科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案根據(jù)《二?級(jí)中醫(yī)醫(yī)院?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》?及《醫(yī)院管?理年實(shí)施方?案》的要求?，科室制訂?本方案，具?體如下：?一、通過科?學(xué)的質(zhì)量管?理，建立正?常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?工作秩序，?確保醫(yī)療質(zhì)?量與安全，?杜絕醫(yī)療事?故的發(fā)生，?促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)?療技術(shù)水平?，管理水平?，不斷發(fā)展?。二、通?過檢查、分?析、評(píng)價(jià)、?反饋、整改?等措施，達(dá)?到醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)，?以不斷提高?我院醫(yī)療質(zhì)?量水平，保?證醫(yī)療安全?。三、健?全質(zhì)量管理?及考核__?_。建立科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理控制小?組：由科主?任、副主任?職稱以上醫(yī)?師和護(hù)士長?組成。（?1）管理制?度。在醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會(huì)的?指導(dǎo)下，對?本科室醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)?常性檢查。?重點(diǎn)是質(zhì)量?上的薄弱環(huán)?節(jié)、不安全?因素以及診?療操作常規(guī)?、醫(yī)院規(guī)章?制度、各級(jí)?人員崗位職?責(zé)的落實(shí)情?況。根據(jù)檢?查情況提出?獎(jiǎng)懲意見，?與目標(biāo)管理?考評(píng)掛鉤，?并作為年終?評(píng)比、晉職?晉級(jí)的依據(jù)?。定期向醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?報(bào)告本科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作情況?以及對加強(qiáng)?質(zhì)量管理控?制工作的意?見和建議。?督促、落實(shí)?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)對本科提?出的醫(yī)療質(zhì)?量存在問題?的整改意見?。每月至少?召開一次科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理控制小?組會(huì)議，分?析探討科內(nèi)?醫(yī)療質(zhì)量狀?況、存在問?題以及改進(jìn)?措施，做好?會(huì)議記錄。?（2）實(shí)?施措施。定?期___科?室醫(yī)護(hù)人員?學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)?范（范本）?，堅(jiān)定救死?扶傷、無私?奉獻(xiàn)的高尚?醫(yī)德；利用?早會(huì)或其他?時(shí)間經(jīng)常性?地___學(xué)?習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)?規(guī)章制度、?相關(guān)法律、?法規(guī)、崗位?職責(zé)、診療?護(hù)理操作常?規(guī)等，使醫(yī)?護(hù)人員能夠?熟知熟記，?嚴(yán)格執(zhí)行；?根據(jù)科室具?體情況，對?容易發(fā)生醫(yī)?療問題或糾?紛的診療操?作、技術(shù)項(xiàng)?目等制定有?針對性的防?范、處理措?施和應(yīng)急預(yù)?案，形成書?面文字，經(jīng)?常性地__?_學(xué)習(xí)；對?醫(yī)療、護(hù)理?工作進(jìn)行隨?時(shí)監(jiān)控，不?定期抽查，?發(fā)現(xiàn)問題及?時(shí)處理并加?以改進(jìn)，定?期向醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)進(jìn)行?口頭或書面?匯報(bào)。四?、實(shí)時(shí)檢查?控制是醫(yī)療?質(zhì)量管理控?制的重點(diǎn)，?是預(yù)防醫(yī)療?缺陷、減少?醫(yī)療糾紛、?全面提高醫(yī)?療質(zhì)量的重?要手段。醫(yī)?療質(zhì)量實(shí)時(shí)?控制方法如?下：控制?方式：1?、現(xiàn)場控制?。通過住院?病人的動(dòng)態(tài)?（范本）診?療信息發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療偏差。?2、前饋?控制。通過?住院病人的?有關(guān)檢查信?息，在醫(yī)師?做出主要治?療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)?療偏差，及?時(shí)糾正。?3、反饋控?制。通過各?項(xiàng)診療活動(dòng)?結(jié)果的分析?，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?教訓(xùn)，不斷?提高診療水?平。檢查?手段：1?.病案調(diào)查?。檢查病歷?書寫情況，?（范本）評(píng)?價(jià)病歷質(zhì)量?。2.疾?病相關(guān)檢查?。通過臨床?了解醫(yī)技科?室檢查質(zhì)量?（陽性率）?，通過病理?報(bào)告了解診?斷符合率、?醫(yī)技科室檢?查陽性率等?。3.邏?輯功能檢查?。通過邏輯?功能檢查評(píng)?價(jià)病案質(zhì)量?等。如疑難?病例、死亡?病例應(yīng)有討?論記錄等。?五、實(shí)施?全程醫(yī)療質(zhì)?量管理與持?續(xù)改進(jìn)1?、嚴(yán)格執(zhí)行?技術(shù)操作規(guī)?范、常規(guī)和?標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)?基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)?量、環(huán)節(jié)醫(yī)?療質(zhì)量和終?末醫(yī)療質(zhì)量?管理；認(rèn)真?執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全的核心制?度；切實(shí)落?實(shí)和督查首?診負(fù)責(zé)制、?三級(jí)醫(yī)師查?房制度、疑?難病例討論?制度、會(huì)診?制度、危重?病人搶救制?度、手術(shù)分?級(jí)制度、術(shù)?前討論制度?、死亡病例?討論制度、?分級(jí)護(hù)理制?度、查對制?度、病歷書?寫基本規(guī)范?與管理制度?、交接班制?度、臨床用?血審核制度?等醫(yī)療制度?，在全程醫(yī)?療質(zhì)量管理?中及時(shí)發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療質(zhì)量和?醫(yī)療安全隱?患并進(jìn)行動(dòng)?態(tài)（范本）?監(jiān)控。2?、重點(diǎn)做好?三大重點(diǎn)工?作（①建立?新的醫(yī)療質(zhì)?量考核體系?，②合理檢?查，③合理?用藥。）?3、加強(qiáng)四?個(gè)層次管理?（①抓好住?院醫(yī)師的規(guī)?范化培訓(xùn)和?管理，②加?強(qiáng)主治醫(yī)師?的管理、④?充分發(fā)揮三?級(jí)查房督導(dǎo)?團(tuán)的作用，?⑤加強(qiáng)高年?資醫(yī)師的管?理）。4?、通過檢查?、反饋、評(píng)?價(jià)、整改等?措施，持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量。六、?切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?療技術(shù)規(guī)范?管理1、?完善醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)?用、監(jiān)督、?評(píng)價(jià)制度，?并完善醫(yī)療?技術(shù)意外處?置預(yù)案和醫(yī)?療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?預(yù)警機(jī)制，?定期檢查、?督導(dǎo)及落實(shí)?，堅(jiān)決杜絕?未經(jīng)批準(zhǔn)、?或安全性和?有效性未經(jīng)?臨床實(shí)踐證?明的醫(yī)療技?術(shù)在該科應(yīng)?用。2、?嚴(yán)格審核與?新開展的醫(yī)?療技術(shù)或項(xiàng)?目相適應(yīng)的?技術(shù)力量、?設(shè)備與設(shè)施?，實(shí)施確保?病人安全的?方案，并建?立相應(yīng)的管?理制度，對?新開展的醫(yī)?療技術(shù)的安?全、質(zhì)量、?療效、費(fèi)用?等情況進(jìn)行?全程追蹤管?理和評(píng)價(jià)。?3、新開?展的醫(yī)療技?術(shù)，必須符?合倫理道德?規(guī)范，充分?尊重病人的?知情權(quán)和選?擇權(quán)，特別?注意病人安?全的保護(hù)。?醫(yī)療質(zhì)量管?理與控制基?礎(chǔ)知識(shí)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理方案（二）根據(jù)《一?級(jí)醫(yī)院評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)》及《?醫(yī)院管理年?實(shí)施方案》?的要求，科?室制訂本方?案，具體如?下：一、?通過科學(xué)的?質(zhì)量管理，?建立正常、?嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?秩序，確保?醫(yī)療質(zhì)量與?安全，杜絕?醫(yī)療事故的?發(fā)生，促進(jìn)?醫(yī)院醫(yī)療技?術(shù)水平，管?理水平，不?斷發(fā)展。?二、通過檢?查、分析、?評(píng)價(jià)、反饋?、整改等措?施，達(dá)到醫(yī)?療質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)，以不?斷提高我院?醫(yī)療質(zhì)量水?平，保證醫(yī)?療安全。?三、健全質(zhì)?量管理及考?核___?1、建立科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理控制小?組：由科主?任、副主任?職稱以上醫(yī)?師和護(hù)士長?組成。（?1）管理制?度：在醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會(huì)的?指導(dǎo)下，對?本科室醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)?常性檢查。?重點(diǎn)是質(zhì)量?上的薄弱環(huán)?節(jié)、不安全?因素以及診?療操作常規(guī)?、醫(yī)院規(guī)章?制度、各級(jí)?人員崗位職?責(zé)的落實(shí)情?況。根據(jù)檢?查情況提出?獎(jiǎng)懲意見，?與目標(biāo)管理?考評(píng)掛鉤，?并作為年終?評(píng)比、晉職?晉級(jí)的依據(jù)?。定期向醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?報(bào)告本科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作情況?以及對加強(qiáng)?質(zhì)量管理控?制工作的意?見和建議。?督促、落實(shí)?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)對本科提?出的醫(yī)療質(zhì)?量存在問題?的整改意見?。每月至少?召開一次科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理控制小?組會(huì)議，分?析探討科內(nèi)?醫(yī)療質(zhì)量狀?況、存在問?題以及改進(jìn)?措施，做好?會(huì)議記錄。?（2）實(shí)?施措施：定?期___科?室醫(yī)護(hù)人員?學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)?范（范本）?，堅(jiān)定救死?扶傷、無私?奉獻(xiàn)的高尚?醫(yī)德；利用?早會(huì)或其他?時(shí)間經(jīng)常性?地___學(xué)?習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)?規(guī)章制度、?相關(guān)法律、?法規(guī)、崗位?職責(zé)、診療?護(hù)理操作常?規(guī)等，使醫(yī)?護(hù)人員能夠?熟知熟記，?嚴(yán)格執(zhí)行；?根據(jù)科室具?體情況，對?容易發(fā)生醫(yī)?療問題或糾?紛的診療操?作、技術(shù)項(xiàng)?目等制定有?針對性的防?范、處理措?施和應(yīng)急預(yù)?案，形成書?面文字，經(jīng)?常性地__?_學(xué)習(xí)；對?醫(yī)療、護(hù)理?工作進(jìn)行隨?時(shí)監(jiān)控，不?定期抽查，?發(fā)現(xiàn)問題及?時(shí)處理并加?以改進(jìn)，定?期向醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)進(jìn)行?口頭或書面?匯報(bào)。四?、實(shí)時(shí)檢查?控制是醫(yī)療?質(zhì)量管理控?制的重點(diǎn)，?是預(yù)防醫(yī)療?缺陷、減少?醫(yī)療糾紛、?全面提高醫(yī)?療質(zhì)量的重?要手段。醫(yī)?療質(zhì)量實(shí)時(shí)?控制方法如?下：（一?）控制方式?1.現(xiàn)場控?制。通過住?院病人的動(dòng)?態(tài)（范本）?診療信息發(fā)?現(xiàn)醫(yī)療偏差?。2.前?饋控制。通?過住院病人?的有關(guān)檢查?信息，在醫(yī)?師做出主要?治療前發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療偏差，?及時(shí)糾正。?3.反饋?控制。通過?各項(xiàng)診療活?動(dòng)結(jié)果的分?析，總結(jié)經(jīng)?驗(yàn)教訓(xùn)，不?斷提高診療?水平。（?二）檢查手?段1.病案?調(diào)查。檢查?病歷書寫情?況，（范本?）評(píng)價(jià)病歷?質(zhì)量。2?.疾病相關(guān)?檢查。通過?臨床了解醫(yī)?技科室檢查?質(zhì)量（陽性?率），通過?病理報(bào)告了?解診斷符合?率、醫(yī)技科?室檢查陽性?率等。3?.邏輯功能?檢查。通過?邏輯功能檢?查評(píng)價(jià)病案?質(zhì)量等。如?疑難病例、?死亡病例應(yīng)?有討論記錄?等。五、?實(shí)施全程醫(yī)?療質(zhì)量管理?與持續(xù)改進(jìn)?1、嚴(yán)格?執(zhí)行技術(shù)操?作規(guī)范、常?規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，?加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)?療質(zhì)量、環(huán)?節(jié)醫(yī)療質(zhì)量?和終末醫(yī)療?質(zhì)量管理；?認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)?療質(zhì)量和醫(yī)?療安全的核?心制度；切?實(shí)落實(shí)和督?查首診負(fù)責(zé)?制、三級(jí)醫(yī)?師查房制度?、疑難病例?討論制度、?會(huì)診制度、?危重病人搶?救制度、手?術(shù)分級(jí)制度?、術(shù)前討論?制度、死亡?病例討論制?度、分級(jí)護(hù)?理制度、查?對制度、病?歷書寫基本?規(guī)范與管理?制度、交接?班制度、臨?床用血審核?制度等醫(yī)療?制度，在全?程醫(yī)療質(zhì)量?管理中及時(shí)?發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全隱患并進(jìn)?行動(dòng)態(tài)（范?本）監(jiān)控。?2、重點(diǎn)?做好三大重?點(diǎn)工作（①?建立新的醫(yī)?療質(zhì)量考核?體系，②合?理檢查，③?合理用藥。?）加強(qiáng)四個(gè)?層次管理（?①抓好住院?醫(yī)師的規(guī)范?化培訓(xùn)和管?理，②加強(qiáng)?主治醫(yī)師的?管理、④充?分發(fā)揮三級(jí)?查房督導(dǎo)團(tuán)?的作用，⑤?加強(qiáng)高年資?醫(yī)師的管理?）。4、?通過檢查、?反饋、評(píng)價(jià)?、整改等措?施，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?。六、切?實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療?技術(shù)規(guī)范管?理1、完?善醫(yī)療技術(shù)?準(zhǔn)入、應(yīng)用?、監(jiān)督、評(píng)?價(jià)制度，并?完善醫(yī)療技?術(shù)意外處置?預(yù)案和醫(yī)療?技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)?警機(jī)制，定?期檢查、督?導(dǎo)及落實(shí)，?堅(jiān)決杜絕未?經(jīng)批準(zhǔn)、或?安全性和有?效性未經(jīng)臨?床實(shí)踐證明?的醫(yī)療技術(shù)?在該科應(yīng)用?。2、嚴(yán)?格審核與新?開展的醫(yī)療?技術(shù)或項(xiàng)目?相適應(yīng)的技?術(shù)力量、設(shè)?備與設(shè)施，?實(shí)施確保病?人安全的方?案，并建立?相應(yīng)的管理?制度，對新?開展的醫(yī)療?技術(shù)的安全?、質(zhì)量、療?效、費(fèi)用等?情況進(jìn)行全?程追蹤管理?和評(píng)價(jià)。?3、新開展?的醫(yī)療技術(shù)?，必須符合?倫理道德規(guī)?范，充分尊?重病人的知?情權(quán)和選擇?權(quán)，特別注?意病人安全?的保護(hù)。醫(yī)?療質(zhì)量管理?與控制基礎(chǔ)?知識(shí)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理方案（三）科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組成員?：組長：廖?利民主任?成員；高麗?娟護(hù)士長、?韓向華護(hù)士?長、付光主?任醫(yī)師、吳?娟主任醫(yī)師?、熊宗盛副?主任醫(yī)師質(zhì)?控員：查麗?華主治醫(yī)師?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理小?組職責(zé)：?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理小組?負(fù)責(zé)科室醫(yī)?療質(zhì)量管理?，制定科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理措施和考?核辦法，督?促醫(yī)務(wù)人員?執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)?章制度和診?療規(guī)范，對?科室的醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行檢?查和考核。?科室主任是?科室質(zhì)量管?理的第一責(zé)?任人。具?體職責(zé)分工?：廖利民?主任：對科?室的醫(yī)療質(zhì)?量負(fù)總責(zé)，?兼病歷質(zhì)控?。付光主任?醫(yī)師：負(fù)責(zé)?對科室的醫(yī)?療質(zhì)量進(jìn)行?檢查和考核?。高麗娟護(hù)?士長：負(fù)責(zé)?對護(hù)理質(zhì)量?進(jìn)行檢查和?考核。_?__年度科?室質(zhì)量控制?計(jì)劃一、?需要改進(jìn)的?內(nèi)容（一?）醫(yī)療制度?、醫(yī)療技術(shù)?1.重點(diǎn)?抓好醫(yī)療核?心制度的落?實(shí)。首診負(fù)?責(zé)制度、三?級(jí)醫(yī)師查房?制度、疑難?危重病例討?論制度、會(huì)?診制度、危?重患者搶救?制度、分級(jí)?護(hù)理制度、?死亡病例討?論制度、交?接班制度、?病歷書寫規(guī)?范、查對制?度、抗菌藥?物分級(jí)管理?制度、知情?同意談話制?度等。2?.加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理。?3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量和?安全教育，?牢固樹立質(zhì)?量和安全意?識(shí)，提高全?員質(zhì)量管理?與改進(jìn)的意?識(shí)和參與能?力，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范和?常規(guī)。4?.加強(qiáng)全員?培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基礎(chǔ)?理論、基本?知識(shí)、基本?技能”必須?人人達(dá)標(biāo)。?（二）病?歷書寫1?.《病歷書?寫規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會(huì)，《住?院病歷質(zhì)量?檢查評(píng)分表?》講解和學(xué)?習(xí)；2.?病歷書寫中?的及時(shí)性和?完整性，字?跡的清楚性?；3.體?檢的全面性?和準(zhǔn)確性；?4.上級(jí)?醫(yī)生查房的?及時(shí)性和記?錄內(nèi)容的規(guī)?范性；5?.日常病程?記錄的及時(shí)?性和完整性?（包括上級(jí)?醫(yī)生的醫(yī)療?指示，疑難?危重病人的?討論記錄，?危重?fù)尵炔?人的搶救記?錄，重要化?驗(yàn)、特殊檢?查和病理結(jié)?果的記錄和?分析，會(huì)診?記錄、死亡?記錄和死亡?討論記錄等?）；6.?治療知情同?意記錄的規(guī)?范性（包括?住院病人_?__小時(shí)內(nèi)?知情同意談?話記錄，特?殊檢查、治?療的知情同?意談話記錄?，醫(yī)保患者?自費(fèi)＜特殊?＞藥品和器?械知情同意?談話記錄等?）；7.?治療的合理?性（特別是?抗精神病藥?及抗生素的?使用、更改?、停用有無?記錄和藥物?的不良反應(yīng)?有無報(bào)告和?記錄，處方?〈包括精神?、麻醉（范?本）處方〉?的合格率等?）；8.?歸檔病歷是?否及時(shí)上交?，項(xiàng)目是否?完整；（?三）護(hù)理及?醫(yī)院感染管?理1.各?班職責(zé)落實(shí)?情況；2?.基礎(chǔ)護(hù)理?符合率及并?發(fā)癥發(fā)生率?；3.專?科護(hù)理到位?情況；4?.病房管理?情況：是否?安靜、整潔?、舒適、安?全；5.?護(hù)理文書書?寫的規(guī)范性?；6.急?救藥品、器?械的管理；?7.醫(yī)院?感染___?應(yīng)急處理能?力；8.?醫(yī)院感染散?發(fā)病歷報(bào)告?落實(shí)情況；?9.清潔?、消毒、滅?菌執(zhí)行情況?；10.?手衛(wèi)生與自?身防護(hù)落實(shí)?；11.?抗菌藥物合?理使用；?12.一次?性無菌物品?是否按規(guī)范?使用；1?3.多重耐?藥菌的預(yù)防?與控制；?14.醫(yī)療?廢物的管理?；15.?加強(qiáng)醫(yī)院感?染預(yù)防與控?制的各項(xiàng)工?作。二、?改進(jìn)措施?1.嚴(yán)格遵?守醫(yī)療衛(wèi)生?管理的法律?、法規(guī)、規(guī)?章、診療操?作規(guī)范和常?規(guī)，加強(qiáng)對?科室的質(zhì)量?管理、檢查?、評(píng)價(jià)、監(jiān)?督。2.?科室實(shí)施全?程質(zhì)量管理?，重視基礎(chǔ)?質(zhì)量，加強(qiáng)?環(huán)節(jié)質(zhì)量，?保證終末質(zhì)?量。樹立全?員質(zhì)量和安?全意識(shí)，加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?管理和監(jiān)督?。關(guān)鍵環(huán)節(jié)?包括疑難危?重?fù)尵炔∪?的管理，嚴(yán)?重藥物不良?反應(yīng)的管理?，病歷書寫?中的及時(shí)性?和完整性的?管理，治療?知情同意記?錄的規(guī)范性?的管理，醫(yī)?院感染的管?理，治療的?合理性等‘?3.認(rèn)真?執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全的核心制?度，建立病?歷環(huán)節(jié)質(zhì)量?的監(jiān)控、評(píng)?價(jià)、反饋，?每本病歷均?由住院醫(yī)師?、副主任醫(yī)?師、科主任?三級(jí)進(jìn)行質(zhì)?控，每周科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理小組進(jìn)?行質(zhì)量檢查?一次，每月?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理小組?對科室醫(yī)療?質(zhì)量情況進(jìn)?行一次全面?的分析、評(píng)?估，半年總?結(jié)一次，檢?查處理情況?及時(shí)進(jìn)行通?報(bào)。4.?每月___?進(jìn)行“三基?”培訓(xùn)，每?季度___?技能操作考?核。5.?加強(qiáng)《病歷?書寫規(guī)范》?和《醫(yī)療事?故處理辦法?》的學(xué)習(xí)和?領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格?按規(guī)定及時(shí)?、準(zhǔn)確、完?整書寫醫(yī)療?文書?？浦?任為科室醫(yī)?療質(zhì)量第一?責(zé)任人，并?確定住院醫(yī)?師、副主任?醫(yī)師、科主?任負(fù)責(zé)對科?室病歷歸檔?前進(jìn)行三級(jí)?質(zhì)量檢查，?查出缺陷及?時(shí)反饋及改?正。6.?提高科室業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)?量，保證業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)?量。每月進(jìn)?行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?一次，疑難?病例討論兩?次。__?_年質(zhì)控工?作總結(jié)_?__年即將?過去，回顧?這一年來，?在院領(lǐng)導(dǎo)的?關(guān)心、支持?、正確領(lǐng)導(dǎo)?下，在各相?關(guān)科室的全?力配合和協(xié)?助下，緊緊?圍繞以“病?人為中心”?，以提高醫(yī)?療質(zhì)量、保?障醫(yī)療安全?、改善醫(yī)療?服務(wù)為目標(biāo)?，發(fā)揮服務(wù)?、管理、指?導(dǎo)的職能，?強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)?量內(nèi)涵建設(shè)?，不斷改進(jìn)?工作方法，?提高工作效?率，較好地?完成了全年?各項(xiàng)工作任?務(wù)和計(jì)劃。?現(xiàn)將全年各?項(xiàng)工作實(shí)施?情況總結(jié)如?下：一、?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量管理，保?證醫(yī)療質(zhì)量?安全。1?、定期進(jìn)行?醫(yī)療質(zhì)量檢?查，協(xié)同醫(yī)?務(wù)科、護(hù)理?部、院感科?等進(jìn)行業(yè)務(wù)?查房，對病?歷書寫中存?在問題提出?整改意見，?要求科室及?責(zé)任人落實(shí)?整改，并進(jìn)?行追蹤檢查?，督促落實(shí)?，促進(jìn)醫(yī)療?質(zhì)量不斷提?高。2、?加強(qiáng)病歷書?寫質(zhì)量管理?，每月對運(yùn)?行病歷進(jìn)行?抽查，在檢?查中重點(diǎn)督?查病歷書寫?的及時(shí)性、?規(guī)范性、及?治療計(jì)劃的?合理性，三?級(jí)醫(yī)師查房?等核心制度?的執(zhí)行情況?，圍手術(shù)期?醫(yī)療文書的?書寫，病情?告知的有效?性等，做到?及時(shí)發(fā)現(xiàn)、?及時(shí)反饋、?及時(shí)提出整?改措施，及?時(shí)效果追蹤?。3、終?末病歷質(zhì)量?檢查按照《?病歷書寫基?本規(guī)范》，?對各科歸檔?病歷進(jìn)行抽?查，對發(fā)現(xiàn)?問題的病歷?進(jìn)行認(rèn)真總?結(jié)、分析、?評(píng)價(jià)，將結(jié)?果及時(shí)反饋?至相關(guān)人員?督促整改。?二、協(xié)同?工作，保證?其它各項(xiàng)工?作順利進(jìn)行?。1、按?計(jì)劃對歸檔?病歷進(jìn)行分?類、統(tǒng)計(jì)、?編碼，確保?醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)?信息的及時(shí)?準(zhǔn)確。2?、協(xié)助信息?科就電子病?歷的內(nèi)容格?式及細(xì)節(jié)內(nèi)?容的完善做?了大量工作?，使全院電?子病歷全面?順利實(shí)施。?三、存在?問題病歷?質(zhì)量管理是?醫(yī)療質(zhì)量中?的一個(gè)薄弱?環(huán)節(jié)，也是?醫(yī)療質(zhì)量管?理中的難點(diǎn)?，出院醫(yī)囑?、診斷依據(jù)?、鑒別診斷?、術(shù)前討論?、術(shù)前小結(jié)?、疑難危重?病歷討論等?內(nèi)容書寫過?于簡單，三?級(jí)醫(yī)師查房?流于形式，?缺乏內(nèi)涵知?識(shí)及臨床指?導(dǎo)意義，運(yùn)?行病歷不能?按時(shí)限完成?，電子病歷?不能實(shí)時(shí)打?印，科室質(zhì)?控醫(yī)師對科?室的環(huán)節(jié)質(zhì)?控及終末質(zhì)?控不夠重視?，檢查出的?問題未能及?時(shí)追責(zé)，致?使有些問題?出現(xiàn)屢犯現(xiàn)?象等等。?___年，?質(zhì)控工作基?本完成了各?項(xiàng)計(jì)劃與任?務(wù)，取得了?一定的成績?，但距上級(jí)?的要求還有?一定的差距?。在下一年?度的醫(yī)療質(zhì)?量管理工作?中，要吸取?教訓(xùn)，總結(jié)?經(jīng)驗(yàn)，以基?礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)?節(jié)質(zhì)量檢查?為重點(diǎn)，狠?抓問題的改?進(jìn)與制度的?落實(shí)，不斷?自我完善，?提高醫(yī)療質(zhì)?量管理，確?保醫(yī)療安全?。___?年度科室質(zhì)?量控制計(jì)劃?一、需要?改進(jìn)的內(nèi)容?（一）醫(yī)?療制度、醫(yī)?療技術(shù)1?.重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心制?度的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)制?度、三級(jí)醫(yī)?師查房制度?、疑難危重?病例討論制?度、會(huì)診制?度、危重患?者搶救制度?、分級(jí)護(hù)理?制度、死亡?病例討論制?度、交接班?制度、病歷?書寫規(guī)范、?查對制度、?抗菌藥物分?級(jí)管理制度?、知情同意?談話制度等?。2.加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)的?管理。3?.加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安全?教育，牢固?樹立質(zhì)量和?安全意識(shí)，?提高全員質(zhì)?量管理與改?進(jìn)的意識(shí)和?參與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操作?規(guī)范和常規(guī)?。4.加?強(qiáng)全員培訓(xùn)?，醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理論?、基本知識(shí)?、基本技能?”必須人人?達(dá)標(biāo)。（?二）病歷書?寫1.《?病歷書寫規(guī)?范》的再學(xué)?習(xí)和再領(lǐng)會(huì)?，《住院病?歷質(zhì)量檢查?評(píng)分表》講?解和學(xué)習(xí)；?2.病歷?書寫中的及?時(shí)性和完整?性，字跡的?清楚性；?3.體檢的?全面性和準(zhǔn)?確性；4?.上級(jí)醫(yī)生?查房的及時(shí)?性和記錄內(nèi)?容的規(guī)范性?；5.日?常病程記錄?的及時(shí)性和?完整性（包?括上級(jí)醫(yī)生?的醫(yī)療指示?，疑難危重?病人的討論?記錄，危重?搶救病人的?搶救記錄，?重要化驗(yàn)、?特殊檢查和?病理結(jié)果的?記錄和分析?，會(huì)診記錄?、死亡記錄?和死亡討論?記錄等）；?6.治療?知情同意記?錄的規(guī)范性?（包括住院?病人___?小時(shí)內(nèi)知情?同意談話記?錄，特殊檢?查、治療的?知情同意談?話記錄，醫(yī)??；颊咦再M(fèi)?＜特殊＞藥?品和器械知?情同意談話?記錄等）；?7.治療?的合理性（?特別是抗精?神病藥及抗?生素的使用?、更改、停?用有無記錄?和藥物的不?良反應(yīng)有無?報(bào)告和記錄?，處方〈包?括精神、麻?醉（范本）?處方〉的合?格率等）；?8.歸檔?病歷是否及?時(shí)上交，項(xiàng)?目是否完整?；二、改?進(jìn)措施1?.嚴(yán)格遵守?醫(yī)療衛(wèi)生管?理的法律、?法規(guī)、規(guī)章?、診療操作?規(guī)范和常規(guī)?，加強(qiáng)對科?室的質(zhì)量管?理、檢查、?評(píng)價(jià)、監(jiān)督?。2.科?室實(shí)施全程?質(zhì)量管理，?重視基礎(chǔ)質(zhì)?量，加強(qiáng)環(huán)?節(jié)質(zhì)量，保?證終末質(zhì)量?。樹立全員?質(zhì)量和安全?意識(shí)，加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量的?關(guān)鍵環(huán)節(jié)管?理和監(jiān)督。?關(guān)鍵環(huán)節(jié)包?括疑難危重?搶救病人的?管理，嚴(yán)重?藥物不良反?應(yīng)的管理，?病歷書寫中?的及時(shí)性和?完整性的管?理，治療知?情同意記錄?的規(guī)范性的?管理，醫(yī)院?感染的管理?，治療的合?理性等‘?3.認(rèn)真執(zhí)?行醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安全?的核心制度?，建立病歷?環(huán)節(jié)質(zhì)量的?監(jiān)控、評(píng)價(jià)?、反饋，每?本病歷均由?住院醫(yī)師、?副主任醫(yī)師?、科主任三?級(jí)進(jìn)行質(zhì)控?，每周科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組進(jìn)行?質(zhì)量檢查一?次，每月科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理小組對?科室醫(yī)療質(zhì)?量情況進(jìn)行?一次全面的?分析、評(píng)估?，半年總結(jié)?一次，檢查?處理情況及?時(shí)進(jìn)行通報(bào)?。4.科?室每季度_?__醫(yī)務(wù)人?員進(jìn)行“三?基”培訓(xùn)、?操作考核。?5.加強(qiáng)?《病歷書寫?規(guī)范》和《?醫(yī)療事故處?理辦法》的?學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)?，嚴(yán)格按規(guī)?定及時(shí)、準(zhǔn)?確、完整書?寫醫(yī)療文書??？浦魅螢?科室醫(yī)療質(zhì)?量第一責(zé)任?人，并確定?住院醫(yī)師、?副主任醫(yī)師?、科主任負(fù)?責(zé)對科室病?歷歸檔前進(jìn)?行三級(jí)質(zhì)量?檢查，查出?缺陷及時(shí)反?饋及改正。?6.提高?科室業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)的質(zhì)量，?保證業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)的數(shù)量。?每月進(jìn)行業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)一次?，疑難病例?討論兩次。?科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案（四）一、管?理體系（?一）科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組職責(zé)?科室是醫(yī)療?質(zhì)量管理體?系的重要組?成部分，科?主任是科室?醫(yī)療質(zhì)量的?第一責(zé)任者?。各科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組由科主?任或副主任?、護(hù)士長和?其他中級(jí)以?上職稱相關(guān)?人員___?人組成，設(shè)?科室質(zhì)控醫(yī)?師一名，負(fù)?責(zé)科室醫(yī)療?質(zhì)量管理聯(lián)?系、協(xié)調(diào)、?反饋、記錄?等具體工作??？剖屹|(zhì)?控小組職責(zé)?如下：1?、建立健全?科室各項(xiàng)規(guī)?章制度和崗?位職責(zé)，結(jié)?合本專業(yè)特?點(diǎn)及發(fā)展趨?勢，制定及?修訂本科室?疾病診療常?規(guī)、藥物使?用規(guī)范并_?__實(shí)施，?責(zé)任落實(shí)到?個(gè)人，與績?效工資掛鉤?。2、對?本科室醫(yī)療?核心制度的?執(zhí)行落實(shí)情?況進(jìn)行檢查?，如首診負(fù)?責(zé)制、三級(jí)?醫(yī)師查房制?度、疑難病?例討論制度?、危重病人?討論制度、?死亡病例討?論制度、會(huì)?診制度、病?歷書寫基本?規(guī)范、交接?班制度等。?3、對各?種醫(yī)療文書?的書寫情況?按規(guī)范進(jìn)行?檢查。4?、定期對本?科室內(nèi)工作?量完成情況?、抗生素使?用情況、病?歷書寫質(zhì)量?、危重病人?、圍手術(shù)期?管理、輸血?管理、糾紛?投訴情況進(jìn)?行自查整改?，并詳細(xì)記?錄。5、?定期向質(zhì)控?辦反饋本科?室質(zhì)控工作?進(jìn)行情況，?對違犯醫(yī)療?規(guī)章制度及?操作規(guī)程的?醫(yī)療不良事?件，寫出書?面材料并及?時(shí)上報(bào)。?6、定期_?__各級(jí)人?員學(xué)習(xí)醫(yī)療?常規(guī)，強(qiáng)化?質(zhì)量意識(shí)。?（二）醫(yī)?務(wù)人員自我?管理在醫(yī)?療活動(dòng)過程?中，醫(yī)務(wù)人?員的個(gè)人行?為具有較大?的獨(dú)立性，?其個(gè)人素質(zhì)?、醫(yī)療技術(shù)?水平對醫(yī)療?質(zhì)量影響較?大，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的主?要因素，是?質(zhì)量控制的?基本點(diǎn)。對?各級(jí)醫(yī)務(wù)人?員的要求分?述如下：?1.門診醫(yī)?師（1）?嚴(yán)格執(zhí)行首?診醫(yī)師負(fù)責(zé)?制。（2?）詢問病史?詳細(xì)、體格?檢查認(rèn)真，?要有初步診?斷。（3?）門診病歷?書寫完整、?規(guī)范、準(zhǔn)確?。（4）?合理檢查，?申請單書寫?規(guī)范。（范?本）（5）?具體用藥在?病歷中有詳?細(xì)記載。?（6）藥物?用法、用量?、療程和配?伍合理。?（7）處方?書寫合格。?（8）第?二次就診診?斷未明確者?，接診醫(yī)師?應(yīng)：a.建?議?？凭驮\?；b.請上?級(jí)醫(yī)師會(huì)診?；c.收住?院。（9?）第三次就?診診斷仍未?明確者，接?診醫(yī)師應(yīng)：?a.視病情?可收住院；?b.患者拒?絕住院需履?行簽字手續(xù)?。（10?）按?？剖?治病人。?（11）按?病情需要，?注明特殊入?院方式。車?送或陪護(hù)。?2.病房?住院醫(yī)師?（1）病人?入院___?分鐘內(nèi)進(jìn)行?檢查并作出?初步處理。?（2）急?、危、重病?人應(yīng)即刻處?理并向上級(jí)?醫(yī)師報(bào)告。?（3）按?規(guī)定時(shí)間完?成病歷書寫?。（4）?病歷書寫完?整、規(guī)范，?不得缺項(xiàng)。?（5）_?__小時(shí)內(nèi)?完成血、尿?、便常規(guī)檢?查，并根據(jù)?病情盡快完?成肝、腎功?能、影像學(xué)?和其它所需?的?？茩z查?。（6）?按?？圃\療?常規(guī)制定初?步診療方案?。（7）?對所管病人?，每天至少?上、下午各?巡診一次。?（8）按?規(guī)定時(shí)間及?要求完成病?程記錄。?（9）對所?管病人的病?情變化應(yīng)及?時(shí)向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)。?（10）診?療過程應(yīng)遵?守消毒隔離?制度，嚴(yán)格?無菌操作，?防止醫(yī)院感?染病例發(fā)生?。若有醫(yī)院?感染病例，?及時(shí)填表報(bào)?告。（1?1）病人出?院時(shí)須經(jīng)上?級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)?，應(yīng)寫明出?院醫(yī)囑并交?代注意事項(xiàng)?。3.病?房主治醫(yī)師?（1）及?時(shí)對下級(jí)醫(yī)?師開出的醫(yī)?囑進(jìn)行審核?，對下級(jí)醫(yī)?師的操作進(jìn)?行必要的指?導(dǎo)。（2?）新入院的?普通病人要?在___小?時(shí)內(nèi)進(jìn)行首?次查房。除?對病史和查?體進(jìn)行補(bǔ)充?外，查房內(nèi)?容要求有：?①診斷及診?斷依據(jù)；②?必要的鑒別?診斷；③治?療原則；④?診治中的注?意事項(xiàng)。?（3）新入?院的急、危?、重病人隨?時(shí)檢查、處?理，并及時(shí)?向上級(jí)醫(yī)師?匯報(bào)病情。?（4）及?時(shí)檢查、修?改下級(jí)醫(yī)師?書寫的病歷?，把好出院?病歷質(zhì)量關(guān)?，并在病歷?首頁簽名。?（5）入?院___天?未能確診或?有跨專業(yè)病?種的病例時(shí)?應(yīng)及時(shí)舉行?科內(nèi)或科間?會(huì)診。（?6）待診病?人在入院_?__周內(nèi)仍?診斷不明時(shí)?，向主任請?示病例討論?或院內(nèi)會(huì)診?。（7）?按規(guī)定合理?使用抗生素?和?？朴盟?。（8）?手術(shù)前親自?檢查病人，?做好手術(shù)前?準(zhǔn)備，按手?術(shù)分級(jí)管理?標(biāo)準(zhǔn)擬定嚴(yán)?密的手術(shù)方?案并實(shí)施。?術(shù)后即刻完?成術(shù)后首次?病程記錄，?___小時(shí)?內(nèi)完成手術(shù)?記錄。（?9）術(shù)后嚴(yán)?密觀察患者?病情變化，?并做好術(shù)后?評(píng)估工作。?（10）?負(fù)責(zé)治愈患?者出院的審?批手續(xù)，并?向上級(jí)醫(yī)師?匯報(bào)。4?.病房主任?（副主任）?醫(yī)師（1?）___或?參與制定本?科質(zhì)量管理?方案、各項(xiàng)?規(guī)章制度、?診療和操作?常規(guī)。（?2）指導(dǎo)下?級(jí)醫(yī)師做好?醫(yī)療工作，?督促檢查下?級(jí)醫(yī)師執(zhí)行?各項(xiàng)制度和?診療常規(guī)。?（3）對?新入院的普?通病人要求?___小時(shí)?內(nèi)進(jìn)行首次?查房；危重?病人至少每?日查房__?_次；病人?病情變化應(yīng)?隨時(shí)查房；?每周___?全科查房_?__次。?（4）查房?內(nèi)容除對病?史和查體進(jìn)?行補(bǔ)充外，?普通病人應(yīng)?有：①診斷?及其診斷依?據(jù)；②鑒別?診斷；③治?療原則；④?疾病有關(guān)方?面的進(jìn)展。?未確診病人?應(yīng)有：①鑒?別診斷；②?明確的診斷?思路和方法?；③擬定相?應(yīng)的治療措?施。危重病?人應(yīng)有：①?當(dāng)前的主要?問題；②解?決主要問題?的方法。?（5）疑難?病例及入院?___周未?確診病例，?___科內(nèi)?討論或院內(nèi)?會(huì)診，必要?時(shí)向醫(yī)務(wù)部?申請?jiān)和鈺?huì)?診或遠(yuǎn)程會(huì)?診。（6?）指導(dǎo)和監(jiān)?督下級(jí)醫(yī)師?合理使用抗?生素和?？?用藥。（?7）___?術(shù)前和重要?治療前病例?討論，指導(dǎo)?下級(jí)醫(yī)師做?好術(shù)中、術(shù)?后醫(yī)療工作?。重大手術(shù)?和重要治療?要親自參加?。（8）?審批未愈患?者出院，并?指導(dǎo)病人出?院后的繼續(xù)?治療。（?9）審簽主?治醫(yī)師__?_的轉(zhuǎn)科、?出院病歷。?二、病歷?質(zhì)量考核內(nèi)?容目的：?為落實(shí)醫(yī)?療核心制度?，確保提高?醫(yī)療質(zhì)量與?患者安全，?依法規(guī)范醫(yī)?務(wù)人員病歷?書寫規(guī)范，?加強(qiáng)診療服?務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量?控制。依?據(jù)?！禵_?_執(zhí)業(yè)醫(yī)師?法》、《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)管理?條例》、《?醫(yī)療事故處?理?xiàng)l例》、?《病歷書寫?基本規(guī)范》?、《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)病歷管理?規(guī)定》等衛(wèi)?生行政部門?相關(guān)法律法?規(guī)及診療規(guī)?范、操作常?規(guī)。（一?）病歷質(zhì)量?考核的重點(diǎn)?1、診斷?與鑒別診斷?⑴入院診?斷、出院診?斷及補(bǔ)充、?修正診斷的?依據(jù)充分、?準(zhǔn)確、及時(shí)?，診斷名稱?規(guī)范。（范?本）⑵首?次病程記錄?中的鑒別診?斷全面，分?析準(zhǔn)確，內(nèi)?容豐富。⑶?診療過程中?及時(shí)、準(zhǔn)確?地修正、補(bǔ)?充診斷。?2、治療?⑴治療原則?掌握的正確?、合理。⑵?治療措施及?時(shí)、合理、?有效。⑶?治療用藥品?種、劑量及?使用時(shí)間合?理，特別是?抗生素及特?殊藥品的使?用。⑷各?種診斷、治?療性操作規(guī)?范、準(zhǔn)確。?3、急危?重癥病人的?搶救治療?對急危重病?人的搶救治?療及時(shí)，措?施得力，效?果滿意。?4、手術(shù)病?人管理。?⑴手術(shù)適應(yīng)?證、禁忌癥?掌握準(zhǔn)確。?⑵各級(jí)醫(yī)師?手術(shù)范圍符?合規(guī)定。⑶?按要求進(jìn)行?手術(shù)審批、?上報(bào)。①?開展新手術(shù)?、重大手術(shù)?應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)?部及業(yè)務(wù)院?長審批。②?日常手術(shù)應(yīng)?由科主任_?__批準(zhǔn)并?簽字。③?外請專家手?術(shù)由科室申?請，報(bào)告醫(yī)?務(wù)部，由主?管院長審批?。⑷圍手術(shù)?期管理①所?有手術(shù)均應(yīng)?書寫術(shù)前小?結(jié)，術(shù)前書?寫談話記錄?并請患者或?其委托人簽?署手術(shù)同意?書。②嚴(yán)?格按照手術(shù)?等級(jí)書寫術(shù)?前討論記錄?。⑸手術(shù)?記錄書寫規(guī)?范、內(nèi)容完?整、準(zhǔn)確、?及時(shí)，手術(shù)?操作規(guī)范。?（范本）⑹?術(shù)后處理和?治療合理、?及時(shí)。5?、三級(jí)醫(yī)師?查房制度、?首診負(fù)責(zé)制?度、病例討?論制度、會(huì)?診制度、交?接班制度等?醫(yī)療核心制?度認(rèn)真貫徹?落實(shí)。6?、患者權(quán)利?與知情同意?落實(shí)情況，?醫(yī)務(wù)人員應(yīng)?盡到告知義?務(wù)。與患者?或其委托人?的談話記錄?、各種知情?同意書的書?寫及簽字完?善、規(guī)范、?及時(shí)。7?、三基三嚴(yán)?三基：基?礎(chǔ)理論、基?本知識(shí)、基?本職能。三?嚴(yán)：嚴(yán)格要?求、嚴(yán)密_?__、嚴(yán)謹(jǐn)?態(tài)度。病歷?書寫認(rèn)真，?字跡清楚、?整齊，病歷?書寫格式規(guī)?范，內(nèi)容真?實(shí)、準(zhǔn)確、?完整。（?二）病歷質(zhì)?量管理辦法?建立、健?全病歷質(zhì)量?管理制度、?病歷書寫規(guī)?范、病歷質(zhì)?量考核標(biāo)準(zhǔn)?、病歷質(zhì)量?考核辦法、?病歷質(zhì)量獎(jiǎng)?懲辦法及相?關(guān)制度、規(guī)?定，形成完?整的病歷質(zhì)?量管理制度?體系。1?、個(gè)人質(zhì)控?。這是質(zhì)量?控制的主體?。各級(jí)醫(yī)務(wù)?人員應(yīng)自覺?學(xué)習(xí)和掌握?病歷書寫規(guī)?范和要求，?認(rèn)真按規(guī)范?要求書寫病?歷。上級(jí)醫(yī)?師應(yīng)嚴(yán)格把?好病歷__?_關(guān)，確保?病歷質(zhì)量，?做到病人出?院時(shí)病歷完?好率___?%。對病案?質(zhì)控人員發(fā)?放的病歷質(zhì)?量反饋意見?，應(yīng)在三天?內(nèi)及時(shí)進(jìn)行?病歷書寫完?善工作。?2、科室質(zhì)?控。各科主?任、副主任?、護(hù)士長負(fù)?責(zé)科內(nèi)病歷?的日常檢查?、考核工作?，采取措施?不斷提高病?歷書寫質(zhì)量?。3、院?級(jí)質(zhì)控。醫(yī)?務(wù)部質(zhì)控辦?、病案室、?院感科等部?門采取多種?形式對運(yùn)行?及終末病歷?進(jìn)行質(zhì)量考?核，考核結(jié)?果作為醫(yī)院?對科室質(zhì)量?考核內(nèi)容之?一。及時(shí)發(fā)?現(xiàn)病歷質(zhì)量?問題并采取?措施加以解?決。三、?科室病歷質(zhì)?量考核科?主任、護(hù)士?長應(yīng)對出院?患者的病歷?嚴(yán)格把關(guān)，?做到不合格?病歷不出科?。科室質(zhì)控?小組每月抽?查每位管床?醫(yī)師出院病?歷各___?份，對出院?病歷進(jìn)行質(zhì)?量控制，每?月科主任在?科室會(huì)議上?向各位醫(yī)師?質(zhì)量反饋，?發(fā)現(xiàn)問題及?時(shí)糾正，將?檢查結(jié)果上?報(bào)質(zhì)控辦。?四、醫(yī)療?質(zhì)量獎(jiǎng)懲制?度（一）?醫(yī)院病歷獎(jiǎng)?懲辦法1?、病歷質(zhì)量?按百分制評(píng)?分，并確定?病歷等級(jí)。?2、對存?在病歷書寫?缺陷的，審?核者要寫明?病歷中存在?的具體問題?，質(zhì)控辦要?及時(shí)向管床?醫(yī)師發(fā)送病?歷書寫反饋?通知單，管?床醫(yī)師必須?在接到反饋?通知后三天?內(nèi)完善病歷?，逾期未修?改的，扣管?床醫(yī)師__?_元，二周?內(nèi)仍未完善?的，按乙級(jí)?病歷處理。?3、出現(xiàn)?乙級(jí)病歷一?份，罰管床?醫(yī)師___?元，扣所在?科室獎(jiǎng)金_?__元。出?現(xiàn)丙級(jí)病歷?一份，罰管?床醫(yī)師__?_元，扣所?在科室獎(jiǎng)金?___元。?4、半年?內(nèi)累計(jì)出現(xiàn)?三份乙級(jí)病?歷或兩份丙?級(jí)病歷的離?崗培訓(xùn)，由?醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)?培訓(xùn)，經(jīng)醫(yī)?務(wù)部考核合?格者后方可?上崗工作，?仍不合格者?責(zé)令其轉(zhuǎn)崗?。5、病?歷需出院_?__日內(nèi)歸?檔，逾期未?歸檔的給予?罰款___?元。5、?每月病歷評(píng)?比排名前三?名的科室給?予獎(jiǎng)勵(lì)。?（二）科室?病歷獎(jiǎng)懲辦?法由各科?室質(zhì)控小組?制定本科室?的獎(jiǎng)懲辦法??？剖裔t(yī)?療質(zhì)量一?、在科主任?的領(lǐng)導(dǎo)和院?質(zhì)管科的指?導(dǎo)下負(fù)責(zé)本?科室醫(yī)、護(hù)?質(zhì)量控制檢?查工作，每?份終末病歷?由科主任和?質(zhì)控員負(fù)責(zé)?質(zhì)控達(dá)標(biāo)。?二、對各?種醫(yī)療文書?的書寫情況?按規(guī)范進(jìn)行?檢查（病歷?、處方、申?請單、報(bào)告?單、護(hù)理等?），并做好?質(zhì)量檢查記?錄。三、?對執(zhí)行十八?項(xiàng)核心制度?情況進(jìn)行檢?查。四、?對各項(xiàng)護(hù)理?制度執(zhí)行情?況進(jìn)行檢查?。五、對?檢查中發(fā)現(xiàn)?的問題及時(shí)?報(bào)告科主任?并提出改進(jìn)?意見。六?、定期分析?評(píng)判本科室?各階段醫(yī)療?質(zhì)量動(dòng)態(tài)（?范本），總?結(jié)歸納，并?對需改進(jìn)的?內(nèi)容提出整?改意見報(bào)告?科主任批準(zhǔn)?，協(xié)助科主?任督促落實(shí)?。七、定?期向院質(zhì)管?科反饋本科?室質(zhì)控工作?進(jìn)行情況，?對違犯醫(yī)療?規(guī)章制度及?操作規(guī)程造?成后果的事?件，寫出書?面材料及時(shí)?上報(bào)院醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會(huì)。質(zhì)?控員職責(zé)?一、在科主?任、護(hù)士長?的領(lǐng)導(dǎo)下，?負(fù)責(zé)本科室?醫(yī)療質(zhì)量檢?查、評(píng)判和?分析。相關(guān)?科室質(zhì)控員?應(yīng)負(fù)責(zé)本科?室計(jì)量、儀?器的使用，?并保存其檢?驗(yàn)證復(fù)印件?以備查。?二、臨床質(zhì)?控重點(diǎn)內(nèi)容?是?？剖腋?種醫(yī)療文件?書寫質(zhì)量，?用藥及治療?方案的合理?性，協(xié)助科?主任、護(hù)士?長督促和落?實(shí)醫(yī)院質(zhì)量?控制方案，?督促做好醫(yī)?療活動(dòng)環(huán)節(jié)?的規(guī)范操作?及各種診療?方案的實(shí)施?，并向科主?任、護(hù)士長?匯報(bào)科室質(zhì)?量管理各階?段存在的主?要問題，并?提出整改意?見。三、?醫(yī)技科室質(zhì)?控員應(yīng)注意?各種操作的?規(guī)范性，報(bào)?告單填寫規(guī)?范，各種儀?器的標(biāo)準(zhǔn)校?正，維護(hù)是?否及時(shí)，性?能是否正常?。各科質(zhì)控?員對本科室?質(zhì)量控制檢?查建立規(guī)范?登記，每季?度進(jìn)行一次?質(zhì)控小結(jié)，?每年有一次?總結(jié)。四?、質(zhì)控員每?季度向科室?公布一次科?室質(zhì)量檢查?情況，向全?科提出持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量的整改建?議。督促檢?查醫(yī)___?關(guān)于提高醫(yī)?療質(zhì)量的整?改意見及科?室質(zhì)控整改?意見的落實(shí)?情況。五?、向院質(zhì)管?科匯報(bào)科室?質(zhì)量管理運(yùn)?行情況及質(zhì)?控工作改進(jìn)?建議。醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)會(huì)議?制度一、?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會(huì)每?年召開__?_次會(huì)議，?全面貫徹醫(yī)?療質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)，研究?總結(jié)工作。?二、會(huì)議?由質(zhì)量管理?委員會(huì)主任?主持，全體?委員參加。?三、會(huì)議?討論分析醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?現(xiàn)狀，協(xié)調(diào)?和解決有關(guān)?醫(yī)療質(zhì)量問?題，防范、?處理醫(yī)療事?故方面的重?大事項(xiàng)。定?期向全院通?報(bào)重大醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)量?情況和處理?決定醫(yī)療?質(zhì)量監(jiān)督檢?查工作制度?一、各科?室醫(yī)療質(zhì)量?控制小組，?每周定期或?不定期對本?專業(yè)醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行檢查?。對本科醫(yī)?護(hù)人員的理?論知識(shí)和技?術(shù)操作情況?每月進(jìn)行考?核。做好事?先控制，環(huán)?節(jié)控制和終?末控制，定?期對本科的?醫(yī)療護(hù)理質(zhì)?量進(jìn)行評(píng)估?，發(fā)現(xiàn)問題?及時(shí)糾正。?要求檢查時(shí)?嚴(yán)肅認(rèn)真，?按醫(yī)療、護(hù)?理質(zhì)量檢查?標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐?條逐項(xiàng)評(píng)價(jià)?。二、院?級(jí)醫(yī)療質(zhì)量?檢查小組每?月定期或不?定期___?科室交叉質(zhì)?量檢查，負(fù)?責(zé)對全院各?科室各專業(yè)?進(jìn)行質(zhì)量檢?查。根據(jù)出?現(xiàn)問題對所?在科室提出?整改建議，?在下一期檢?查中督察整?改是否落實(shí)?。若科室對?整改意見提?出異議，則?由醫(yī)務(wù)科協(xié)?調(diào)解決。?三、每周院?長行政查房?對全院各專?業(yè)醫(yī)療質(zhì)量?進(jìn)行不定期?監(jiān)控。四?、醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?負(fù)責(zé)對出現(xiàn)?有爭議醫(yī)療?問題進(jìn)行分?析和定性，?并提出整改?和懲罰意見?交院領(lǐng)導(dǎo)討?論。醫(yī)療?質(zhì)量和安全?教育制度?一、保證醫(yī)?療質(zhì)量安全?是保證人民?生命健康的?重要措施，?而醫(yī)療質(zhì)量?安全教育是?保證醫(yī)療質(zhì)?量安全的前?提，所以必?須加強(qiáng)醫(yī)療?安全教育工?作。二、?醫(yī)務(wù)科、護(hù)?理部負(fù)責(zé)對?全院醫(yī)護(hù)人?員進(jìn)行醫(yī)療?安全教育工?作。各科主?任、護(hù)師長?負(fù)責(zé)對本科?醫(yī)護(hù)人員進(jìn)?行醫(yī)療安全?教育工作。?三、通過?定期召開科?主任、護(hù)士?長會(huì)議強(qiáng)調(diào)?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量管理的重?要性，通過?專題講座形?式對全院醫(yī)?護(hù)人員進(jìn)行?安全意識(shí)教?育，并通過?檢查、監(jiān)督?醫(yī)療規(guī)章制?度、醫(yī)療規(guī)?范執(zhí)行情況?進(jìn)行考評(píng)，?根據(jù)考評(píng)結(jié)?果進(jìn)行獎(jiǎng)懲?并通報(bào)，以?強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人?員醫(yī)療安全?意識(shí)，做到?警鐘長鳴。?四、科主?任、護(hù)士長?利用科室召?開會(huì)議、專?題講座等形?式___科?室等形式_?__科室人?員學(xué)習(xí)法律?法規(guī)、診療?規(guī)范及醫(yī)院?下發(fā)的提高?醫(yī)療質(zhì)量的?管理規(guī)定并?要求大家遵?照執(zhí)行，提?高醫(yī)護(hù)人員?的醫(yī)護(hù)人員?的安全意識(shí)?和技術(shù)水平?。醫(yī)療質(zhì)?量控制方案?醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)院工作?的生命線，?提高醫(yī)療質(zhì)?量，確保醫(yī)?療安全是醫(yī)?院永恒的主?題，質(zhì)量管?理年我們做?了大量工作?，使我院醫(yī)?療質(zhì)量有了?明顯提高，?為保證我院?醫(yī)療環(huán)節(jié)不?斷規(guī)范，醫(yī)?療質(zhì)量持續(xù)?提高，現(xiàn)制?定本方案。?一、目的?通過科學(xué)?的質(zhì)量管理?，不斷優(yōu)化?醫(yī)療環(huán)境，?建立正常嚴(yán)?謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦?序，確保醫(yī)?療質(zhì)量和安?全，減少醫(yī)?療差錯(cuò)，杜?絕醫(yī)療事故?，提高廣大?業(yè)務(wù)人員業(yè)?務(wù)素質(zhì)；促?進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療?技術(shù)水平、?管理水平的?不斷提高。?通過全院?醫(yī)療質(zhì)量控?制方案的推?行，提高全?員質(zhì)量意識(shí)?，建立明確?的職責(zé)權(quán)限?，相互監(jiān)督?與制約，相?互協(xié)調(diào)與促?進(jìn)的質(zhì)量保?證體系，使?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理工作?達(dá)到法制化?、標(biāo)準(zhǔn)化、?制度化，設(shè)?施規(guī)范化，?提高醫(yī)療質(zhì)?量和效率、?使我院醫(yī)療?質(zhì)量達(dá)到二?級(jí)甲等中醫(yī)?院水平。?三、健全質(zhì)?量管理及考?核___?1、成立院?科兩級(jí)考核?管理___?和三級(jí)質(zhì)量?控制體系，?醫(yī)院設(shè)立醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)，成?立醫(yī)療質(zhì)量?控制科，臨?床醫(yī)技科室?主任、護(hù)士?長及質(zhì)控員?組成科室質(zhì)?量控制小組?；由業(yè)務(wù)院?長負(fù)責(zé)，醫(yī)?務(wù)科、護(hù)理?部、質(zhì)控科?、感染辦等?___負(fù)責(zé)?制定全院各?相關(guān)專業(yè)的?質(zhì)量管理目?標(biāo)和考核標(biāo)?準(zhǔn)，結(jié)合我?院實(shí)際情況?制定相關(guān)的?工作制度及?各級(jí)各類人?員職責(zé)，各?科結(jié)合本科?業(yè)務(wù)工作實(shí)?際制訂診療?