第三節(jié)

局部麻醉方法第三節(jié)

局部麻醉方法1一、表面麻醉

概念將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。適應證：適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術或檢查。一、表面麻醉

概念2常用的表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸藥填敷法表面麻醉咽喉、氣管及支氣管內(nèi)噴霧法表面麻醉環(huán)甲膜穿刺注藥法表面麻醉尿道內(nèi)灌入法表面麻醉常用的表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法表面麻醉3常用藥為0．5～1％丁卡因，一次限量為40毫克，2％利多卡因，一次限量為100毫克。因粘膜供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉藥的劑量應減至相當于浸潤麻醉藥最大劑量的1／4～1／2。

常用藥為0．5～1％丁卡因，一次限量為40毫克，2％利多卡因4二、局部浸潤麻醉

概念將局部麻藥注射于手術部位的各層組織內(nèi)，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導阻滯，稱為局部浸潤麻醉。適應證體表手術、有創(chuàng)造性檢查的麻醉。二、局部浸潤麻醉

概念5常用局麻藥

根據(jù)手術時間長短、部位，選擇應用于局部浸潤麻醉的局麻藥及濃度。短時效：普魯卡因為局部浸潤最為常用的局部麻醉藥，濃度0.25%～1%，作用時間45～60分鐘，成人一次限量1g。

中等時效：利多卡因濃度0.25%～0.5%，作用時間90～120分鐘，成人一次限量400mg

長時效：布比卡因濃度0.2%～0.25%，作用時間300～420分鐘，成人一次限量150mg。

長時效：羅哌卡因濃度0.2%～0.25%，作用時間240～480分鐘，成人一次限量200mg。。常用局麻藥根據(jù)手術時間長短、部位，選擇應用于局部浸潤麻醉的6局部浸潤麻醉方法先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時注射針應在前一皮丘內(nèi)刺入，只有第一針刺入時才有痛感，此即一針技術。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴大浸潤范圍。局部浸潤麻醉方法先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行73

注藥時應將較大量麻藥在短時內(nèi)加壓注入，使麻藥在組織內(nèi)產(chǎn)生水壓作用，即為張力性浸潤，因此麻藥能與神經(jīng)未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強。4每次注藥前都要回抽注射器，以免誤注入血管內(nèi)。3注藥時應將較大量麻藥在短時內(nèi)加壓注入，使麻藥在組織內(nèi)產(chǎn)8三、區(qū)域阻滯麻醉

概念圍繞手術區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。適應證適用于短小手術及避免穿刺病理組織的手術。操作方法同局部浸潤麻醉。三、區(qū)域阻滯麻醉

概念9四、神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯

概念將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢、節(jié))旁，暫時阻斷神經(jīng)的傳導功能，使受該神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯麻醉。四、神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯

概念10神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯適應證手術范圍、時間，病人精神狀態(tài)、合作程度；單一神經(jīng)或神經(jīng)叢支配區(qū)域，一次阻滯能夠滿足手術需要；其它麻醉方法的補充。神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯適應證手術范圍、時間，病人精神狀態(tài)、合作程11神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯禁忌癥穿刺部位感染、畸形；解剖變異；腫瘤；凝血功能異常。神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯禁忌癥穿刺部位感染、畸形；12注意事項神經(jīng)阻滯為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時說出異感并能辨別異感放射的部位操作者必須熟悉定位標志，操作力求準確、輕巧多種入路和方法中宜采用簡便、安全和易于成功的方法但若穿刺點附近有感染、腫瘤或畸形時，則需變換入路神經(jīng)刺激器可提高穿刺成功率注意事項神經(jīng)阻滯為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時說出異13（一）頸神經(jīng)叢阻滯

（一）頸神經(jīng)叢阻滯

14由C1～C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運動神經(jīng)為主，C2～C4神經(jīng)后根均為感覺神經(jīng)纖維淺支由胸鎖乳突肌后緣中點穿出后形成四個分支：枕小N耳大N頸橫N鎖骨上N頸深支多分布于頸前及頸側(cè)方的深層組織中頸叢解剖由C1～C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運動神經(jīng)為主，C2～15頸叢CervicalPlexus組成C1～4前支位置胸鎖乳突肌上段深面分支皮支(4)肌支(1)頸叢CervicalPlexus組成C1～4前支16枕小神經(jīng)枕部皮膚耳大神經(jīng)耳周皮膚頸橫神經(jīng)頸部皮膚鎖骨上神經(jīng)頸側(cè)區(qū)胸壁上部頸叢皮支Cautaneousbranches

枕小神經(jīng)枕部皮膚頸叢皮支Cautaneousbran17頸淺叢的支配區(qū)域頸淺叢的支配區(qū)域18膈神經(jīng)Phrenicn

膈肌運動，感覺頸叢肌支Muscularbranches

膈神經(jīng)Phrenicn膈肌運動，感覺頸叢肌支Musc19頸叢－膈神經(jīng)Phrenicnerve

頸叢－膈神經(jīng)Phrenicnerve20頸叢阻滯穿刺點頸叢阻滯穿刺點21頸淺叢神經(jīng)阻滯

仰臥位，去枕、頭偏向?qū)?cè)，胸鎖乳頭肌后緣中點為穿刺點垂直進針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。也可以在胸鎖乳突肌淺表向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤注射，以分別阻滯枕小、耳大、頸前和鎖骨上神經(jīng)頸淺叢神經(jīng)阻滯

仰臥位，去枕、頭偏向?qū)?cè)，胸鎖乳頭肌后緣中點22頸部淺表和較深部位手術，如甲狀腺大部分切除術及頸部大塊組織清除手術適應證禁忌證√×難以保持上呼吸道通暢者雙側(cè)頸深叢阻滯頸部淺表和較深部位手術，如甲狀腺大部分切除術及頸部大塊組織清23頸深叢神經(jīng)阻滯

體位、定位仰臥，頭偏向?qū)?cè)，乳突尖至鎖骨中點連線中點為第4頸椎橫突位置，乳突尖下方1－1.5cm處為第2頸椎橫突，2、4橫突之間為第3頸椎橫突頸深叢神經(jīng)阻滯

體位、定位24頸深叢神經(jīng)阻滯阻滯方法在2、3、4頸椎橫突點分別行神經(jīng)阻滯，各點注射局麻藥3－4ml改良頸叢阻滯技術以C4橫突作穿刺點，一次性注入局麻藥10－15ml頸深叢神經(jīng)阻滯阻滯方法25頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙局麻藥毒性反應膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯Homer’ssyndrom椎動脈損傷引起血腫頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙26（二）臂神經(jīng)叢阻滯（二）臂神經(jīng)叢阻滯27（二）臂神經(jīng)叢阻滯解剖臂神經(jīng)叢主要由C5—C8及T1脊神經(jīng)前支組成，有時C4及T2脊神經(jīng)前支分出的小分支也參與適應證臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢及肩關節(jié)手術或上肢關節(jié)復位術（二）臂神經(jīng)叢阻滯解剖28臂叢位置位置頸根部斜角肌間隙及腋窩方法阻滯麻醉鎖骨上路腋路臂叢位置位置頸根部29組成C5－T1前支五個根三個干六個股三個束五個支臂叢組成ConstitutionC5－T1鎖骨上部鎖骨下部↖↖

臂叢鞘

組成C5－T1前支臂叢組成ConstitutionC30臂叢根干股束支鎖骨上部鎖骨下部臂叢根干股束支鎖骨上部鎖骨下部31臂叢

C5--T1前支組成。有5根、3干、6股、3束。分鎖骨上部和鎖骨下部。頸根部及腋窩。重要的分支有胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)和腋神經(jīng)。位置：組成:分支：臂叢C5--T1前支組成。有5根、3干、6股32正中神經(jīng)

尺神經(jīng)

肌皮神經(jīng)

橈神經(jīng)

腋神經(jīng)

胸長神經(jīng)

胸背神經(jīng)

臂叢肌支正中神經(jīng)臂叢肌支33

----臂肌前群----前臂前群1塊半肌、小魚際群----前臂前群6塊半肌、魚際群等----臂肌、前臂肌的后群----三角肌等肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)腋神經(jīng)胸長神經(jīng)胸背神經(jīng)----前鋸肌----背闊肌

----臂肌前群----前臂前群134臂神經(jīng)叢阻滯方法肌間溝阻滯法’腋路阻滯法鎖骨上阻滯法鎖骨下阻滯法臂叢神經(jīng)阻滯方法的路徑肌間鉤法腋路法鎖骨上法↖鎖骨下法臂神經(jīng)叢阻滯方法肌間溝阻滯法’臂叢神經(jīng)阻滯方法的路徑肌間鉤法351肌間溝阻滯法體位：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼體旁，手盡量下垂以暴露頸部。定位：頸神經(jīng)叢肌間溝阻滯法關鍵是要找到前、中斜角肌間的肌間溝，肌間溝上窄下寬，沿溝向下觸膜于鎖骨上約1cm可觸及細條橫向走行肌肉即肩胛舌骨肌，該肌與前、中斜角肌共同構成一個三角，該三角靠肩胛舌骨肌處即為穿刺點。

肌間溝阻滯法1肌間溝阻滯法體位：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼體旁，手361肌間溝阻滯法

定位：遇有肥胖頸短肩胛舌骨肌不清楚，可以鎖骨上2cm的肌間溝為穿刺點或經(jīng)環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝交點為穿刺點。若沿溝下摸，在鎖骨上窩觸及鎖骨下動脈搏動，并向間溝內(nèi)深壓，病人訴手臂麻木、酸脹或異感，進一步證實定位無誤。肌間溝阻滯法1肌間溝阻滯法定位：遇有肥胖頸短肩胛舌骨肌不清楚，可371肌間溝阻滯法3.操作：常規(guī)消毒，穿刺點處作皮丘，以3-4cm22G穿刺針垂直刺入，略向腳側(cè)推進，直至出現(xiàn)異感或觸及橫突為止，回抽無血和腦脊液，注入25-30ml局麻藥。注藥時壓迫穿刺點上部肌間溝，可促使藥液向下擴散，則尺神經(jīng)阻滯可較完善。

1肌間溝阻滯法3.操作：常規(guī)消毒，穿刺點處作皮丘，以3-381肌間溝阻滯法優(yōu)點：①易于掌握，對肥胖或不合作小兒也適用；②上臂、肩部及橈側(cè)阻滯好；③高位阻滯不會引起氣胸；④小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部。1肌間溝阻滯法優(yōu)點：391肌間溝阻滯法缺點：①尺神經(jīng)阻滯起效遲，有時需增加藥液容量才被阻滯；②有誤入蛛網(wǎng)下腔或硬膜外間隙的危險；③有損傷椎動脈可能；④不宜同時雙側(cè)阻滯，以免雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)被阻滯⑤低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸⑥Homer’ssyndrom⑦喉返神經(jīng)被阻滯1肌間溝阻滯法缺點：402.鎖骨上阻滯法

(1)定位：仰臥位患側(cè)肩下墊一薄枕，頭偏向?qū)?cè)，上肢緊貼體旁并盡量下垂，鎖骨中點上方1-1.5cm處即穿刺點。(2)操作：穿刺針刺入皮膚后水平進針直到上肢出現(xiàn)異感或觸及第一肋骨，然后穿刺針沿第一肋骨骨面前后移動尋找異感，出現(xiàn)異感后回抽無血、氣體，即可注入20ml局麻藥。由于臂叢在此處神經(jīng)干最粗大，故阻滯完善但起效遲

2.鎖骨上阻滯法

(1)定位：仰臥位患側(cè)肩下墊一薄枕，頭偏向412.鎖骨上阻滯法(3)優(yōu)缺點：定位簡單，但血胸、氣胸發(fā)生率高，臨床上已較少采用。2.鎖骨上阻滯法423.腋路臂叢阻滯法

體位與定位“舉手禮”狀，先在腋窩處觸及腋動脈搏動，再沿動脈走向，向上觸及胸大肌下緣腋動脈搏動消失處，略向下取動脈搏動最高點為穿刺點3.腋路臂叢阻滯法

體位與定位433.腋路臂叢阻滯法操作方法穿刺針與動脈呈20°夾角，緩慢進針，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺入腋部血管神經(jīng)鞘，松開針頭，針可隨動脈搏動而擺動，即可認為針已進入腋鞘內(nèi)3.腋路臂叢阻滯法操作方法44腋路臂叢阻滯成功的標志針隨腋動脈搏動而擺動回抽無血注藥后呈梭形擴散同時病人可訴上肢發(fā)麻上肢尤其前臂不能抬起皮膚表面血管擴張腋路臂叢阻滯成功的標志針隨腋動脈搏動而擺動45優(yōu)點易于阻滯不會引起氣胸不會阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)無誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙的危險3.腋路臂叢阻滯法優(yōu)點3.腋路臂叢阻滯法46缺點上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無法移位病人不能應用此法局麻藥毒性反應發(fā)生率較高上臂阻滯效果較差橈神經(jīng)阻滯可能較差缺點上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無法移位病人不能474.鎖骨下血管旁阻滯法因仍有氣胸的可能性，穿刺時若無異感，失敗率達50％，臨床上也已少采用4.鎖骨下血管旁阻滯法因仍有氣胸的可能性，穿刺時若無異感，失48臂叢阻滯

常見并發(fā)癥及處理臂叢阻滯

常見并發(fā)癥及處理49出血及血腫各徑路穿刺時均有可能分別刺破頸內(nèi)、外靜脈，鎖骨下動脈，腋動脈或腋靜脈，引起出血如穿刺時回抽有血液，應拔出穿刺針，局部壓迫止血，然后再改變方向重新穿刺出血及血腫50局麻藥毒性反應多因局麻藥用量大或誤入血管所致及時發(fā)現(xiàn)，對癥支持治療局麻藥毒性反應51聲音嘶啞因喉返神經(jīng)被阻滯所致，可發(fā)生于肌間溝法及鎖骨上法阻滯，注藥時壓力不要過大，藥量不宜過多，則可避免聲音嘶啞因喉返神經(jīng)被阻滯所致，可發(fā)生于肌間溝法及鎖骨上法阻滯52Homer’ssyndrom同側(cè)瞳孔及眼裂縮小，上眼瞼下垂，眼球輕度凹陷、結(jié)膜充血、鼻充血和阻塞感，面部無汗，支配區(qū)溫度升高多見于肌間溝法阻滯，為SGB所致，不需處理，可自行恢復Homer’ssyndrom53氣胸多見于鎖骨上法，穿刺針方向不對，刺入過深，定位偏低，或穿刺時病人咳嗽使肺尖過度膨脹，胸膜及肺尖均被刺破，使肺內(nèi)氣體漏至胸膜腔，此類氣胸發(fā)展緩慢，有時數(shù)小時之后病人才出現(xiàn)癥狀行胸腔抽氣或行胸腔閉式引流氣胸54膈神經(jīng)麻痹發(fā)生于肌間溝法和鎖骨上法，可出現(xiàn)胸悶、氣短、通氣量減少，必要時吸氧或輔助呼吸膈神經(jīng)麻痹55高位硬膜外阻滯或全脊麻肌間溝法進針過深，穿刺針從椎間孔進入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙，使局麻藥注入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下隙一旦發(fā)生全脊麻應立即搶救，呼吸循環(huán)支持高位硬膜外阻滯或全脊麻肌間溝法進針過深，穿刺針從椎間孔進入硬56思考題？局麻藥的毒性反應有哪些？如何預防和治療？頸叢神經(jīng)阻滯有哪些并發(fā)癥？不同入路臂叢神經(jīng)阻滯哪些特點？各有哪些并發(fā)癥？頸叢和臂叢神經(jīng)阻滯和操作要領和注意事項有哪些？思考題？局麻藥的毒性反應有哪些？如何預防和治療？57其它常用神經(jīng)阻滯方法肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯尺、撓、正中、指間神經(jīng)阻滯腰神經(jīng)叢、股股外側(cè)皮神經(jīng)神經(jīng)阻滯坐骨、閉孔)踝關節(jié)處阻滯足部趾神經(jīng)阻滯會陰區(qū)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)、腰交感神經(jīng)、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯其它常用神經(jīng)阻滯方法肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯58肋間神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯59肋間神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯60現(xiàn)代麻醉學.劉俊杰,趙俊主編麻醉與復蘇新論.俞衛(wèi)鋒主編藥理學.金有豫主編臨床麻醉學.徐啟明主編參考資料現(xiàn)代麻醉學.劉俊杰,趙俊主編參考資料61第三節(jié)

局部麻醉方法第三節(jié)

局部麻醉方法62一、表面麻醉

概念將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。適應證：適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術或檢查。一、表面麻醉

概念63常用的表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸藥填敷法表面麻醉咽喉、氣管及支氣管內(nèi)噴霧法表面麻醉環(huán)甲膜穿刺注藥法表面麻醉尿道內(nèi)灌入法表面麻醉常用的表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法表面麻醉64常用藥為0．5～1％丁卡因，一次限量為40毫克，2％利多卡因，一次限量為100毫克。因粘膜供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉藥的劑量應減至相當于浸潤麻醉藥最大劑量的1／4～1／2。

常用藥為0．5～1％丁卡因，一次限量為40毫克，2％利多卡因65二、局部浸潤麻醉

概念將局部麻藥注射于手術部位的各層組織內(nèi)，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導阻滯，稱為局部浸潤麻醉。適應證體表手術、有創(chuàng)造性檢查的麻醉。二、局部浸潤麻醉

概念66常用局麻藥

根據(jù)手術時間長短、部位，選擇應用于局部浸潤麻醉的局麻藥及濃度。短時效：普魯卡因為局部浸潤最為常用的局部麻醉藥，濃度0.25%～1%，作用時間45～60分鐘，成人一次限量1g。

中等時效：利多卡因濃度0.25%～0.5%，作用時間90～120分鐘，成人一次限量400mg

長時效：布比卡因濃度0.2%～0.25%，作用時間300～420分鐘，成人一次限量150mg。

長時效：羅哌卡因濃度0.2%～0.25%，作用時間240～480分鐘，成人一次限量200mg。。常用局麻藥根據(jù)手術時間長短、部位，選擇應用于局部浸潤麻醉的67局部浸潤麻醉方法先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時注射針應在前一皮丘內(nèi)刺入，只有第一針刺入時才有痛感，此即一針技術。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴大浸潤范圍。局部浸潤麻醉方法先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行683

注藥時應將較大量麻藥在短時內(nèi)加壓注入，使麻藥在組織內(nèi)產(chǎn)生水壓作用，即為張力性浸潤，因此麻藥能與神經(jīng)未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強。4每次注藥前都要回抽注射器，以免誤注入血管內(nèi)。3注藥時應將較大量麻藥在短時內(nèi)加壓注入，使麻藥在組織內(nèi)產(chǎn)69三、區(qū)域阻滯麻醉

概念圍繞手術區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。適應證適用于短小手術及避免穿刺病理組織的手術。操作方法同局部浸潤麻醉。三、區(qū)域阻滯麻醉

概念70四、神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯

概念將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢、節(jié))旁，暫時阻斷神經(jīng)的傳導功能，使受該神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯麻醉。四、神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯

概念71神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯適應證手術范圍、時間，病人精神狀態(tài)、合作程度；單一神經(jīng)或神經(jīng)叢支配區(qū)域，一次阻滯能夠滿足手術需要；其它麻醉方法的補充。神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯適應證手術范圍、時間，病人精神狀態(tài)、合作程72神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯禁忌癥穿刺部位感染、畸形；解剖變異；腫瘤；凝血功能異常。神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯禁忌癥穿刺部位感染、畸形；73注意事項神經(jīng)阻滯為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時說出異感并能辨別異感放射的部位操作者必須熟悉定位標志，操作力求準確、輕巧多種入路和方法中宜采用簡便、安全和易于成功的方法但若穿刺點附近有感染、腫瘤或畸形時，則需變換入路神經(jīng)刺激器可提高穿刺成功率注意事項神經(jīng)阻滯為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時說出異74（一）頸神經(jīng)叢阻滯

（一）頸神經(jīng)叢阻滯

75由C1～C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運動神經(jīng)為主，C2～C4神經(jīng)后根均為感覺神經(jīng)纖維淺支由胸鎖乳突肌后緣中點穿出后形成四個分支：枕小N耳大N頸橫N鎖骨上N頸深支多分布于頸前及頸側(cè)方的深層組織中頸叢解剖由C1～C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運動神經(jīng)為主，C2～76頸叢CervicalPlexus組成C1～4前支位置胸鎖乳突肌上段深面分支皮支(4)肌支(1)頸叢CervicalPlexus組成C1～4前支77枕小神經(jīng)枕部皮膚耳大神經(jīng)耳周皮膚頸橫神經(jīng)頸部皮膚鎖骨上神經(jīng)頸側(cè)區(qū)胸壁上部頸叢皮支Cautaneousbranches

枕小神經(jīng)枕部皮膚頸叢皮支Cautaneousbran78頸淺叢的支配區(qū)域頸淺叢的支配區(qū)域79膈神經(jīng)Phrenicn

膈肌運動，感覺頸叢肌支Muscularbranches

膈神經(jīng)Phrenicn膈肌運動，感覺頸叢肌支Musc80頸叢－膈神經(jīng)Phrenicnerve

頸叢－膈神經(jīng)Phrenicnerve81頸叢阻滯穿刺點頸叢阻滯穿刺點82頸淺叢神經(jīng)阻滯

仰臥位，去枕、頭偏向?qū)?cè)，胸鎖乳頭肌后緣中點為穿刺點垂直進針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。也可以在胸鎖乳突肌淺表向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤注射，以分別阻滯枕小、耳大、頸前和鎖骨上神經(jīng)頸淺叢神經(jīng)阻滯

仰臥位，去枕、頭偏向?qū)?cè)，胸鎖乳頭肌后緣中點83頸部淺表和較深部位手術，如甲狀腺大部分切除術及頸部大塊組織清除手術適應證禁忌證√×難以保持上呼吸道通暢者雙側(cè)頸深叢阻滯頸部淺表和較深部位手術，如甲狀腺大部分切除術及頸部大塊組織清84頸深叢神經(jīng)阻滯

體位、定位仰臥，頭偏向?qū)?cè)，乳突尖至鎖骨中點連線中點為第4頸椎橫突位置，乳突尖下方1－1.5cm處為第2頸椎橫突，2、4橫突之間為第3頸椎橫突頸深叢神經(jīng)阻滯

體位、定位85頸深叢神經(jīng)阻滯阻滯方法在2、3、4頸椎橫突點分別行神經(jīng)阻滯，各點注射局麻藥3－4ml改良頸叢阻滯技術以C4橫突作穿刺點，一次性注入局麻藥10－15ml頸深叢神經(jīng)阻滯阻滯方法86頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙局麻藥毒性反應膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯Homer’ssyndrom椎動脈損傷引起血腫頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙87（二）臂神經(jīng)叢阻滯（二）臂神經(jīng)叢阻滯88（二）臂神經(jīng)叢阻滯解剖臂神經(jīng)叢主要由C5—C8及T1脊神經(jīng)前支組成，有時C4及T2脊神經(jīng)前支分出的小分支也參與適應證臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢及肩關節(jié)手術或上肢關節(jié)復位術（二）臂神經(jīng)叢阻滯解剖89臂叢位置位置頸根部斜角肌間隙及腋窩方法阻滯麻醉鎖骨上路腋路臂叢位置位置頸根部90組成C5－T1前支五個根三個干六個股三個束五個支臂叢組成ConstitutionC5－T1鎖骨上部鎖骨下部↖↖

臂叢鞘

組成C5－T1前支臂叢組成ConstitutionC91臂叢根干股束支鎖骨上部鎖骨下部臂叢根干股束支鎖骨上部鎖骨下部92臂叢

C5--T1前支組成。有5根、3干、6股、3束。分鎖骨上部和鎖骨下部。頸根部及腋窩。重要的分支有胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)和腋神經(jīng)。位置：組成:分支：臂叢C5--T1前支組成。有5根、3干、6股93正中神經(jīng)

尺神經(jīng)

肌皮神經(jīng)

橈神經(jīng)

腋神經(jīng)

胸長神經(jīng)

胸背神經(jīng)

臂叢肌支正中神經(jīng)臂叢肌支94

----臂肌前群----前臂前群1塊半肌、小魚際群----前臂前群6塊半肌、魚際群等----臂肌、前臂肌的后群----三角肌等肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)腋神經(jīng)胸長神經(jīng)胸背神經(jīng)----前鋸肌----背闊肌

----臂肌前群----前臂前群195臂神經(jīng)叢阻滯方法肌間溝阻滯法’腋路阻滯法鎖骨上阻滯法鎖骨下阻滯法臂叢神經(jīng)阻滯方法的路徑肌間鉤法腋路法鎖骨上法↖鎖骨下法臂神經(jīng)叢阻滯方法肌間溝阻滯法’臂叢神經(jīng)阻滯方法的路徑肌間鉤法961肌間溝阻滯法體位：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼體旁，手盡量下垂以暴露頸部。定位：頸神經(jīng)叢肌間溝阻滯法關鍵是要找到前、中斜角肌間的肌間溝，肌間溝上窄下寬，沿溝向下觸膜于鎖骨上約1cm可觸及細條橫向走行肌肉即肩胛舌骨肌，該肌與前、中斜角肌共同構成一個三角，該三角靠肩胛舌骨肌處即為穿刺點。

肌間溝阻滯法1肌間溝阻滯法體位：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼體旁，手971肌間溝阻滯法

定位：遇有肥胖頸短肩胛舌骨肌不清楚，可以鎖骨上2cm的肌間溝為穿刺點或經(jīng)環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝交點為穿刺點。若沿溝下摸，在鎖骨上窩觸及鎖骨下動脈搏動，并向間溝內(nèi)深壓，病人訴手臂麻木、酸脹或異感，進一步證實定位無誤。肌間溝阻滯法1肌間溝阻滯法定位：遇有肥胖頸短肩胛舌骨肌不清楚，可981肌間溝阻滯法3.操作：常規(guī)消毒，穿刺點處作皮丘，以3-4cm22G穿刺針垂直刺入，略向腳側(cè)推進，直至出現(xiàn)異感或觸及橫突為止，回抽無血和腦脊液，注入25-30ml局麻藥。注藥時壓迫穿刺點上部肌間溝，可促使藥液向下擴散，則尺神經(jīng)阻滯可較完善。

1肌間溝阻滯法3.操作：常規(guī)消毒，穿刺點處作皮丘，以3-991肌間溝阻滯法優(yōu)點：①易于掌握，對肥胖或不合作小兒也適用；②上臂、肩部及橈側(cè)阻滯好；③高位阻滯不會引起氣胸；④小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部。1肌間溝阻滯法優(yōu)點：1001肌間溝阻滯法缺點：①尺神經(jīng)阻滯起效遲，有時需增加藥液容量才被阻滯；②有誤入蛛網(wǎng)下腔或硬膜外間隙的危險；③有損傷椎動脈可能；④不宜同時雙側(cè)阻滯，以免雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)被阻滯⑤低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸⑥Homer’ssyndrom⑦喉返神經(jīng)被阻滯1肌間溝阻滯法缺點：1012.鎖骨上阻滯法

(1)定位：仰臥位患側(cè)肩下墊一薄枕，頭偏向?qū)?cè)，上肢緊貼體旁并盡量下垂，鎖骨中點上方1-1.5cm處即穿刺點。(2)操作：穿刺針刺入皮膚后水平進針直到上肢出現(xiàn)異感或觸及第一肋骨，然后穿刺針沿第一肋骨骨面前后移動尋找異感，出現(xiàn)異感后回抽無血、氣體，即可注入20ml局麻藥。由于臂叢在此處神經(jīng)干最粗大，故阻滯完善但起效遲

2.鎖骨上阻滯法

(1)定位：仰臥位患側(cè)肩下墊一薄枕，頭偏向1022.鎖骨上阻滯法(3)優(yōu)缺點：定位簡單，但血胸、氣胸發(fā)生率高，臨床上已較少采用。2.鎖骨上阻滯法1033.腋路臂叢阻滯法

體位與定位“舉手禮”狀，先在腋窩處觸及腋動脈搏動，再沿動脈走向，向上觸及胸大肌下緣腋動脈搏動消失處，略向下取動脈搏動最高點為穿刺點3.腋路臂叢阻滯法

體位與定位1043.腋路臂叢阻滯法操作方法穿刺針與動脈呈20°夾角，緩慢進針，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺入腋部血管神經(jīng)鞘，松開針頭，針可隨動脈搏動而擺動，即可認為針已進入腋鞘內(nèi)3.腋路臂叢阻滯法操作方法105腋路臂叢阻滯成功的標志針隨腋動脈搏動而擺動回抽無血注藥后呈梭形擴散同時病人可訴上肢發(fā)麻上肢尤其前臂不能抬起皮膚表面血管擴張腋路臂叢阻滯成功的標志針隨腋動脈搏動而擺動106優(yōu)點易于阻滯不會引起氣胸不會