肺癌粒子植入的標準化治療

唐山市人民醫(yī)院核醫(yī)學科肺癌粒子植入標準化治療一、前言治療標準化的必要性：放射性粒子植入近距離治療進入我國已數(shù)十年，這是粒子近距離治療飛速發(fā)展的數(shù)十年，可謂百家爭鳴、百花齊放！

但在當今社會，一項新技術是否能夠發(fā)展壯大關鍵是看這項技術是否能夠迅速普及并使操作人員在短時間內熟練掌握。所以標準化、規(guī)范化是粒子植入治療保持無限生命力，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必要條件。肺癌粒子植入標準化治療一、前言技術準入：

1、醫(yī)療單位必須有衛(wèi)生環(huán)保部門、治療監(jiān)督部門核發(fā)的“三證一表”。2、相關醫(yī)務人員必須有先關的資格證明。3、相關醫(yī)務人員必須經(jīng)過正規(guī)培訓，進修3-6個月后，在上級醫(yī)院專家的指導下，有簡單到復雜逐步熟悉操作。肺癌粒子植入標準化治療一、前言治療標準化的內容：治療設備的標準化人員配備的標準化手術操作的標準化實現(xiàn)粒子植入治療標準化肺癌粒子植入標準化治療二、設備標準化

1、基礎配套設施。2、患者*模板一體化設備。3、定位導航設備。4、粒子植入設備。5、附屬保障設施。6、放射防護設施。肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備一、基本設備：

4排以上螺旋CT強化CT注射泵數(shù)字化成像標準化通訊（DICOM3.0）TPS系統(tǒng)肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備4排以上螺旋CT強化CT高壓注射器肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備紫外線消毒燈肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備數(shù)字成像DICOM3.0TPS系統(tǒng)肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備二、患者*模板一體化設備：

CT連床定位平板負壓固定袋真空抽氣泵(真空壓力10KP以上)導航支架固定器三維坐標系支架穿刺模板肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備

連床定位平板真空抽氣泵

負壓固定袋肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備負壓固定袋對患者身體的固定效果肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備導航支架固定器三維坐標系支架穿刺模板肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備患者*模板一體化設備整體效果肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備三、導航設備：

角度感應陀螺儀（至少可檢測2活動度）傾角儀（至少可顯示2活動度）

肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備傾角顯示儀角度感應陀螺儀肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備四、粒子植入設備：

粒子植入槍粒子彈夾及儲存罐裝載臺及專用鑷子微型骨鉆18G穿刺針+0.8毫米推桿肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備粒子植入槍從外型上分為粒子植入槍從接頭上分為

長槍

短槍埃斯埃接頭麥克接頭八光接頭肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備

粒子彈夾

存儲罐

裝載臺于專用鑷子肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備骨鉆的應用解決了骨骼阻擋的問題肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備0.8毫米推桿18G穿刺針肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備五、附屬保障設備:

搶救車（內含便攜式呼吸機+喉鏡）閉式引流瓶+靜脈切開包氧氣+心電監(jiān)護術前建立靜脈液路肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備搶救車

氧氣心電監(jiān)護儀肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備喉鏡負壓吸引機便攜式呼吸機肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備閉式引流瓶與靜脈切開包肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備用套管針在患者下肢建立靜脈液路肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備6、放射防護設備：鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡個人放射劑量儀+表面沾污儀鉛防護洞巾（0.25mnph）鉛防護背心

肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備

手術醫(yī)師的放射防護鉛衣鉛圍脖鉛帽鉛眼鏡肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備周圍環(huán)境輻射檢測設備

表面沾污儀

個人輻射劑量儀肺癌粒子植入標準化治療二、標準化設備患者輻射防護鉛防護洞巾

鉛防護背心肺癌粒子植入標準化治療三、人員配備標準化1、護理人員：巡回護士1名，器械護士1名。

巡回護士器械護士肺癌粒子植入標準化治療三、人員配備標準化2、手術醫(yī)生兩名：肺癌粒子植入標準化治療三、人員配備標準化3、其他人員：

物理師1名，CT技師1名。物理師CT技師肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化一、術前TPS計劃：操作步驟：1、根據(jù)胸CT肺窗勾畫PTV（肺門和縱隔轉移

癌除外）2、將粒子活度及PD輸入TPS計算植入通道和

粒子數(shù)3、計算等劑量曲線4、導出術前DVH圖肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化勾畫靶區(qū)輸入粒子活度及處方劑量肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化計算等劑量曲線肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化導出術前DVH曲線依據(jù)TPS系統(tǒng)提供的粒子數(shù)增加10%-30%訂購粒子肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化術前TPS計劃的意義：確定接受處方劑量的腫瘤靶區(qū)擬定手術時患者的體位與穿刺方向預估特定活度放射性粒子的使用數(shù)量預測手術中及手術后可能出現(xiàn)的并發(fā)

癥并對手術風險進行評估肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化二、術前準備：1、粒子與手術用品消毒2、環(huán)境消毒3、患者術前教育4、患者術前訓練肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化粒子及手術用品的消毒：1、碘-125粒子、粒子彈夾倉、植入槍可行高壓蒸

汽滅菌。2、植入模板可行低溫消毒或戊二醛溶液浸泡10小時。肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化CT室清潔干靜，溫濕度適宜。光線適宜，便于操作。術前1小時常規(guī)進行紫外線照射消毒。環(huán)境消毒：肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化1、心理疏導：粒子植入是全新的治療技術，部分患者存在疑慮恐懼，應做好相應的心理疏導。2、健康教育：注意保暖；避免刺激性食物；戒煙戒酒。向家屬及患者講解放射防護的相關知識。3、合理飲食：術前囑患者多進食富含蛋白及高熱量食物以增強體質。食欲差者，給予腸道外營養(yǎng)補充。患者術前教育：肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化1、體位訓練：因手術需要患者在清醒狀態(tài)下保持特定體位至少2小時左右，故術前2天～3天應根據(jù)植入需要，對患者進行體位訓練，每日兩次，每次2h。2、呼吸訓練：術中患者需平穩(wěn)呼吸，故術前3天應指導患者進行呼吸訓練，每分鐘呼吸15-20次?；颊咝g前訓練：肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化三、患者固定體位：1、將連床定位平板置于CT床上，并進行激光校準。2、依據(jù)患者腫瘤位置，將導航支架固定器安裝在連床定位平板上。3、安放負壓固定袋，請患者平躺于CT床上。

4、給患者進行面罩吸氧、心電監(jiān)護、接連靜脈通道。5、擺放體位，開啟負壓泵至真空袋將患者體位固定。6、安裝三維坐標系支架。肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化連床定位平板進行激光校準安裝支架固定器安放負壓固定袋肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化給患者進行面罩吸氧、心電監(jiān)護、接連靜脈通道肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化開啟負壓泵至真空袋將患者體位固定擺放體位肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化安裝導航支架肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化四、確定首針穿刺點及角度：1、5毫米每層進行CT掃描，確定腫瘤位置與植入

粒子的層數(shù)。2、確定最大腫瘤截面積、最寬肋間隙、最近且安

全的穿刺通道，以此平面作為首選平面。3、在CT首選層面上模擬首針進針點及進針角度，

以十字光標線為標，測量穿刺點與光標中心的

距離。肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化進行CT掃描確定首選平面肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化五、安放模板：1、于患者體表確定進針點，根據(jù)CT掃描勾畫腫瘤靶區(qū)

在皮膚上投影區(qū)域，即為麻醉及穿刺進針范圍。2、常規(guī)消毒后，靶區(qū)局部浸潤及肋間神經(jīng)阻滯麻醉。3、鋪無菌洞巾，安裝模板,連接數(shù)字顯示傾角義，套好

無菌支架保護套。4、依據(jù)CT所提供的數(shù)據(jù)，調整X軸及Y軸角度，誤差允

許范圍1度。肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化勾畫腫瘤體表投影確定首針進針點肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化術區(qū)消毒局部麻醉肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化安裝模板套無菌保護套調節(jié)角度肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化六、第一次術中優(yōu)化與穿刺操作：1、首針穿刺后，進行CT掃描。2、通過標準化通訊及無線局域網(wǎng)獲取*.dcm

圖像。3、通過TPS系統(tǒng)進行第一次術中優(yōu)化，確定

穿刺針的排布及穿刺深度。4、依據(jù)優(yōu)化后的TPS計劃進行穿刺操作。5、如遇骨骼阻擋，可使用骨鉆鉆穿骨骼，

再行穿刺。肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化首針穿刺后CT掃描調取DICOM圖像肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化進行術中的手術臺旁的第一次術中優(yōu)化肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化進行穿刺操作肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化術中第一次TPS計劃的意義：確定所選穿刺針的長度和預計使用數(shù)量。擬定每根穿刺針在模板上的穿刺點及穿刺深度。評估穿刺路徑上可能遇到的危險因素，以便在

穿刺過程中提前注意，小心操作。肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化七、第二次術中優(yōu)化與粒子植入：1、穿刺操作后進行CT掃描，確定所有穿刺針

均已到位。如有未到位者，需進行調整。2、通過TPS系統(tǒng)進行第二次術中優(yōu)化，確定在

已形成的植入通道上的粒子排布。3、鋪無菌防輻射單，屏蔽術中操作射線。4、依據(jù)再次優(yōu)化后的TPS計劃，進行粒子植入

操作。肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化進行第二次術中優(yōu)化穿刺操作后進行CT掃描肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化鋪鉛橡皮洞巾肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化進行粒子植入操作肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化術中第二次TPS計劃的意義：校正術中第一次TPS計劃，使實際植入操作的精

準度更高。依據(jù)腫瘤靶區(qū)所接收到的處方劑量，進一步優(yōu)化，

確定每一條粒子植入通道上的粒子排布位置。肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化八、觀察粒子排布及有無氣胸：1、植入操作后進行CT掃描，確定所有放射性粒子均已到位。有問題立即補種。2、將圖像調整至肺窗，觀察有無氣胸、出血的情況。3、如無氣胸，拔出所有穿刺針。肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化植入后行CT掃描肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化九、氣胸的處理：1、少量氣胸不必處理，5分鐘后再行CT掃描

觀察氣胸有無加重。

2、如有較大氣胸，可暫留一根穿刺針，退針

至胸膜下，使用負壓抽吸裝置抽凈氣體。

3、經(jīng)反復抽吸肺仍不復張，立即行胸腔閉式

引流術。肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化氣胸抽吸肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化胸腔閉式引流裝置肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化十、術后護理：1、術后患者需在監(jiān)護病房內檢測各項生命體

征。4-6小時后可轉入普通病房。2、矚患者避免劇烈咳嗽，咳痰后需觀察痰液

內有無粒子，如有粒子咳出，立刻裝入鉛

瓶，交核醫(yī)學科處理。3、術后為患者佩戴鉛橡皮背心，住設有放射

標志的單人病房。4、囑其縮小活動范圍，減少人員入內。肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化為患者佩戴鉛橡皮背心肺癌粒子植入標準化治療十一、術后TPS質量驗證：

質量驗證的時間：手術結束后24小時之內意義：對手術進行質量驗證。對患者術后的治療效果進行預估計，為下一步

治療方案的確定提供參考。四、手術操作的標準化肺癌粒子植入標準化治療四、手術操作的標準化術后TPS質量驗證肺癌粒子植入標準化治療術前與術后DVH