慢性腎小球腎炎的中西醫(yī)研究的研究與治療慢性腎小球腎炎（CGN）是指由多種原因引起、由多種病理類型組成的、原發(fā)于腎小球的一組疾病，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可伴有不同程度的腎功能減退，病情遷延，最終可發(fā)展成慢性腎衰竭。因此，及早治療是預(yù)防慢性腎小球腎炎發(fā)展至慢性腎衰竭的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞：慢性腎小球腎炎中西醫(yī)研究進(jìn)展1西醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展1.1西醫(yī)學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制慢性腎小球腎炎的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確。在慢性腎炎人群中，少數(shù)是由急性腎炎發(fā)展而來，其發(fā)病機(jī)制主要與免疫炎癥損傷有關(guān)，在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)（如補(bǔ)體、細(xì)胞因子等）的參與及大量蛋白尿、高血壓、高血糖等非免疫因素也會造成腎損傷。1.1.1免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制多數(shù)腎炎為免疫介導(dǎo)疾病。循環(huán)免疫復(fù)合物形成后經(jīng)血循環(huán)沉積于腎小球，或由抗原與相應(yīng)抗體在腎小球局部結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體等炎癥介質(zhì)，從而引起組織損傷。研究表明[1]，大部分患者由于腎小球循環(huán)免疫復(fù)合物沉積而使補(bǔ)體激活，從而導(dǎo)致一系列炎癥反應(yīng)。有研究證實(shí)，存在于血液循環(huán)中的抗α5（Ⅳ）NC1抗體能夠結(jié)合腎小球基底膜誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)，在C3腎小球疾?。–3G）和Ig相關(guān)膜增殖腎小球腎炎（Ig-MPGN）中，補(bǔ)體的替代途徑經(jīng)常被穩(wěn)定C3轉(zhuǎn)化酶C3bBb的自身抗體如抗FB和抗C3b抗體過度激活[3]。T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的主要執(zhí)行者，參與反應(yīng)的T淋巴細(xì)胞亞群主要為CD4和CD8，它們共同調(diào)節(jié)體內(nèi)淋巴細(xì)胞免疫平衡，若二者數(shù)量失衡，會導(dǎo)致自身免疫功能的紊亂[4]。1.1.2細(xì)胞介導(dǎo)炎癥與炎癥介質(zhì)炎癥細(xì)胞在腎臟病的發(fā)生發(fā)展中有重要的作用。腎臟的炎癥效應(yīng)細(xì)胞主要包括T淋巴細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、腎臟的固有細(xì)胞等。研究表明，白細(xì)胞介素-6由活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，IL-6作為淋巴因子，可使B細(xì)胞前體轉(zhuǎn)化為抗體，促進(jìn)原始骨髓來源細(xì)胞的生長和分化，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的溶原功能[5]。腫瘤壞死因子-α由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可引起血管出血和壞死，誘導(dǎo)IL-2和IL-6的產(chǎn)生，促進(jìn)凝血因子和組織因子的活性，引起某些自身免疫性疾病的病理損傷[5]。轉(zhuǎn)化生長因子-β具有多種生物學(xué)活性，能夠誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞向成熟細(xì)胞轉(zhuǎn)化，參與某些炎癥反應(yīng)，并可調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)代謝[6]。熱休克蛋白90(HSP90）是一組細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)，通過恢復(fù)和利用受損的蛋白質(zhì)分子來保護(hù)細(xì)胞免受損傷，主要表達(dá)于腎的遠(yuǎn)端小管、皮質(zhì)及髓質(zhì)集合管[7]。HSP90最重要的功能之一是調(diào)節(jié)炎癥，它能夠通過激活核轉(zhuǎn)錄因子kB(NFkB）激活免疫炎癥。一項研究表明，跨膜銜接蛋白LIME是炎癥趨化因子介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)以及隨后的效應(yīng)T細(xì)胞向炎癥位點(diǎn)遷移的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑[8]。1.1.3基因?qū)W秦秀娟[9]通過比較阿霉素誘導(dǎo)CGN大鼠與正常大鼠間LncRNA在腎小球組織中的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)10種LncRNA的表達(dá)均有差異，它們可能在CGN的發(fā)展過程中起重要作用，其中某些關(guān)鍵基因，如Il6,Ptprc,TOP2a,Fos,Myc等可能是CGN的關(guān)鍵生物標(biāo)志物。高建榮[10]通過相似研究發(fā)現(xiàn)了關(guān)鍵基因Cd44,Rftn1,Runx1等可能是CGN的重要生物標(biāo)志物。1.2西醫(yī)治療臨床中對于CGN的治療主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物、免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿等對癥治療。糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物及免疫抑制劑因其副作用較大（如庫欣綜合征、骨質(zhì)疏松、消化系統(tǒng)的并發(fā)癥），一般不主張積極應(yīng)用。腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑ACEI和ARB不僅可降壓、減少蛋白尿，且可減緩腎臟病進(jìn)展[11]，主要機(jī)制如下[12]：擴(kuò)張出球小動脈的作用強(qiáng)于入球小動脈，在有效降壓的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低球內(nèi)壓；血管緊張素II作用于腎小球濾過膜孔屏障，使濾過膜孔開口增大，濾過物質(zhì)增加，同時通過直接或間接激活促進(jìn)纖維化相關(guān)因子的表達(dá)，造成細(xì)胞外基質(zhì)合成增多并集聚增加，導(dǎo)致腎臟功能的進(jìn)一步減退甚至衰竭。兩種藥物都可以阻斷血管緊張素系統(tǒng)從而減輕尿蛋白癥狀，有效延緩疾病進(jìn)展。ACEI類藥物通過阻斷AngII的經(jīng)典途徑發(fā)揮作用，但無法阻斷AngII的非經(jīng)典途徑合成，ARB則通過直接阻斷AngII與相應(yīng)受體的結(jié)合，對AngⅡ拮抗作用更強(qiáng)，且副作用較小。隋艷麗[13]選取慢性腎小球腎炎合并高血壓的患者60名，對照組采用常規(guī)治療聯(lián)合貝那普利，實(shí)驗組給予常規(guī)治療聯(lián)合纈沙坦，纈沙坦治療慢性腎小球腎炎合并高血壓患者的總有效率為96.7%，高于對照組83.3%，總不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.3%，低于對照組16.7%。黃敏[14]在用不同劑量的纈沙坦治療高血壓合并CGN的效果的臨床研究中，以血壓、24h尿蛋白定量、血清肌酐（Scr）的水平及腎小球濾過率（GFR）的水平為觀察指標(biāo)，對比使用大劑量的纈沙坦（160mg）與常規(guī)劑量（80mg）對于高血壓合并CGN的療效，發(fā)現(xiàn)大劑量的纈沙坦治療效果更好。2中醫(yī)研究進(jìn)展2.1中醫(yī)病因病機(jī)國醫(yī)大師鄒燕勤[15]認(rèn)為慢性腎炎的病機(jī)中腎氣虧虛為發(fā)病之本，脾腎不足為病機(jī)之要，風(fēng)邪、水濕、濕濁、濕熱、瘀血等病理因素為病變之標(biāo)，同時脾腎虧虛會影響肺的宣發(fā)肅降，使其不能正常通調(diào)水道，導(dǎo)致水腫等癥。馬曉燕[16]的觀點(diǎn)與鄒老相似，她認(rèn)為慢性腎炎的發(fā)病基礎(chǔ)為肺脾腎虧虛，在此基礎(chǔ)上風(fēng)邪、濕熱、瘀血內(nèi)蘊(yùn)于腎致其發(fā)??；在臟虛中，她認(rèn)為以脾腎虧虛為主。葉傳蕙[17]認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿的產(chǎn)生有內(nèi)因、外因及誘因三個方面：外因為感受風(fēng)濕熱等邪氣，內(nèi)因為脾腎虛損，誘因為情志、酒色、勞累等，病機(jī)為腎絡(luò)郁滯，肺脾腎功能失調(diào)，與濕熱、瘀血、風(fēng)邪等標(biāo)實(shí)相互影響而致病。趙紹琴[18]提出“腎病非腎虛論”，他把溫病的衛(wèi)氣營血理論運(yùn)用在慢性腎炎及其他腎病的論治中，他認(rèn)為慢性腎病形成的主要機(jī)理是濕熱久蘊(yùn)，邪毒下迫，深入下焦，傷及血分，使血熱熾盛，病程遷延，濕熱郁阻與下焦血熱血瘀相互膠結(jié)，致使腎中清濁不分，混濁而下，可見蛋白尿、血尿纏綿不愈。呂仁和[19]認(rèn)為慢性腎炎的病機(jī)為腎元虧虛，感受風(fēng)邪，導(dǎo)致腎用失司。他還提出“腎絡(luò)癥瘕”學(xué)說，以三期論治，分別為虛損、虛勞、虛衰，三期的病機(jī)特點(diǎn)有所區(qū)別：虛損期微型癥瘕形成，腎氣虛弱；虛勞期為小、中型癥瘕形成，腎虛進(jìn)一步發(fā)展累及腎陰、腎陽；虛衰期則為大型癥瘕形成，虛損進(jìn)一步加劇，致多臟腑虛衰。孫成力總結(jié)童少伯[20]經(jīng)驗強(qiáng)調(diào)慢性腎炎的病機(jī)可從三焦論述，慢性腎病患者病程日久，正氣耗損，易于感受外邪，邪氣易犯少陽，正邪交爭，樞機(jī)不利，表現(xiàn)在腎炎初期為咽痛、寒熱等癥，或影響三焦決瀆，水液代謝失調(diào)，發(fā)為水腫；后期濁邪壅滯三焦，導(dǎo)致三焦氣機(jī)升降失調(diào)。2.2中醫(yī)治療進(jìn)展2.2.1辨證分型王剛等[21]提出慢性腎炎的辨證的指導(dǎo)思路：“本虛為綱，標(biāo)實(shí)為目”，分型上以本虛證為主證，以標(biāo)實(shí)證為兼證，標(biāo)本結(jié)合，分本證為脾腎氣虛，脾腎氣陰兩虛，肝腎陰虛，脾腎陽虛，兼證為外感證，濕熱證，血瘀證，濕濁證，辨證的主證型可兼有1至3個兼證。田子鶴等[22]進(jìn)行慢性腎小球腎炎的中醫(yī)證候及證素分布規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，此病常見證型為氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、脾腎陽虛證，其中慢性腎小球腎炎代償期以脾腎氣虛證為主，失代償期以脾腎陽虛證為主；CGN的中醫(yī)證素中，前四位的病性證素為氣虛、陰虛、濕熱、血瘀，病位證素中，主要與腎、脾二臟最為相關(guān)。田甜[23]通過數(shù)據(jù)挖掘研究李明權(quán)教授治療慢性腎炎的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)證候分布中本虛證以腎氣虛證、氣陰兩虛證、肺腎氣虛證為主，標(biāo)實(shí)證中多見濕熱、風(fēng)熱、風(fēng)寒與血瘀證。2.2.2經(jīng)典方劑研究蘇浩武[24]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散能明顯改善慢性腎小球腎炎濕瘀互結(jié)證患者的臨床癥狀和腎功能。宋純東[25]研究發(fā)現(xiàn)越婢湯可能通過增加阿霉素腎病大鼠腎組織AQP-1、AQP-2表達(dá)水平以利水消腫、降低蛋白尿、保護(hù)其腎功能。賈評評[26]發(fā)現(xiàn)越婢加術(shù)湯、真武湯可通過抑制腎組織B7-1的表達(dá)以增強(qiáng)免疫、保護(hù)肝腎功能，降低腎臟的病理損害。李玉卿[27]觀察防己黃芪湯治療慢性腎炎療效的臨床研究中，除觀察腎功能相關(guān)指標(biāo)外，還比較了如IL-6、TNF-α等炎性指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)防己黃芪湯可明顯改善慢性腎炎腎功能和血管微炎癥狀態(tài)。建曉珂[28]通過隨機(jī)對照實(shí)驗發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯合真武湯聯(lián)合貝那普利治療CGN較單獨(dú)使用貝那普利效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，可顯著改善腎功能。2.2.3醫(yī)家經(jīng)驗溫病大家趙紹琴[17]認(rèn)為慢性腎炎多熱多瘀，其病屬實(shí)，他提出辨證的兩點(diǎn)論，任何一癥狀虛可致之，實(shí)亦可致之，如慢性腎炎之神疲乏力、腰痛就常常為濕熱阻遏氣機(jī)，周身氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈失和所致，而非腎虛所致。治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)，趙紹琴教授首創(chuàng)宣肺開郁之法，具體應(yīng)用時善于運(yùn)用風(fēng)藥來達(dá)到此效，臨床常用荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉、獨(dú)活、白芷等藥物，他認(rèn)為以風(fēng)藥為主藥，不僅可以宣肺氣，還能夠疏理氣機(jī)、調(diào)暢三焦、勝濕邪、助運(yùn)脾胃、宣散火郁。此外由于下焦血熱血瘀，治療應(yīng)使血熱得寧，絡(luò)脈調(diào)和。國醫(yī)大師張琪[29]認(rèn)為虛實(shí)夾雜、寒熱錯雜是慢性腎炎的病機(jī)特點(diǎn)，故其治療宜補(bǔ)瀉兼施、寒熱同調(diào)。張老將慢性腎炎蛋白尿的辨治分為四個主要證型，確定不同治法及方藥。一是氣陰兩虛，下焦?jié)駸?，治以益氣養(yǎng)陰，利濕清熱，方選清心蓮子飲加減。二是脾胃虛弱，濕邪留戀，治以補(bǔ)氣健脾胃，升陽除濕法，方用升陽益胃湯加減。三是脾腎兩虛，精微外泄，方用參芪地黃湯加味。四是脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以健脾益腎，清熱利濕法，方用自擬山藥固下湯。呂仁和[30]教授認(rèn)為風(fēng)邪在慢性腎炎的發(fā)病中至關(guān)重要，臨證善用藥對配合以祛風(fēng)，辛溫散風(fēng)用荊芥、防風(fēng)，辛涼祛風(fēng)用蟬蛻、炒梔子，疏風(fēng)清熱用銀花、連翹，祛風(fēng)除濕用秦艽、威靈仙。葉傳蕙[31]教授認(rèn)為腎炎蛋白尿的形成與肺脾腎三臟的功能受損有密切關(guān)系，常采用臟腑定位法即肺脾腎三臟定蛋白尿的“病位”，臨床善用蟲類藥消除蛋白尿。她還認(rèn)為濕熱是常見的病理因素，故常以三仁湯為基礎(chǔ)方加減。鄒燕勤[32]認(rèn)為腎氣不足是慢性腎炎的發(fā)病之本，脾腎氣虛是病機(jī)之要，風(fēng)水濕瘀是病變之標(biāo)，辨證時先辨本證氣血陰陽，別臟腑病位，明確本虛病性，再辨兼夾標(biāo)證，治療以益腎健脾，補(bǔ)氣為先，多臟同治，包括肺腎同治、肝腎同治等，并將清熱利濕法貫穿慢性腎炎的病程始終。此外，鄒老經(jīng)驗還包括活血化瘀，層次分明：即瘀血程度不同，相應(yīng)的活血力度也有所不同；祛除風(fēng)邪；護(hù)咽固衛(wèi)。劉寶厚[33]教授認(rèn)為虛損、濕熱和瘀血是慢性腎炎發(fā)病中的三個基本環(huán)節(jié)，提出“濕熱不除，蛋白難消，瘀血不去，腎氣難復(fù)”的觀點(diǎn)，治療濕熱，他認(rèn)為當(dāng)三焦分治，治上焦宜宣，中焦宜化，下焦宜滲，使?jié)駸岱掷?小結(jié)綜上所述，慢性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制至今不明，目前治療尚無特效的方法及藥物，該病病程長，預(yù)后較差，治療的關(guān)鍵在于延長慢性腎小球腎炎患者進(jìn)入終末期腎病的時間，改善其臨床癥狀及生活質(zhì)量。針對于此，單獨(dú)使用中醫(yī)、西醫(yī)治療均不能達(dá)到理想的治療效果，目前的研究已經(jīng)證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療能大大提高療效，減輕部分藥物帶來的不良反應(yīng)。如何利用和結(jié)合中西醫(yī)治療，更有效地提高CGN患者的生存率和依從性，值得我們深思?，F(xiàn)代研究已對中醫(yī)藥治療此病起效的內(nèi)在機(jī)制進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥可能從調(diào)節(jié)免疫和抑制炎癥反應(yīng)等途徑發(fā)揮作用。未來，對于中醫(yī)藥治療CGN的機(jī)制探索還應(yīng)更加深入，以求為臨床治療此病提供更多的治療手段。參考文獻(xiàn)[1]SakthirajanR,DhanapriyaJ,NagarajanM.Crescenticinfectionrelatedglomerulonephritisinadultanditsoutcome[J].Saudijournalofkidneydiseasesandtransplantation:anofficialpublicationoftheSaudiCenterforOrganTransplantation,SaudiArabia,2018,29(3):623-629.[2]CuiZ,ZhaoMH,JiaXY.Antibodiestoα5chainofcollagenIVarepathogenicinGoodpasture'sdisease[J].Journalofautoimmunity,2016(70):1-11.[3]MarinozziMC,RoumeninaLT.Anti-FactorBandAnti-C3bAutoantibodiesinC3GlomerulopathyandIg-AssociatedMembranoproliferativeGN[J].JournaloftheAmericanSocietyofNephrology:JASN,2017,28(5):1603-1613.[4]周韻嬌，李鵬.慢性腎小球腎炎患者外周血Th1/Th2及CD28~+細(xì)胞的變化及其臨床意義[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2015,30(2):141-144.[5]YuW,YangW,ZhaoMY.FunctionalMetabolomicsAnalysisElucidatingtheMetabolicBiomarkerandKeyPathwayChangeAssociatedWiththeChronicGlomerulonephritisandRevealingActionMechanismofRhein[J].Frontiersinpharmacology,2020(11):554783.[6]QiongW,XiaofengG,JunfangW.Transforminggrowthfactor-β1(TGF-β1)inducesmouseprecartilaginousstemcelldifferentiationthroughTGFRII-CK1ε-β-cateninsignalling[J].Internationaljournalofexperimentalpathology,2018,99(3):113-120.[7]ChebotarevaN,VinogradovA,GindisA,etal.Heatshockprotein90andNFkBlevelsinserumandurineinpatientswithchronicglomerulonephritis[J].Cellstress&chaperones,2020,25(3):495-501.[8]ParkI,SonM,AhnE,etal.TheTransmembraneAdaptorProteinLIMEIsEssentialforChemokine-MediatedMigrationofEffectorTCellstoInflammatiorySites[J].Moleculesandcells,2020,43(11):921-934.[9]QinXJ,GaoJR,XuXJ,etal.LncRNAsexpressioninadriamycin-inducedratsrevealsthepotentialroleofLncRNAscontributingtochronicglomerulonephritispathogenesis[J].Gene,2019(687):90-98.[10]GaoJR,QinXJ,JiangH,etal.PotentialroleoflncRNAsincontributingtopathogenesisofchronicglomerulonephritisbasedonmicroarraydata[J].Gene,2018(643):46-54.[11]LiakosCI,VyssoulisGP,MarkouMI,etal.TwentyFour-HourUrineα-MicroglobulinasaMarkerofHypertension-InducedRenalImpairmentandItsResponseonDifferentBloodPressure-LoweringDrugs[J].Journalofclinicalhypertension(Greenwich,Conn),2016,18(10):1000-1006.[12]張楠.昆仙膠囊對慢性腎小球腎炎的臨床療效觀察[D].太原:山西醫(yī)科大學(xué)，2020.[13]隋艷麗.纈沙坦治療慢性腎小球腎炎合并高血壓患者的臨床療效[J].健康大視野，2020(9):44.[14]黃敏，成水芹.用不同劑量的纈沙坦治療高血壓合并慢性腎小球腎炎的效果探究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2020,18(16):130-131.[15]鄒燕勤，易嵐.慢性腎炎臨證辨治擷要[J].江蘇中醫(yī)藥，2018,50(6):1-5.[16]回世洋.馬曉燕治療慢性腎小球腎炎蛋白尿經(jīng)驗擷要[J].江蘇中醫(yī)藥，2019,51(2):30-33.[17]龐羽，周苗，李明權(quán).葉傳蕙教授治療腎炎蛋白尿經(jīng)驗拾珍[J].四川中醫(yī)，2016,34(2):9-11.[18]孫曉光，彭建中.趙紹琴慢性腎病辨治理論和經(jīng)驗的傳承發(fā)展[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,10(3):320-322.[19]鄭時靜，李雪，聶春麗，等.應(yīng)用隊列方法對呂仁和腎絡(luò)癥瘕辨證方法的有效性和安全性的研究[J].世界中醫(yī)藥，2018,13(6):1342-1346.[20]孫成力，陸文，何立群，等.慢性腎炎應(yīng)從少陽樞機(jī)論治[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2019,20(8):747-748.[21]王鋼，鄒燕勤，王玥.