南寧鐵路局房產(chǎn)生活段加強(qiáng)安全管理確保營業(yè)線施工安全

防護(hù)事故案例二0一七年三月二十日

昆明局滬昆線客運(yùn)列車碰撞施工小車事故

一、事故概況

2016年7月6日22時(shí)54分，昆明局滬昆線Z162次客運(yùn)列車（HXD3D型314號，昆明機(jī)務(wù)段值乘）運(yùn)行至昆明東站新建客車上行外繞線K1+750處，司機(jī)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行前方線路上有多名作業(yè)人員（經(jīng)核實(shí)為11名）使用施工小車推運(yùn)機(jī)具，立即采取緊急停車措施，列車在停車過程中以37km/h的速度與施工小車發(fā)生碰撞，走行60m后停于K1+454處，司機(jī)檢查確認(rèn)無異常后，于23時(shí)18分恢復(fù)列車運(yùn)行，事故造成損壞內(nèi)燃搗鎬2臺、起撥道器和小車各1臺，未造成人員傷亡。構(gòu)成鐵路交通一般C類事故。

二、事故原因1.昆明工務(wù)段在新開通的昆明東站外繞線進(jìn)行養(yǎng)護(hù)維修作業(yè)時(shí)，本應(yīng)在昆明東站下行出發(fā)場或普照場線路所信號樓設(shè)置駐站聯(lián)絡(luò)員，但昆明工務(wù)段相關(guān)科室、巡檢巡養(yǎng)組負(fù)責(zé)人、昆明線路車間昆明東線路工區(qū)工長、駐站聯(lián)絡(luò)員、現(xiàn)場防護(hù)員均不知道上行外繞線開通后，上行客車徑路變更為昆明東站上行客車外繞線，昆明東站上行出發(fā)場控制臺上已沒有外繞線的變化情況，仍然在昆明東站上行出發(fā)場設(shè)駐站聯(lián)絡(luò)員，駐站聯(lián)絡(luò)員不掌握外繞線客車運(yùn)行情況，導(dǎo)致安全防護(hù)失效；巡檢巡養(yǎng)組負(fù)責(zé)人臆測上行外繞線限速60km/h且無列車運(yùn)行，在沒有設(shè)置遠(yuǎn)端防護(hù)的情況下，盲目上道使用小車推運(yùn)機(jī)具，盲目上線處理處理線路幾何尺寸超限，是造成事故的直接原因。

二、事故原因

2.昆明工務(wù)段從本段異地車間臨時(shí)抽調(diào)新建東南環(huán)精調(diào)組49名人員組成巡檢巡養(yǎng)組，配合昆明東站擴(kuò)能改造工程和加強(qiáng)新開通線路的養(yǎng)護(hù)維修工作，僅安排1名分管副段長負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，由工務(wù)段線路技術(shù)科工程師負(fù)責(zé)組織和管理，沒有將這49人納入昆明線路車間的生產(chǎn)組織管理。線路技術(shù)科沒有制定巡檢巡養(yǎng)組作業(yè)計(jì)劃，沒有明確檢查維修作業(yè)聯(lián)系制度、現(xiàn)場安全防護(hù)辦法及防護(hù)員布崗地點(diǎn)，沒有制定臨時(shí)天窗申請辦法、檢查維修作業(yè)聯(lián)系制度、新開通線路的作業(yè)紀(jì)律及安全注意事項(xiàng)，導(dǎo)致巡檢巡養(yǎng)組作業(yè)人員不清楚昆明東站上行客車外繞線開通后為旅客列車徑路，不清楚線路限速條件和上線作業(yè)限制。分管副段長和線路技術(shù)科失職，巡檢巡養(yǎng)組脫離工務(wù)段生產(chǎn)組織管理，新開通線路檢查維修辦法、安全措施缺失等是造成事故的管理原因。

二、事故原因3.工務(wù)處沒有按照鐵路局施工電報(bào)內(nèi)容，及時(shí)組織昆明工務(wù)段研究施工影響范圍、新線開通進(jìn)度和設(shè)備變化等生產(chǎn)組織與安全工作；沒有針對新線開通產(chǎn)生的一系列變化研判安全風(fēng)險(xiǎn)，研究制定新線養(yǎng)護(hù)維修生產(chǎn)管理制度、臨時(shí)天窗管理辦法、安全管理措施等，導(dǎo)致現(xiàn)場新線養(yǎng)護(hù)維修生產(chǎn)組織混亂、現(xiàn)場作業(yè)失控，是造成事故的又一管理原因。三、事故性質(zhì)和責(zé)任根據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第14條規(guī)定，構(gòu)成鐵路交通一般C13事故，定昆明工務(wù)段全部責(zé)任，追究昆明局工務(wù)處管理責(zé)任。

四、暴露出的主要問題7月12日，安監(jiān)局會(huì)同運(yùn)輸局工務(wù)部組織昆明局在總公司對事故進(jìn)行了擴(kuò)大分析，深入剖析了昆明局工務(wù)系統(tǒng)在安全意識、安全理念、施工管理、安全關(guān)鍵控制等方面存在的問題。

1.對施工安全重視不夠。昆明局工務(wù)系統(tǒng)對昆明樞紐改造施工存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足、重視不夠，對施工方案沒有認(rèn)真研究和審查把關(guān)，施工組織和管理不嚴(yán)密，施工組織方案、施工過程控制相關(guān)制度缺失。工務(wù)處沒有按照鐵路局施工電報(bào)內(nèi)容，組織昆明工務(wù)段研究昆明東站上行外繞線開通施工影響范圍、開通進(jìn)度和設(shè)備變化等生產(chǎn)組織與安全工作。昆明工務(wù)段僅安排1名分管副段長負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，段線路技術(shù)科、安全科和安全生產(chǎn)調(diào)度指揮中心等科室均沒有參與。

四、暴露出的主要問題

2.安全風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)。昆明東站上行外繞線開通后，站場布局、上行旅客列車徑路、行車組織、駐站聯(lián)絡(luò)員防護(hù)范圍，以及養(yǎng)護(hù)維修作業(yè)安全防護(hù)聯(lián)系方式等發(fā)生變化，但昆明局工務(wù)處、昆明工務(wù)段都沒有組織研判安全風(fēng)險(xiǎn)并組織制定相應(yīng)的制度和安全防控措施，造成新線開通后的養(yǎng)護(hù)維修組織和安全管理與昆明工務(wù)段的日常生產(chǎn)組織脫節(jié)，安全管理出現(xiàn)嚴(yán)重漏洞。

3.生產(chǎn)組織管理缺失。今年3月份以來，抽調(diào)巡檢巡養(yǎng)組臨時(shí)參加昆明東站上行外繞線開通配合施工及開通后的養(yǎng)護(hù)維修作業(yè)，其生產(chǎn)組織方式與營業(yè)線的組織方式截然不同，昆明工務(wù)段沒有明確施工負(fù)責(zé)人，沒有制定新線開通后的生產(chǎn)聯(lián)系制度、設(shè)備養(yǎng)護(hù)維修辦法及維修計(jì)劃，沒有明確臨時(shí)天窗申請辦法，導(dǎo)致上行外繞線養(yǎng)護(hù)維修作業(yè)脫離工務(wù)段生產(chǎn)組織管理體系。

四、暴露出的主要問題

4.施工過程控制缺失。巡檢巡養(yǎng)組到昆明東站上行外繞線施工現(xiàn)場后，沒有對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，沒有明確生產(chǎn)組織辦法和有關(guān)安全重點(diǎn)注意事項(xiàng)，就直接參加作業(yè)。上行外繞線開通后，工務(wù)段也沒有安排干部檢查和盯控現(xiàn)場作業(yè)。7月6日晚，巡檢巡養(yǎng)組負(fù)責(zé)人在沒有向主管段長請假，沒有干部補(bǔ)位的情況下擅離崗位，造成巡檢巡養(yǎng)組各作業(yè)小組在無干部帶班、無安全措施等情況下上道作業(yè)，險(xiǎn)些造成重大作業(yè)人員傷亡和旅客列車脫軌事故。

5.施工小車管理失控。今年以來，總公司在全路安全對話會(huì)和典型事故通報(bào)中，通報(bào)了多起類似事故，并提出相應(yīng)的管控要求，但昆明工務(wù)系統(tǒng)沒有深刻汲取事故教訓(xùn)，沒有采取有效的安全措施，沒有明確禁止施工小車上道作業(yè)限制條件，沒有制定施工小車管理使用辦法，造成施工小車管理使用失控。

五、有關(guān)要求

1.認(rèn)真反思吸取教訓(xùn)。昆明局分管工務(wù)副局長要組織工務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行一次深刻反思，結(jié)合新線開通、昆明樞紐及昆明東編組站擴(kuò)能改造施工工期緊、任務(wù)繁重，從異地車間臨時(shí)抽調(diào)職工、勞務(wù)工配合施工和養(yǎng)護(hù)維修等實(shí)際情況，對照職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)，從安全理念是否轉(zhuǎn)變、工作標(biāo)準(zhǔn)是否提高、安全意識疲勞是否克服以及如何汲取事故教訓(xùn)等方面進(jìn)行深刻反思，認(rèn)真開展安全隱患排查，完善安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，進(jìn)一步規(guī)范生產(chǎn)組織，不斷提升安全管理水平。

2.嚴(yán)格施工方案編制和落實(shí)。昆明局工務(wù)系統(tǒng)要健全完善大型站場施工改造組織流程，嚴(yán)格施工方案編制、審查和組織落實(shí)，明確新線開通后的生產(chǎn)組織、臨時(shí)天窗管理和上道作業(yè)等相關(guān)制度，防止因生產(chǎn)組織脫節(jié)和管理制度缺失造成新開通后線路養(yǎng)護(hù)維修作業(yè)失控。各鐵路局要吸取此次事故教訓(xùn)，組織開展施工方案編制、會(huì)簽、審批、落實(shí)等工作的排查，確保施工安全。

五、有關(guān)要求

3.強(qiáng)化施工安全管理。各鐵路局要強(qiáng)化施工安全過程控制，健全完善施工組織流程和干部檢查、盯控、把關(guān)制度，按施工等級明確相應(yīng)職級干部的職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，督促各級管理人員嚴(yán)格抓好落實(shí)。

4.嚴(yán)格施工機(jī)具管理。各鐵路局工務(wù)系統(tǒng)要立即對各單位和管內(nèi)路外建設(shè)單位施工小車在既有線使用管理情況進(jìn)行一次全面檢查，明確施工小車上道使用范圍、計(jì)劃審批、現(xiàn)場確認(rèn)等制度和使用施工小車的安全防護(hù)辦法。鐵路局相關(guān)業(yè)務(wù)處室要加強(qiáng)檢查，督促抓好落實(shí)。柳州工務(wù)機(jī)械段“5·11“作業(yè)人員死亡事故

一、事故概況

2016年5月11日4時(shí)59分，柳州工務(wù)機(jī)械段機(jī)械清篩車間按施工計(jì)劃在黎湛線興業(yè)站II道進(jìn)行人工換枕作業(yè)，作業(yè)人員吉局爾鐵（男，33歲，彝族，廣西灣桂勞務(wù)責(zé)任有限公司勞務(wù)人員）在II道與20號道岔線間處進(jìn)行施工準(zhǔn)備時(shí)，因現(xiàn)場防護(hù)失效、作業(yè)人員臆測列車進(jìn)站股道，導(dǎo)致其在20號道岔岔尖道心，背朝來車方向，未及時(shí)下道，被準(zhǔn)備進(jìn)入8道停車的23066次列車撞上，送玉林市興業(yè)縣人民醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效于5時(shí)30分死亡。構(gòu)成鐵路交通一般B(B1)類事故。

二、事故原因防護(hù)人員違反鐵路總公司《普速鐵路工務(wù)安全規(guī)則》（鐵總運(yùn)[2014]272號）第2.2.14條“現(xiàn)場防護(hù)員接到駐站聯(lián)絡(luò)員發(fā)出的預(yù)報(bào)、確報(bào)、變更通知后，均應(yīng)立即通知到作業(yè)負(fù)責(zé)人。同時(shí)加強(qiáng)警戒，注意晾望，監(jiān)視來車與作業(yè)情況。如設(shè)置有中間聯(lián)絡(luò)防護(hù)員時(shí)，應(yīng)以上述相同方式準(zhǔn)確及時(shí)地將信息傳達(dá)給對方?！爆F(xiàn)場防護(hù)員未將23066次列車進(jìn)興業(yè)站8道停車預(yù)告接近信息及時(shí)準(zhǔn)確傳達(dá)帶班人員，帶班人員對列車進(jìn)路信息掌握不全時(shí)，未主動(dòng)核實(shí)確認(rèn)，臆測避車，且勞務(wù)工吉局爾鐵安全意識淡薄，自我保護(hù)能力差是造成此事故的直接原因。

三、事故暴露的主要問題

1.現(xiàn)場防護(hù)嚴(yán)重失效。一是嚴(yán)重違反防護(hù)作業(yè)規(guī)定，漏報(bào)防護(hù)信息?，F(xiàn)場防護(hù)員在接到駐站聯(lián)絡(luò)員“23066次接近8道停車”的信息后，未向帶班人員傳達(dá)；對遠(yuǎn)端防護(hù)員“南頭本線有車接近”信息，只簡單傳達(dá)為本線列車接近，未按規(guī)定向現(xiàn)場帶班人員傳達(dá)完整的列車進(jìn)路信息，也未要求帶班人員復(fù)誦，造成現(xiàn)場帶班人員臆測避車，現(xiàn)場防護(hù)嚴(yán)重脫節(jié)。二是防護(hù)聯(lián)控用語不規(guī)范。防護(hù)人員對復(fù)線線路未區(qū)分上下行，對接車進(jìn)路未明確接車股道。柳州工務(wù)機(jī)械段對防護(hù)人員不按標(biāo)準(zhǔn)用語聯(lián)控，日常檢查分析不到位，笛理有缺漏。三是未按規(guī)定設(shè)置防護(hù)信號，4道封鎖施工而線路兩端未設(shè)置移動(dòng)停車信號，現(xiàn)場作業(yè)人員不掌握封鎖范圍。

三、事故暴露的主要問題

2．作業(yè)現(xiàn)場自控、互控、監(jiān)控不到位。一是勞務(wù)工吉局爾鐵作業(yè)意識不強(qiáng)，自我保護(hù)能力差，避車時(shí)未面向來車方向觀察，而是背對來車。二是帶班人員未認(rèn)真履行帶班職責(zé)，對違章順軌枕行為監(jiān)控不力。對現(xiàn)場防護(hù)員通知的不明確來車信息未核實(shí)確認(rèn)，5名帶班人員無一人提醒，互控失效。三是工長對于臨近道岔區(qū)的作業(yè)未重點(diǎn)盯控，對防護(hù)員漏報(bào)防護(hù)信息、聯(lián)控用語隨意的行為未提醒制止。四是干部履職不到位。干部監(jiān)控作業(yè)發(fā)揮失效，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)盯控不到位，對防護(hù)員聯(lián)控用語隨意未糾正制止，未形成有效監(jiān)督。

3.施工工作布置會(huì)流于形式。柳州工務(wù)機(jī)械段分管副段長及車間主任均參加了5月10日興業(yè)站的施工準(zhǔn)備會(huì)，但會(huì)后未將會(huì)議內(nèi)容和要求組織傳達(dá)部署，僅由車間副主任對施工工作進(jìn)行布置。經(jīng)檢查會(huì)議記錄發(fā)現(xiàn)，僅施工布置對各班組工作進(jìn)行簡單分工，缺乏對施工中安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)卡控措施，尤其是封鎖前的施工準(zhǔn)備、下道避車等安全重點(diǎn)注意事項(xiàng)未進(jìn)行強(qiáng)調(diào)和布置。

三、事故暴露的主要問題

4.安全風(fēng)險(xiǎn)失研失判。一是對施工作業(yè)時(shí)段變化的安全風(fēng)險(xiǎn)研判不到位。黎湛線電化改造換枕大修施工由原來的白天施工調(diào)整為夜間施工，作業(yè)時(shí)段發(fā)生變化，但柳州工務(wù)機(jī)械段對夜間施工監(jiān)控視線不良、作業(yè)情況難以掌握等安全風(fēng)險(xiǎn)研判不到位，為制定針對性卡控措施。二是對施工作業(yè)環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)研判缺失。柳州工務(wù)機(jī)械段對站內(nèi)多股道、岔區(qū)作業(yè)場所狹窄環(huán)境帶來的下道避車?yán)щy等風(fēng)險(xiǎn)研判不到位，未將當(dāng)日施工16.20號道岔列車通過徑路作為關(guān)鍵卡控點(diǎn)，致使重點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)失控。

5．施工方案有缺漏。一是施工人身安全方案不完善。柳州工務(wù)機(jī)械段未認(rèn)真貫徹落實(shí)“4.28"鐵路總公司施工專題安全對話會(huì)要求，以安全卡控表代替人身安全方案，且卡控項(xiàng)點(diǎn)未結(jié)合人工換枕施工現(xiàn)場實(shí)際，多為通用要求，針對性不強(qiáng)。二是“三圖一表”有漏洞?！妒┕し桨甘疽鈭D》既未標(biāo)示移動(dòng)停車信號防護(hù)設(shè)置點(diǎn)，也未標(biāo)示I、II、4道的計(jì)劃封鎖時(shí)間，無法指導(dǎo)現(xiàn)場作業(yè)正確設(shè)置防護(hù)信號。

四、有關(guān)工作要求

1．深刻吸取事故教訓(xùn)。該起事故暴露出工務(wù)系統(tǒng)在安全管理、干部作風(fēng)、現(xiàn)場管控、安全防護(hù)等方面問題突出，教訓(xùn)十分深刻。各單位要認(rèn)真貫徹“5-13”鐵路局安全緊急電視電話會(huì)議精神，迅速組織學(xué)習(xí)傳達(dá)，加大安全警示教育工作力度，對事故暴露的問題，組織干部職工進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，真正做到入腦入心，避免出現(xiàn)一聽了之、一簽了之等無效傳達(dá)方式，防止走形式和走過場，務(wù)求取得實(shí)效。

2．召開一次專題反思會(huì)。以此典型事故為鑒，結(jié)合盛總經(jīng)理“4·26’’在金路安全管理領(lǐng)導(dǎo)人員專題培訓(xùn)班的重要講話精神，舉一反三，深入查擺、反思剖析本單位在勞動(dòng)安全和施工安全管理、現(xiàn)場作業(yè)控制和干部安全意識等方面存在的問題，尤其是各級領(lǐng)導(dǎo)要進(jìn)一步增強(qiáng)抓好安全工作的緊迫感和危機(jī)感，深刻認(rèn)識到安全工作仍然面臨嚴(yán)峻形勢和各種挑戰(zhàn)，萬萬不可粗心大意，萬萬不可安全意識疲勞，要采取有效措施，防范同類事故發(fā)生。

四、有關(guān)工作要求

3．全面強(qiáng)化施工安全管理。一是嚴(yán)格落實(shí)防護(hù)工作制度。全面清理和規(guī)范作業(yè)防護(hù)制度和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范防護(hù)聯(lián)控用語，健全防護(hù)體系，每一項(xiàng)施工維修作業(yè)必須明確防護(hù)的具體地點(diǎn)、防護(hù)范圍、通訊聯(lián)系方式和應(yīng)急處置措施，在施工作業(yè)前認(rèn)真開展安全風(fēng)險(xiǎn)研判，重點(diǎn)布置防車輛傷害安全措施和防護(hù)安全責(zé)任。二是嚴(yán)格施工方案和計(jì)劃管理。對每項(xiàng)施工，都要科學(xué)制定施工方案、行車方案和人身安全方案。進(jìn)一步完善施工計(jì)劃審批流程和審核內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)，施工計(jì)劃必須依據(jù)施工方案審查，施工內(nèi)容、項(xiàng)目以及防護(hù)設(shè)置不符合施工方案要求的嚴(yán)禁審核批準(zhǔn)。三是開好施工會(huì)議。按規(guī)定召開各級施工協(xié)調(diào)會(huì)、預(yù)備會(huì)、總結(jié)會(huì)以及施工技術(shù)、安全交底會(huì)，保證施工各方對施工底數(shù)清楚、措施明確、組織協(xié)調(diào)到位。四是嚴(yán)格施工前準(zhǔn)備作業(yè)、施工過程（特別是勞動(dòng)安全）和開通放行列車條件、施工后收尾作業(yè)安全的控制，堅(jiān)決執(zhí)行“行車不施工，施工不行車”的安全導(dǎo)向原則．設(shè)備管理單位要嚴(yán)把施工質(zhì)量關(guān)，線路達(dá)不到開通條件，寧可延點(diǎn)，決不能盲目簽字開通。五是切實(shí)做好施工作業(yè)現(xiàn)場安全管控。加強(qiáng)施工作業(yè)自控、互控、他控，凡在車站內(nèi)施工作業(yè)，車務(wù)部門必須派員到現(xiàn)場盯控，明確崗位職責(zé)，履行安全責(zé)任，確保施工作業(yè)安全。

四、有關(guān)工作要求

4．強(qiáng)化勞動(dòng)安全監(jiān)督及考核。一是各單位要認(rèn)真分析本單位勞動(dòng)安全現(xiàn)狀和管理上不適應(yīng)的問題，針對車輛傷害事故多發(fā)的突出問題和容易造成群死群傷的事故隱患，加大分析和考核力度。要落實(shí)各職能部門、各崗位勞動(dòng)安全管理職責(zé)，規(guī)范干部管理行為，切實(shí)解決作業(yè)現(xiàn)場安全控制不力的問題。二是各專業(yè)管理部門和安全監(jiān)察部門要切實(shí)履行管理職責(zé)，加大對現(xiàn)場的監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)肅查處現(xiàn)場違章違紀(jì)行為，督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)加強(qiáng)過程管理，著力解決現(xiàn)場作業(yè)防護(hù)不力、簡化程序、“兩紀(jì)”松弛等突出問題。三是切實(shí)加強(qiáng)“天窗”修制度和防護(hù)措施落實(shí)、有限空間作業(yè)安全防護(hù)、勞動(dòng)安全培訓(xùn)和警示教育、調(diào)車作業(yè)、裝卸作業(yè)、單崗作業(yè)執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等情況檢查。

5．加強(qiáng)勞務(wù)工的勞動(dòng)安全管理。一是建立勞務(wù)用工規(guī)章制度體系，明確界定項(xiàng)目招投標(biāo)、合同條款和安全協(xié)議簽訂、勞務(wù)用工培訓(xùn)教育、安全監(jiān)管等涉及勞務(wù)用工的各環(huán)節(jié)的管理制度和控制流程。二是要嚴(yán)把勞務(wù)工準(zhǔn)入培訓(xùn)關(guān)，明確勞務(wù)工準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在使用勞務(wù)工時(shí)，要按照準(zhǔn)入條件嚴(yán)格篩選。同時(shí)要按照新職人員培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，對勞務(wù)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)并考試，確保勞務(wù)工掌握必備的安全知識。京哈線臺安至盤錦北間作業(yè)人員較大死亡事故

一、事故概況

2013年11月22日11時(shí)10分，北京至哈爾濱D28次（CRH5043-5041，哈爾濱局三棵樹車輛段配屬，三棵樹機(jī)務(wù)段司機(jī)擔(dān)當(dāng)乘務(wù)）列車晚點(diǎn)14分通過京哈線K552+600左右時(shí)，司機(jī)發(fā)現(xiàn)前方300米左右線路上有多名作業(yè)人員，立即鳴笛并采取緊急制動(dòng)措施，列車在K552+305處以197公里時(shí)速撞上作業(yè)人員，11時(shí)11分45秒，停在K550+537處，越過撞擊點(diǎn)1768m。經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)，被撞的人員是沈陽局山海關(guān)工務(wù)段盤錦北線路車間線路一工區(qū)5名線路工，其中4人當(dāng)場死亡，1人重傷。D28次12時(shí)10分區(qū)間開車，12時(shí)16分在盤錦北站4道停車。

二、事故原因事故調(diào)查組認(rèn)為，山海關(guān)工務(wù)段盤錦北線路車間線路一工區(qū)第一作業(yè)組，在沒有接到駐站防護(hù)員可以進(jìn)入網(wǎng)內(nèi)上道作業(yè)通知的情況下，班長和防護(hù)員主觀臆測D28次列車已經(jīng)通過，違章帶領(lǐng)作業(yè)人員進(jìn)入封閉網(wǎng)內(nèi)，橫越線路不執(zhí)行“一站、二看、三通過”規(guī)定，被通過的D28次動(dòng)車組列車撞上，是造成這次事故的直接原因，也是主要原因。

1.作業(yè)組負(fù)責(zé)人嚴(yán)重違章指揮?，F(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人劉建軍不按規(guī)定與駐站防護(hù)員核對區(qū)間是否封鎖，盲目帶領(lǐng)作業(yè)人員入網(wǎng)、違章指揮作業(yè)人員橫越?jīng)]有封鎖的京哈線上下行線路，且對現(xiàn)場防護(hù)員不按規(guī)定聯(lián)絡(luò)駐站防護(hù)員不進(jìn)行提示。

二、事故原因

2.現(xiàn)場防護(hù)員嚴(yán)重失職?，F(xiàn)場防護(hù)員趙恒強(qiáng)不履行防護(hù)職責(zé)，不確認(rèn)區(qū)間是否封鎖就通知作業(yè)人員進(jìn)入網(wǎng)內(nèi)，橫越線路前不聯(lián)系駐站防護(hù)員，不瞭望線路上列車運(yùn)行動(dòng)態(tài)，作業(yè)人員橫越線路不防護(hù)，和作業(yè)人員聚在一起，完全失去防護(hù)作用。

3.作業(yè)人員安全意識淡漠。盤錦北線路車間線路一工區(qū)作業(yè)人員安全意識淡漠，自我保護(hù)意識差，在攜帶較多工具橫越線路時(shí)，不執(zhí)行“一站、二看、三通過”規(guī)定，對現(xiàn)場防護(hù)員不聯(lián)系駐站防護(hù)員也無人提醒。

三、事故責(zé)任依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第68條“鐵路作業(yè)人員在從事與行車有關(guān)的作業(yè)過程中，由于違反操作規(guī)程、作業(yè)紀(jì)律，或安全管理不善等造成傷亡，定責(zé)任事故”的規(guī)定，認(rèn)定該起事故為沈陽局山海關(guān)工務(wù)段責(zé)任較大事故。四、事故教訓(xùn)雖然這起事故的直接原因是現(xiàn)場負(fù)責(zé)人和防護(hù)員嚴(yán)重失職，職工安全意識差導(dǎo)致的職工違章上道，但是事故暴露出我們沈陽局安全大檢查回頭看活動(dòng)效果差、吸取同類事故教訓(xùn)不到位、各級干部抓現(xiàn)場抓落實(shí)作用發(fā)揮不好等問題。

四、事故教訓(xùn)

1.安全大檢查回頭看工作還停留在表面，一些突出的安全隱患沒有得到整治和消除。盡管沈陽局按照盛總經(jīng)理10月25日全路運(yùn)輸安全電視電話會(huì)議上的要求，在全局組織開展了安全大檢查回頭看活動(dòng)，但對于這起事故中暴露出來的新職人員管理失控，在一個(gè)作業(yè)組5名人員中有3名是今年7月份從職業(yè)技術(shù)學(xué)院畢業(yè)，9月29日出徒的線路工這樣的重大隱患；對這個(gè)車間的駐站防護(hù)員自行組織交接班，日常只參加當(dāng)日收工會(huì)，不參加班前會(huì)的問題，都沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，更沒有制定相應(yīng)的控制措施，說明沈陽局的安全大檢查回頭看工作開展不平衡，在站段特別是在車間和班組層面，還存在死角死面。

四、事故教訓(xùn)

2.沒有真正吸取“8.22”職工死亡較大事故教訓(xùn)，導(dǎo)致同類事故在一個(gè)系統(tǒng)再次發(fā)生。2012年8月22日，四平工務(wù)段四平干線車間作業(yè)人員在天窗結(jié)束后，違章在京哈線十家堡至郭家店間進(jìn)行線路整修作業(yè)，被通過貨物列車撞上，造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷，構(gòu)成較大事故，教訓(xùn)極為慘痛。但時(shí)隔僅僅15個(gè)月，同類的事故再次在我局工務(wù)系統(tǒng)發(fā)生，而且這兩起性質(zhì)相似，情節(jié)相近，主要原因都是由于職工天窗外違章上道、現(xiàn)場防護(hù)員不履行防護(hù)職責(zé)，不與駐站聯(lián)絡(luò)員聯(lián)絡(luò)，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人違章指揮。這些都充分說明我們對自己發(fā)生的事故，沒有真正從思想上、認(rèn)識上引起足夠的重視和警醒，沒有從日常管理上真正吸取事故教訓(xùn)，更沒有采取強(qiáng)有力的控制措施，防范和控制同類事故的發(fā)生，是傷疤沒好就忘了痛，讓我們無顏面對總公司領(lǐng)導(dǎo)，更無顏面對死亡職工的親人。

四、事故教訓(xùn)

3.路局層面勞動(dòng)安全工作存在死角，沒有高度重視京哈線秦沈段安全防護(hù)工作。今年以來盤錦北線路車間作業(yè)防護(hù)問題非常突出，段和車間幾乎每個(gè)月都能發(fā)現(xiàn)該車間這方面問題，但是從路局層面看，不論是安全監(jiān)察部門，還是專業(yè)管理部門，雖然今年以來發(fā)現(xiàn)了大量的營業(yè)線作業(yè)人身安全防護(hù)問題，但是都沒有發(fā)現(xiàn)京哈線秦沈段作業(yè)安全防護(hù)問題。另外，路局有關(guān)處室到山海關(guān)工務(wù)段檢查也沒有發(fā)現(xiàn)，該單位秦沈段作業(yè)安全防護(hù)問題比較突出，沒有及時(shí)組織站段采取措施，消除安全隱患。這些問題反映出路局層面勞動(dòng)安全工作存在死角，沒有把京哈線秦沈段這一動(dòng)車通道的作業(yè)安全防護(hù)作為勞動(dòng)安全重點(diǎn)工作來抓。

四、事故教訓(xùn)

4．站段干部嚴(yán)重失職失責(zé)，職工慣性違章和現(xiàn)場失控的問題沒有得到有效控制。按照盛總經(jīng)理提出的：“問題在現(xiàn)場、原因在管理、根子在干部”的安全管理理念，深入剖析這起事故，我們感到在現(xiàn)場落實(shí)基本規(guī)章制度這一環(huán)節(jié)上出現(xiàn)了嚴(yán)重的問題。盡管今年以來段和車間干部檢查發(fā)現(xiàn)盤錦北線路車間作業(yè)防護(hù)問題非常突出，但是都沒有引起足夠重視，對這些問題雖然進(jìn)行了考核，但沒有采取有針對性的控制措施。當(dāng)日天窗修作業(yè)負(fù)責(zé)人車間副主任魏寶武，沒有參加早點(diǎn)名會(huì)，沒有在第二次天窗修作業(yè)開始前對作業(yè)人員進(jìn)行安全提示，特別是在工長因病不能參加現(xiàn)場作業(yè)的情況下，沒有到現(xiàn)場或運(yùn)轉(zhuǎn)室進(jìn)行安全監(jiān)控，失去施工負(fù)責(zé)人的監(jiān)控作用，致使現(xiàn)場作業(yè)嚴(yán)重失控，這些都說明，各級干部的失職失責(zé)，是這起事故的真正根源。

五、整改和防范措施

1.加強(qiáng)施工作業(yè)防護(hù)中聯(lián)防互控。各上線施工作業(yè)單位要規(guī)范和細(xì)化作業(yè)防護(hù)聯(lián)防互控措施，實(shí)行駐站防護(hù)員、現(xiàn)場防護(hù)員、作業(yè)負(fù)責(zé)人之間“三方控”制度，即駐站防護(hù)員與現(xiàn)場防護(hù)員相互通報(bào)信息，必須經(jīng)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人確認(rèn)；駐站防護(hù)員與現(xiàn)場負(fù)責(zé)人相互通報(bào)信息，必須經(jīng)現(xiàn)場防護(hù)確認(rèn)。同時(shí)要給駐站防護(hù)員配發(fā)錄音筆，對防護(hù)過程進(jìn)行全程錄音。

2.規(guī)范施工封鎖調(diào)度命令下發(fā)程序。對行車調(diào)度員施工封鎖命令的發(fā)布程序和內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，明確調(diào)度命令必須在封鎖前最后一趟列車通過施工地點(diǎn)，到達(dá)前方站后向車站和施工負(fù)責(zé)人分布；明確調(diào)度命令中必須寫明施工封鎖起止時(shí)間、封鎖范圍等相關(guān)內(nèi)容。

五、整改和防范措施

3.強(qiáng)化安全防護(hù)員的培訓(xùn)和管理。各施工作業(yè)單位要提高安全防護(hù)員的培訓(xùn)質(zhì)量，加強(qiáng)防護(hù)員日常管理，嚴(yán)格落實(shí)《沈陽鐵路局站場、區(qū)間作業(yè)人身安全防護(hù)規(guī)定》，按規(guī)定選配防護(hù)員、組織培訓(xùn)考核、定期復(fù)審和強(qiáng)化日常檢查監(jiān)督，同時(shí)要注重對防護(hù)員熟悉施工區(qū)段設(shè)備情況、掌握列車運(yùn)行圖情況和應(yīng)急處理能力的培訓(xùn)和考核，提高防護(hù)員的素質(zhì)和能力。

4.加大安全制度落實(shí)情況檢查力度。路局主管業(yè)務(wù)部門和安監(jiān)室、安監(jiān)分室要深入作業(yè)現(xiàn)場，加大對作業(yè)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)情況的檢查力度，特別要注重關(guān)鍵時(shí)段、著關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查，確保安全防護(hù)制度和措施的有效落實(shí)。2015年1～6月份從業(yè)人員死亡事故情況的通報(bào)

一、全路從業(yè)人員死亡事故情況

1～6月份，全路勞動(dòng)安全形勢總體平穩(wěn)，沒有發(fā)生從業(yè)人員死亡責(zé)任較大及以上事故，同比持平。發(fā)生從業(yè)人員責(zé)任死亡一般事故16件、死亡17人，同比減少1件、1人，分別下降5.9%和5.6%，其中，一般A類事故1件，同比持平。在21個(gè)鐵路運(yùn)輸企業(yè)和鐵三院中，14個(gè)單位沒有發(fā)生從業(yè)人員責(zé)任死亡事故，即哈爾濱、沈陽、太原、呼和浩特、鄭州、武漢、濟(jì)南、南寧、昆明、蘭州局，特貨、集裝箱、快運(yùn)公司和鐵三院。1個(gè)單位的責(zé)任死亡事故下降，即上海局發(fā)生1件、死亡1人，同比減少2件、3人。

二、事故暴露出的主要問題

1．部分作業(yè)人員勞動(dòng)安全意識不強(qiáng)。成都局凱里工務(wù)段“1?22”事故中，線路工在列車通過前未進(jìn)入避車臺避車，在橋上步行板行走，肩上扛的工具侵限，被列車刮碰擊打造成死亡；青藏公司格爾木車務(wù)段“1?25”事故中，制動(dòng)員在調(diào)車作業(yè)過程中探身過遠(yuǎn)被接觸網(wǎng)支柱刮碰墜落，被調(diào)車車列碾軋死亡；西安局新豐鎮(zhèn)車站“2?6”事故中，制動(dòng)員下車后身體侵限，被后部車輛車梯刮碰死亡；南昌局南昌車務(wù)段“2?26”事故中，貨運(yùn)員未執(zhí)行“一站、二看、三通過”的規(guī)定，橫越線路時(shí)背對來車方向，被通過列車碰撞致死；廣鐵集團(tuán)公司懷化工務(wù)段“2?13”事故和永州工務(wù)段“5?18”事故，都是線路工背對來車方向在線路上行走，被列車刮碰死亡。

二、事故暴露出的主要問題

2．現(xiàn)場作業(yè)控制不力。一是作業(yè)組織不當(dāng)。成都局凱里工務(wù)段“1?22”事故中，工區(qū)工長違反段有關(guān)“設(shè)備巡查時(shí)，必須由1名工（班）長負(fù)責(zé)組織”的規(guī)定，安排1名線路工和1名今年1月1日新定職的線路工進(jìn)行線路巡查工作，該新職人員還不具備防護(hù)員資格，也不能單獨(dú)頂崗作業(yè)，作業(yè)組織不合理；成都局“5?20”事故中，遂寧工務(wù)段在職工人數(shù)不足的情況下，盲目安排勞務(wù)工分組分散作業(yè)，造成多個(gè)作業(yè)組沒有職工帶領(lǐng)，而且隨意變更現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，也未通知駐站聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行點(diǎn)外作業(yè)登記，現(xiàn)場作業(yè)混亂。二是違章冒險(xiǎn)蠻干。南昌局南昌電務(wù)段“1?18”事故中，信號工長未按規(guī)定進(jìn)行天窗點(diǎn)外作業(yè)項(xiàng)目登記和設(shè)置防護(hù)，就上道測量信號機(jī)限界，而且作業(yè)前，也未進(jìn)行安全預(yù)想、明確分工，臆測行事，以致事故發(fā)生。三是自控、互控意識不強(qiáng)。南昌局南昌車務(wù)段“2?26”事故中，該名貨運(yùn)員經(jīng)常不參加班前交接班和點(diǎn)名，當(dāng)天直接到車站信號樓去取防護(hù)服，而班組長對此不聞不問，班前點(diǎn)名會(huì)也未布置有關(guān)安全注意事項(xiàng)；南昌局南昌機(jī)務(wù)段“3?11”事故中，負(fù)責(zé)帶隊(duì)的指導(dǎo)司機(jī)放任學(xué)習(xí)司機(jī)隨意橫越線路，學(xué)習(xí)司機(jī)缺乏安全自保意識，違章橫越線路以致事故發(fā)生；廣鐵集團(tuán)公司懷化工務(wù)段“2?13”事故中，巡道工不按規(guī)定巡檢，在線路枕木頭處行走，被后方來車撞上死亡。北京局北京西電務(wù)段“3?24”事故中，信號工長在作業(yè)前未認(rèn)真檢查對講機(jī)電池電量情況，未攜帶備用電池和列車接近報(bào)警接收機(jī)。

二、事故暴露出的主要問題

3．安全風(fēng)險(xiǎn)研判不到位。一是安全風(fēng)險(xiǎn)研判不全面。南昌局“2?26”事故中，南昌車務(wù)段對貨運(yùn)員橫越站內(nèi)線路的安全風(fēng)險(xiǎn)沒有分析研判到位，也未采取有效的控制措施，作業(yè)人員橫越站內(nèi)線路的安全隱患長期存在；廣鐵集團(tuán)公司“5?18”事故中，死亡的線路工系湘桂線永州工務(wù)段集中抽調(diào)支援京廣線集中修施工作業(yè)，由100km/h速度區(qū)段到160km/h區(qū)段，作業(yè)條件和環(huán)境發(fā)生較大變化，但工務(wù)段對此未進(jìn)行分析研判。二是風(fēng)險(xiǎn)控制措施缺乏針對性。西安局新豐鎮(zhèn)車站“2?6”事故中，擔(dān)當(dāng)調(diào)車任務(wù)的機(jī)車系新配屬的大功率機(jī)車，車站對新機(jī)車功率大、提速快的這一因素研判不足，對調(diào)車人員提示教育不夠；南昌局南昌機(jī)務(wù)段“3?11”事故中，該段在制定看道計(jì)劃及注意事項(xiàng)中，只是原則規(guī)定了新職人員看道時(shí)必須聽從帶隊(duì)干部的安排，不得跨越線路行走，沒有嚴(yán)格督促帶隊(duì)干部加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制慣性違章行為。

二、事故暴露出的主要問題

4.新職人員安全培訓(xùn)制度不落實(shí)。一是師帶徒落實(shí)不到位。西安局“2?6”事故中，新豐鎮(zhèn)車站沒有根據(jù)學(xué)習(xí)制動(dòng)員學(xué)徒期間師傅發(fā)生變化后重新正式安排師傅并簽訂師徒合同，車間僅臨時(shí)指定師傅帶徒弟作業(yè)，發(fā)生事故前的調(diào)車作業(yè)中，師徒2人相距3輛車的距離，師傅沒有起到監(jiān)控作用；北京局北京西電務(wù)段“3?24”事故中，工區(qū)安排未定職的見習(xí)生從事現(xiàn)場維修作業(yè)，師傅擔(dān)當(dāng)現(xiàn)場防護(hù)員，違反了師帶徒的規(guī)定。二是安全培訓(xùn)效果差。青藏公司格爾木車務(wù)段“1?25”事故中，該制動(dòng)員2014年8月定職，對站場設(shè)備設(shè)施情況不熟悉，對兩線間立有接觸網(wǎng)立柱，探身過遠(yuǎn)容易發(fā)生傷害的隱患不清楚，安全提示和重點(diǎn)盯控不力；西安局新豐鎮(zhèn)車站“2?6”事故中，該學(xué)習(xí)制動(dòng)員是2014年8月新分配的高職生，車站雖然制訂了三級崗前培訓(xùn)計(jì)劃，但在車間、班組兩級跟班培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)際未落實(shí)；南昌局南昌機(jī)務(wù)段“3?11”事故中，存在新職人員集體違章橫越線路的問題，暴露出單位在新職人員安全培訓(xùn)上工作不力。

二、事故暴露出的主要問題

5.勞務(wù)工安全管理不規(guī)范。一是制度不健全。成都局凱里工務(wù)段“6?13”事故中，暴露出該段沒有制定勞務(wù)工管理辦法，沒有對勞務(wù)工的使用形式、協(xié)議簽訂和監(jiān)督檢查等工作做出具體規(guī)定。二是準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)。成都局遂寧工務(wù)段“5?20”事故中，兩名死亡的勞務(wù)工年齡均在65歲左右，并且有一名女性，不能適應(yīng)工務(wù)線路夜間維修作業(yè)和重體力勞動(dòng)，暴露出單位在雇用勞務(wù)工方面把關(guān)不嚴(yán)、管理不力。三是安排使用不當(dāng)。廣鐵集團(tuán)公司懷化工務(wù)段“2?13”事故和成都局凱里工務(wù)段“6?13”事故，均為勞務(wù)工擔(dān)任巡道或防洪巡守單崗作業(yè)，現(xiàn)場無人盯控，對勞務(wù)工失管失控。四是安全培訓(xùn)不力。廣鐵集團(tuán)公司懷化工務(wù)段“2?13”事故中，該段對巡道工進(jìn)行新職安全培訓(xùn)考試時(shí)，使用的是“巡道工安全業(yè)務(wù)知識考試卷”，試卷中涉及勞動(dòng)安全知識的只有2道填空題，內(nèi)容針對性不強(qiáng)；成都局凱里工務(wù)段“6?13”事故中，該段在汛期前對勞務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，沒有固定巡查行走徑路、禁止在線路上行走和坐臥鋼軌等勞動(dòng)安全方面的內(nèi)容，培訓(xùn)流于形式。鄭州鐵路局“12·10”事故

一、事故概況

2016年12月10日9時(shí)42分，X103次貨運(yùn)列車在鄭州鐵路局管段內(nèi)撞上六名鐵路職工，六人全部死亡。

二、事故經(jīng)過及主要原因

事故原因?yàn)閬碥囶A(yù)報(bào)信息聯(lián)控不暢，現(xiàn)場安全防護(hù)失效所致。2016年12月10日9時(shí)42分，X103次貨運(yùn)列車在鄭州鐵路局管段內(nèi)撞上六名鐵路職工，六人全部死亡鄭州鐵路局“12.10”事故調(diào)查組今天（12月11日）發(fā)布事故調(diào)查情況，認(rèn)為導(dǎo)致此次事故為兩大原因，一是現(xiàn)場防護(hù)員沒有盡到防護(hù)責(zé)任，現(xiàn)場作業(yè)期間沒有執(zhí)行3-5分鐘主動(dòng)呼叫制度，也沒有認(rèn)真瞭望，沒有發(fā)現(xiàn)列車接近并組織人員下道；二是室內(nèi)外防護(hù)員列車預(yù)報(bào)信息溝通不暢，在X103次列車接近道岔作業(yè)點(diǎn)時(shí)，室內(nèi)駐站聯(lián)絡(luò)員分別在信號開