從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制男性，17歲因“創(chuàng)傷性休克、左股骨干骨折、左肱骨干骨折、左小腿開放性外傷、左足部挫滅傷、左手外傷、頭部外傷、腹部外傷”2013-06-1404:10急診入院2013-06-1704:00搶救無效死亡從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制胸悶，呼吸費力T36℃P102次/分R22次/分BP100/80mmHg左大腿、左前臂短縮、畸形、活動受限、骨擦感，左大腿前外側(cè)有一4cm×5cm傷口，左小腿中上段一15cm×4cm橫行傷口多發(fā)肌肉斷裂，骨質(zhì)外露，皮膚剝脫，左足多個傷口，皮膚廣泛剝脫，傷口污染嚴重X-ray：左股骨干粉碎骨折，骨折移位明顯，左肱骨干骨折，移位明顯從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制14/65:00~9:55全麻下行“清創(chuàng)探查肌肉血管神經(jīng)吻合術(shù)，左小腿開放性骨折，伸肌腱缺損清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)”術(shù)中輸去白紅細胞4單位術(shù)后轉(zhuǎn)SICU3h后清醒，順利脫機拔管從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制15/6術(shù)后第一天，T39.5℃，傷口疼痛腫脹，左下肢血運差，感覺喪失16/6術(shù)后第二天，T39.5℃，傷口疼痛腫脹加重，左下肢循環(huán)障礙，左足背動脈搏動減弱，并出現(xiàn)血壓下降，心率增快，煩躁，Hct降低，輸血癥狀不能改善“骨筋膜室綜合癥”？從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制概念：骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺氧、缺血產(chǎn)生的系列早期癥狀與體征最常見于前臂掌側(cè)與小腿病因：肢體局部受壓（45%），毛細血管病變（40%）癥狀體征：早期局部為主，廣泛壞死時出現(xiàn)全身癥狀，可發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，大量毒素入血可導致休克、心律失常、急性腎衰治療：立即切開深筋膜減壓，積極防治水、酸中毒、高鉀血癥、腎衰竭、心律失常、休克，必要時截肢預防：早發(fā)現(xiàn)早治療從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制13:00~15:10全麻下行“切開減壓清創(chuàng)術(shù)”術(shù)后返SICU逐漸出現(xiàn)血尿、急性腎衰、休克、凝血功能紊亂等多臟衰表現(xiàn)從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制單純骨筋膜室綜合癥嗎？為什么出現(xiàn)中度貧血？感染（部位、病原、是否控制）？膿毒癥休克？有沒有漏掉的線索？還需要追蹤哪些線索或證據(jù)？下一步診治？從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制16/620:00全院會診X-ray：皮下有氣影傷口分泌物涂片：較多革蘭氏陽性桿菌診斷：感染性休克，氣性壞疽；多器官功能衰竭；DIC17/604:00搶救無效死亡從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制氣性壞疽：發(fā)展迅速，并發(fā)癥嚴重；肌肉廣泛壞死，有或無氣體產(chǎn)生，伴有嚴重膿毒癥和多器官功能障礙主要發(fā)生在開放性骨折，深層肌肉廣泛性挫裂傷、傷口內(nèi)有死腔和異物存留，或伴有血管損傷致局部組織血液供應不良的傷病員中汶川地震58例氣性壞疽，玉樹地震僅1例病原學：一組梭菌（難辨梭狀芽孢桿菌（G+桿菌）、敗血梭狀芽孢桿菌等）發(fā)病機制及病理生理：芽孢菌性肌壞死，芽孢菌性蜂窩織炎臨床常見的氣性壞疽多為混合感染從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制臨床表現(xiàn)：多于24h內(nèi)發(fā)病1.局部表現(xiàn)：創(chuàng)傷部位劇痛，快速腫脹，傷口周圍水腫，皮膚蒼白、緊繃、發(fā)亮，大理石花紋→紫黑色→灰黑色→內(nèi)有暗紅色液體的大小水皰，惡臭漿液性血性液體，捻發(fā)音，壓迫傷口邊緣可見氣泡和血性液體溢出。肌肉組織水腫，壞疽，循環(huán)障礙2.全身表現(xiàn)：膿毒癥休克，多臟器功能衰竭3.實驗室檢查：重度貧血，WBC輕度升高，傷口滲液涂片可見大量G+粗大桿菌，間接免疫熒光快速鑒定產(chǎn)氣莢膜梭菌4.X-ray：軟組織積氣診斷：早期診斷=保存?zhèn)?搶救生命1.需考慮：劇痛+腫脹+脈搏增快與體溫不符+明顯的全身中毒癥狀2.診斷依據(jù)：皮膚青銅色+皮下捻發(fā)音+進行性貧血+X線肌肉間隙積氣從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制徹底清創(chuàng)2.受傷＞6h，大量抗生素+清創(chuàng)，泥土污染，創(chuàng)傷嚴重，無活力肌肉徹底清除，災害大批傷員清創(chuàng)后敞開引流，不做一期縫合疑有氣性壞疽的傷口3%過氧化氫沖洗，濕敷可能發(fā)展為氣性壞疽患者，靜脈注射多價產(chǎn)氣莢膜梭菌抗毒素抗菌藥物應用：青霉素，頭孢菌素，甲硝唑防止傳播：隔離，可靠消毒滅菌措施從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制緊急手術(shù)處理：糾正休克，抗感染同時，全麻手術(shù)，切除所有失活組織，敞開引流，氧化劑沖洗，必要時截肢挽救生命高壓氧療法：第一日做3次，第二、三日每日做1次，每次2h，3個大氣壓抗生素應用：全身支持療法：少量、多次輸血，新鮮血氣性壞疽抗毒血清：暫時緩解毒血癥從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制手術(shù)器械從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制傷員因創(chuàng)傷造成傷口和全身感染發(fā)生率甚高盡管清創(chuàng)術(shù)、組織清創(chuàng)術(shù)、抗生素取得長足進展，感染仍然是創(chuàng)傷傷員的主要并發(fā)癥，也是引起MODS核死亡的主要原因目標：早期積極防治傷口感染，提高救治成功率，降低死亡率和致殘率從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制主要病原體的演變30年代40年代50年代60~70年代70~80年代95~04年鏈球菌敏感葡球耐藥葡球大腸銅綠G（-）桿無牙胞厭氧菌MRSA耐藥菌病原體的來源及入侵途徑內(nèi)源性感染：常引起全身感染外源性感染：細菌量計數(shù)的臨床意義細菌感染臨界數(shù)量：103~105個/克（或ml）尚與微生物的毒力和患者免疫力相關(guān)判斷傷口是否感染或污染，指導合理應用抗生素，指導清創(chuàng)縫合，判斷創(chuàng)傷預后從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制常見細菌：金葡、表葡、乙型溶血性、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、腸球菌臨床表現(xiàn)：傷口疼痛，周圍組織腫脹、傷口附近皮膚發(fā)紅發(fā)熱。創(chuàng)面覆蓋膿性滲出物或壞死組織。可有發(fā)熱、乏力全身反應。甚至膿毒血癥，轉(zhuǎn)移性膿腫，感染性休克。診斷：癥狀+體征+輔助檢查（細菌計數(shù)）治療原則：從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制病原學：破傷風桿菌（厭氧菌），破傷風毒素（痙攣毒素毒性僅次于肉毒毒素，溶血毒素次要）發(fā)病機制：外毒素到達腦干和脊髓前角神經(jīng)細胞發(fā)病骨骼肌痙攣性強直臨床表現(xiàn):1.潛伏期：2~56d（多于14d內(nèi)出現(xiàn)癥狀），與預防接種，傷口性質(zhì)和部位，傷口早期處理方式有關(guān)潛伏期越短，病情越惡劣從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制病程和癥狀1.第一期/前驅(qū)期：張口障礙，持續(xù)2~3d2.第二期/起病期：從出現(xiàn)張口障礙到發(fā)生痙攣，持續(xù)3~4d，“面呆表情”或“痙笑”3.痙攣持續(xù)期/高危期：咀嚼肌→臉面→頸項→背→腹→四肢→膈肌和肋間肌。微小刺激誘發(fā)強烈痙攣發(fā)作，3d達高峰5~7d保持穩(wěn)定，10d發(fā)作減少程度減輕。多數(shù)患者在本期死亡4.第四期/恢復期：恢復后一般無后遺癥臨床分級：四級并發(fā)癥：肺部感染、窒息、心血管并發(fā)癥、呼吸衰竭、膿毒癥、中毒性腦病、體溫異常升高診斷：外傷史+典型臨床表現(xiàn)+神經(jīng)系統(tǒng)檢查+實驗室檢查（創(chuàng)傷分泌物或壞死組織，加熱80℃20min殺死無芽孢雜菌，接種后厭氧37℃培養(yǎng)）鑒別診斷：急性化腦、低鈣抽搐、狂犬病、胃復安中毒從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制預防：一般措施+傷口處理+主動免疫+被動免疫破傷風抗毒素應用指征：人體破傷風免疫球蛋白：預防+治療治療原則從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制嗜鹽性海生革蘭氏陰性桿菌發(fā)病季節(jié)3~11月（夏天多見）災害性創(chuàng)傷發(fā)生后，傷口受海水污染，感染從下肢開始，繼而肢體局部的皮膚、肌筋膜、肌肉壞死，迅速發(fā)展為膿毒癥臨床表現(xiàn)：1.潛伏期：24~48h2.原發(fā)性膿毒癥、創(chuàng)傷感染、急性胃腸炎，偶有肺炎和自發(fā)性腹膜炎診斷：發(fā)病季節(jié)+肢體創(chuàng)傷破口+海水接觸史+潛伏期內(nèi)典型癥狀體征+病原學預防：創(chuàng)傷皮膚破損不接觸海水從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制診斷標準感染源治療1.創(chuàng)傷后的早期處理：徹底清創(chuàng)，損傷控制理論從氣性壞疽談災難傷員感染預防與控制預后相關(guān)因素：年齡、全身疾病、原發(fā)傷與感染是否有效控制