休克（Shock）

急診科休克（Shock）

急診科1Shock一、Definition有效循環(huán)血容量組織器官微循環(huán)灌注最顯著特征：血壓下降新近血流動(dòng)力學(xué)和氧輸送概念：氧輸送<組織代謝需要Shock一、Definition2二、DiagnosisandClassification二、DiagnosisandClassification3Case1患者女性，62歲，既往體健?！昂粑щy2w”入院BP105/80mmHg奇脈，頸靜脈充盈，心率120/min,心音低，心界大，雙下肢輕度水腫。胸片：心影兩側(cè)擴(kuò)大心臟超聲：中大量心包積液：右心前、左心緣、心臟后壁積液20、16、15mm搶救：入院第3d行心包穿刺，選擇劍突下穿刺點(diǎn)，常規(guī)麻醉，穿刺兩次未成功，患者訴疼痛后呼吸困難突發(fā)加重，監(jiān)護(hù)示：BP70/50mmHg，HR130/min。Case1患者女性，62歲，既往體健。“呼吸困難2w”入院4Case1低血壓原因？診斷？你如何搶救？休克神經(jīng)源性？心外梗阻性？利尿？補(bǔ)液、升壓、引流SLECase1低血壓原因？診斷？休克神經(jīng)源性？利尿？補(bǔ)液、SL5Case2中年男性，體健，麻將6h后“胸悶1h”入急診室ECG：竇性心律，二度AVB突發(fā)室顫，CPR、機(jī)械通氣后恢復(fù)竇律竇性心律，RBBB,無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)衍變。BP65/40mmHg心肺查體無(wú)特殊。Case2中年男性，體健，麻將6h后“胸悶1h”入急診室6Case2診斷？治療？補(bǔ)液？休克梗阻性PE?心源性?EKG變異性心絞痛：雙支病變驟停后低心排Case2診斷？休克梗阻性PE?EKG變異性心絞痛：雙7Diagnosis病因+BP<90mmHg(或較基礎(chǔ)值下降30%，1h)+組織灌注不良（起病急緩、損傷程度；體位）Diagnosis病因+BP<90mmHg(或較基礎(chǔ)值下降8Classification全局把握，逐一排除！Classification全局把握，逐一排除！9Classification損傷起因Classification損傷起因10ClassificationClassification11ClassificationClassification12三、Mechanismof

microcirculatorydisorderofshock三、Mechanismof

microcirculato13四、Monitoringandassessment(一)、臨床監(jiān)測(cè)

Clinicalobservasion(二)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

Hemodynamicmonitoring四、Monitoringandassessment(一)14Clinicalobservasion一、癥狀：神志改變-------意識(shí)、精神呼吸改變------呼吸急促、輔助呼吸機(jī)參加運(yùn)動(dòng)皮膚粘膜------蒼白、濕冷、雞皮樣、末梢循環(huán)差尿量-------------少尿、無(wú)尿、小時(shí)尿量二、體征：脈搏------------細(xì)速、微弱；血壓-------脈壓原發(fā)：壓痛、肌緊張、反跳痛三、實(shí)驗(yàn)室：血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥、乳酸胃粘膜PH測(cè)定。Clinicalobservasion一、癥狀：15Clinicalobservasion休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg）正常值0.5-0.7-1約為循環(huán)量23%（成人1000ml）-1.5約為循環(huán)量33%（成人1500ml）-2約為循環(huán)量33%（成人2000ml）Clinicalobservasion休克指數(shù)=脈搏/收縮16HemodynamicmonitoringUCGSwan-GanzPICCOHemodynamicmonitoringUCG17UCGUCG18Swan-GanzSwan-Ganz19Swan-GanzTb注射tTb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)Swan-GanzTb注射tTb=血液溫度20Swan-Ganz右心房壓：2—6mmHg右心室壓：20-30/0-5mmHg肺動(dòng)脈壓：20-30/10-15/10-20mmHg肺嵌頓壓：4—12mmHg左心房壓：4—12mmHg動(dòng)脈壓：100-140/60-80/70mmHg心輸出量：4-8L/min心指數(shù)：2.5-4.0L/min/m2每搏輸出量：60-130L/beat外周血管阻力：900-1600dynes/sec/cm-5Swan-Ganz右心房壓：21PiCCO技術(shù)PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合用于進(jìn)一步的測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理。注射tTPtPiCCO技術(shù)PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分22注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測(cè)量電纜壓力電纜PiCCO連接示意圖注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜23Tb注射tTb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)PiCCO熱稀釋測(cè)定心排量Tb注射tTb=血液溫度PiCCO熱稀釋測(cè)定心排量24壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動(dòng)脈順應(yīng)性心率病人相關(guān)的校正因子（通過(guò)熱稀釋法得到）動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)t[s]P[mmHg]SV壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?25

Parameter RangeUnit全身血管阻力（SVRI） 1200–1800dyn*s*cm- 平均動(dòng)脈壓（MAP） 70–90mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） 25–35%每搏量指數(shù)（SVI） 40–60ml/m2心功能指數(shù)（CFI） 4.5–6.51/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI680–800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI） 850–1000ml/m2每搏量變異（SVV） 10%血管外肺水指數(shù)（EVLWI）3.0–7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0–3.0 Parameter Range26五、Treatment（一）病因治療（二）一般治療休克體位：平臥位，頭部下肢抬高30，減少搬動(dòng)，保暖；

呼吸支持：高流量吸氧，機(jī)械通氣；液體復(fù)蘇：低容量休克、感染性休克早期復(fù)蘇；血管活性藥物：心源性休克早期應(yīng)用強(qiáng)心藥物，限液，充分復(fù)蘇基礎(chǔ)上的其它休克；復(fù)蘇目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓；尿量；CVP；乳酸；氧輸送；五、Treatment（一）病因治療27Case3—etiologicaltreatment男性，30歲，臀部及雙下肢車(chē)禍傷2h入院查體:BP60/40mmHg,HR130/minR30/min煩躁，皮膚濕冷。呼吸音粗。心音弱，規(guī)整。臀部及雙下肢、陰部腫脹、青紫。雙大腿可見(jiàn)創(chuàng)口右腿中下段腫脹顯著，骨摩擦感，雙側(cè)足背動(dòng)脈可觸及。實(shí)驗(yàn)室：HGB:55g/L。血?dú)猓喝樗?.0mmol/L治療：積極輸液擴(kuò)容、輸血糾正貧血；冷沉淀；血管活性藥物Case3—etiologicaltreatment男性28Case3—etiologicaltreatment積極治療，血壓改善不顯著，陰囊進(jìn)行性腫大；髂血管損傷？高張鹽水復(fù)蘇基礎(chǔ)上入介入室：髂內(nèi)動(dòng)脈斷裂！栓塞完畢繼續(xù)積極擴(kuò)容升壓；血壓穩(wěn)定！Case3—etiologicaltreatment積極29休克類型不明:Synalysisof

premierClinicalData

六、Unclear-history休克類型不明:六、Unclear-history30六、

SynalysisofpremierClinicalData

末梢灌注差末梢灌注可、脈壓增大脈壓小

WBC、T

CVPCVP初診感染休克肢體水腫、啰音口渴抗感染胸痛、ECG、X-ray少尿清除感染灶擴(kuò)容、升壓初診心源性休克初診低容量休克強(qiáng)心、升壓積極擴(kuò)容介入治療尋找出血灶COCO？CO(-)容量過(guò)多容量不足六、SynalysisofpremierClinic31七、Traumaticshock區(qū)分類型：非控制性失血休克vs控制性失血休克非控制性失血休克：延遲、限制性液體復(fù)蘇控制性失血休克：充分液體復(fù)蘇Bickell課題組：

598名不全貫通傷病人(收縮壓<90mmHg)分為二組接受院前液體治療(快速組)，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)始液體治療(延遲組)。結(jié)果：延遲組存活率更高，并發(fā)癥更少七、Traumaticshock區(qū)分類型：非控制性失血休克32七、Traumaticshock機(jī)制：止血前大量液體治療加重出血血栓移位容量增加，血管靜水壓增高凝血功能低下七、Traumaticshock機(jī)制：止血前大量液體治療加33七、Traumaticshock創(chuàng)傷后大出血與凝血病處理歐洲指南（第四版）推薦13:對(duì)無(wú)腦損傷的患者，在大出血控制前收縮壓維持在80-90mmHg（1C）；合并嚴(yán)重顱腦損傷患者（GCS≤8分），維持MAP80mmHg以上。推薦14：推薦出血控制前使用限制性容量復(fù)蘇（1B）推薦15：威脅生命的低血壓，復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物推薦16：推薦等滲晶體液初始復(fù)蘇（1A）;避免大量使用生理鹽水；嚴(yán)重顱腦外傷，避免使用低滲液，如乳酸林格氏液；因?qū)χ寡挠绊懀拗剖褂媚z體液。七、Traumaticshock創(chuàng)傷后大出血與凝血病34七、Traumaticshock血液系統(tǒng)：推薦17：維持目標(biāo)血紅蛋白7-9g/dl推薦24：大出血患者，血漿：紅細(xì)胞至少1:2輸注；監(jiān)測(cè)凝血功能，必要時(shí)輸注，纖維蛋白原3-4g；或15-20單位冷沉淀，維持APTT1.5倍以內(nèi)，纖維蛋白原2.0g/L;推薦25：大出血患者，盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g，后續(xù)1g輸注至少持續(xù)8h推薦29：輸注血小板以維持5萬(wàn)以上，持續(xù)出血10萬(wàn)七、Traumaticshock35七、Traumaticshock推薦30：監(jiān)測(cè)并維持血鈣正常范圍；推薦31:接受抗血小板治療的顱內(nèi)出血，建議輸注血小板，血小板功能不全伴持續(xù)出血，建議輸注；推薦33：凝血酶原復(fù)合物：拮抗維生素k依賴口服抗凝藥物；推薦35：口服凝血酶抑制劑：監(jiān)測(cè)達(dá)比加群；darucizumab5giv；或大劑量凝血酶原復(fù)合物加氨甲環(huán)酸iv15mg/kg其他：骨盆環(huán)關(guān)閉與穩(wěn)定；腹膜外填塞、動(dòng)脈造影栓塞控制出血；重度出血、凝血紊亂損傷控制外科；七、Traumaticshock推薦30：監(jiān)測(cè)并維持血鈣正36八、Septic

shock(一)sepsis1.0：感染所致的SIRS

severesepsis:伴器官功能障礙/休克(二)sepsis3：sepsis:1.01992SIRSsepsis2.0

200121項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)sepsis3：伴器官功能障礙（SOFA≥2）嚴(yán)重感染Septicshock：20-40ml/kg復(fù)蘇無(wú)效;Lac>2mmol/L八、Septicshock(一)sepsis1.0：37休克【急診科】--課件38八、Septic

shock早期液體復(fù)蘇液體治療病源學(xué)診斷抗生素治療控制感染源升壓藥的應(yīng)用強(qiáng)心藥物的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持血液制品的應(yīng)用ALI和或ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療DVT的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防--中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)2015八、Septicshock早期液體復(fù)蘇ALI和或AR39九、

Cardiacshock低血壓伴有左心室充盈壓增高（PCWP>18-20mmHg）心臟指數(shù)顯著降低（無(wú)循環(huán)支持時(shí)<1.8L.min-1.m2輔助循環(huán)支持時(shí)<2.0-2.2L.min-1.m2）的休克；除外心律失常、容量、心臟壓塞、右室梗死；大面積心肌梗死、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等機(jī)械并發(fā)癥是常見(jiàn)原因；再灌注治療：藥物、介入、臨時(shí)起搏器機(jī)械輔助裝置：IABP；左心輔助裝置；--STEMI中國(guó)指南2015九、Cardiacshock低血壓伴有左心室充盈壓增高（40九、

Cardiacshock強(qiáng)心，升壓：多巴胺<3ug.kg-1.min-1增加腎臟血流；重度低血壓劑量5～15ug.kg-1.min-1

必要時(shí)聯(lián)合多巴酚丁胺3～10ug.kg-1.min-1

大劑量多巴胺無(wú)效去甲腎上腺素2～8ug.min-1--STEMI中國(guó)指南2015九、Cardiacshock強(qiáng)心，升壓：多巴胺<3ug.41Briefsummary診斷要充分考慮病因，分型要簡(jiǎn)潔、全面；心排量和容量狀態(tài)的判斷是臨床醫(yī)師需要積累的基本技能；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)休克很重要；液體治療要結(jié)合休克類型；病因治療決定的患者最終預(yù)后；要關(guān)注各型休克的偱證進(jìn)展、指南變化。Briefsummary診斷要充分考慮病因，分型要簡(jiǎn)潔、42休克中常用的血管活性藥物多巴胺α受體、β受體、多巴胺受體小劑量：＜5ug/kg.min中等劑量：5＜治療劑量＜10大劑量：10＜治療劑量＜20DA180mg+5%GS32ml1ml/h=1ug/kg.min(體重60kg)休克中常用的血管活性藥物多巴胺43休克中常用的血管活性藥物多巴酚丁胺α受體、β1受體、β2受體β1＞β2＞α最理想的治療對(duì)象：左心室功能?chē)?yán)重降低伴有低心臟指數(shù)和升高的左心室充盈壓的患者，同時(shí)這些患者沒(méi)有極端的低血壓(平均動(dòng)脈壓＜70mmHg,但沒(méi)有臨床休克)休克中常用的血管活性藥物多巴酚丁胺44休克中常用的血管活性藥物去甲腎上腺素β1

＞α＞β2常用劑量：2-50ug/min溶劑：葡萄糖注射液NE10mg+5%GS45ml1ml/h=3.33ug/min休克中常用的血管活性藥物去甲腎上腺素45休克中常用的血管活性藥物腎上腺素β1

=β2＞

α休克中常用的血管活性藥物腎上腺素46ThankYou!般若黑洞ThankYou!般若黑洞47休克（Shock）

急診科休克（Shock）

急診科48Shock一、Definition有效循環(huán)血容量組織器官微循環(huán)灌注最顯著特征：血壓下降新近血流動(dòng)力學(xué)和氧輸送概念：氧輸送<組織代謝需要Shock一、Definition49二、DiagnosisandClassification二、DiagnosisandClassification50Case1患者女性，62歲，既往體健?！昂粑щy2w”入院BP105/80mmHg奇脈，頸靜脈充盈，心率120/min,心音低，心界大，雙下肢輕度水腫。胸片：心影兩側(cè)擴(kuò)大心臟超聲：中大量心包積液：右心前、左心緣、心臟后壁積液20、16、15mm搶救：入院第3d行心包穿刺，選擇劍突下穿刺點(diǎn)，常規(guī)麻醉，穿刺兩次未成功，患者訴疼痛后呼吸困難突發(fā)加重，監(jiān)護(hù)示：BP70/50mmHg，HR130/min。Case1患者女性，62歲，既往體健?！昂粑щy2w”入院51Case1低血壓原因？診斷？你如何搶救？休克神經(jīng)源性？心外梗阻性？利尿？補(bǔ)液、升壓、引流SLECase1低血壓原因？診斷？休克神經(jīng)源性？利尿？補(bǔ)液、SL52Case2中年男性，體健，麻將6h后“胸悶1h”入急診室ECG：竇性心律，二度AVB突發(fā)室顫，CPR、機(jī)械通氣后恢復(fù)竇律竇性心律，RBBB,無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)衍變。BP65/40mmHg心肺查體無(wú)特殊。Case2中年男性，體健，麻將6h后“胸悶1h”入急診室53Case2診斷？治療？補(bǔ)液？休克梗阻性PE?心源性?EKG變異性心絞痛：雙支病變驟停后低心排Case2診斷？休克梗阻性PE?EKG變異性心絞痛：雙54Diagnosis病因+BP<90mmHg(或較基礎(chǔ)值下降30%，1h)+組織灌注不良（起病急緩、損傷程度；體位）Diagnosis病因+BP<90mmHg(或較基礎(chǔ)值下降55Classification全局把握，逐一排除！Classification全局把握，逐一排除！56Classification損傷起因Classification損傷起因57ClassificationClassification58ClassificationClassification59三、Mechanismof

microcirculatorydisorderofshock三、Mechanismof

microcirculato60四、Monitoringandassessment(一)、臨床監(jiān)測(cè)

Clinicalobservasion(二)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

Hemodynamicmonitoring四、Monitoringandassessment(一)61Clinicalobservasion一、癥狀：神志改變-------意識(shí)、精神呼吸改變------呼吸急促、輔助呼吸機(jī)參加運(yùn)動(dòng)皮膚粘膜------蒼白、濕冷、雞皮樣、末梢循環(huán)差尿量-------------少尿、無(wú)尿、小時(shí)尿量二、體征：脈搏------------細(xì)速、微弱；血壓-------脈壓原發(fā)：壓痛、肌緊張、反跳痛三、實(shí)驗(yàn)室：血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥、乳酸胃粘膜PH測(cè)定。Clinicalobservasion一、癥狀：62Clinicalobservasion休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg）正常值0.5-0.7-1約為循環(huán)量23%（成人1000ml）-1.5約為循環(huán)量33%（成人1500ml）-2約為循環(huán)量33%（成人2000ml）Clinicalobservasion休克指數(shù)=脈搏/收縮63HemodynamicmonitoringUCGSwan-GanzPICCOHemodynamicmonitoringUCG64UCGUCG65Swan-GanzSwan-Ganz66Swan-GanzTb注射tTb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)Swan-GanzTb注射tTb=血液溫度67Swan-Ganz右心房壓：2—6mmHg右心室壓：20-30/0-5mmHg肺動(dòng)脈壓：20-30/10-15/10-20mmHg肺嵌頓壓：4—12mmHg左心房壓：4—12mmHg動(dòng)脈壓：100-140/60-80/70mmHg心輸出量：4-8L/min心指數(shù)：2.5-4.0L/min/m2每搏輸出量：60-130L/beat外周血管阻力：900-1600dynes/sec/cm-5Swan-Ganz右心房壓：68PiCCO技術(shù)PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合用于進(jìn)一步的測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理。注射tTPtPiCCO技術(shù)PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分69注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測(cè)量電纜壓力電纜PiCCO連接示意圖注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜70Tb注射tTb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)PiCCO熱稀釋測(cè)定心排量Tb注射tTb=血液溫度PiCCO熱稀釋測(cè)定心排量71壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動(dòng)脈順應(yīng)性心率病人相關(guān)的校正因子（通過(guò)熱稀釋法得到）動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)t[s]P[mmHg]SV壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?72

Parameter RangeUnit全身血管阻力（SVRI） 1200–1800dyn*s*cm- 平均動(dòng)脈壓（MAP） 70–90mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） 25–35%每搏量指數(shù)（SVI） 40–60ml/m2心功能指數(shù)（CFI） 4.5–6.51/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI680–800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI） 850–1000ml/m2每搏量變異（SVV） 10%血管外肺水指數(shù)（EVLWI）3.0–7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0–3.0 Parameter Range73五、Treatment（一）病因治療（二）一般治療休克體位：平臥位，頭部下肢抬高30，減少搬動(dòng)，保暖；

呼吸支持：高流量吸氧，機(jī)械通氣；液體復(fù)蘇：低容量休克、感染性休克早期復(fù)蘇；血管活性藥物：心源性休克早期應(yīng)用強(qiáng)心藥物，限液，充分復(fù)蘇基礎(chǔ)上的其它休克；復(fù)蘇目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓；尿量；CVP；乳酸；氧輸送；五、Treatment（一）病因治療74Case3—etiologicaltreatment男性，30歲，臀部及雙下肢車(chē)禍傷2h入院查體:BP60/40mmHg,HR130/minR30/min煩躁，皮膚濕冷。呼吸音粗。心音弱，規(guī)整。臀部及雙下肢、陰部腫脹、青紫。雙大腿可見(jiàn)創(chuàng)口右腿中下段腫脹顯著，骨摩擦感，雙側(cè)足背動(dòng)脈可觸及。實(shí)驗(yàn)室：HGB:55g/L。血?dú)猓喝樗?.0mmol/L治療：積極輸液擴(kuò)容、輸血糾正貧血；冷沉淀；血管活性藥物Case3—etiologicaltreatment男性75Case3—etiologicaltreatment積極治療，血壓改善不顯著，陰囊進(jìn)行性腫大；髂血管損傷？高張鹽水復(fù)蘇基礎(chǔ)上入介入室：髂內(nèi)動(dòng)脈斷裂！栓塞完畢繼續(xù)積極擴(kuò)容升壓；血壓穩(wěn)定！Case3—etiologicaltreatment積極76休克類型不明:Synalysisof

premierClinicalData

六、Unclear-history休克類型不明:六、Unclear-history77六、

SynalysisofpremierClinicalData

末梢灌注差末梢灌注可、脈壓增大脈壓小

WBC、T

CVPCVP初診感染休克肢體水腫、啰音口渴抗感染胸痛、ECG、X-ray少尿清除感染灶擴(kuò)容、升壓初診心源性休克初診低容量休克強(qiáng)心、升壓積極擴(kuò)容介入治療尋找出血灶COCO？CO(-)容量過(guò)多容量不足六、SynalysisofpremierClinic78七、Traumaticshock區(qū)分類型：非控制性失血休克vs控制性失血休克非控制性失血休克：延遲、限制性液體復(fù)蘇控制性失血休克：充分液體復(fù)蘇Bickell課題組：

598名不全貫通傷病人(收縮壓<90mmHg)分為二組接受院前液體治療(快速組)，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)始液體治療(延遲組)。結(jié)果：延遲組存活率更高，并發(fā)癥更少七、Traumaticshock區(qū)分類型：非控制性失血休克79七、Traumaticshock機(jī)制：止血前大量液體治療加重出血血栓移位容量增加，血管靜水壓增高凝血功能低下七、Traumaticshock機(jī)制：止血前大量液體治療加80七、Traumaticshock創(chuàng)傷后大出血與凝血病處理歐洲指南（第四版）推薦13:對(duì)無(wú)腦損傷的患者，在大出血控制前收縮壓維持在80-90mmHg（1C）；合并嚴(yán)重顱腦損傷患者（GCS≤8分），維持MAP80mmHg以上。推薦14：推薦出血控制前使用限制性容量復(fù)蘇（1B）推薦15：威脅生命的低血壓，復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物推薦16：推薦等滲晶體液初始復(fù)蘇（1A）;避免大量使用生理鹽水；嚴(yán)重顱腦外傷，避免使用低滲液，如乳酸林格氏液；因?qū)χ寡挠绊?，限制使用膠體液。七、Traumaticshock創(chuàng)傷后大出血與凝血病81七、Traumaticshock血液系統(tǒng)：推薦17：維持目標(biāo)血紅蛋白7-9g/dl推薦24：大出血患者，血漿：紅細(xì)胞至少1:2輸注；監(jiān)測(cè)凝血功能，必要時(shí)輸注，纖維蛋白原3-4g；或15-20單位冷沉淀，維持APTT1.5倍以內(nèi)，纖維蛋白原2.0g/L;推薦25：大出血患者，盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g，后續(xù)1g輸注至少持續(xù)8h推薦29：輸注血小板以維持5萬(wàn)以上，持續(xù)出血10萬(wàn)七、Traumaticshock82七、Traumaticshock推薦30：監(jiān)測(cè)并維持血鈣正常范圍；推薦31:接受抗血小板治療的顱內(nèi)出血，建議輸注血小板，血小板功能不全伴持續(xù)出血，建議輸注；推薦33：凝血酶原復(fù)合物：拮抗維生素k依賴口服抗凝藥物；推薦35：口服凝血酶抑制劑：監(jiān)測(cè)達(dá)比加群；darucizumab5giv；或大劑量凝血酶原復(fù)合物加氨甲環(huán)酸iv15mg/kg其他：骨盆環(huán)關(guān)閉與穩(wěn)定；腹膜外填塞、動(dòng)脈造影栓塞控制出血；重度出血、凝血紊亂損傷控制外科；七、Traumaticshock推薦30：監(jiān)測(cè)并維持血鈣正83八、Septic

shock(一)sepsis1.0：感染所致的SIRS

severesepsis:伴器官功能障礙/休克(二)sepsis3：sepsis:1.01992SIRS