PAGEPAGE17民航安全檢查人因差錯分析摘要:確?？辗腊踩年P(guān)鍵在地面，核心在安檢，隨著時代的發(fā)展和安全形勢的變化，空防安全的思路已從“反劫機”轉(zhuǎn)換為“確保旅客、航空器和機場安全”，在這其中，安檢工作中設(shè)施設(shè)備等硬件的可靠性越來越高，相反由于人為因素引起的不安全事件所占的比例在持續(xù)增長，當今民航飛行事故中有超過70%以上的與人因失誤直接相關(guān)，而安全檢查原因造成的空防不安全事件中，超過90%以上的與安全檢查員有關(guān)。人的因素也被稱為主要事故因素,因此安檢隊伍中的關(guān)鍵點--安全檢查員的因素已不能被忽視。關(guān)鍵詞：安全檢查人因差錯人的因素HFACS目錄前言3一機場安全檢查的定義及其延伸4（一）國內(nèi)機場安全檢查的定義4（二）美國機場安全檢查的定義4（三）機場安全檢查定義的延伸4二當前安全檢查工作的新特點4（一）安檢工作效果的隱性化4（二）工作緊張、責任大4（三）新型違禁物品識別難度大4（四）旅客檢查難度增加4（五）社會不穩(wěn)定因素加大4三人的因素在安全檢查工作中的影響5(一)安檢人員人因差錯的定義5（二）與人的因素相關(guān)的理論51SHEL理論模型51）案例一62）根據(jù)SHEL理論模型原理的分析63）分析結(jié)果74）引申72REASON概念模型83HFACS模型81）HFACS人因差錯模型介紹9（三）基于HFACS的安檢人員人因差錯模111安檢人因差錯因素指標體系112案例二12結(jié)束語16參考文獻16作者簡介17前言習近平總書記多次強調(diào)，要堅持底線思維，凡事要從壞處準備，努力爭取最好的結(jié)果。2014年民航局局長李家祥對首都機場集團的安全工作作出:牢牢堅守空防安全、運行安全、群體性事件“三個底線”的重要指示。2015年全國民航空防安全會議上，李家祥強調(diào)，要站在國家戰(zhàn)略和\o"國家安全400128450"國家安全高度切實盯緊盯住空防安全，順應(yīng)國際國內(nèi)形勢變化，打主動仗，進一步把空防安全工作和公安工作落到實處。確?？辗腊踩年P(guān)鍵在地面，核心在安檢，隨著時代的發(fā)展和安全形勢的變化，空防安全的思路已從“反劫機”轉(zhuǎn)換為“確保旅客、航空器和機場安全”，在這其中，工作中的硬件的可靠性越來越高，相反由于人為因素引起的不安全事件所占的比例在持續(xù)增長，當今民航飛行事故中有超過70%以上的與人因失誤直接相關(guān)，而安全檢查原因造成的空防不安全事件中，超過90%以上的與安全檢查員有關(guān)。人的因素也被稱為主要事故因素，因此安檢隊伍中的關(guān)鍵點—安全檢查員的因素已不能被忽視，本文將通過兩個案例結(jié)合兩個結(jié)構(gòu)模型，來探究一下當前民航安全檢查工作中的人因差錯問題。一、機場安全檢查的定義及其延伸“機場安全檢查”到底是如何定義的？（一）國內(nèi)機場安全檢查的定義在中國：根據(jù)《中華人民共和國民用航空法》、《中華人民共和國民用航空安全保衛(wèi)條例》，由中國民用航空局頒布的《中國民用航空安全檢查規(guī)則》對安全檢查做出了詳細的規(guī)定：“民用航空安全檢查部門，依照有關(guān)法律、法規(guī)和本規(guī)則，通過實施安全檢查工作，防止危及航空安全的危險品、違禁品進入民用航空器，保障民用航空器及其所載人員、財產(chǎn)的安全?！边@可看作是我國對機場安全檢查最權(quán)威的定義和解釋。（二）美國機場安全檢查的定義在美國：經(jīng)過“911事件”后，時任聯(lián)邦航空局執(zhí)行副局長的MonteR.Belger在美國參議院聽證會上對安檢及其作用有以下闡述：“航空安全的目的是為了防止針對飛機、旅客和機組乘員的傷害，同時支持國家安全和反恐政策。”由特定事件引發(fā)的對機場安檢的更廣泛要求波及全球。（三）機場安全檢查定義的延伸綜上我們可以看出，當前空防安全面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，不僅有傳統(tǒng)恐怖活動的威脅，還面臨著新型暴力恐怖威脅和非法干擾，以及極端人群利用機場制造事端的風險，在日趨嚴峻的空防形勢面前，安全工作來不得半點馬虎，安檢隊伍必須堅持底線思維，勇于擔當，加強隊伍建設(shè)，確保員工資質(zhì)與能力相匹配，確保員工立足崗位、勤勉敬業(yè)、積極主動做好安全防范工作。二、當前安全檢查工作的新特點（一）安檢工作效果的隱性化。民航安檢工作和其它民航工種截然不同的地方在于其工作成績很難體現(xiàn)，安檢工作無法像銷售崗位以銷售業(yè)績來衡量工作效果、機場服務(wù)以旅客滿意度來評價服務(wù)水平，更不能指望宣傳查出多少違禁品、高呼安全形勢嚴峻來突出安檢工作的重要性。民航安檢工作的最好結(jié)果就是民航運輸能安全進行。（二）工作緊張、責任大。安檢工作要求安檢員精力高度集中，其服務(wù)對象是不同旅客、行李、貨物和郵件，稍有懈怠就可能出現(xiàn)漏檢、漏查的情況。（三）新型違禁物品識別難度大。人員流動性增大，各種交通工具的宣傳力度也有所增加，傳統(tǒng)違禁品數(shù)量明顯減少，但例如戶外救生器具、自我防護用的電擊設(shè)備、具備點煙器功能的手機等新型違禁品層出不窮，有些可通過相關(guān)特征直接識別物品的性質(zhì)，有些卻是隱秘性極強，偽裝成生活物品的讓人更是難以識別。（四）旅客檢查難度增加。現(xiàn)如今的旅客已不再是高學歷、高層次、高身份的代名詞，許多旅客對安全檢查不同的認知程度也會增加安檢的工作難度。（五）社會不穩(wěn)定因素加大。有不法企圖的人員攜帶違禁品的形式和做法越來越多，隱匿、改裝、分裝、拆解、偽裝違禁物品的事件數(shù)量有所增長。三、人的因素在安全檢查工作中的影響(一)安檢人員人因差錯的定義機場安檢人員人為差錯指的是安檢人員在各種內(nèi)外部因素的作用下，行為偏離了安檢工作的規(guī)范、流程和標準，或超出了安檢工作可被接受的閾值，預(yù)期的安檢目標，對旅客、航空器和機場產(chǎn)生了直接或潛在的危險。(二）與人的因素相關(guān)的理論人是航空系統(tǒng)中最靈活、最具適應(yīng)性和最有價值的部分，但其表現(xiàn)也是最易受到不利因素影響的。1.SHEL理論模型SHEL理論模型（圖一）由Edwards教授于1972年提出，模型由Software（硬件）、Hardware（軟件）、Environment（環(huán)境）、和Liveware（人）4類模塊構(gòu)成。人處在整個模塊的中心，被認為是系統(tǒng)中最重要的模塊，必須與其他的模塊互動才能形成統(tǒng)一的模型。L-S界面指人與軟件的關(guān)系，研究合理的操作程序、應(yīng)急程序、管理制度等以便簡化作業(yè)環(huán)節(jié)，減少人的勞動負荷和勞動強度。L-H界面指人與硬件的關(guān)系，主要研究人與安檢設(shè)備（包括安檢信息系統(tǒng)）之間的相互適應(yīng)問題，以及人機界面設(shè)計更為適合人的要求。L-E界面指的是人與所處的環(huán)境的關(guān)系，研究特定環(huán)境中的噪聲、溫度、光照、時差、輻射等對人的影響，以及適應(yīng)過程和反應(yīng)規(guī)律，其中也包括人員所處的組織機構(gòu)環(huán)境。L-L界面指的是人與人之間的關(guān)系，指工作中人與其相關(guān)的人之間的配合協(xié)調(diào)關(guān)系。如安檢員與安檢員、安檢員與其他工作人員，安檢員與旅客、機組人員、貨主之間的人際關(guān)系、個體交流、同事間協(xié)作配合等。圖一1）下面利用SHEL模型對一起安檢漏查事件進行分析。（案例一）6月13日JD5784由X-Y航班，座位號為8B的旅客在前艙洗手間剛點著煙就觸發(fā)了煙霧報警器，旅客立即將煙扔到馬桶沖了。安全員沒收了吸煙者的煙與打火機，對旅客進行說服教育。吸煙者認錯態(tài)度較好，經(jīng)機長同意讓其回原座位繼續(xù)飛行。X機場安檢部門調(diào)取當日圖像進行檢查。該旅客6月13日由T2航站樓B安檢通道通過安檢，經(jīng)驗證、引導(dǎo)、安全門人身檢查未發(fā)現(xiàn)攜帶打火機，X光機操作員也未在隨身行李圖像中發(fā)現(xiàn)打火機。經(jīng)技術(shù)人員調(diào)取圖像后分析確認，打火機與電動剃須刀、手機充電器放在一起，由于與金屬物品重疊，不好辨認，導(dǎo)致打火機漏檢。2）根據(jù)SHEL理論模型原理我們進行如下分析：硬件：設(shè)備使用正常，且通過定期檢測。軟件：X光機操機員崗位作業(yè)指導(dǎo)書有操機員工作職責，并且對重點檢查的箱包及箱包重點檢查部位均有明確要求。環(huán)境：該旅客通過安檢通道時已是夜間，候機樓安檢通道照明不足，但并不影響X光機操機員對圖像的識別。人員：1.X光機操機員中級資質(zhì)，且定期參加業(yè)務(wù)培訓，考核達標。2.操機員累計開機時間已經(jīng)超過60分鐘，長時間處于緊張狀態(tài)，造成反應(yīng)不夠敏捷、判斷力下降。違反了《中國民用航空安全檢查規(guī)則》第十九條Ｘ射線安全檢查儀操作檢查員連續(xù)操機工作時間不得超過四十分鐘，每天累計不得超過六小時。3）分析結(jié)果按照風險管理方法進行風險分析，結(jié)果是：對“L-L”的分析第二條屬于不按章操作，為不符合項，需制定整改措施，將風險進行控制，以達到可接收范圍。4）引申接下來要做的就是部門內(nèi)部合理調(diào)整倒班時間，嚴格按照規(guī)定時間的要求倒班。我們要問的問題是，這是解決問題的根本嗎？漏查打火機的根源僅僅就是沒有按照規(guī)定倒班造成員工疲勞，而發(fā)生漏查嗎？顯然利用SHEL理論模型，我們沒能找到答案，SHEL模型的運用使人為因素的研究有了系統(tǒng)的方法，然而該模型卻沒有對直接和間接原因進行區(qū)分。圖二風險管理流程圖2.REASON概念模型曼徹斯特大學教授JamesReason于1990年提出了REASON概念模型--事故致因的“SwissCheese模型”（圖三），REASON概念模型將人為因素分為四個級別，第一級也是最低級別的人為因素是不安全行為；第二、三、四級分別是：不安全行為的前提條件，不安全的監(jiān)督和組織影響。不安全行為是顯性因素，其直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。對安檢發(fā)生的錯查、漏查來講，絕大多數(shù)是安檢員的人為差錯造成的，第二、三、四級為隱性因素。不安全行為的前提條件是指直接導(dǎo)致不安全行為發(fā)生的主觀條件，包括操作者狀態(tài)、環(huán)境因素和人員因素。不安全的監(jiān)督和組織影響是導(dǎo)致錯查漏查發(fā)生的潛在根源，如組織過程中錯誤的決定，監(jiān)督不充分及運行計劃不恰當?shù)?。REASON概念模型針對SHEL的缺點進行了改正，確定了從高級別開始向下逐層施加影響，強調(diào)最高層的組織因素對事故的影響作用。但是REASON概念模型僅停留在理論層面上，而并非分析，沒有詳細定義不安全因素，很難直接應(yīng)用于實踐。圖三3.HFACS（The

HumanFactorsAnalysisandClassificationSystem–HFACS）Shappell和Wiegmann在REASON概念模型基礎(chǔ)上提出了可以具體應(yīng)用到飛行事故調(diào)查中的人的因素分析和分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)彌補了REASON概念模型的缺陷，定義了REASON概念模型中的隱性因素和顯性因素，描述了四個層級的失效，每個層級都對應(yīng)REASON概念模型的一個層面。顯性因素對應(yīng)的是不安全行為，包括差錯和違規(guī)。隱性因素對應(yīng)的是不安全行為的前提條件，不安全行為的監(jiān)督和組織影響。HFACS模型是一種同時具有科學性和實用性的用于事故調(diào)查和分析的工具，是可以通用的人的失誤框架，不僅適用于機組飛行、空管，同樣可適用于機務(wù)維修和民航安檢。HFACS人因差錯模型介紹HFACS人因差錯模型，如圖四圖四HFACS模型a.第一級：不安全行為人的不安全行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的最直接原因，可分兩類：差錯和違規(guī)。差錯是不違反組織規(guī)則和規(guī)程的行為，但是卻沒有達到預(yù)期目的；而違規(guī)是指有意的無視規(guī)則和規(guī)程的行為，他偏離了規(guī)章或工作人員正常的行為模式，是不能夠被接受的。b.第二級：不安全行為的前提條件這一級指出了導(dǎo)致不安全事件發(fā)生的主、客觀條件，包括操作者狀態(tài)、環(huán)境因素和人員因素。=1\*GB3①操作者狀態(tài)包括精神狀態(tài)差、生理狀態(tài)差、智力/知識局限。精神疲勞、失去情境意識、工作自滿、自大、警惕性低都屬于精神狀態(tài)差；身體疲勞、生病、服用精神藥物會引起生理狀態(tài)差；智力/知識局限是指超出能力范疇和認知范疇，如休息時間不足、體能不適應(yīng)等。=2\*GB3②環(huán)境分為物理環(huán)境和技術(shù)環(huán)境。前者指的是操作環(huán)境和操作者周圍環(huán)境；后者更多的是指設(shè)施設(shè)備的使用狀態(tài)。=3\*GB3③人員因素強調(diào)個人狀態(tài)和機組資源管理（對于本文來說可等同于“安檢班組資源管理”）。未按要求做好崗前個人準備，例如睡眠不足或者個人未及時參加培訓而無法達到相應(yīng)工作的能力要求，這是個人狀態(tài)的范疇；班組資源管理更側(cè)重于排班、崗位設(shè)置、本部門溝通及友鄰部門協(xié)調(diào)配合等。c.第三級：不安全的監(jiān)督=1\*GB3①監(jiān)督不足是指監(jiān)督者應(yīng)對一線操作人員提供指導(dǎo)、培訓及管理，一旦缺失，那么團隊協(xié)同合作的能力將大受影響，出現(xiàn)差錯的幾率會大大增加。=2\*GB3②運行計劃不恰當指的是工作節(jié)奏或者工作安排使操作者處于不能接受的狀態(tài)，使得工作風險加大。=3\*GB3③沒有糾正問題指監(jiān)督者明知道存在缺陷和隱患，卻無視其存在，任由其繼續(xù)。=4\*GB3④監(jiān)督違規(guī)指的是管理者或者監(jiān)督者有意違反現(xiàn)有規(guī)章或者規(guī)定，或者有意降低規(guī)章的執(zhí)行標準，比如安排資質(zhì)不夠的人員獨立上崗，不按照國家或者行業(yè)的規(guī)定要求執(zhí)行，故意降低安檢標準等。d.第四級：組織影響組織層的差錯是最高級別的影響，因為這種影響是間接的、隱性的，所以常會被安全專業(yè)人員忽視。在進行事故（件）分析時，很難挖掘出組織層的缺陷，而就算被發(fā)現(xiàn)，改正的代價也極高，但卻更能加強系統(tǒng)的安全。=1\*GB3①資源管理不當主要指的是組織資源分配及維護決策存在的問題，如人力資源、資金設(shè)施等分配、管理不當；=2\*GB3②不良的組織氛圍是在一個特定環(huán)境中每個人直接或間接對此種環(huán)境的看法，是個體對所在組織特點的共同感受，應(yīng)包括組織結(jié)構(gòu)、企業(yè)文化和決策。例如信息上傳下達不通暢、組織層設(shè)置政策不公平、獎罰不公等等。=3\*GB3③運行過程指的是組織內(nèi)部運行過程中的程序、流程。例如倒班制度不合理，交接流程不合理等等。（三）基于HFACS的安檢人員人因差錯模型1.安檢人因差錯因素指標體系通過我們對HFACS結(jié)構(gòu)框架的了解，并結(jié)合民航安檢工作的特點，我們建立了安檢人因差錯因素指標體系（表一），體系分四個層級，自上而下為組織影響、安檢工作的不安全監(jiān)督、安檢人員不安全行為（差錯）的前提、安檢人員不安全行為（差錯）。每當高層級出現(xiàn)問題時都可能導(dǎo)致下一層級出現(xiàn)問題，最終導(dǎo)致安檢人員出現(xiàn)差錯。層級一級指標二級指標組織影響資源管理人力資源、資金資源、設(shè)施設(shè)備資源組織氛圍組織結(jié)構(gòu)、企業(yè)文化、部門決策運行過程運行管理、程序、流程安檢工作的不安全監(jiān)督監(jiān)督不充分操作人員提供指導(dǎo)、培訓及管理運行計劃不恰當工作超負荷、工作安排不當、安檢設(shè)施設(shè)備設(shè)置和使用不人性化沒有糾正問題系統(tǒng)糾正不及時，沒有糾正不恰當行為監(jiān)督違規(guī)有意違反現(xiàn)有規(guī)章、規(guī)定，有意降低規(guī)章的執(zhí)行標準安檢人員差錯的前提環(huán)境因素物理環(huán)境操作環(huán)境復(fù)雜度、高溫、高噪音、輻射、光照影響、整潔度技術(shù)環(huán)境設(shè)施設(shè)備的使用狀態(tài)、功能合理性、人機界面友好性人員因素班組資源建設(shè)排班、崗位設(shè)置、本部門溝通及友鄰部門協(xié)調(diào)配合個人狀態(tài)員工技能的持續(xù)性、崗前準備的充分性操作者狀態(tài)精神狀態(tài)差工作疲勞、工作壓力大、工作自大、精神不集中、警惕性低生理狀態(tài)差身體疲勞、疾病、生理紊亂、服用精神類藥物智力/知識局限超出能力范疇和認知范疇、經(jīng)驗不足、視覺受限安檢人員差錯差錯（過程的缺陷）技能差錯省卻程序步驟、技能不足、注意力分配不當決策差錯超出能力范疇、經(jīng)驗不足、缺乏培訓知覺差錯判斷錯誤、感知錯誤、情境認知錯誤違規(guī)習慣性沒有意識到違反規(guī)章、制度、標準、要求產(chǎn)生的后果或產(chǎn)生的后果不明顯偶然性主觀上無視規(guī)章、制度和標準表一安檢人因差錯因素指標體系2.漏查嬰兒乘機證件案例（案例二）6月11日，1名未購票嬰兒隨同父母乘坐A－BNS3202次航班時，在張家口機場通過了安檢驗證、人身安檢后進入候機隔離區(qū)，又通過地面服務(wù)部登機口服務(wù)員驗牌后登上了該航班，機組清點人數(shù)時發(fā)現(xiàn)機上人數(shù)與艙單不符，多出1名嬰兒，經(jīng)核實該嬰兒未購票，待家長為嬰兒補票后，該飛機繼續(xù)執(zhí)行后續(xù)航班任務(wù)，未造成航班延誤。下面是該機場的調(diào)查結(jié)論：經(jīng)公司調(diào)查，導(dǎo)致此事件發(fā)生的主要原因如下：安檢部和地服部事發(fā)當日的值班人員責任心不強，未嚴格按章操作，疏忽大意，直接導(dǎo)致了該事件的發(fā)生。安檢通道驗證臺過高且未采取補救措施，驗證臺遮擋了驗證員視線，驗證員未能發(fā)現(xiàn)從臺前通過的嬰兒。當時雖對嬰兒進行了人身檢查，但未能發(fā)現(xiàn)該嬰兒無登機牌，造成其進入侯機隔離區(qū)。地服部值班人員未落實崗位職責，工作期間注意力不集中，未對旅客進行逐個核查和核對，造成該未購票嬰兒無登機牌登上飛機。上述崗位值班人員負有直接責任。此次事件暴露出個別部門管理力度欠缺，工作流程存在漏洞，員工安全危機意識不強、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高等問題，部門領(lǐng)導(dǎo)負有管理責任。1）應(yīng)用HFACS系統(tǒng)分析的最好方法是從差錯發(fā)生之時往回找，每個層級、每個要素找，分析過程如圖五：圖五層級分析過程圖a.第一層級--差錯：=1\*GB3①證件檢查員未按照規(guī)定查驗證件，這顯然是違規(guī)。由于證件檢查環(huán)節(jié)缺失，并不會造成違禁品、危險品進入航空器，對空防安全不會造成嚴重后果，常會被安檢員們輕視，此為問題A：習慣性違規(guī)。=2\*GB3②如果設(shè)置了安檢待檢區(qū)，并且基礎(chǔ)崗位人員按照《民用航空安全檢查工作手冊》(WM－SB－003)要求的職責，提醒旅客準備好安檢需要的乘機有效證件和登機牌，就會有效避免漏查證件的情況發(fā)生。事件發(fā)生時，無人員對旅客進行提醒，此為問題B：技能差錯。b.第二層級—差錯的前提：=1\*GB3①問題A：習慣性違規(guī)的前提是證檢員疏忽大意，引導(dǎo)員沒有意識到旅客懷抱嬰兒會造成證檢員的誤判，這就衍生出問題A1：操作者精神狀態(tài)差和問題A2：操作者智力/知識局限。=2\*GB3②問題B：技能差錯有可能是由于操作者經(jīng)驗不足或者精力不集中，同樣可以是問題A1和問題A2造成的。=3\*GB3③經(jīng)進一步的調(diào)查，機場安檢通道沒有設(shè)置待檢區(qū)，也沒有設(shè)置安檢基礎(chǔ)崗位，此為問題C:班組資源管理。=4\*GB3④由于沒有設(shè)置待檢區(qū)，旅客在安檢入口處聚集，造成安檢區(qū)秩序混亂，此為問題D:物理環(huán)境。當然這也有可能造成問題B：技能差錯的發(fā)生。=5\*GB3⑤按照《中國民用航空安全檢查規(guī)則》要求，旅客登機時，監(jiān)護人員應(yīng)該維持登機秩序，并查驗登機牌上是否加蓋安檢驗訖章。登機口監(jiān)護人員沒有認真履行職責，也沒有和地服部員工進行有效配合，此為問題C:班組資源管理。=6\*GB3⑥按照《民用航空運輸機場航空安全保衛(wèi)規(guī)則》（CCAR-329）第九十四條候機樓廣播、電視系統(tǒng)應(yīng)定時通告，告知旅客和公眾應(yīng)當遵守的基本安保事項和程序。經(jīng)查，候機樓廣播沒有關(guān)于告知旅客安保程序的內(nèi)容，理由是安檢部門未提供廣播信息。顯然，安檢部和地服部沒有有效溝通，均存在違規(guī)行為，此為問題C:班組資源管理。c.第三層級—安檢機構(gòu)的不安全監(jiān)督：=1\*GB3①通過培訓，對員工加大技能和意識的培訓，可以有效降低發(fā)生漏查的風險，問題A1/A2也可以得到解決，通過調(diào)查，安檢部門的培訓明顯不到位，此為問題E:監(jiān)督不充分。=2\*GB3②安檢部門未按照《民用航空安全檢查工作手冊》(WM－SB－003)點名講評制度對員工進行有益提醒。此條又可歸為問題E:監(jiān)督不充分。=3\*GB3③經(jīng)調(diào)查，事發(fā)當時，安檢通道共7人，證檢1人，引導(dǎo)1人，人身檢查2人，開機1人，開包1人，領(lǐng)導(dǎo)帶班1人，人員數(shù)量滿足《民用航空安全檢查人員定額定員》（試行）標準，造成問題C:班組資源管理（崗位缺失）的上一層及原因是未合理安排人員，此為問題C1:運行計劃不恰當。=4\*GB3④問題B:技能差錯通過合理的排班、倒班，可以得到解決，通過了解，張家口機場航班量不大，正常的工作并不會造成員工勞累或者疲倦，管理人員應(yīng)該從日常管理和崗前準備中發(fā)現(xiàn)員工的個人狀態(tài)，顯然管理人員沒有這樣做，此為問題：F沒有糾正問題。=5\*GB3⑤監(jiān)護人員未按照規(guī)定職責開展工作，領(lǐng)導(dǎo)帶班期間未到各個崗位巡視，未對違規(guī)行為進行糾正，此為問題F：沒有糾正問題。d.第四層級--組織影響：這是最核心的一個層級，解決了這個層級的問題，其余層級的問題就能得到有效的處置。我們在這里不一一對應(yīng)問題的根結(jié)，我們將從這一層級的二級指標來梳理解決問題的方法。=1\*GB3①資源管理不符合：沒有設(shè)置安檢待檢區(qū)，=1\*GB3①無法對待檢旅客進行秩序維護，造成安檢通道混亂，=2\*GB3②無法進行旅客異常行為識別，=3\*GB3③無法提醒旅客安檢相關(guān)檢查事項。=2\*GB3②組織氛圍不符合：=1\*GB3①領(lǐng)導(dǎo)帶班沒有及時發(fā)現(xiàn)問題和糾正問題，=2\*GB3②各個崗位責任制落實不到位，監(jiān)管不到位，=3\*GB3③未按照航班實際情況合理安排人員，按照員工實際情況合理安排崗位。=3\*GB3③運行過程不符合：=1\*GB3①各項安檢規(guī)章制度和標準落實不到位，=2\*GB3②與友鄰部門協(xié)調(diào)配合不到位，=3\*GB3③培訓工作落實不到位。2）總結(jié)應(yīng)用HFACS分析后發(fā)現(xiàn)，其實漏查嬰兒證件這樣的安檢差錯在很多層級上是可以進行預(yù)防的。當然，僅僅是利用系統(tǒng)的方法分析安檢人員的人因差錯并非我們的目的，如何減少人因差錯，提高空防安全的穩(wěn)定性和持續(xù)性才具有真正意義。針對上面分析得到的結(jié)果，我們應(yīng)從以下幾個方面進行改進和完善：一是：要提高安檢人員自身綜合素質(zhì)和專業(yè)技能，健全選拔機制，運用科學合理的方法選拔心理素質(zhì)過硬的員工，而不是單看成績，或者本部門內(nèi)部消化的模式；另外要加大對安檢人員在崗期間的安全意識和業(yè)務(wù)技能培養(yǎng)，只要繃緊這根弦，員工自身原因的差錯就會大大降低。二是：改善軟、硬件以及環(huán)境。當前，設(shè)施設(shè)備的可靠性日臻完善，安檢部門要加大對設(shè)施設(shè)備的維護和投入力度，保證在硬件上不給空防安全開口子；各項規(guī)章制度要進行規(guī)范，針對新問題，要及時予以完善，強化崗位作業(yè)指導(dǎo)書和操作手冊的作用，逐步減弱人管人的管理方式；充分考慮到安檢環(huán)境對安檢工作帶來的影響，安檢通道空間有限，X光機、安全門、痕量爆炸物測試儀、液態(tài)物品檢測儀、防爆罐、反恐處突工具等等，再加上宣傳畫、展板、自棄箱和源源不斷的旅客、工作人員。安檢人員要始終保持穩(wěn)定的工作狀態(tài)非常不易，需要安檢部門管理人員好好規(guī)劃。三是：建立部門監(jiān)管和自查互查機制。監(jiān)管是發(fā)現(xiàn)漏洞，減少因制度缺陷、管理不到位而帶來的運行風險的最好辦法，也是提高管理人員決策能力和規(guī)劃效能的最佳手段。安檢崗位的工作內(nèi)容具有連貫性和目標一致性，通過個人自查、同一通道內(nèi)崗位間