新型冠狀病毒肺炎病例流行病學(xué)調(diào)查核心信息表一、報(bào)告基本信息病例編號(hào)：報(bào)告區(qū)：病例報(bào)告醫(yī)院：二、病例基本信息1.病例是否為醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員：□否□是，供職醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱職業(yè)/工作內(nèi)容2.姓名：；3.性別：□男□女4.年齡：歲/月（不滿兩歲寫(xiě)月齡）5.戶籍：省市（外籍請(qǐng)注明國(guó)籍）6.身份證號(hào)/護(hù)照號(hào)：7.是否本市常住：□是□否外省常住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（小區(qū)）號(hào)樓室8.本市現(xiàn)住址（必填，非本市常住人口填寫(xiě)隔離點(diǎn)、醫(yī)院或賓館地址）：區(qū)街道（鎮(zhèn)）路號(hào)（弄）小區(qū)/村號(hào)樓室三、病例發(fā)現(xiàn)方式□自主發(fā)病就醫(yī)□道口/機(jī)場(chǎng)入境/機(jī)場(chǎng)出境/碼頭/火車(chē)站/汽車(chē)站□集中隔離點(diǎn)□社區(qū)排查□其他：四、發(fā)病就診情況1.發(fā)病日期：年月日時(shí)2.首次就診日期：年月日時(shí)3.首次就診醫(yī)院名稱：科室：4.首次就診最高體溫℃5.WBC（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）×109/LL（淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)）×109/L，L（淋巴細(xì)胞百分比）％肺部影像學(xué)：6.臨床嚴(yán)重程度：□無(wú)癥狀感染者□輕型□普通型□重型□危重型基礎(chǔ)性疾?。ㄖ匦?危重型填寫(xiě)，可多選）：□無(wú)□高血壓□糖尿病□心腦血管疾病□肺部疾?。ㄈ缦⒎涡牟?、肺纖維化、矽肺等）□慢性腎病□慢性肝病□免疫缺陷類(lèi)疾病□其他五、與其他疑似/確診病例關(guān)系□無(wú)□有，請(qǐng)寫(xiě)明疑似/確診病例姓名、彼此關(guān)系六、發(fā)病或檢測(cè)陽(yáng)性前14天內(nèi)是否有以下危險(xiǎn)因素與暴露史：有無(wú)明確流行病學(xué)史□無(wú)□有，請(qǐng)選擇（以下選項(xiàng)可多選）□確診病例接觸史，最后一次接觸時(shí)間年月日□XX居住史□除XX外的XX居住史□XX旅行史□除XX外的XX旅行史□轉(zhuǎn)機(jī)、轉(zhuǎn)車(chē)、經(jīng)停、路過(guò)XX等□其他有病例報(bào)告社區(qū)居住史，（填寫(xiě)具體省市、港X臺(tái)或國(guó)家）□其他有病例報(bào)告社區(qū)旅游史，（填寫(xiě)具體省市、港X臺(tái)或國(guó)家）□接觸過(guò)來(lái)自XX省，或來(lái)自其他有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的人□野生動(dòng)物接觸史□其他：請(qǐng)說(shuō)明（聚集性發(fā)病、疑似病例接觸史等）外出外來(lái)史：□無(wú)，□有，請(qǐng)選擇以下選項(xiàng)□非本市常住且發(fā)病前14天內(nèi)有外來(lái)史，到X日期年月日□本市常住且發(fā)病前14天內(nèi)有外出史，離X日期年月日，外出目的地（省市/國(guó)家）七、密切接