早產(chǎn)兒的護理查房查房目的1、強化早產(chǎn)兒的?？谱o理，提高護理質量2、熟悉早產(chǎn)兒的相關知識。病人基本情況床號：新09姓名：張*之子性別：男年齡：30分鐘住院號：1489*****

病人基本情況職業(yè)：其他入院時間和方式：2015-01-1405:33，抱入主訴:早產(chǎn)后30分鐘診斷：1.早產(chǎn)兒四史現(xiàn)病史：患兒系G1P1,孕35周，順產(chǎn)于本院產(chǎn)科，出生時APGAR評分1分鐘9分，5分鐘10分，無明顯窒息搶救史，出生體重2100克，羊水清，胎盤胎膜未見明顯異常，胎糞、小便未解，生后未開奶，無嘔吐，無抽搐，無陣發(fā)性哭吵，今擬早產(chǎn)兒收治入院。目前患兒奶量滿足身體需要量，無發(fā)熱，無嘔吐，大小便正常。既往史：無家族史：否認有遺傳性疾病家族史可詢，父母非近親結婚，母孕期無特殊病史過敏史：無藥物及食物過敏。四史1、飲食：人工配方奶20ml/q3h2、睡眠：24小時睡眠達20H3、排泄：小便有，大便2次/天4、自理與保?。荷畈荒茏岳?、嗜好：無五方面心理社會年幼無法測知相關檢查項目名稱項目范圍2016-01-1406:322016-01-1407:172016-01-1415:372016-01-1611:31鉀3.5-5.53.533.933.333.65鈉135-145124121136138氯96-10776758597二氧化碳22-3032.5403629鈣2.1-2.552.522.481.881.6磷0.81-1.451.781.661.42.1鎂0.7-1.01.181.271.11.0治療予吸氧、心電監(jiān)護、入暖箱、營養(yǎng)大腦藥物等治療。護理問題P1：自主呼吸障礙：與呼吸中樞不成熟、肺發(fā)育不良、呼吸肌無力有關P2:體溫不升：與新生兒體溫調節(jié)功能低下、早產(chǎn)等因素有關。P3：有感染的危險：與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關。P4：潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病。P5：知識缺乏與患兒家屬不了解本病的相關知識有關

護理計劃P1：自主呼吸障礙：與呼吸中樞不成熟、肺發(fā)育不良、呼吸肌無力有關目標：患兒住院期間呼吸平穩(wěn)。護理措施﹙一﹚措施：

1.保持呼吸道通暢，體位正確床頭抬高，頭稍后仰，使氣道伸直。2.及時清除口、鼻、咽部分泌物，必要時予以吸痰。

3.予以心電監(jiān)護，監(jiān)測患兒心率、呼吸、血氧變化，出現(xiàn)異常及時處理。4.遵醫(yī)囑予以氧氣0.5升/分。5.輸液病人應控制速度，定時巡視記錄。6.監(jiān)測患兒血壓的變化。7.專人看護，經(jīng)常檢查鼻腔是否通暢，及時清除鼻腔內分泌物，避免物品阻擋新生兒口鼻腔或按壓其胸部。8.出現(xiàn)呼吸暫停時給予拍打足底、托背、刺激皮膚等。9.一旦癥狀改善立即停用，預防氧療并發(fā)癥。護理計劃P2:體溫不升：與新生兒體溫調節(jié)功能低下、早產(chǎn)等因素有關。目標：患兒在住院期間體溫恢復和保持正常體溫。護理措施﹙二﹚措施：1.出生后將新生兒身上用干毛巾擦干用溫暖毛巾包裹，以減少輻射、對流及蒸發(fā)散熱。2．將患兒置于已預熱至中性溫度的暖箱中。3．每2小時測量患兒的體溫，根據(jù)體溫來調節(jié)暖箱的箱溫。4．為患兒增加蓋被，已促進保暖。5．治療和護理盡量集中進行，避免經(jīng)常開箱門，箱溫下降。6.護理人員接觸新生兒的手、儀器、物品等均應保持溫暖。護理計劃P3：有感染的危險：與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關。目標：患兒住院期間未發(fā)生感染。護理措施﹙三﹚措施：1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員相對固定，控制入室人員，室內物品定期更換消毒，防止交叉感染。2.做好手衛(wèi)生，每次接觸患兒前后用快速消毒液擦拭手部，嚴格控制醫(yī)源性感染。3.每日用季銨鹽擦拭暖箱，每天更換水巢和滅菌用水，每周更換暖箱總消毒一次。4.病情穩(wěn)定下，每天為患兒沐浴一次，臍部護理每天一次，口腔護理每天兩次。5.保持床單元整潔干燥，每次大便后及時用濕巾擦拭，涂氧化鋅或用無痛保護液，做好臀部護理。以防尿布性皮炎。護理計劃P4：潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病。目標：患兒住院期間未發(fā)生膽紅素腦病護理措施﹙四﹚措施：1．每日觀察患兒皮膚情況，每日經(jīng)皮膚監(jiān)測膽紅素數(shù)值。2．密切觀察患兒大小便次數(shù)、量及性質，如存在胎糞延遲排出，應予以灌腸，促進糞便及膽紅素排出。3.注意患兒神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如患兒出現(xiàn)拒食嗜睡、肌張力減退等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)師作好搶救工作。4．黃疸期間常表現(xiàn)吸允無力，食欲缺乏時，應耐心喂養(yǎng)，按需調整喂養(yǎng)方式，如少量多次、間歇喂養(yǎng)等，保證奶量攝入。5.必要時實施藍光治療，并作好相應護理?！?.遵醫(yī)囑必要時給予白蛋白等藥物應用，以利于膽紅素和白蛋白的結合，減少膽紅素腦病的發(fā)生。護理計劃P5：知識缺乏與患兒家屬不了解本病的相關知識有關目標：解除患兒家屬的緊張情緒。加強患兒的信心。護理措施﹙五﹚措施：1.向患兒家屬耐心講解病情，解除他們的焦慮心情。2.護理人員及時告知患兒家屬此患兒相關的變化。3.指導患兒家屬出院后的護理工作，鼓勵其母乳喂養(yǎng)。4.告知家屬該病的誘因，發(fā)展及預后。5.指導家屬定期到相關地方作好體格檢查。早產(chǎn)兒相關知識一、概念早產(chǎn)兒尚無統(tǒng)一的定義，目前我國多把胎齡＜37周(259天)出生的新生兒稱為早產(chǎn)兒，這一定義不考慮體重。國外早產(chǎn)兒多指孕周滿20周至不滿37周，體重在500g至不足2500g者。其中，孕周不滿32足周者稱極早產(chǎn)兒。絕大多數(shù)早產(chǎn)兒出生體重均低下，出生體重＜2500g者，稱低出生體重兒(lowbirthweightinfant，LBWI)；出生體重1000～1499g者，稱極低出生體重兒(verylowbirthweightinfant，VLBWI)；出生體重＜1000g者，稱超低出生體重兒(extremelowbirthweightinfant，ELBWI)。由于早產(chǎn)兒自身的解剖生理特點所決定，一些疾病的發(fā)生率較高，死亡率也較高，達12.7%～20.8%，遠高于足月兒，因而了解早產(chǎn)兒的生理、病理特點對臨床有重要意義。

二、癥狀體征

1.外表特點(1)頭部：頭大，頭長為身高的1/3，囟門寬大，顱縫可分開，頭發(fā)呈短絨樣，耳殼軟，缺乏軟骨，耳舟不清楚。(2)皮膚：呈鮮紅薄嫩，水腫發(fā)亮，胎毛多(胎齡愈小愈多)，胎脂豐富，皮下脂肪少，趾(指)甲軟，不超過趾(指)端。(3)乳腺結節(jié)：不能觸到，36周后觸到直徑小于3mm的乳腺結節(jié)。(4)胸腹部：胸廓呈圓筒形，肋骨軟，肋間肌無力，吸氣時胸壁易凹陷，腹壁薄弱，易有臍疝。(5)跖紋：僅在足前部見1～2條足紋，足跟光滑。(6)生殖系統(tǒng)：男性睪丸未降或未全降。女性大陰唇不能蓋住小陰唇。2.病理生理特點(1)體溫：①體溫調節(jié)中樞不成熟，穩(wěn)定性不好。②體表面積相對較大，散熱多。③皮下脂肪少，貯熱能力低，供應熱能的棕色脂肪組織發(fā)育未成熟。④過冷時肌肉顫動的反應少，控制血液流至皮膚微血管的血管擴張能力差。⑤胃腸發(fā)育不全，無法攝取足夠熱量來維持體溫。⑥汗腺功能不足，妊娠32周以下出生的嬰兒不會出汗。⑦活動力差。(2)呼吸系統(tǒng)：①呼吸中樞、嘔吐反射、咳嗽反射均比較微弱，容易發(fā)生吸入性肺炎。②肺泡發(fā)育不全，缺乏表面活性物質，導致肺泡塌陷，引起肺透明膜病。③容易發(fā)生呼吸困難、不規(guī)則的呼吸暫停及發(fā)紺。④胸廓及呼吸肌無力，需較強的刺激才能起反應。(3)循環(huán)系統(tǒng)：①由于肺部小動脈的肌肉層發(fā)育未完全，使左至右的分流增加，易有開放性動脈導管，愈早產(chǎn)的嬰兒，其開放性動脈導管發(fā)生的比例愈高。體重500～1750g之早產(chǎn)兒癥狀性動脈導管未閉發(fā)生率為12%。動脈導管若持續(xù)開放，則從主動脈到肺動脈的血流增加，導致肺水腫、缺氧，使肺小動脈收縮而致肺動脈高血壓，最后造成右心衰竭。②缺氧、酸中毒易引起持續(xù)性肺動脈高血壓，因由右至左的分流而引起發(fā)紺。③凝血酶原不足、維生素C不足，使血管脆弱易致出血，如顱內出血、上消化道出血。④白蛋白不足及血管滲透性較大易致水腫。(4)血液系統(tǒng)：早產(chǎn)兒體重越小，出生后血紅蛋白、紅細胞的降低開始越早，6周后血紅蛋白可跌至70～100g/L(足月兒于8～12周后低至110g/L)，有核紅細胞持續(xù)出現(xiàn)在周圍血象中的時間也越長。血小板數(shù)也比足月兒的數(shù)值低，出生體重越小，增加也越慢。由于反復采血可致早產(chǎn)兒貧血，當短期內采血量達血容量的10%時，會出現(xiàn)癥狀。早產(chǎn)兒貧血一般不必輸血，除非出現(xiàn)貧血癥狀，此時可給予重組紅細胞生成素以減少輸血的需要。(5)排泄系統(tǒng)：①愈不成熟的早產(chǎn)兒，其腎小球濾過率愈低。早產(chǎn)兒若有嚴重窒息合并低血壓的發(fā)生，因腎血流減少，腎小球濾過率更降低，早產(chǎn)兒會出現(xiàn)無尿或少尿。腎小管功能差，對電解質、葡萄糖的回收能力有障礙，易發(fā)生電解質紊亂。②濃縮尿液或排除過多液體方面的能力有限，易有水中毒或脫水的危險。③腎臟系統(tǒng)的不成熟影響排泄藥物的能力。由于排泄的時間長，早產(chǎn)兒用藥的時間間隔須加長。④腎臟酸堿調節(jié)功能差，使早產(chǎn)兒易發(fā)生代謝性酸中毒。

(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①腦室周圍的微血管比較不成熟而易破裂，故在妊娠32周以前易發(fā)生缺氧情形而導致血管壁破裂，造成腦室出血。②黃疸嚴重時，因易缺氧使腦血管屏障受損而造成核黃疸，導致腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。③對刺激的反應較慢。④吸吮、吞咽及張力反射不好，易致喂食困難。⑤咳嗽反射微弱或無。⑥呼吸、體溫中樞發(fā)育不好。(7)消化系統(tǒng)：①嘔吐反射不良，食管賁門括約肌功能不佳和吸吮、吞咽反射不良，易患吸入性肺炎的危險。②出生時長時間的缺氧，使腸道血流減少，易有喂食耐受性不良或易造成壞死性腸炎。③胃容量小，所以進食量少，影響到營養(yǎng)、熱量及水分的需求。不同體重早產(chǎn)兒的胃容量有明顯差異，如表1所示。到出生2周以后胃容量才明顯增加。④對脂肪的消化吸收差，對蛋白質、碳水化合物的消化吸收較好。⑤肝功能差：(8)免疫系統(tǒng)：①由母體處所獲得的IgG免疫球蛋白抗體少(大部分的IgG免疫球蛋白是在懷孕末期經(jīng)胎盤獲得)，使早產(chǎn)兒易受感染。②皮膚易受損和感染。(9)眼睛：視網(wǎng)膜血管成熟度不佳，過度給氧或長期給氧易造成視網(wǎng)膜血管收縮，刺激血管增生，引起視網(wǎng)膜、玻璃體的出血及纖維化，進而導致視網(wǎng)膜剝離和失明，稱早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。(10)生長發(fā)育：生長發(fā)育快，早產(chǎn)兒體重增長的倍數(shù)較足月兒為大，1歲時足月兒的體重大致等于初生時的3倍，1501～2000g早產(chǎn)兒1歲時的體重可達初生時的5倍半，1001～1500g者可達7倍。由于生長特快，極易發(fā)生低血鈣和佝僂病。三、用藥治療

1.生后立即護理

早產(chǎn)兒分娩時，應提高產(chǎn)房室溫，準備好開放式遠紅外搶救臺及預溫早產(chǎn)兒暖箱。娩出后應及時清除口鼻黏液，無菌條件下結扎臍帶，用紗布清潔全身，但不必擦去皮膚上可保留體溫的胎脂。2.日常護理(1)保持安靜的環(huán)境，集中護理，喂奶、穿衣、試表及換尿布等工作需在暖箱中輕柔完成，避免不必要的檢查及移動。(2)每4～6小時測體溫1次，體溫應保持恒定(皮膚溫度36～37℃，肛溫36.5～37.5℃)。(3)每天在固定時間稱1次體重，宜在哺乳前進行。(4)早產(chǎn)兒在臍帶脫落、創(chuàng)口愈合后再沐浴。3.保暖

早產(chǎn)兒室溫應保持在24～36℃。相對濕度在55%～65%。體重愈輕者，周圍環(huán)境溫度應愈接近早產(chǎn)兒體溫。早產(chǎn)兒生后一般應入暖箱。當體重≥2000g，一般情況良好，食奶量正常，體溫穩(wěn)定時可出暖箱。4.供氧

吸氧指征包括發(fā)紺、氣促、呼吸暫停。不宜常規(guī)吸氧，且不宜長期持續(xù)使用。氧濃度以30%～40%為宜，或測定動脈血氧分壓值，監(jiān)測該值在13.33kPa(100mmHg)內尚屬安全。濃度過高、吸氧時間過長，容易引起晶體后纖維組織增生，導致視力障礙。5.防止低血糖發(fā)生

如生后2次血糖值均低于1.1mmol/L(20mg/dl)即可診斷低血糖癥，須立即治療?？伸o推葡萄糖1g/kg，然后以10mg/(kg·min)的速度持續(xù)滴入，待血糖穩(wěn)定后再滴入24h，以后視喂養(yǎng)情況逐漸減少。癥狀不能控制者可加用氫化可的松5mg/(kg·d)，分次滴入，可升高血糖。

6.維生素及鐵劑的供給

早產(chǎn)兒體內各種維生素貯量少，生長又快，易致缺乏。母乳和非早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)兒生后每天應給維生素K11～3mg和維生素C50～100mg肌注或靜滴，共2～3天。生后第3天可給服復合維生素B半片和維生素C50mg，2次/d。生后第10天可給濃魚肝油滴劑，由1滴/d逐步增加到3～4滴/d，或維生素D315萬～30萬U肌內注射1次。生后2個月可給予劑，10%枸櫞酸鐵胺2ml/(kg·d)。7.喂養(yǎng)(1)開始喂奶時間：生后4h可試喂糖水，6～8h后開始喂奶，體重＜1000g者，喂奶須在一般狀態(tài)良好、無水腫、尿量多、無腹脹、有排便、腹片正常時開始，一般為生后48～72h；體重＞2000g者母乳或奶瓶喂養(yǎng)；＜1200g者應用配方奶鼻胃管飼，兩者之間則視吸吮力而定。(2)奶量及間隔：開始喂奶量因體重不同而異，體重＜1000g者為每次0.5～1ml；1001～1500g者為4ml；1501～2000g者為8ml；＞2000g者為10m