后部，暴露后升動脈右肺中葉切除：打開斜裂與水平裂交界處右肺下葉切除：打開斜裂中部8右肺上葉切除：打開斜裂后部，暴露后升動脈右肺中葉切除：打開斜第三步：支氣管1.中間干支氣管2.右上葉支氣管9第三步：支氣管9牽拉肺葉暴露支氣管使用鈍頭直角環(huán)繞上葉支氣管起始處釘合上葉支氣管10牽拉肺葉暴露支氣管使用鈍頭直角環(huán)繞上葉支氣管起始處釘合上葉支第四步：游離下肺韌帶，固定中葉1.食管2.肺韌帶3.下腔靜脈11第四步：游離下肺韌帶，固定中葉11右肺上葉切除-后入路

第一步：肺裂和后升動脈

1.奇靜脈弓

2.上葉支氣管

3.后段動脈12右肺上葉切除-后入路第一步：12第二步：支氣管1.奇靜脈弓2.上葉支氣管向后牽拉上葉支氣管13第二步：支氣管向后牽拉上葉支氣管13第三步：前干1.前段動脈2.閉合的間段動脈3.閉合的支氣管14第三步：前干14右肺上葉切除難點1.斜裂常常融合，上肺靜脈的后段靜脈橫貫其中2.上葉支氣管水平常有淋巴結3.上肺靜脈和肺動脈前干關系緊密，解剖游離有困難，有時需要先切斷支氣管15右肺上葉切除難點1.斜裂常常融合，上肺靜脈的后段靜脈橫貫其中右肺中葉切除16右肺中葉切除16第一步：打開斜裂與水平裂交界處，暴露外側段動脈。1.外側段動脈17第一步：打開斜裂與水平裂交界處，暴露外側段動脈。17第二步：打開斜裂前部，暴露靜脈1.已斷的外側段動脈2.心包解剖中葉靜脈1.心包2.上肺靜脈3.中葉靜脈4.膈神經(jīng)18第二步：打開斜裂前部，暴露靜脈解剖中葉靜脈18第三步：支氣管1.中葉支氣管2.中葉靜脈殘端19第三步：支氣管19第四步：內(nèi)側段動脈1.支氣管殘端2.內(nèi)側段動脈3.外側段動脈殘端4支氣管殘端20第四步：內(nèi)側段動脈20第五步：水平裂21第五步：水平裂21右肺中葉切除與其他肺葉切除相反，中葉切除首先切斷中葉肺靜脈。阻斷中葉靜脈不會引起顯著的靜脈淤血，而切斷中葉靜脈是接近中葉動脈和支氣管的關鍵一步。22右肺中葉切除與其他肺葉切除相反，中葉切除首先切斷中葉肺靜脈。右肺下葉切除23右肺下葉切除23打開斜裂通常的X形1.后升動脈2.背段動脈3.基底干4.中葉動脈24打開斜裂通常的X形24右肺上葉切除：打開斜裂后部，暴露后升動脈右肺中葉切除：打開斜裂與水平裂交界處右肺下葉切除：打開斜裂中部25右肺上葉切除：打開斜裂后部，暴露后升動脈右肺中葉切除：打開斜打開斜裂后部1.背段動脈2.基底段動脈部分上葉后段動脈可起自下葉背段動脈26打開斜裂后部部分上葉后段動脈可起自下葉背段動脈26切斷下肺靜脈（左圖）（右圖）1.基底動脈殘端2.中葉支氣管3.下葉支氣管4.基底動脈殘端27切斷下肺靜脈（左圖）（右圖）27右肺下葉切除右肺下葉切除在肺裂完全時比較容易，肺裂融合時較困難。但即使肺裂不全，分離和控制動脈分支也通常比上葉切除時容易。此外，也不必像上葉切除時那樣注意保留中葉靜脈。28右肺下葉切除右肺下葉切除在肺裂完全時比較容易，肺裂融合時較困左肺下葉切除29左肺下葉切除29第一步：肺裂和動脈未見到舌段動脈起始部不要切割肺門的斜裂打開兩支肺靜脈（箭頭）之間的前縱隔胸膜30第一步：肺裂和動脈打開兩支肺靜脈（箭頭）之間的前縱隔胸膜30切開肺裂前部31切開肺裂前部31左肺下葉動脈：1.上葉后段2.背段動脈3.舌段動脈4.基底段動脈32左肺下葉動脈：32切開斜裂后部1.主動脈2.肺動脈33切開斜裂后部33常見樣式（左圖）1.舌段動脈少見樣式（右圖）舌段動脈起自基底干1.被段動脈殘端2.舍段動脈34常見樣式（左圖）少見樣式（右圖）34第二步：靜脈暴露下肺靜脈35第二步：靜脈35第三步：支氣管1.基底段動脈殘端2.下葉支氣管3.下肺靜脈殘端4.上葉支氣管5.主動脈36第三步：支氣管36左肺上葉切除：解剖標識37左肺上葉切除：解剖標識373838第一步：肺裂和舌段動脈在舌段動脈的前表面與前縱隔胸膜之間開辟通路，打開斜裂前部（在上肺靜脈1、下肺靜脈2之間）下面觀1.上肺靜脈2.下肺靜脈3.心包上面觀1.舌段動脈2.肺裂前部39第一步：肺裂和舌段動脈下面觀上面觀39

確認舌段動脈3

（起始部變異極大）

1.主動脈

2.后段動脈

3.舌段動脈

4.基底段動脈40確認舌段動脈340第二步：暴露后段動脈1.后段動脈2.舌段動脈殘端分離后段動脈1.主動脈2.后段動脈3.基底段動脈41第二步：暴露后段動脈分離后段動脈41最上后段動脈1.主動脈2.后段動脈殘端3.最上后段動脈4.上葉支氣管5.舌段支氣管6.舌段動脈殘端42最上后段動脈42第三步：前干暴露后段動脈和前干1.主動脈2.前干3.最上后段動脈43第三步：前干43辨認前干1.主動脈弓2.最上后段動脈殘端3.前干44辨認前干44第四步：上肺靜脈45第四步：上肺靜脈45第五步：上葉支氣管1.上葉支氣管2.后段動脈3.前干4.上肺靜脈46第五步：上葉支氣管46左肺上葉切除支氣管支氣管位于后方，是最后切斷的結構動脈左上葉動脈變異最多，分出1-7支：前干和后段動脈靜脈極少數(shù)情況下左肺靜脈為單支有下列異常，應考慮開胸術前干分支極短，特別是部分被葉支氣管遮蔽情況下。淋巴結粘連47左肺上葉切除支氣管47淋巴結清掃系統(tǒng)淋巴結清掃：

1.切除肺門和肺內(nèi)淋巴結

2.切除縱隔脂肪，以及包含其中的淋巴結48淋巴結清掃系統(tǒng)淋巴結清掃：48淋巴結清掃標準對于右肺腫瘤，以右上葉支氣管，右鎖骨下動脈，上腔靜脈和氣管為界，清除范圍內(nèi)所有淋巴結(2R和4R)對于左肺腫瘤，清除膈神經(jīng)，迷走神經(jīng)和主動脈弓頂范圍內(nèi)所有淋巴結（第5、6組）無論為何側，均應清除第7-11組淋巴結49淋巴結清掃標準對于右肺腫瘤，以右上葉支氣管，右鎖骨下動脈，上腔鏡下淋巴結解剖第11組淋巴結避免撕裂、弄碎淋巴結—滲血大量滲血—紗布壓迫止血炎性或癌侵時，要注意！50腔鏡下淋巴結解剖第11組淋巴結50第10組：右上葉起始處支氣管旁淋巴結勿損傷支氣管和撕裂支氣管動脈1.上腔靜脈2.奇靜脈弓3.右上葉支氣管51第10組：右上葉起始處支氣管旁淋巴結51第8、9組：避免損傷食管和下肺靜脈1.下腔靜脈2.膈神經(jīng)3.食管4.膈肌52第8、9組：52第7組（左側）建議切肺前清掃此組淋巴結圖：隆突下完全清掃后情景1.左主支氣管2.右主支氣管3.食管53第7組（左側）53第7組：右側虛線為切開處1.中間干支氣管2.食管隆突下完全清掃后（右側）1.左主支氣管2.右主支氣管3.食管54第7組：右側隆突下完全清掃后（右側）54第5、6組：辨認膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)虛線為胸膜切開處1.膈神經(jīng)2.迷走神經(jīng)3.動脈韌帶55第5、6組：辨認膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)55第5、6組1.鎖骨下動脈2.膈神經(jīng)3.迷走神經(jīng)4.主動脈弓5.肺動脈56第5、6組56第5、6組暴露迷走神經(jīng)與膈神經(jīng)1.主動脈弓2.迷走神經(jīng)3.喉返神經(jīng)57第5、6組572R和4R組胸膜切開處（虛線）下：奇靜脈弓上：鎖骨下動脈可看到的最低部分前：上腔靜脈后緣后：氣管后緣582R和4R組581.鎖骨下動脈2.上腔靜脈3.食管4.氣管5.膈神經(jīng)6.迷走神經(jīng)7.胸內(nèi)靜脈8.胸內(nèi)動脈9.奇靜脈弓591.鎖骨下動脈592R和4R組起自上腔靜脈的微小靜脈（箭頭）1.上腔靜脈注意：勿撕脫起自上腔靜脈的小靜脈分支602R和4R組602R和4R組1.上腔靜脈2.食管3.氣管4.迷走神經(jīng)5.膈神經(jīng)6.奇靜脈弓7.支氣管殘端612R和4R組612R和4R完全清除后圖示1.上腔靜脈2.氣管3.膈神經(jīng)4.迷走神經(jīng)5.奇靜脈弓6.右主支氣管622R和4R完全清除后圖示62Thanks63Thanks63VATS下肺葉切除圖解

video-assistedthoracicsurgery河南省人民醫(yī)院胸外科64VATS下肺葉切除圖解

video-assistedtho切口的選擇3個切口腋前線和鎖骨中線之間第4肋間（中上葉切除）或第5肋間(下葉切除)肩胛下角腋中線第7肋間置入胸腔鏡3個切口大致呈一等邊三角形，與病灶呈倒錐體狀65切口的選擇3個切口2右肺上葉切除-解剖標識66右肺上葉切除-解剖標識3右肺上葉切除技術-前入路第一步：肺門1.奇靜脈弓2.上腔靜脈3.膈神經(jīng)67右肺上葉切除技術-前入路第一步：肺門4辨認中葉靜脈（箭頭）不推薦首先結扎上葉靜脈（除非是中葉）68辨認中葉靜脈（箭頭）5暴露上肺靜脈與前干1.奇靜脈弓2.前干3.膈神經(jīng)4.上肺靜脈69暴露上肺靜脈與前干6第二步：打開斜裂后部，暴露后升動脈1，3.打開的斜裂2.奇靜脈4.右上葉支氣管70第二步：打開斜裂后部，1，3.打開的斜裂7右肺上葉切除：打開斜裂后部，暴露后升動脈右肺中葉切除：打開斜裂與水平裂交界處右肺下葉切除：打開斜裂中部71右肺上葉切除：打開斜裂后部，暴露后升動脈右肺中葉切除：打開斜第三步：支氣管1.中間干支氣管2.右上葉支氣管72第三步：支氣管9牽拉肺葉暴露支氣管使用鈍頭直角環(huán)繞上葉支氣管起始處釘合上葉支氣管73牽拉肺葉暴露支氣管使用鈍頭直角環(huán)繞上葉支氣管起始處釘合上葉支第四步：游離下肺韌帶，固定中葉1.食管2.肺韌帶3.下腔靜脈74第四步：游離下肺韌帶，固定中葉11右肺上葉切除-后入路

第一步：肺裂和后升動脈

1.奇靜脈弓

2.上葉支氣管

3.后段動脈75右肺上葉切除-后入路第一步：12第二步：支氣管1.奇靜脈弓2.上葉支氣管向后牽拉上葉支氣管76第二步：支氣管向后牽拉上葉支氣管13第三步：前干1.前段動脈2.閉合的間段動脈3.閉合的支氣管77第三步：前干14右肺上葉切除難點1.斜裂常常融合，上肺靜脈的后段靜脈橫貫其中2.上葉支氣管水平常有淋巴結3.上肺靜脈和肺動脈前干關系緊密，解剖游離有困難，有時需要先切斷支氣管78右肺上葉切除難點1.斜裂常常融合，上肺靜脈的后段靜脈橫貫其中右肺中葉切除79右肺中葉切除16第一步：打開斜裂與水平裂交界處，暴露外側段動脈。1.外側段動脈80第一步：打開斜裂與水平裂交界處，暴露外側段動脈。17第二步：打開斜裂前部，暴露靜脈1.已斷的外側段動脈2.心包解剖中葉靜脈1.心包2.上肺靜脈3.中葉靜脈4.膈神經(jīng)81第二步：打開斜裂前部，暴露靜脈解剖中葉靜脈18第三步：支氣管1.中葉支氣管2.中葉靜脈殘端82第三步：支氣管19第四步：內(nèi)側段動脈1.支氣管殘端2.內(nèi)側段動脈3.外側段動脈殘端4支氣管殘端83第四步：內(nèi)側段動脈20第五步：水平裂84第五步：水平裂21右肺中葉切除與其他肺葉切除相反，中葉切除首先切斷中葉肺靜脈。阻斷中葉靜脈不會引起顯著的靜脈淤血，而切斷中葉靜脈是接近中葉動脈和支氣管的關鍵一步。85右肺中葉切除與其他肺葉切除相反，中葉切除首先切斷中葉肺靜脈。右肺下葉切除86右肺下葉切除23打開斜裂通常的X形1.后升動脈2.背段動脈3.基底干4.中葉動脈87打開斜裂通常的X形24右肺上葉切除：打開斜裂后部，暴露后升動脈右肺中葉切除：打開斜裂與水平裂交界處右肺下葉切除：打開斜裂中部88右肺上葉切除：打開斜裂后部，暴露后升動脈右肺中葉切除：打開斜打開斜裂后部1.背段動脈2.基底段動脈部分上葉后段動脈可起自下葉背段動脈89打開斜裂后部部分上葉后段動脈可起自下葉背段動脈26切斷下肺靜脈（左圖）（右圖）1.基底動脈殘端2.中葉支氣管3.下葉支氣管4.基底動脈殘端90切斷下肺靜脈（左圖）（右圖）27右肺下葉切除右肺下葉切除在肺裂完全時比較容易，肺裂融合時較困難。但即使肺裂不全，分離和控制動脈分支也通常比上葉切除時容易。此外，也不必像上葉切除時那樣注意保留中葉靜脈。91右肺下葉切除右肺下葉切除在肺裂完全時比較容易，肺裂融合時較困左肺下葉切除92左肺下葉切除29第一步：肺裂和動脈未見到舌段動脈起始部不要切割肺門的斜裂打開兩支肺靜脈（箭頭）之間的前縱隔胸膜93第一步：肺裂和動脈打開兩支肺靜脈（箭頭）之間的前縱隔胸膜30切開肺裂前部94切開肺裂前部31左肺下葉動脈：1.上葉后段2.背段動脈3.舌段動脈4.基底段動脈95左肺下葉動脈：32切開斜裂后部1.主動脈2.肺動脈96切開斜裂后部33常見樣式（左圖）1.舌段動脈少見樣式（右圖）舌段動脈起自基底干1.被段動脈殘端2.舍段動脈97常見樣式（左圖）少見樣式（右圖）34第二步：靜脈暴露下肺靜脈98第二步：靜脈35第三步：支氣管1.基底段動脈殘端2.下葉支氣管3.下肺靜脈殘端4.上葉支氣管5.主動脈99第三步：支氣管36左肺上葉切除：解剖標識100左肺上葉切除：解剖標識3710138第一步：肺裂和舌段動脈在舌段動脈的前表面與前縱隔胸膜之間開辟通路，打開斜裂前部（在上肺靜脈1、下肺靜脈2之間）下面觀1.上肺靜脈2.下肺靜脈3.心包上面觀1.舌段動脈2.肺裂前部102第一步：肺裂和舌段動脈下面觀上面觀39

確認舌段動脈3

（起始部變異極大）

1.主動脈

2.后段動脈

3.舌段動脈

4.基底段動脈103確認舌段動脈340第二步：暴露后段動脈1.后段動脈2.舌段動脈殘端分離后段動脈1.主動脈2.后段動脈3.基底段動脈104第二步：暴露后段動脈分離后段動脈41最上后段動脈1.主動脈2.后段動脈殘端3.最上后段動脈4.上葉支氣管5.舌段支氣管6.舌段動脈殘端105最上后段動脈42第三步：前干暴露后段動脈和前干1.主動脈2.前干3.最上后段動脈106第三步：前干43辨認前干1.主動脈弓2.最上后段動脈殘端3.前干107辨認前干44第四步：上肺靜脈108第四步：上肺靜脈45第五步：上葉支氣管1.上葉支氣管2.后段動脈3.前干4.上肺靜脈109第五步：上葉支氣管46左肺上葉切除支氣管支氣管位于后方，是最后切斷的結構動脈左上葉動脈變異最多，分出1-7支：前干和后段動脈靜脈極少數(shù)情況下左肺靜脈為單支有下列異常，應考慮開胸術前干分支極短，特別是部分被葉支氣管遮蔽情況下。淋巴結粘連110左肺上葉切除支氣管47淋巴結清掃系統(tǒng)淋巴結清掃：

1.切除肺門和肺內(nèi)淋巴結

2.切除縱隔脂肪，以及包含其中的淋巴結111淋巴結清掃系統(tǒng)淋巴結清掃：48淋巴結清掃標準對于右肺腫瘤，以右上葉支氣管，右鎖骨下動脈，上腔靜脈和氣管為界，清除范圍內(nèi)所有淋巴結(2R和4R)對于左肺腫瘤，清除膈神經(jīng)，迷走神經(jīng)和主動脈弓頂范圍內(nèi)所有淋巴結（第5、6組）無論為何側，均應清除第7-11組淋巴結112淋巴結清掃標準對于右肺腫瘤，以右上葉支氣管，右鎖骨下動脈，上腔鏡下淋巴結解剖第11組淋巴結避免撕裂、弄碎淋巴結—滲血大量滲血—紗布壓迫止血炎性或癌侵時，要注意！113腔鏡下淋巴結解剖第11組淋巴結50第10組：右上葉起始處支氣管旁淋巴結勿損傷支氣管和撕裂支氣管動脈1.上腔靜脈2.奇靜脈弓