病區(qū)醫(yī)療作業(yè)指導書1．0目的：規(guī)范對病區(qū)的醫(yī)療業(yè)務管理，使各項工作有序進行，向患者供給高質(zhì)量的診斷、治療服務。3．0

2．0合用范圍：合用于住院部各病區(qū)醫(yī)療工作程序管理。職責區(qū)分：3．1住院部主任對病區(qū)醫(yī)療全面管理，護士長踴躍輔助科主任的工作，并對病區(qū)醫(yī)務人員的紀律行為、工作質(zhì)量和服務態(tài)度負責。3．2各級各班醫(yī)師嚴格執(zhí)行崗位職責，推行二級醫(yī)師負責制和請示報告制。3．3醫(yī)務主任和業(yè)務院長負責對病區(qū)醫(yī)療工作的領導，常常進行檢核查查，協(xié)調(diào)停決工作中的困難問題，實時提出整頓要求，敦促精益求精。4．0管理標準：4．1診斷質(zhì)量：4．1．1住院診斷與出院診斷符合率≥95%4．1．2手術(shù)前、后診斷符合率≥95%4．1．3臨床診斷與病理診斷符合率≥95%4．1．4臨床與放射診斷符合率≥90%4．1．5三日確診率≥95%（第三天的病程記錄有書寫）4．2治療質(zhì)量：4．2．1治療好轉(zhuǎn)率≥98%4．2．2無菌手術(shù)甲級愈合率≥97%4．2．3大病患者急救成功率≥85%4．2．4根絕重要差錯和事故發(fā)生4．3病歷書寫質(zhì)量4．3．1病歷各項記錄準時達成；4．3．2病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容符合質(zhì)量要求（參照《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》）4．3．3科室甲級病案率≥90%5．0工作程序：5．1查房要求：5．1．1推行三級醫(yī)生查房制，無三級醫(yī)生，則二級醫(yī)生查房。5．1．2經(jīng)治醫(yī)師堅持每日查房，對病人病情全面認識、掌握，對診斷及各項檢查、療效認真察看，認真分析。5．1．3科主任每周大查房1-2次，內(nèi)容：對患者病情、診斷、鑒識診斷、治療舉措、療效進行分析并提出下步診斷建議。5．2住院病歷書寫：5．2．1病歷書寫應客觀真切、正確、實時、圓滿，醫(yī)生簽全名，禁止涂改內(nèi)容，擺列序次以《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》為依照。5．2．2住院病歷書寫應在患者住院后24小時達成，急診或危重患者須在6小時之內(nèi)實時達成。5．2．3查房病程記錄每3天一次，危重患者每日一次，上司醫(yī)生查房須實時在病程上記錄。5．2．4關于獲得患者同意的醫(yī)療活動，如各樣特檢和手術(shù)等，須患者自己和家屬或法定代理人署名。5．3各樣討論：5．3．1術(shù)前討論：中、大手術(shù)均要有術(shù)前討論；內(nèi)容：診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準備、術(shù)式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應付舉措、麻醉等。5．3．2疑難、重危病例討論內(nèi)容：診斷、病情現(xiàn)狀分析、治療舉措、進一步檢查等。5．3．3死亡病歷討論：要點分析死因，經(jīng)驗教訓。5．4手術(shù)管理：5．4．1大、中手術(shù)堅持術(shù)前討論，由科主任主持，有關醫(yī)護人員及麻醉師參加，必需時應請醫(yī)務部或業(yè)務院長參加。5．4．2推行手術(shù)分級管理，中等以上手術(shù)須科主任（負責人）審批同意，科主任把妙手術(shù)關。5．4．3術(shù)前診斷明確，各項準備工作圓滿，術(shù)中嚴格執(zhí)行各項工作程序和操作規(guī)程，根絕重要差錯和事故發(fā)生。5．5業(yè)務學習、培訓和核查。踴躍參加醫(yī)院組織的各樣培訓學習，科內(nèi)學習計劃由科主任自訂，作好安排，有記錄。原則上每個月學習一次，科內(nèi)核查每季一次，并報醫(yī)務處和院辦（人事科）存案。5．6重癥患者急救：危大病人急救，按《急診急救作業(yè)指導書》執(zhí)行，科主任必然出席，舉措得力，必需時報告醫(yī)務部、院領導，組織人力、物力，輔助科室共同急救。5．7醫(yī)療安全管理5．7．1科主任及全體醫(yī)務人員要建立醫(yī)療安全意識，防備醫(yī)療事故發(fā)生。5．7．2嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、嚴把質(zhì)量關。5．7．3科主任要常常檢查各環(huán)節(jié)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，實時糾正，精益求精。6．0有關記錄：