原發(fā)性顱腦損傷病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則、護(hù)理評估、護(hù)理診斷問題、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施顱腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷，前者多為銳器或鈍器所造成非火器顱腦開放性損傷和槍彈或彈片造成的火器性顱腦損傷兩大類，后者是指頭部致傷時腦膜完整，無腦脊液漏。根據(jù)顱腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。原發(fā)性顱腦損傷是指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷，原發(fā)性腦干損傷，彌漫性軸索損傷。病因常見于意外交通事故、工傷或火器操作等。病理原發(fā)性顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變，損傷類型則取決于機(jī)械形變發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度。原發(fā)性顱腦損傷主要為神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經(jīng)細(xì)胞功能障礙，甚至細(xì)胞的死亡。這些病理生理學(xué)變化是由原發(fā)性損傷所導(dǎo)致的，反過來又可以加重原發(fā)性損傷的病理改變。臨床表現(xiàn)1.非火器性顱腦開放傷（1）患者意識變化差別較大，輕者可以始終清醒；重者可出現(xiàn)持續(xù)昏迷，患者常有去皮質(zhì)強(qiáng)直及高熱等表現(xiàn)；若繼發(fā)顱內(nèi)血腫。亦可引起腦疝征象。（2）開放性顱腦損傷多有失血，故常呈面色蒼白，脈搏細(xì)弱，血壓下降等表現(xiàn)，即使伴有顱內(nèi)血腫，其生命體征的變化也多不典型。2.火器性顱腦開放傷腦組織或腦脊液可自創(chuàng)口溢出，容易發(fā)生傷口或顱內(nèi)的繼發(fā)感染；傷口可出現(xiàn)活躍性的嚴(yán)重外出血,常伴有失血性休克。3.腦震蕩（1）傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過30分鐘。（2）可出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動過緩、呼吸微弱、肌張力減低、各生理反射遲鈍或消失。（3）清醒后大多不能回憶受傷前及當(dāng)時的情況，成為逆行性遺忘。（4）常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。（5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細(xì)胞，CT檢查亦無陽性發(fā)現(xiàn)。4.腦挫裂傷臨床表現(xiàn)因致傷因素、損傷嚴(yán)重程度和損傷部位不同而有所差異。（1）意識障礙是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)之一，輕者傷后立即昏迷的時間可為數(shù)十分鐘或數(shù)小時，重者可持續(xù)數(shù)日、數(shù)周或更長時間，有時甚至長期昏迷。（2）挫裂傷若未傷及腦功能區(qū)，可無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn);功能區(qū)受損時，可出現(xiàn)相應(yīng)的癱瘓、失語、視野障礙等神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，同時伴有不同程度腦水腫和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，意識不深的患者可因頭痛而煩躁不安，傷后可出現(xiàn)嘔吐。5.原發(fā)性腦干損傷（1）患者多出現(xiàn)意識障礙，昏迷程度深，持續(xù)時間長，恢復(fù)過程慢。（2）中腦損傷患者眼球固定，瞳孔大小、形態(tài)變化無常，但對光反射消失。（3）腦橋損傷時雙側(cè)瞳孔極度縮小，眼球同向凝視。（4）延髓損傷以呼吸、循環(huán)功能紊亂為特點(diǎn)。（5）腦干損傷患者早期出現(xiàn)典型的去大腦強(qiáng)直或交叉性癱瘓，生命體征與自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)頑固型呃逆或消化道出血。6.彌漫性軸索損傷。病情危重，昏迷時間長、程度深，傷殘率和死亡率高。GCS評分低的患者常發(fā)生瞳孔改變，可表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不等大，單側(cè)散大，光反射消失，同向凝視或眼球分離。輔助檢查1.CT。可見腦溝變淺，腦室、腦池縮小或腦結(jié)構(gòu)變形等,通常能顯示出血的位置、大小和形態(tài)，對判斷引起顱內(nèi)血腫的原因有重要參考價值。2.傷口檢查。有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦組織溢出。3.頭顱X線片檢查。X線平片檢查包括正位、側(cè)位和創(chuàng)傷部位的切線位平片，有助于顱骨骨折、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)骨片或異物診斷，但遇有傷情重篤病人不可強(qiáng)求。顱骨線形骨折時注意避免與顱骨骨縫混淆。4.MRI。對于等密度的硬膜下血腫、輕度腦挫裂傷、小灶性出血、外傷性腦梗死初期及位于顱底、顱頂或顱后窩等處的薄層血腫，MRI檢查有明顯優(yōu)勢，但不適于躁動、不合作或危急患者。處理原則1.非火器性顱腦開放傷。手術(shù)清創(chuàng)，有致傷物嵌入者，不可貿(mào)然拔除，應(yīng)在明確檢查切口走行后進(jìn)行清創(chuàng)處理。2.火器性顱腦開放傷。需行顱腦清創(chuàng)術(shù)。3.腦震蕩。一般無需特殊治療，傷后密切觀察。4.腦挫裂傷。以非手術(shù)治療為主，減輕繼發(fā)性損害，維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的生理平衡，促進(jìn)腦組織的功能恢復(fù)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)密觀察有無繼發(fā)性血腫的發(fā)生。5.原發(fā)性腦干損傷。合并腦挫裂傷或顱內(nèi)出血不嚴(yán)重時治療與腦挫裂傷相同，合并腦挫裂傷繼發(fā)腦水腫出現(xiàn)腦疝者，可行開顱手術(shù)，切除破碎腦組織，行腦內(nèi)外減壓術(shù)。6.彌漫性軸索損傷。主要采取減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止繼發(fā)性損害等綜合處理措施。護(hù)理評估1.了解受傷過程，如暴力、方向、性質(zhì)、速度，患者當(dāng)時有無意識障礙，其程度及持續(xù)時間，有無中間清醒期、逆行性遺忘，受傷當(dāng)時有無口鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生，是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐。2.全身全面檢查并結(jié)合CT以及MRI檢查結(jié)果判斷損傷的嚴(yán)重程度及類型。評估患者損傷后的癥狀及體征，確定是開放性或閉合性損傷；了解有無神經(jīng)系統(tǒng)病癥及顱內(nèi)壓增高征象；根據(jù)觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征的動態(tài)變化，區(qū)分顱腦損傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性。了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)、自理能力等。護(hù)理診斷/護(hù)理問題1.意識障礙。與顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.清理呼吸道無效。與顱腦損傷后的意識模糊有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)。低于機(jī)體需要量，與顱腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。4.有廢用綜合征的危險。與顱腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥。顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇的發(fā)作。護(hù)理目標(biāo)1.患者意識逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，意識障礙期間生理需求得到滿足。2.患者呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生。3.患者營養(yǎng)狀態(tài)能夠維持良好。4.患者未出現(xiàn)因不能活動所引起的并發(fā)癥。5.患者顱內(nèi)壓增高、腦疝的早期跡象及癲癇發(fā)作能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施1.非手術(shù)治療護(hù)理措施（1）嚴(yán)密觀察。生命體征，意識、瞳孔及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（2）注意病情變化：顱腦損傷的病情特點(diǎn)是多變、易變、突變、難以預(yù)測，即使已經(jīng)手術(shù)多天的患者仍可在手術(shù)后出現(xiàn)突然變化，因此有效、及時病情動態(tài)觀察有著重要的意義。一般顱腦損傷病情觀察為72小時，以后根據(jù)病情和醫(yī)囑繼續(xù)觀察。（3）顱內(nèi)壓增高的動態(tài)觀察：顱腦損傷引起的血腫、腦挫裂傷或腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間的平衡失調(diào)，超過生理調(diào)節(jié)功能的限度時出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓>1.76kPa（180mmH2O）時，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（收縮壓升高），在觀察過程中如發(fā)現(xiàn)這些先兆癥狀時要警惕腦疝的發(fā)生，及時與醫(yī)生聯(lián)系采取措施。（4）意識觀察：意識改變是顱腦損傷患者最常見的體征之一。反映大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。根據(jù)意識動態(tài)觀察可判斷傷情的轉(zhuǎn)歸。意識障礙的類型在臨床上可分為清醒、嗜睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷?？梢酝ㄟ^對話、呼喚姓名、定時及定向力測定來判斷，對昏迷患者通過疼痛刺激（如針刺、壓眶上神經(jīng)、壓胸骨柄等）后觀察其有無呻吟、皺眉、肢體運(yùn)動及各種反射（吐咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出現(xiàn)。清醒后患者又出現(xiàn)嗜睡→淺昏迷→深昏迷提示顱內(nèi)有血腫形成，需立即手術(shù)治療。腦干損傷患者處于昏迷狀態(tài)，逐漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等生理反射，肢體出現(xiàn)運(yùn)動，病理征消失，這些征象說明病情在好轉(zhuǎn)。相反原來清醒的轉(zhuǎn)為嗜睡，對周圍反應(yīng)遲鈍，躁動的轉(zhuǎn)為安靜、昏睡，并出現(xiàn)病理征，則提示病情在惡化。（5）癲癇發(fā)作患者應(yīng)注意觀察發(fā)作前的征兆，發(fā)作時注意保持呼吸道通暢，保護(hù)患者的安全，及時遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，并給予患者吸氧，糾正癲癇發(fā)作所致的腦缺氧情況，發(fā)作后準(zhǔn)確記錄癲癇發(fā)作及持續(xù)的時間以及發(fā)作類型等。（6）注意觀察有無上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。（7）早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高，及時手術(shù)治療。（8）早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腦神經(jīng)損害，及時處理。（9）保護(hù)患者安全①對于癲癇和躁動不安的患者，應(yīng)給予專人護(hù)理。②在癲癇發(fā)作時應(yīng)注意保護(hù)患者。③煩躁患者床旁加床欄，適當(dāng)約束防止患者受傷。（10）解除呼吸道梗阻，防止誤吸。①患者置于側(cè)臥位，床旁備吸引器，隨時吸出患者嘔吐物，口鼻腔分泌物、血塊等。②立即給患者吸痰。③必要時置口咽通氣道或行氣管插管。④注意觀察患者的血氧飽和度。（11）高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予降溫藥物治療。（12）藥物治療的護(hù)理①應(yīng)用脫水藥物的護(hù)理：在神經(jīng)外科脫水治療中，20%甘露醇為常用脫水藥物，其次為甘油果糖等。由于脫水藥物的藥理作用及神經(jīng)外科疾病特點(diǎn)，護(hù)士在使用20%甘露醇等脫水藥物時需注意如下幾點(diǎn)。a.保證輸液速度：20%甘露醇能夠提高血漿滲透壓，形成血管及腦組織之間的滲透壓差，導(dǎo)致腦、腦脊液水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而降低顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力。lg甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度為5.5mOsm/L,注射100g甘露醇可使2000ml細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，尿鈉排泄50g。甘露醇注射后10-20分鐘顱內(nèi)壓開始下降，半小時將至最低水平，1小時開始回升,4-8小時回升到用藥前的水平。臨床中甘露醇的輸注速度以10-15ml/min為宜。在輸液時選擇型號合適的靜脈留置針，向患者及家屬講明快速輸注的目的，避免家屬調(diào)整滴速。b.靜脈血管的選擇：由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者發(fā)生靜脈炎，使靜脈變硬。因而在靜脈穿刺時，宜選擇較相直的靜脈，由于靜脈管徑及血流因素，可減輕藥液對血管壁的刺激，減少靜脈炎的發(fā)生。e.注意病情觀察：由于20%甘露醇為滲透性脫水劑，使組織間隙的水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，可引起一過性血壓升高，誘發(fā)繼續(xù)出血。另外，甘露醇使血腫以外的組織脫水后，使血腫.腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動性出血。在護(hù)理過程中，護(hù)士密切巡視患者，注意患者的意識、精神狀態(tài)、血壓、脈搏的變化。另外，注意患者是否出現(xiàn)神志淡漠、煩躁不安、尿量減少等癥狀，警惕水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等藥物不良反應(yīng)，及時通知醫(yī)生進(jìn)行檢查及處理。②應(yīng)用激素藥物的護(hù)理：有些糖皮質(zhì)激素，具有很強(qiáng)的抑制脂質(zhì)過氧化作用，維持細(xì)胞膜與細(xì)胞器膜的穩(wěn)定性，維持細(xì)胞內(nèi)外鈣、鈉、鉀、氯等離子穩(wěn)態(tài)平衡，維持腦組織血流量及改善Na+-K+-ATP酶的功能，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的有氧代謝，使腦水腫得到改善等功能。針對神經(jīng)外科患者進(jìn)行激素治療時，護(hù)士需要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，給藥期間注意有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍、感染等不良反應(yīng)。（13）心理護(hù)理：對清醒患者作適當(dāng)?shù)慕忉專尰颊咧滥承┌Y狀可隨時間的延長而逐漸消失，以清除患者的恐懼心理，對于昏迷患者，應(yīng)主動安慰家屬，穩(wěn)定家屬的情緒。（14）健康宣教①輕型患者應(yīng)鼓勵其盡早自理生活和恢復(fù)活動，注意勞逸結(jié)合：癱瘓患者制定具體計劃，指導(dǎo)協(xié)助肢體功能的鍛煉。②原發(fā)性顱腦損傷有的可留下不同程度的后遺癥，某些癥狀可隨時間的延長而逐漸消失。對有自覺癥狀的患者，應(yīng)與患者及家屬及時溝通，給予適當(dāng)?shù)慕忉尯蛯捨浚膭罨颊弑３謽酚^情緒，主動參與社交活動。③有癲癇發(fā)作者不能單獨(dú)外出，應(yīng)按醫(yī)囑長期定時服用抗癲癇藥物。④如原有癥狀加重時應(yīng)及時就診。⑤3-6個月后門診影像學(xué)復(fù)查。2.手術(shù)治療護(hù)理措施（1）術(shù)前護(hù)理措施①心理護(hù)理：解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項(xiàng)：鼓勵患者表達(dá)自身感受：教會患者自我放松的方法：針對個體情況進(jìn)行針對性心理護(hù)理：鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。②飲食護(hù)理：急行手術(shù)者應(yīng)該立即禁食禁飲：擇期手術(shù)者術(shù)前8小時禁食禁飲：飽胃患者應(yīng)行胃腸減壓，防止麻醉后食物反流引起窒息。③術(shù)前檢查：協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心肺功能、磁共振、CT等。術(shù)前準(zhǔn)備：a.交叉配血，以備術(shù)中用血；b.進(jìn)行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥；c.剃頭、備皮、剪指甲、更換清潔病員服；d.遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥；e.測生命體征，如有異?；蚧颊甙l(fā)生其他情況，及時與醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系；f.遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥；g.準(zhǔn)備好病歷、CT片、MRI片等以便帶入手術(shù)室。④與手術(shù)室人員進(jìn)行患者、藥物核對后，送入手術(shù)室。（2）術(shù)后護(hù)理措施①全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)：了解麻醉和手術(shù)方式，術(shù)中情況、切口和引流情況；持續(xù)吸氧2-3L/min，持續(xù)或間斷吸氧，能夠改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量；持續(xù)心電監(jiān)測生命體征。②傷口觀察及護(hù)理：觀察傷口有無滲血滲液，若有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生并更換敷料：觀察頭部體征，有無頭痛、嘔吐等。③飲食護(hù)理：術(shù)后6小時內(nèi)禁食禁飲，6小時后遵醫(yī)囑更改飲食。④各管路觀察及護(hù)理：輸液管保持通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚，尿管按照尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，一般清醒患者術(shù)后第2日可拔出尿管，拔后注意關(guān)注患者自行排尿情況。⑤疼痛護(hù)理：評估患者疼痛情況.注意頭痛的部位、性質(zhì)，結(jié)合生命體征等綜合判斷。⑥基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、定時翻身、霧化、患者清潔等工作。⑦癲癇的觀察和護(hù)理。⑧高顱內(nèi)壓的觀察及護(hù)理。⑨藥物治療護(hù)理：同術(shù)前藥物治療護(hù)理。3.并發(fā)癥的處理及護(hù)理（1）上消化道出血①臨床表現(xiàn)：患者胃管內(nèi)抽出咖啡色胃內(nèi)容物，患者出現(xiàn)柏油樣便、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)，重者可有嘔血或大量便血，面色蒼白，脈搏快速，血壓下降等休克征象。②處理：嚴(yán)密觀察生命體征；遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物：經(jīng)胃管用冰鹽水反復(fù)抽吸后注入云南白藥等藥物止血；必要時行胃腸減壓，并做好大量失血的各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作。（2）癲癇的護(hù)理：癲癇發(fā)作的患者應(yīng)注意觀察發(fā)作前的征兆，發(fā)作時注意保持呼吸道通暢，保護(hù)患者的安全，及時遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，并給予患者吸氧，糾正癲癇發(fā)作所致的腦缺氧情況，發(fā)作后準(zhǔn)確記錄癲癇發(fā)作及持續(xù)的時間以及發(fā)作類型等。（3）顱內(nèi)壓增高的護(hù)理①遵醫(yī)囑按時測量生命體征，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化。②患者出現(xiàn)意識障礙加深，呼吸、脈搏減慢，而血壓升高等顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)，經(jīng)常提示有顱內(nèi)血腫或急性水腫，應(yīng)