肌張力及評定第一頁，共33頁。第二頁，共33頁。一、肌張力的常見表現(xiàn)肌張力（muscletone）---是指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度。必要的肌張力是維持肢體位置，支撐體重所必需的.是保證肢體運(yùn)動控制能力，空間位置，進(jìn)行各種復(fù)雜運(yùn)動所必要的條件。臨床上所謂的肌張力是指醫(yī)務(wù)人員對被檢查者的肢體進(jìn)行被動運(yùn)動時(shí)所感覺到的阻力。第三頁，共33頁。肌張力的正常與否主要取決于周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配情況。一旦這種支配情況發(fā)生改變，就可以導(dǎo)致肌張力過強(qiáng)、過低或肌張力障礙等功能問題。因此，肌張力異常是CNS損傷或周圍神經(jīng)損傷的重要體征。第四頁，共33頁。（一）正常肌張力分類⑴靜止性肌張力：如正常情況下的坐、站時(shí)能維持正常肌張力的特征?？稍谥w靜息狀態(tài)下通過觀察肌肉外觀，觸摸肌肉硬度，被動牽伸運(yùn)動時(shí)肢體活動受限的程度及其阻力來判斷。⑵姿勢性肌張力：可在患者變換各種姿勢的過程中，通過觀察肌肉的阻力和肌肉的調(diào)整狀態(tài)來判斷。如正常情況下能協(xié)調(diào)地完成翻身、從坐到站等動作。⑶運(yùn)動性肌張力：可在患者完成某一動作的過程中，通過檢查相應(yīng)關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動阻力來判斷。如做上肢前臂的被動屈曲伸展運(yùn)動，正常情況下感覺一定的彈性和輕度的抵抗感。第五頁，共33頁。（二）正常肌張力的特征1．關(guān)節(jié)近端的肌肉可以進(jìn)行有效的同步運(yùn)動。2．具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運(yùn)動能力。3．將肢體被動地置于空間某一位置時(shí)，具有保持該姿勢不變的能力。4．能夠維持原動肌和拮抗肌之間的平衡。5．具有隨意使肢體由固定到運(yùn)動和在運(yùn)動過程中轉(zhuǎn)換為固定姿勢的能力。6．需要時(shí)，具有選擇性地完成某一肌群協(xié)同運(yùn)動或某一肌肉單獨(dú)運(yùn)動的能力。7．被動運(yùn)動時(shí)，具有一定的彈性和輕度的抵抗感。第六頁，共33頁。（三）影響肌張力的因素1、體位的影響不良的姿勢和肢體位置可使肌張力增高。如在痙攣期的中風(fēng)患者，仰臥位時(shí)患側(cè)下肢伸肌肌張力可增高。2、精神因素的影響緊張和焦慮情緒以及不良的心理狀態(tài)都可使肌張力增高3、并發(fā)癥的影響有尿路結(jié)石、感染、膀胱充盈、便秘、壓瘡、靜脈血栓、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等都可使肌張力增高4、神經(jīng)狀態(tài)的影響中樞抑制系統(tǒng)和中樞易化系統(tǒng)的失衡，可使肌張力發(fā)生變化第七頁，共33頁。5、局部壓力改變的影響局部肢體受壓可使肌張力增高如穿緊而擠的衣服和鞋子6、疾病的影響如骨折、脫位、異位骨化等外傷或疾病可使肌張力增高7、藥物的影響如煙堿能明顯增加脊髓損傷患者的痙攣程度；巴氯芬能抑制脊髓損傷患者痙攣的發(fā)生8、外界環(huán)境的影響當(dāng)氣溫發(fā)生劇烈變化時(shí)肌張力可增高9、主觀因素的影響患者對運(yùn)動的主觀控制作用，肌張力可變化第八頁，共33頁。二、常見的異常肌張力（一）肌張力增高指肌張力高于正常靜息水平。肌張力增高的狀態(tài)有痙攣和僵硬。1、痙攣定義----痙攣是上運(yùn)動神經(jīng)元病損后，由于脊髓和腦干反射亢進(jìn)而出現(xiàn)的肌張力異常增高的癥候群。病因----很多中樞系統(tǒng)疾病都可造成肌痙攣，如腦卒中、多發(fā)性硬化，脊髓疾病和腦癱。表現(xiàn)----患者的肌肉過度活躍而導(dǎo)致不自主的收縮反應(yīng)。第九頁，共33頁。病理基礎(chǔ)是上運(yùn)動神經(jīng)元受損后引起牽張反射興奮性增強(qiáng)，結(jié)果導(dǎo)致骨骼肌張力升高，其特點(diǎn)是肌張力隨牽張速度的增加而升高。檢查者在對患者做關(guān)節(jié)被動運(yùn)動時(shí)，起始感覺有較大抵抗，在運(yùn)動過程中某一點(diǎn)，突然感到抵抗減小的狀態(tài)，稱折刀現(xiàn)象是痙攣時(shí)最常見的現(xiàn)象。痙攣的分布---上肢累及屈肌群，下肢累及伸肌群第十頁，共33頁。痙攣的機(jī)制目前仍不十分明確，一般認(rèn)為與牽張反射增強(qiáng)有關(guān)。一定的肌張力在維持體位與肢體動作是必需的。反之過高的肌張力---嚴(yán)重的痙攣往往造成病人運(yùn)動障礙、日常生活不便和護(hù)理上的困難等一系列的問題出現(xiàn)，不利于康復(fù)訓(xùn)練。第十一頁，共33頁。（一）痙攣的益處

1．借助伸肌痙攣等幫助患者站立和行走。2．可相對保持肌容積。預(yù)防骨質(zhì)疏松。3．降低麻痹性肢體的依賴性水腫。4．充當(dāng)靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性。第十二頁，共33頁。（二）痙攣的弊端

1．由于陣攣、髖內(nèi)收呈剪刀樣步態(tài)而損害站立平衡2．由于伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期。3．導(dǎo)致緩慢的自主運(yùn)動。4．由于屈肌痙攣導(dǎo)致皮膚應(yīng)力增加，這一現(xiàn)象也可發(fā)生在床位和輪椅體位。5．由于緊張性牽張反射亢進(jìn)或屈肌痙攣造成的攣縮危險(xiǎn)6．自發(fā)性痙攣導(dǎo)致睡眠障礙。7．由于髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響會陰清潔8．由于痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動車等。9．持續(xù)的屈肌痙攣可導(dǎo)致疼痛。10．可增加骨折、異位骨化的危險(xiǎn)性。第十三頁，共33頁。2、僵硬又稱強(qiáng)直定義：是主動肌和拮抗肌張力同時(shí)增加，各個方向的關(guān)節(jié)被動活動阻力均增加的現(xiàn)象。對同一肌肉，運(yùn)動的起始和終末的抵抗感一樣。病因：錐體外系損傷所致，帕金森病是僵硬最常見的原因表現(xiàn)：⑴鉛管樣僵硬----在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)存在持續(xù)的、始終如一的阻力感。如被動屈肘，起始和終末的抵抗一樣。⑵齒輪樣僵硬---帕金森患者的肌張力常表現(xiàn)出有阻力和無阻力反復(fù)交替出現(xiàn)的情況。由于僵硬，動作表現(xiàn)為始動困難和緩慢。僵硬最早出現(xiàn)在手腕、其次肘肩等肢體近端關(guān)節(jié)第十四頁，共33頁。（二）肌張力低下定義：肌張力低于正常靜息水平，對關(guān)節(jié)進(jìn)行被動運(yùn)動時(shí)感覺阻力消失的狀態(tài)。表現(xiàn)：檢查者推拉患者肌群時(shí)幾乎感受不到阻力患者自己不能抬起肢體，檢查者松手時(shí)，肢體將向重力方向下落觸診肌腹柔軟，常伴有肢體癱瘓或麻痹，深反射消失，被動關(guān)節(jié)活動范圍擴(kuò)大。原因：⑴小腦或錐體束的上運(yùn)動神經(jīng)元損傷?？蔀闀簳r(shí)性狀態(tài)如脊髓損傷休克階段或腦血管意外早期。⑵外周神經(jīng)損傷的下運(yùn)動神經(jīng)元損傷：還可伴有肌力弱，肌肉萎縮等。⑶原發(fā)性肌病如重癥肌無力第十五頁，共33頁。第十六頁，共33頁。第二節(jié)肌張力的臨床評定一、評定目的：確定病變部位，預(yù)測康復(fù)療效制定康復(fù)計(jì)劃及時(shí)治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生二、肌張力的檢查方法1、病史采集需要了解病人痙攣發(fā)生的頻率，受累的肌肉，痙攣的原因以及有無并發(fā)癥第十七頁，共33頁。2、視診注意患者肢體的姿態(tài)?？贪鍢舆\(yùn)動常表明存在肌張力異常。自發(fā)性運(yùn)動缺失表明存在肌張力弛緩。3、反射檢查---深反射檢查肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射（跟腱反射）（-）消失；（±）反射輕度減弱（+）反射正常；（++）反射輕度亢進(jìn)；（+++）反射中度亢進(jìn)；（++++）反射重度亢進(jìn)第十八頁，共33頁。4、被動運(yùn)動檢查通過檢查者的手來感覺肌肉的抵抗是最常用的注意事項(xiàng)：⑴要求患者盡量放松，由評定者支持和移動肢體⑵所有的運(yùn)動均應(yīng)予以評定，且特別要注意在初始視診時(shí)被確定為有問題的部位⑶評定者應(yīng)保持固定形式和持續(xù)的徒手接觸，并以恒定的速度移動患者肢體。第十九頁，共33頁。肌張力正常時(shí)，肢體容易被移動，檢查者可很好的改變運(yùn)動方向和速度而不感到異常阻力肌張力高時(shí)，評定者總的感覺是僵硬，運(yùn)動時(shí)有阻力肌張力低時(shí)，檢查者可感到肢體沉重，且無反應(yīng)。第二十頁，共33頁。⑴肱二頭肌、肱三頭肌檢查體位：上肢伸展置于體側(cè)檢查法：檢查者一手固定上臂，另一手握住前臂，做肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。⑵三角肌檢查體位：上肢伸直置于體側(cè)檢查法：檢查者把持患者手腕和肘關(guān)節(jié)，做肩外展運(yùn)動。第二十一頁，共33頁。⑶髂腰肌檢查體位：仰臥位，下肢伸展檢查法：檢查者一手握踝關(guān)節(jié)，另一手放在膝關(guān)節(jié)，做屈髖屈膝運(yùn)動。⑷腓腸肌、脛前肌檢查體位：仰臥位，髖膝稍屈曲檢查法:檢查者一手置于踝關(guān)節(jié)，另一手置于腳掌部，做踝背屈跖屈動作。第二十二頁，共33頁。5、主動運(yùn)動評定通過主動運(yùn)動評定可進(jìn)一步鑒別肌張力異常的情況。例如伴隨拮抗肌收縮的緩慢運(yùn)動可能預(yù)示拮抗肌痙攣或協(xié)同收縮；不伴隨拮抗肌收縮的緩慢運(yùn)動可能預(yù)示原動肌力弱。自主肌力的評定方法可采用常用的徒手肌力評定方法。第二十三頁，共33頁。6、功能評定功能評定可以對痙攣或肌張力異常是否干擾坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活動能力進(jìn)行評定。具體可以包括是否有床上活動、轉(zhuǎn)移、行走和生活自理能力的損害及其程度等。第二十四頁，共33頁。痙攣的評定（一）被動關(guān)節(jié)活動范圍檢查法Ⅰ--輕度—在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最長位置時(shí)出現(xiàn)阻力Ⅱ--中度---在PROM的1/2時(shí)即出現(xiàn)阻力Ⅲ--重度---在PROM的前1/4，即肌肉在其最短的位置時(shí)已出現(xiàn)阻力，使PROM難以完成第二十五頁，共33頁。（二）臨床分級—按照肌肉硬度0級－肌張力低1級－肌張力正常2級－肌張力稍高，肢體活動未受限3級－肌張力高，活動受限4級－肌肉僵硬，被動活動困難或不能第二十六頁，共33頁。（三）Ashworth量表和改良的Ashworth量表此方法是目前最為常用的被國際公認(rèn)的痙攣評定方法，尤其修改的Ashworth方法，臨床應(yīng)用較廣泛。（1）Ashworth法：此方法是根據(jù)患者關(guān)節(jié)進(jìn)行被動活動時(shí)所遇到阻力的大小定級。0級：無肌張力升高（正常肌張力）。1級：肌張力稍高，活動肢體時(shí)有“卡住”感。2級：肌張力明顯升高，但被動活動肢體容易3級：肌張力顯著升高，被動活動困難。4級：受累肢體僵硬于屈曲或伸展位（外展或內(nèi)收位）。第二十七頁，共33頁。（2）改良的Ashworth法：

0級：無肌張力升高（正常肌張力）。1級：肌張力稍高，被動伸屈肢體時(shí)有“卡住”或突然釋放感，或在關(guān)節(jié)活動度的最后出現(xiàn)很小的阻力。1+級：肌張力輕度升高，被動屈伸肢體時(shí)有“卡住”感，并在小于后1/2ROM內(nèi)一直伴有很小的阻力。2級：肌張力較明顯升高，在大于1/2ROM內(nèi)有阻力，但被動活動容易。3級：肌張力顯著升高，被動活動困難。4級：受累肢體僵硬于屈曲或伸展位第二十八頁，共33頁。檢查時(shí)注意事項(xiàng)測定前應(yīng)向患者說明檢查目的、步驟、方法和感受，使患者了解測試全過程，消除緊張測試前擺放好患者的體位，充分暴露患者部位，應(yīng)首先檢查健側(cè)同名肌，再檢查患側(cè)，以方便兩側(cè)比較應(yīng)避免在運(yùn)動后、疲勞時(shí)及情緒激動時(shí)進(jìn)行檢查檢查時(shí)應(yīng)避免室內(nèi)溫度過低第二十九頁，共33頁。（四）鐘擺試驗(yàn)（一）評定方法鐘擺試驗(yàn)是一種在肢體自抬高位沿重力方向下落運(yùn)動中，觀察肢體擺動然后停止的過程，通常用于分析痙攣妨礙自由擺動的狀態(tài)進(jìn)行評定的方法。痙攣越重，擺動受限越顯著。鐘擺試驗(yàn)常用于下肢痙攣評定，尤其是股四頭肌和腘繩肌

患者坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)于檢查床緣屈曲，小腿在床外下垂，然后將患者膝關(guān)節(jié)抬高至充分伸展位，當(dāng)小腿自膝關(guān)節(jié)充分伸展位自由落下時(shí)，通過電子量角器（或肌電圖）記錄小腿鐘擺樣的擺動情況。正常人的擺動角度運(yùn)動呈典型的正弦曲線模式，而痙攣肢體則擺動運(yùn)動受限，并很快回到起始位。第三十頁，共33頁。（五）Penn評分法：它是通過記錄痙攣發(fā)作的頻率來判定痙攣輕重的方法。0級：無肌張力增高（正常肌張力）。1級：刺激可誘發(fā)肢體輕度肌張力增高。2級：偶爾出現(xiàn)痙攣，每小時(shí)少于1次。3級：經(jīng)常出現(xiàn)痙攣，每小時(shí)多于1次。4級：頻繁出現(xiàn)痙攣，每小時(shí)多于10次。第三十一頁，共33頁。（六）客觀評定方法神經(jīng)生理學(xué)評定----肌電圖上運(yùn)動神經(jīng)元損傷后，脊髓失去上位中樞控制，導(dǎo)致節(jié)段內(nèi)運(yùn)動神經(jīng)元和中間神經(jīng)元活性改變，以致出現(xiàn)電生理變化。臨床上常用肌電圖檢測F波與H反射，F(xiàn)波參數(shù)取決α運(yùn)動神經(jīng)元興奮性，H反射取決突觸前抑制水平，因而了解α運(yùn)動神經(jīng)元興奮性首選F波。第三十二頁，共33頁。腦癱患兒的運(yùn)動障礙是由于大腦損傷后肌肉不協(xié)調(diào)收縮所引起,因此一般不適宜做肌力測定,而采用肌張力測定.通過肌張力測定可以了解肌肉不協(xié)調(diào)收縮的失控程度.

測定方法如下:1

抱----通過抱起嬰兒的手感,可以初步了解患兒的肌張力情況.肌張力低下者