呼吸系統(tǒng)CT診斷（總論）

吳恩福二、CT檢查方法優(yōu)點：密度分辨力高、無重疊

1、普通掃描（平掃）2、增強掃描

3、高分辨力CT層厚1-2mm、高分辨重建；觀察細微病變、支擴等(圖)4、多層面CT掃描4、8、16、32、40層

5、靶掃描

6、動態(tài)掃描對感興趣區(qū)多次快速掃描獲取感興趣區(qū)的時間－密度曲線

7、CT灌注成像胸片與CT（MPR比較）

二、正常CT表現(xiàn)

（一）胸壁

縱隔窗(W300C40)

1、肌肉：①

胸大?。簽榍靶乇谧詈竦募∪猓虎谌榉浚篊T見乳房內(nèi)腺體組織呈樹枝狀或珊瑚狀致密影，腺體之間及其周圍為低密度脂肪影；③

胸小?。狠^薄，位于胸大肌后上方。④背闊肌、斜方肌、大小菱形肌：

2、骨骼：①

胸骨柄：可分骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)。②

胸椎：CT可分辨椎體、椎板、椎弓、椎管、橫突、棘突、小關節(jié)、韌帶③

小關節(jié)：椎間盤平面，可見椎間孔④

肋骨：由后上向前下斜行。⑤肋軟骨鈣化：突向肺野內(nèi)，不誤肺病灶螺旋CT三維重建可立體顯示胸部骨骼，且可從任意方向觀察。（二）縱隔①

CT：密度分辨率明顯高于X線，顯示縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)上明顯優(yōu)于X線。②

前縱隔：主要有胸腺組織、淋巴組織、脂肪組織和結(jié)締組織。③

中縱隔：結(jié)構(gòu)最多，氣管與支氣管、大血管及其分支、膈神經(jīng)及喉返神經(jīng)；④后縱隔：食管、降主動脈、胸導管、奇靜脈、半奇靜脈及淋巴結(jié)。

CT

上可大致區(qū)分心臟的各房室。

左心房：居脊柱正前方，位于心臟的后上部

右心房：居右前，

右心室：居前下，

左心室：居前下偏左。

右心膈角：可見三角形脂肪密度影，常對稱性出現(xiàn)，為心包外脂肪墊?？v隔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)

1、胸腺上縱隔血管前間隙。分左右兩葉，形狀似箭頭，尖端指向胸骨，10歲以下兒童胸腺外緣常隆起，10歲以上外緣常凹陷。20~30歲胸腺密度略低于肌肉，外緣平直或凹陷。30~40歲胸腺密度明顯下降。

2、淋巴結(jié)

(相對)

正常：直徑多小于10mm

臨界：

11~14mm

病理性：等于或大于15mm

惡性或轉(zhuǎn)移性：直徑等于或大于20mm

3、縱隔間隙：①

胸骨后間隙：主要為脂肪和結(jié)締組織。②

血管前間隙：除脂肪外，還有頭臂靜脈、胸腺及淋巴結(jié)。③

氣管前間隙：前為縱隔大血管，內(nèi)為脂肪及淋巴結(jié)，是淋巴結(jié)腫大的好發(fā)部位。④

隆突下間隙：食管和奇靜脈及淋巴結(jié)⑤

膈腳后間隙：兩側(cè)膈腳、降主A和胸椎圍成的間隙，降主A、胸導管和奇V等(三)氣管與支氣管

氣管壁：由馬蹄形軟骨環(huán)與后部的厚纖維膜圍成。多呈圓形或橢圓形。

右B短而粗，左B細而長。段B是CT圖像上確定段及亞段的主要依據(jù)。其CT表現(xiàn)與管徑大小、走行方向有關。垂直時顯示為橫斷面，平行時為縱斷面，斜行時則為卵圓形斷面，薄層可顯示亞段B。高分辨率薄層檢查，可以顯示次級肺小葉的終末細B。（四）肺門

肺窗顯示

右肺門

右肺動脈在縱隔內(nèi)分上、下肺A，上肺A常很快分為分別伴行于右上葉的尖、后、前段B。下肺A在中間段B前外側(cè)下行中分為2~4支基底A。右肺V為兩支V干，右上及右中的右上肺V干和引流右下葉的右下肺V干

左肺門

左上肺A分尖后段A和前段A。左肺A跨過左主B后即延續(xù)為左下肺A；左肺V也為兩支V干，左上肺及左下肺V干。（五）胸膜

葉間裂：CT上肺葉劃分標志，即無肺紋理的“透亮帶”或高密度的“線狀影”

。斜裂從后上向前下走行，左肺斜裂先出現(xiàn)，多見于主A弓或稍上方層面。水平裂如與X線束平行，僅表現(xiàn)為三角形無肺紋理或少肺紋理區(qū)域，在薄層檢查時，水平裂也可常表現(xiàn)為高密度的線狀影，奇V裂（P118）為先天發(fā)育變異，在椎體外側(cè)與右無名V間可見前后走行的弧線，凸面向外奇V弓。

（六）肺段

肺段位置依據(jù)段B及伴隨血管位置來推測。段B及伴隨的肺段A位于肺段中心，而肺裂和肺段V主支則位于相鄰肺段間，構(gòu)成肺段邊緣。HCT可清楚顯示段或亞段B；

肺小葉（次級～）：解剖單位又是功能單位。肺小葉由小葉核心、小葉實質(zhì)和小葉間隔組成；小葉核心主要是小葉肺A和細B（徑約1mm），其外圍結(jié)構(gòu)為小葉實質(zhì)，主要為初級肺小葉亦即肺腺泡結(jié)構(gòu)。

肺小葉（次級～）由3~5支終末細B所屬的肺組織（腺泡）組成，具有纖維間隔（小葉間隔）的最小肺結(jié)構(gòu)

（1）小葉中心結(jié)構(gòu)：小葉中心細B、小葉A；

（2）小葉實質(zhì)：小葉中心結(jié)構(gòu)與小葉間隔之間：包含呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡等。

（3）腺泡：為一個終末細支氣管以遠的肺組織。（4）初級肺小葉：一個肺泡管以遠的肺組織，一個腺泡約有10個初級肺小葉。

HCT可見小葉中心A（逗點狀或人字形），正常小葉間隔CT不能顯示

肺小葉→腺泡(3~5個)→初級肺小葉（10個）

肺血管影與小結(jié)節(jié)影的鑒別主要是：

①形態(tài)：血管圓形②大?。盒〗Y(jié)節(jié)影可大于血管影

③部位：小結(jié)節(jié)影多見于外周④密度：血管均勻⑤毗鄰：與支氣管伴行的為血管影

⑥體位關系：隨體位改變的為血管；由于血流分布及動力等因素，在下胸部可見后部血管相對粗于前部，這種現(xiàn)象稱為肺血墜積效應，不要誤為病變，俯臥位檢查上述現(xiàn)象消失。（七）膈

膈為圓頂狀的肌性結(jié)構(gòu)，通常右膈高于左膈，同側(cè)膈為內(nèi)高外低，前高后低，右膈的前內(nèi)側(cè)部先出現(xiàn)。膈后下部形成兩側(cè)膈腳。右側(cè)附著于腰1~3椎體的前外側(cè)，左側(cè)附著于腰1~2椎體的前外側(cè)，與脊柱之間有椎前和椎旁脂肪（一）肺

1、實變以滲出為主的急性實變:CT上均勻性高密度影，邊緣不清楚。磨玻璃樣影??實變??增殖性病變（肉芽組織）

2、纖維化局限性多見于肺實質(zhì)破壞后的機體修復過程，肺炎的后果和愈合表現(xiàn)。

3、鈣化鈣化的密度似骨骼密度，CT值可達100HU以上，肺窗上無法識別鈣化影

4、腫塊

CT對腫塊部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣及腫塊對周圍影響明顯優(yōu)于X線

腫塊的定性*（1）部位：結(jié)核瘤??上葉尖后段等

（2）形態(tài)：分葉征??肺癌，無特異性

（3）內(nèi)部結(jié)構(gòu)：瘤內(nèi)見1~3mm的低密度影，稱為空泡征，多見于肺癌。

（4）邊緣：良性生長慢，邊緣光整；惡性瘤多呈浸潤生長，棘狀突起、毛刺征

（5）鄰近結(jié)構(gòu)的改變：結(jié)核性??小結(jié)節(jié)、片狀衛(wèi)星病灶及厚壁的引流支氣管。

（6）強化：結(jié)核瘤的周邊環(huán)形強化。

5、空洞與空腔：定義？炎性和癌性；厚壁和薄壁：

（1）部位：癌性：上葉前段及下葉較多。

（2）大?。?lt;3cm多為炎性，>3cm多腫瘤

（3）洞壁厚?。罕”凇?nèi)壁光滑，厚薄一致多為結(jié)核。壁厚<4mm良性，>15mm惡性

（4）內(nèi)容：偏心空洞與壁間形成半月形空氣影，稱空氣半月征，曲菌球特征性。（5）周圍結(jié)構(gòu)改變：壁薄（1mm）而均、腔內(nèi)多無液、周圍無實變，見先天性肺囊腫。

6、肺氣腫：終末細B以遠部（呼吸細B、肺泡管、肺泡囊及肺泡）肺泡擴大或伴破壞

（1）慢阻肺：慢支等；CT：肺紋理減少、截斷、閉塞；肺透光度?、肺大泡影

（2）局限性阻肺:

B異物、狹窄，早期肺癌。阻塞部位多見于葉、段B。局部肺透亮度?，肺紋稀少，縱隔可移位。

（3）間質(zhì)性~：B或肺泡破裂空氣進入肺間質(zhì)；B及血管周圍類圓形或線條狀氣體影。

（4）代償性~：如肺切后，肺泡無破壞

7、肺不張支氣管阻塞、受外壓等

（1）形態(tài)改變：肺萎陷，體積縮小，密度增高。各葉不張表現(xiàn)不同，呈三角形或錐形，尖端指向肺門，段不張呈類圓形、楔形、條帶狀。

（2）密度改變：完全性不張，肺內(nèi)氣體在24小時內(nèi)被吸收，見均勻性高密度及B氣像，多見于結(jié)核或炎癥。B內(nèi)充滿液體時略呈低密度，稱B液像??肺癌。鈣化、空洞和支擴則多為結(jié)核

（3）鄰近改變：代償性肺氣腫，葉間裂、縱隔移位，膈及肺門改變。肺癌所致的肺不張，腫塊凸出輪廓與不張邊緣構(gòu)成典型“S”征。

8、支擴：少數(shù)先天性：B彈性纖維不足或軟骨發(fā)育不全；多數(shù)后天性：炎性為主。

（1）囊狀支擴：多數(shù)簇狀分布或散在分布的囊腔，典型表現(xiàn)為葡萄串狀，腔內(nèi)可見液平面，腔外多較光滑。

（2）柱狀支擴：肺段以下的分支，B壁增厚，管腔增寬。B走行與層面平行時可表現(xiàn)“軌道征”，與層面垂直顯示環(huán)狀。

（3）靜脈曲張狀支擴：似柱狀支擴9、肺間質(zhì)病變*

如間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎，結(jié)締組織病、矽肺等；肺間質(zhì)病變在高分辨力CT上可有多種征象：（1）界面征

肺間質(zhì)病變導致肺間質(zhì)增厚，與含氣肺組織的界面出現(xiàn)不同表現(xiàn)稱為界面征。如支氣管血管周圍間質(zhì)增厚時可表現(xiàn)為支氣管血管束增粗，管壁增厚等；

（2）小葉間隔及小葉中心結(jié)構(gòu)增厚：胸膜下近膈面易見到：

胸膜下線影與胸膜垂直的1~2cm長的線狀影；病理基礎：小葉間隔增厚

小葉中心結(jié)構(gòu)增厚

小葉中心血管影增大，直徑大于>2~3mm；（正常<2mm）（3）胸膜下弧線影近胸膜面1cm內(nèi)，2~5cm長的細線影，與胸壁平行；病理基礎：小葉間隔增厚＋肺泡萎陷

（4）蜂窩樣改變多個聚集6~10mm囊腔，壁厚約1mm，多分布于胸膜下，為肺纖維化的后期表現(xiàn)；病理基礎：肺間質(zhì)纖維化＋細支氣管擴張

（5）結(jié)節(jié)影

2~5mm大小的結(jié)節(jié)，高分辨力CT可區(qū)別肺間質(zhì)結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)結(jié)節(jié)，后者多在小葉實質(zhì)內(nèi)，邊界較模糊。結(jié)節(jié)可見于肉芽、腫瘤、或纖維組織。（二）胸膜

1、胸腔積液

（1）游離性積液：

少量：中量：新月形水樣密度影，肺受壓

大量：上肺野透亮，肺實變、縱隔移位等

（2）包裹性積液：多見于側(cè)、后胸壁，自胸壁向肺野突出弧形液體樣密度影，其底寬而緊貼胸壁，與胸壁呈鈍角，邊緣光滑；

（3）葉間積液：葉間見梭狀或球狀高密度影。量多時可似腫瘤，易誤診為肺內(nèi)腫塊，但其兩端的葉間胸膜常有增厚。

膈附近胸腹水的鑒別：

①膈征：當腹水或胸腹水存在時，膈有時顯示為弧形線狀影，該線狀影內(nèi)側(cè)的液體為腹水，外側(cè)的液體為胸水（圖）

②膈腳移位征：胸水積聚在膈腳與脊柱間，可使膈腳向前外側(cè)移位，腹水積聚在膈腳的前外側(cè)，可將膈腳推向后內(nèi)側(cè)。

③界面征：腹水直接貼著肝脾，腹水與肝脾的交界面清楚，而胸水和肝脾之間隔有膈，因此胸水與肝脾的交界面模糊。

④裸區(qū)征：腹水不能貼近脊柱。胸水則可聚集于脊柱側(cè)。

2、氣胸和液氣胸氣胸：肺外側(cè)帶狀無肺紋理的透亮區(qū)，內(nèi)側(cè)可見弧形的臟層胸膜呈現(xiàn)細線狀軟組織密度影，與胸壁平行

液氣胸：液體分布于背側(cè)，氣體分布于腹側(cè)，液氣平面及萎陷的肺邊緣

3、胸膜肥厚、粘連和鈣化：胸膜增厚達2cm時或縱隔胸膜增厚提示惡性。胸膜粘連常與胸膜肥厚同時發(fā)生，廣泛的粘連導致胸廓塌陷或肺被牽拉。4、胸膜腫瘤

胸膜由間皮細胞、結(jié)締組織構(gòu)成。胸膜間皮瘤：胸膜局限性腫塊多為良性腫瘤，彌漫性多為惡性，腫塊合并胸水為惡性。

胸膜腫塊的鑒別：①胸膜下肺塊：不規(guī)則或分葉狀，密度不均或B充氣征，邊緣毛刺，與胸壁呈銳角

②胸膜本身腫塊：胸膜尾征。

③胸壁來源腫塊：多呈梭形，內(nèi)緣光滑，胸壁呈鈍角，局部胸壁膨隆，可有肋骨破壞（三）縱隔

1、形態(tài)的改變

主要由心臟大血管影而形成，形態(tài)規(guī)則、邊清的腫塊為良性，不規(guī)則、邊不清多惡性。

2、密度的改變脂肪性、實性、囊性、血管性病變。

（1）脂肪性：CT值多為-50~-100HU，與周圍組織的分界清楚。縱隔脂肪沉著好發(fā)生于上縱隔、心膈角及脊柱旁。脂肪瘤以右心膈角多見。大網(wǎng)膜疝于右心膈角處，大網(wǎng)膜線狀血管影。

（2）實性病變：30~50HU，較均勻，腫塊邊界與脂肪層是定性的依據(jù)：前縱隔：胸內(nèi)甲狀腺腫、胸腺瘤與畸胎類腫瘤，中縱隔：惡性淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤；

后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤。

（3）囊性病變：圓形或類圓形，±10~20HU，心包囊腫：右心膈角；支氣管囊腫：B周圍部、氣管或食管旁及肺門部；淋巴管囊腫：上縱隔氣管旁。囊腫密度均勻。

（4）血管性病變：主動脈瘤、主肺動脈瘤及縱隔血管表現(xiàn)為縱隔腫塊。CT值與大血管CT值一致，邊緣清楚。

3、增強的改變

對鑒別血管性與非血管性，良、惡性腫塊很有價值。增強檢查可明確動脈瘤、動脈夾層及附壁血栓。惡性病變多不均勻較明顯強化，囊性病變僅見囊壁輕度強化。

4、位置的改變

肺、胸膜的巨大占位病變和氣胸、大量胸腔積液等，可壓迫縱隔變形并向?qū)?cè)移位，肺不張、廣泛肺纖維化、胸膜肥厚、粘連等導致縱隔向患側(cè)移位。

三、觀察、分