如何讓我不在迷路--雙腔管插管定位

麻醉學(xué)系列講座雙腔管如何讓我不在迷路--雙腔管插管定位

麻醉學(xué)系列講座雙腔管1雙腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管需比氣管導(dǎo)管長（32~36cm），管徑(F24~30)，質(zhì)地柔軟而有彈性，充氣套囊的長度不超過2cm，并需緊挨斜口端。雙腔支氣管導(dǎo)管健肺插管后，患肺僅有血流而無通氣，故有肺靜脈血分流加重的缺點。雙腔管雙腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管需比氣管導(dǎo)管長（32~36cm）2氣管氣管是個管狀結(jié)構(gòu)，上端起于環(huán)狀軟骨，通過頸部向下延伸入胸內(nèi)。在胸骨上、中1/3處分叉分為左右支氣管，氣管分叉部即所謂隆突。氣管由16~20個U形軟骨環(huán)組成，開口部向背部，由富于彈性的纖維結(jié)締組織連接。雙腔管氣管氣管是個管狀結(jié)構(gòu)，上端起于環(huán)狀軟骨，通過頸部向下延伸入胸3隆突隆突由氣管至右總支氣管開口是1.5cm，而到左總支氣管開口為5cm。雙腔管隆突隆突由氣管至右總支氣管開口是1.5cm，而到左總支氣管開4支氣管氣管于第5、6胸椎之間，相當(dāng)于胸骨角水平分叉為左右支氣管。在成人，右支氣管較左支氣管短、粗而陡直，平均長2.5~3cm。與氣管縱軸夾角為20~30°。左支氣管細，長約4~5cm，與氣管縱軸夾角為40~50°。因此插管過深或吸入異物時易入右主支氣管。雙腔管支氣管氣管于第5、6胸椎之間，相當(dāng)于胸骨角水平分叉為左右支氣5支氣管樹左右支氣管經(jīng)肺門進入肺內(nèi)后反復(fù)分支，分別為葉、段、亞段、細支氣管、終末支氣管、呼吸性支氣管、肺泡管、肺泡等共約23級。雙腔管支氣管樹左右支氣管經(jīng)肺門進入肺內(nèi)后反復(fù)分支，分別為葉、段、亞6確認雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，分為3步：如插左側(cè)支氣管導(dǎo)管（1）證實導(dǎo)管在氣管內(nèi)（2）證實左側(cè)支氣管插管的位置良好（3）證實右側(cè)開口的位置雙腔管確認雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，分為3步：如插左側(cè)支氣管導(dǎo)管雙腔管7①氣管套囊充氣，擠壓呼吸囊阻力小

②聽診雙肺均可聞及呼吸音，

③PETCO2有正常波形，

證明導(dǎo)管在氣管內(nèi)。（1）證實導(dǎo)管在氣管內(nèi)：雙腔管①氣管套囊充氣，擠壓呼吸囊阻力小

②聽診雙肺均可聞及呼吸音8

①支氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊，聽診雙肺呼吸音均良好時；

③鉗夾雙腔導(dǎo)管的左側(cè)導(dǎo)管，再行聽診：

右側(cè)呼吸音（＋），左側(cè)（－），表明導(dǎo)管位置良好；

左側(cè)（－），右側(cè)（－），表明導(dǎo)管可能進入過深（右側(cè)開口也進入左側(cè)），應(yīng)將插管退出1－2cm再行聽診。（2）證實左側(cè)支氣管插管的位置良好：雙腔管

①支氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊，聽診雙肺呼吸音均良好時；9在證實左支氣管插入位置良好后再進行。

①鉗夾雙腔導(dǎo)管的右側(cè)管；

②聽診雙肺呼吸音，此時左側(cè)（＋），右側(cè)（－），表明導(dǎo)管的右側(cè)開口位置良好。（3）證實右側(cè)開口的位置：雙腔管在證實左支氣管插入位置良好后再進行。

①鉗夾雙10

（4）改變體位后再重復(fù)以上檢查，確診導(dǎo)管位置正確后方可開始手術(shù)。雙腔管

（4）改變體位后再重復(fù)以上檢查，確診導(dǎo)管位置正確后方可開始11

導(dǎo)管位置夾左側(cè)導(dǎo)管夾右側(cè)導(dǎo)管夾左側(cè)導(dǎo)管

(大小套囊均充氣)(大小套囊均充氣)(大套囊充氣，

小套囊放氣)

導(dǎo)管進入太深左(－)右(－)左(＋)右(－)左(＋)右(－)

（圖5A）

導(dǎo)管進入太淺右(－)或(＋)左(＋)右(＋)左(＋)右(＋)

（圖5B）

導(dǎo)管誤進右側(cè)左(－)左(－)右(＋)左(－)或(＋)右(＋)

（圖5C）右(－)或(＋)

（＋）和（－）表示肺聽診有或無呼吸音左雙腔支氣管導(dǎo)管插入位置錯誤的判斷雙腔管

導(dǎo)管位置夾左側(cè)導(dǎo)管夾右側(cè)導(dǎo)管12圖5雙腔導(dǎo)管位置的判斷

雙腔管圖5雙腔導(dǎo)管位置的判斷雙腔管13需要單肺通氣時，注意防止動脈低氧血癥的危險肺內(nèi)分流與通氣方式無關(guān)，試圖增加肺泡內(nèi)通氣壓力來改善動脈氧合狀態(tài)，其結(jié)果只能把血流驅(qū)趕到無通氣（手術(shù)肺）時，已證實不能通過增加吸入氧濃度來改善動脈低氧血癥。在手術(shù)過程中上肺充分膨脹對氧合有很大的作用。雙腔管需要單肺通氣時，注意防止動脈低氧血癥的危險肺內(nèi)分流與通氣方式14需要單肺通氣時，注意防止動脈低氧血癥的危險如果吸入純氧仍為動脈低氧血癥時，即應(yīng)考慮使用PEEP。單肺通氣時，維持動脈氧合最好的方法是暫時中斷手術(shù)行雙肺通氣。應(yīng)用右側(cè)支氣管導(dǎo)管有造成右上肺葉通氣不足的危險。雙腔管需要單肺通氣時，注意防止動脈低氧血癥的危險如果吸入純氧仍為動15需要單肺通氣時，注意防止動脈低氧血癥的危險如果吸入純氧仍為動脈低氧血癥時，即應(yīng)考慮使用PEEP。單肺通氣時，維持動脈氧合最好的方法是暫時中斷手術(shù)行雙肺通氣。應(yīng)用右側(cè)支氣管導(dǎo)管有造成右上肺葉通氣不足的危險。雙腔管需要單肺通氣時，注意防止動脈低氧血癥的危險如果吸入純氧仍為動16患者男性51歲78kg身高175cm因“左上肺占位，雙腎結(jié)石”擬在支氣管全麻下行“胸腔鏡下左上肺葉切除術(shù)”，無其他相關(guān)心肺疾病，胸片、心電圖、肺功能等相關(guān)檢查無異常。術(shù)前評估注意事項及麻醉計劃有哪些？雙腔管患者男性51歲78kg身高175cm因“左上肺占17評估：呼吸困難程度平地步行、爬樓梯后呼吸困難或伴有氣喘都反映呼吸功能狀態(tài)及病變程度；咳嗽、痰及肺部感染情況，該患者正常生活不受影響，無咳嗽咳痰等不適。肺功能檢查具有必要性。雙腔管評估：呼吸困難程度平地步行、爬樓梯后呼吸困難或伴有氣喘都反18麻醉計劃：采用右37#雙腔支氣管SMITH術(shù)后予靜脈鎮(zhèn)痛泵動靜脈有創(chuàng)操作麻醉所需藥品：地塞米松、咪唑安定、異丙酚、舒芬太尼、順阿曲庫銨，術(shù)中可泵右美托咪定，七氟醚。雙腔管麻醉計劃：采用右37#雙腔支氣管SMITH雙腔管1915:15患者入室后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護BP140/80mmHgHR78min-1，SPO2100%開通外周靜脈后行全麻誘導(dǎo)地塞米松10mg、咪唑安定3mg、異丙酚100mg、順阿曲庫銨10mg、芬太尼0.2mg，后氣管插管并采用纖維支氣管鏡對位滿意，改吸入氧濃度為70%，予1%七氟醚吸入，后依次行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、右橈動脈穿刺測壓過程順利，外科導(dǎo)尿后取右側(cè)臥位，再次檢查雙腔對位情況并做適當(dāng)調(diào)整后滿意15:45。16:40手術(shù)開始（等待外科醫(yī)生）其中肌松藥間斷單次追加，靜脈泵注右咪托咪定0.5ugkg-1h-1雙腔管15:15患者入室后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護BP140/80mm20雙腔支氣管導(dǎo)管的準確對位是預(yù)防術(shù)中單肺通氣時低氧血癥的重要手段和方法，都有哪些方法？聽診法結(jié)合吸痰管通暢法鐘尚標(biāo)，吳武安，吳銀芳，等聽診法結(jié)合吸痰管通暢法在肺隔離技術(shù)中的應(yīng)用(JofWannanMedicalWniversitv)2009；28(1）支氣管套囊充氣法引導(dǎo)雙腔支氣管插管管端對位吳健華，陳志遠，王玉珍，等2010December，JFujianMedUniv?’Vo?144No6氣道峰壓監(jiān)測在雙腔支氣管導(dǎo)管定位趙洪偉，高魯渤，氣道峰壓監(jiān)測在雙腔支氣管導(dǎo)管定位中的意義第11卷天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報Vo1第1期JTMU2005No雙腔管雙腔支氣管導(dǎo)管的準確對位是預(yù)防術(shù)中單肺通氣時低氧血癥的重要手21呼出氣二氧化碳監(jiān)測曾祥剛李星宇安裕文呼出氣二氧化碳監(jiān)測在開胸手術(shù)患者雙腔管定位中的應(yīng)用中華麻醉學(xué)雜志2005年第25卷第5期ChinJAnesthesiol，May2005，纖支鏡引導(dǎo)下雙腔支氣管插管樓靜芝

俞渭生

陳棟梁

纖支鏡引導(dǎo)下雙腔支氣管插管單肺通氣的臨床效果

中華麻醉學(xué)雜志2003年2月第23第2期雙腔管呼出氣二氧化碳監(jiān)測雙腔管22患者術(shù)中循環(huán)呼吸維持穩(wěn)定120/70mmHg,SPO2100%etCO231~33,氣道peak23~25，術(shù)中氣道分泌物少,手術(shù)醫(yī)生對術(shù)野比較滿意。臨近手術(shù)結(jié)束前雙側(cè)肺吸痰后鼓肺，取雙肺通氣。18:15手術(shù)結(jié)束，改右側(cè)臥位為仰臥位，患者自主呼吸恢復(fù)，VT500ml，f20min-1,脫機SPO2維持在96%以上，血壓心律略增高變快，充分吸痰后拔管。18:20拔管后患者較煩躁，血壓心律逐漸上升，SPO295%，100~110min-1160~180/90~100mmHg雙腔管患者術(shù)中循環(huán)呼吸維持穩(wěn)定120/70mmHg,SPO210023矚患者盡量配合，手術(shù)已結(jié)束，有何不適，患者訴胸悶，遂聽呼吸音見胸廓左右不對稱，左側(cè)抬高明顯且觸有握雪感，疑氣胸立即聯(lián)系胸外科醫(yī)生（SPO288%左右），外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)水封瓶未予加水而至直通大氣，立即解除原因，而SPO2進行下降立即準備插管順阿曲庫銨10mg，異丙酚50mg，100%氧濃度予機械通氣，同時七氟醚吸入維持，SPO2恢復(fù)至100%，循環(huán)穩(wěn)定，上告請示上級醫(yī)師（18:50）。雙腔管矚患者盡量配合，手術(shù)已結(jié)束，有何不適，患者訴胸悶，遂聽呼吸音24pH7.36PCO246PO2258Na+134K+3.9Ca++1.08GLU8.4LAC1.0HCT44%Hb15.81h后（吸入氧濃度70%）抽血氣結(jié)果：雙腔管pH7.36PCO246PO2258Na+134K+3.9C25驚魂未定雙腔管驚魂未定雙腔管26水封瓶原理雙腔管水封瓶原理雙腔管27麻醉哪些過失？術(shù)畢拔管前沒有充分彭肺，觀察引流情況。術(shù)中及術(shù)畢血氣分析檢查十分必要，可準確把握拔管時機。面壁思過雙腔管麻醉哪些過失？面壁思過雙腔管28再次強調(diào)，任何細節(jié)的疏忽都會導(dǎo)致麻醉醫(yī)生晚上吃不好飯，睡不著覺！?。。。?！希望我們大家在工作中仔細、仔細再仔細；認真、認真再認真！?。?！雙腔管再次強調(diào)，任何細節(jié)的疏忽都會導(dǎo)致麻醉醫(yī)生晚上吃不好飯，睡29Thankyou!雙腔管Thankyou!雙腔管30如何讓我不在迷路--雙腔管插管定位

麻醉學(xué)系列講座雙腔管如何讓我不在迷路--雙腔管插管定位

麻醉學(xué)系列講座雙腔管31雙腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管需比氣管導(dǎo)管長（32~36cm），管徑(F24~30)，質(zhì)地柔軟而有彈性，充氣套囊的長度不超過2cm，并需緊挨斜口端。雙腔支氣管導(dǎo)管健肺插管后，患肺僅有血流而無通氣，故有肺靜脈血分流加重的缺點。雙腔管雙腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管需比氣管導(dǎo)管長（32~36cm）32氣管氣管是個管狀結(jié)構(gòu)，上端起于環(huán)狀軟骨，通過頸部向下延伸入胸內(nèi)。在胸骨上、中1/3處分叉分為左右支氣管，氣管分叉部即所謂隆突。氣管由16~20個U形軟骨環(huán)組成，開口部向背部，由富于彈性的纖維結(jié)締組織連接。雙腔管氣管氣管是個管狀結(jié)構(gòu)，上端起于環(huán)狀軟骨，通過頸部向下延伸入胸33隆突隆突由氣管至右總支氣管開口是1.5cm，而到左總支氣管開口為5cm。雙腔管隆突隆突由氣管至右總支氣管開口是1.5cm，而到左總支氣管開34支氣管氣管于第5、6胸椎之間，相當(dāng)于胸骨角水平分叉為左右支氣管。在成人，右支氣管較左支氣管短、粗而陡直，平均長2.5~3cm。與氣管縱軸夾角為20~30°。左支氣管細，長約4~5cm，與氣管縱軸夾角為40~50°。因此插管過深或吸入異物時易入右主支氣管。雙腔管支氣管氣管于第5、6胸椎之間，相當(dāng)于胸骨角水平分叉為左右支氣35支氣管樹左右支氣管經(jīng)肺門進入肺內(nèi)后反復(fù)分支，分別為葉、段、亞段、細支氣管、終末支氣管、呼吸性支氣管、肺泡管、肺泡等共約23級。雙腔管支氣管樹左右支氣管經(jīng)肺門進入肺內(nèi)后反復(fù)分支，分別為葉、段、亞36確認雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，分為3步：如插左側(cè)支氣管導(dǎo)管（1）證實導(dǎo)管在氣管內(nèi)（2）證實左側(cè)支氣管插管的位置良好（3）證實右側(cè)開口的位置雙腔管確認雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，分為3步：如插左側(cè)支氣管導(dǎo)管雙腔管37①氣管套囊充氣，擠壓呼吸囊阻力小

②聽診雙肺均可聞及呼吸音，

③PETCO2有正常波形，

證明導(dǎo)管在氣管內(nèi)。（1）證實導(dǎo)管在氣管內(nèi)：雙腔管①氣管套囊充氣，擠壓呼吸囊阻力小

②聽診雙肺均可聞及呼吸音38

①支氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊，聽診雙肺呼吸音均良好時；

③鉗夾雙腔導(dǎo)管的左側(cè)導(dǎo)管，再行聽診：

右側(cè)呼吸音（＋），左側(cè)（－），表明導(dǎo)管位置良好；

左側(cè)（－），右側(cè)（－），表明導(dǎo)管可能進入過深（右側(cè)開口也進入左側(cè)），應(yīng)將插管退出1－2cm再行聽診。（2）證實左側(cè)支氣管插管的位置良好：雙腔管

①支氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊，聽診雙肺呼吸音均良好時；39在證實左支氣管插入位置良好后再進行。

①鉗夾雙腔導(dǎo)管的右側(cè)管；

②聽診雙肺呼吸音，此時左側(cè)（＋），右側(cè)（－），表明導(dǎo)管的右側(cè)開口位置良好。（3）證實右側(cè)開口的位置：雙腔管在證實左支氣管插入位置良好后再進行。

①鉗夾雙40

（4）改變體位后再重復(fù)以上檢查，確診導(dǎo)管位置正確后方可開始手術(shù)。雙腔管

（4）改變體位后再重復(fù)以上檢查，確診導(dǎo)管位置正確后方可開始41

導(dǎo)管位置夾左側(cè)導(dǎo)管夾右側(cè)導(dǎo)管夾左側(cè)導(dǎo)管

(大小套囊均充氣)(大小套囊均充氣)(大套囊充氣，

小套囊放氣)

導(dǎo)管進入太深左(－)右(－)左(＋)右(－)左(＋)右(－)

（圖5A）

導(dǎo)管進入太淺右(－)或(＋)左(＋)右(＋)左(＋)右(＋)

（圖5B）

導(dǎo)管誤進右側(cè)左(－)左(－)右(＋)左(－)或(＋)右(＋)

（圖5C）右(－)或(＋)

（＋）和（－）表示肺聽診有或無呼吸音左雙腔支氣管導(dǎo)管插入位置錯誤的判斷雙腔管

導(dǎo)管位置夾左側(cè)導(dǎo)管夾右側(cè)導(dǎo)管42圖5雙腔導(dǎo)管位置的判斷

雙腔管圖5雙腔導(dǎo)管位置的判斷雙腔管43需要單肺通氣時，注意防止動脈低氧血癥的危險肺內(nèi)分流與通氣方式無關(guān)，試圖增加肺泡內(nèi)通氣壓力來改善動脈氧合狀態(tài)，其結(jié)果只能把血流驅(qū)趕到無通氣（手術(shù)肺）時，已證實不能通過增加吸入氧濃度來改善動脈低氧血癥。在手術(shù)過程中上肺充分膨脹對氧合有很大的作用。雙腔管需要單肺通氣時，注意防止動脈低氧血癥的危險肺內(nèi)分流與通氣方式44需要單肺通氣時，注意防止動脈低氧血癥的危險如果吸入純氧仍為動脈低氧血癥時，即應(yīng)考慮使用PEEP。單肺通氣時，維持動脈氧合最好的方法是暫時中斷手術(shù)行雙肺通氣。應(yīng)用右側(cè)支氣管導(dǎo)管有造成右上肺葉通氣不足的危險。雙腔管需要單肺通氣時，注意防止動脈低氧血癥的危險如果吸入純氧仍為動45需要單肺通氣時，注意防止動脈低氧血癥的危險如果吸入純氧仍為動脈低氧血癥時，即應(yīng)考慮使用PEEP。單肺通氣時，維持動脈氧合最好的方法是暫時中斷手術(shù)行雙肺通氣。應(yīng)用右側(cè)支氣管導(dǎo)管有造成右上肺葉通氣不足的危險。雙腔管需要單肺通氣時，注意防止動脈低氧血癥的危險如果吸入純氧仍為動46患者男性51歲78kg身高175cm因“左上肺占位，雙腎結(jié)石”擬在支氣管全麻下行“胸腔鏡下左上肺葉切除術(shù)”，無其他相關(guān)心肺疾病，胸片、心電圖、肺功能等相關(guān)檢查無異常。術(shù)前評估注意事項及麻醉計劃有哪些？雙腔管患者男性51歲78kg身高175cm因“左上肺占47評估：呼吸困難程度平地步行、爬樓梯后呼吸困難或伴有氣喘都反映呼吸功能狀態(tài)及病變程度；咳嗽、痰及肺部感染情況，該患者正常生活不受影響，無咳嗽咳痰等不適。肺功能檢查具有必要性。雙腔管評估：呼吸困難程度平地步行、爬樓梯后呼吸困難或伴有氣喘都反48麻醉計劃：采用右37#雙腔支氣管SMITH術(shù)后予靜脈鎮(zhèn)痛泵動靜脈有創(chuàng)操作麻醉所需藥品：地塞米松、咪唑安定、異丙酚、舒芬太尼、順阿曲庫銨，術(shù)中可泵右美托咪定，七氟醚。雙腔管麻醉計劃：采用右37#雙腔支氣管SMITH雙腔管4915:15患者入室后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護BP140/80mmHgHR78min-1，SPO2100%開通外周靜脈后行全麻誘導(dǎo)地塞米松10mg、咪唑安定3mg、異丙酚100mg、順阿曲庫銨10mg、芬太尼0.2mg，后氣管插管并采用纖維支氣管鏡對位滿意，改吸入氧濃度為70%，予1%七氟醚吸入，后依次行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、右橈動脈穿刺測壓過程順利，外科導(dǎo)尿后取右側(cè)臥位，再次檢查雙腔對位情況并做適當(dāng)調(diào)整后滿意15:45。16:40手術(shù)開始（等待外科醫(yī)生）其中肌松藥間斷單次追加，靜脈泵注右咪托咪定0.5ugkg-1h-1雙腔管15:15患者入室后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護BP140/80mm50雙腔支氣管導(dǎo)管的準確對位是預(yù)防術(shù)中單肺通氣時低氧血癥的重要手段和方法，都有哪些方法？聽診法結(jié)合吸痰管通暢法鐘尚標(biāo)，吳武安，吳銀芳，等聽診法結(jié)合吸痰管通暢法在肺隔離技術(shù)中的應(yīng)用(JofWannanMedicalWniversitv)2009；28(1）支氣管套囊充氣法引導(dǎo)雙腔支氣管插管管端對位吳健華，陳志遠，王玉珍，等2010December，JFujianMedUniv?’Vo?144No6氣道峰壓監(jiān)測在雙腔支氣管導(dǎo)管定位趙洪偉，高魯渤，氣道峰壓監(jiān)測在雙腔支氣管導(dǎo)管定位中的意義第11卷天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報Vo1第1期JTMU2005No雙腔管雙腔支氣管導(dǎo)管的準確對位是預(yù)防術(shù)中單肺通氣時低氧血癥的重要手51呼出氣二氧化碳監(jiān)測曾祥剛李星宇安裕文呼出氣二氧化碳監(jiān)測在開胸手術(shù)患者雙腔管定位中的應(yīng)用中華麻醉學(xué)雜志2005年第25卷第5期ChinJAnesthesiol，May2005，纖支鏡引導(dǎo)下雙腔支氣管插管樓靜芝

俞渭生

陳棟梁

纖支鏡引導(dǎo)下雙腔支氣管插管單肺通氣的臨床效果

中華麻醉學(xué)雜志2003年2月第23第2期雙