腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療探討腎小球疾病不同病理變化的中醫(yī)病機(jī)的意義

作為中醫(yī)望診的延伸，是其從宏觀走向微觀的重要一環(huán)。豐富了腎臟病的中醫(yī)辨證內(nèi)容，有利于腎臟病辨證之客觀化。較之腎臟病的中醫(yī)宏觀辨證，更能直窺腎臟病的本質(zhì)變化。有助于制定既體現(xiàn)出中醫(yī)對(duì)腎小球疾病微觀病理變化為要素的局部治療，又有宏觀辨證為依據(jù)的整體調(diào)節(jié)，達(dá)到了局部與整體，辨病與辨證治療的結(jié)合。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療腎小球疾病不同病理變化的中醫(yī)病機(jī)分析與治療腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療1.毒邪傷腎毒邪的概念：毒有內(nèi)外之分，外毒指自然界氣候的異常變化，作用于某些物質(zhì)所產(chǎn)生的，如風(fēng)毒、熱毒、濕毒、火毒。內(nèi)毒是指臟腑功能失常，氣化功能失職所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，如痰飲、瘀血、溺濁蘊(yùn)郁化熱成毒，內(nèi)外毒邪致病既有其各自的獨(dú)立性，又內(nèi)外相引，交相濟(jì)惡。毒邪的性質(zhì)：主要可歸納為以下二個(gè)方面，一是毒具火熱之性，具備火熱之邪的致病特點(diǎn)；二是邪盛謂毒，言其對(duì)人體的攻擊力和破壞力極強(qiáng)。

腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療1.3毒邪致病臨床特征：(1)兇：致病暴戾，病勢(shì)急劇。如急進(jìn)性腎炎，由于毒傷腎絡(luò)，患者除表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征外，患者在短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、甚至無(wú)尿，并伴有腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，多數(shù)患者在3個(gè)月甚至半年內(nèi)進(jìn)入尿毒癥期。部分患者可出現(xiàn)溺毒入血竄腦，而見(jiàn)出血、神昏之危重證候；腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療(2)頑：病情頑固，易于反復(fù)。如難治性腎病之濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒常交相濟(jì)惡等，難分難解，常令醫(yī)者束手；(3)難：病位廣泛，病機(jī)復(fù)雜，變癥疊出。如狼瘡性腎炎常可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累以及腎臟損害之臨床和病理上的多樣性和多變性；(4)痼：病期冗長(zhǎng)，病位深沉。如系膜毛細(xì)血管性腎炎，病理上表現(xiàn)為系膜細(xì)胞和基質(zhì)重度增生，并向毛細(xì)血管內(nèi)皮下間隙廣泛插入。其臨床治療難度大，病期長(zhǎng)；(5)雜：由于毒邪每與風(fēng)、火、痰、瘀等邪兼夾為患，臨床見(jiàn)癥多端，病情復(fù)雜難辨。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療1.4毒邪傷腎的主要腎臟病理表現(xiàn)：(1)增生性病變：增生性病變主要是腎小球固有細(xì)胞增多。常見(jiàn)于內(nèi)皮細(xì)胞增生和系膜細(xì)胞增生，如果在一個(gè)斷面毛細(xì)血管腔內(nèi)有2個(gè)及以上的內(nèi)皮細(xì)胞或大部分毛細(xì)血管腔都能看到內(nèi)皮細(xì)胞是為內(nèi)皮細(xì)胞增生；在一個(gè)斷面系膜區(qū)內(nèi)有4個(gè)及以上的系膜細(xì)胞則為系膜細(xì)胞增生；內(nèi)皮細(xì)胞增加或內(nèi)皮細(xì)胞腫脹可致使襻腔狹窄，影響腎小球?yàn)V過(guò)功能。各種腎小球腎炎的急性期，均可見(jiàn)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的變化。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療增生性病變（系膜細(xì)胞增生）腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療系膜細(xì)胞是腎小球中最活躍的反應(yīng)性細(xì)胞，它受諸多損傷因子和有害物質(zhì)刺激而活化，進(jìn)而收縮、增殖，并發(fā)生代謝改變，合成與分泌多種炎癥介質(zhì)及基質(zhì)成分，導(dǎo)致腎小球損傷和硬化。系膜細(xì)胞增生（尤其是中、重度增生）提示病變?yōu)榛顒?dòng)性。以腎臟固有細(xì)胞增生為主要病理特點(diǎn)的腎小球疾病在發(fā)病前常有前趨感染史，并以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療系膜增生性腎炎約50%的患者有呼吸道、腸道或尿路的前趨感染，近乎100%的系膜增生性IgA腎炎患者有血尿，并且肉眼血尿發(fā)生率高達(dá)60%；非IgA的系膜增生性腎炎患者血尿發(fā)生率也在70%左右，肉眼血尿發(fā)生率達(dá)30%。以內(nèi)皮細(xì)胞增生為主要病理特點(diǎn)的腎小球疾病最常見(jiàn)于急性腎小球腎炎，是以鏈球菌感染為發(fā)病的主因，血尿?yàn)槠湓\斷上不可或缺的條件。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療二者從感染的前驅(qū)史到血尿的臨床表現(xiàn)，與風(fēng)熱和(或)濕熱毒邪客于咽喉或侵襲腸道或尿道，浸淫及腎，滯于腎絡(luò)，迫血妄行之中醫(yī)病因病理極為相關(guān)。

（2）免疫復(fù)合物和補(bǔ)體的沉積（電鏡下稱電子致密物）：表現(xiàn)為免疫復(fù)合物和補(bǔ)體在系膜區(qū)，毛細(xì)血管壁的沉積。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療免疫復(fù)合物多數(shù)是血液中循環(huán)免疫復(fù)合物滯留于在腎組織中，或?yàn)槟I組織中原位免疫復(fù)合物形成。其一經(jīng)形成和沉積后，便可激活補(bǔ)體，形成C5b~9補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物，致使所在部位的細(xì)胞受損，受損的系膜細(xì)胞、上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞可進(jìn)一步釋放出大量炎癥介質(zhì)以及活性氧、蛋白酶、細(xì)胞因子（如TGF-β等）、生長(zhǎng)因子、血管活性分子、細(xì)胞外基質(zhì)等，可加重腎小球相對(duì)應(yīng)的局部結(jié)構(gòu)和功能的破壞。

腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療沉積在腎小球上皮細(xì)胞下的原位免疫復(fù)合物，不但引起補(bǔ)體反應(yīng)，還激發(fā)局部T細(xì)胞針對(duì)足突細(xì)胞抗原的免疫反應(yīng)，其中主要有CD8+細(xì)胞參與，CD8+、CD4+以及巨噬細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子而損傷組織。如此能產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)以及活性氧、蛋白酶、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、血管活性分子、細(xì)胞外基等，并激發(fā)局部T細(xì)胞免疫反應(yīng)，對(duì)腎組織構(gòu)成極大破壞作用的免疫復(fù)合物及補(bǔ)體成分歸屬于中醫(yī)“毒邪”范疇?wèi)?yīng)無(wú)疑義。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療（3）炎癥細(xì)胞滯留或浸潤(rùn)：多見(jiàn)中性粒細(xì)胞在腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)滯留或腔外浸潤(rùn)。是由免疫復(fù)合物的形成，補(bǔ)體的活化進(jìn)一步趨化和激活中性粒細(xì)胞（PMN），并通過(guò)PMN的呼吸爆發(fā)所釋放的活性氧自由基（ROS）能再次活化補(bǔ)體。在補(bǔ)體-PMN-ROS之間形成了相互反饋活化、增強(qiáng)炎癥應(yīng)答的輔助機(jī)制。PEN的聚集、活化并通過(guò)釋放毒性內(nèi)容物而導(dǎo)致腎組織的炎癥性損傷。這一病理現(xiàn)象與毒蘊(yùn)腎絡(luò)，邪熱熾燔極為一致。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療（4）毛細(xì)血管壁的纖維素樣壞死，細(xì)胞性新月體形成：多見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性新月體性腎炎。是由免疫介導(dǎo)的嚴(yán)重的腎小球毛細(xì)血管壁炎性損傷，也可見(jiàn)于ANCA相關(guān)性小血管炎。由于毛細(xì)血管壁的纖維素樣壞死，致使血漿成分滲入腎小囊，其進(jìn)入腎小囊的巨噬細(xì)胞釋放出多種細(xì)胞因子，刺激囊壁上皮細(xì)胞增殖，形成細(xì)胞型新月體。中醫(yī)認(rèn)為上述病理過(guò)程是由毒傷腎絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)體破損，絡(luò)血外溢所致。

腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療區(qū)別毒邪的性質(zhì)注意毒邪所在的腎外部位明確毒邪兼挾的其它病邪熱毒在肺則選魚(yú)腥草、金蕎麥根、黃芩清肺解毒；熱毒客咽則用射干、蚤休、木蝴蝶、馬勃利咽解毒；腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療熱毒入胃則選生石膏、黃連、甘中黃清胃瀉火解毒；熱毒攻心則用牛黃、蓮子心、黃連清心寧神解毒；熱毒動(dòng)肝則用羚羊角、龍膽草、梔子涼肝解毒；熱毒蘊(yùn)結(jié)膀胱則用黃柏、蒲公英、土茯苓清熱利濕解毒；熱毒入血?jiǎng)t用犀角（水牛角）、生地、丹皮、紫草、大青葉等涼血解毒。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療風(fēng)毒入腎則常用全蝎、蜈蚣、廣地龍、炙僵蠶搜風(fēng)解毒；濕毒浸淫常用土茯苓、黃柏、苦參、半邊蓮除濕解毒；痰毒留滯常用制南星、白附子、浙貝、白毛夏枯草化痰解毒；瘀毒盤(pán)結(jié)常用穿山甲、水蛭、土鱉蟲(chóng)、鬼箭羽、虎杖等祛瘀解毒。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療2.1痰的概念：是臟腑功能失常，水液代謝失調(diào)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，中醫(yī)認(rèn)為其形成與肺、脾、腎、三焦氣化功能失常相關(guān)。2.2痰的性質(zhì)：是一種較水飲之邪稠濁濃厚，可流竄于全身，能夠障礙氣機(jī)流通，阻滯氣血運(yùn)行，引發(fā)多種疑難怪病的致病因子。

《雜病源流犀燭·痰飲源流》所說(shuō)：“人自初生，以至臨死，皆有痰?！錇槲?，則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！侍禐橹T病之源，怪病皆由痰成也”。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療2.3痰阻腎絡(luò)的腎小球病理表現(xiàn)：⑴腎小球入球小動(dòng)脈及毛細(xì)血管壁的玻璃樣變：構(gòu)成玻璃樣變的物質(zhì)基礎(chǔ)是血漿蛋白，是因小動(dòng)脈持續(xù)痙攣或因其它因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，通透性升高，血漿蛋白滲入內(nèi)膜下形成透明樣物質(zhì)。在HE染色呈均質(zhì)伊紅半透明無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)。⑵內(nèi)皮細(xì)胞和/或上皮細(xì)胞的腫脹、肥大：臨床上多由缺氧、中毒、脂質(zhì)過(guò)氧化、病毒及細(xì)菌感染、免疫反應(yīng)等?？芍苯訐p傷細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)，也可使線粒體的生物氧化發(fā)生障礙，ATP產(chǎn)生減少，鈉泵功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉離子的增多，水份蓄積，而引起細(xì)胞腫脹。

腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療⑶腎小球中異常蛋白沉積:如膠原Ⅲ腎病，免疫觸須病、脂蛋白腎病和淀粉樣腎病等。這些滲入血管壁，或蓄積在細(xì)胞內(nèi)，或浸潤(rùn)在腎小球內(nèi)的血漿蛋白成分，水和鈉離子以及異常蛋白與中醫(yī)痰濁之病理較為合拍。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療治痰首當(dāng)理脾，因脾濕是成痰的基礎(chǔ)，脾健則痰濕自化，方以六君子湯。治痰亦應(yīng)行氣，氣行則一身之津液皆隨氣而行，自無(wú)停積成痰之患，方以二陳湯。治痰應(yīng)兼治火，氣火偏盛灼津成痰者，治宜清降，方以黛蛤散、貝母瓜蔞散。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療寒痰凝滯者，選用半夏、生姜、細(xì)辛、桂枝、白芥子等以溫化寒痰。痰火結(jié)聚者，選用竹茹、浙貝、竹瀝、天竹黃、膽南星等以清化熱痰。痰氣互結(jié)者，選用菖蒲、炒萊菔子、陳皮、郁金等以行氣化痰。氣虛痰盛者，選用黨參、茯苓、半夏、陳皮等益氣化痰。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療3.1瘀的概念：腎絡(luò)中血液運(yùn)行不暢或滯留；或絡(luò)脈破損，血溢絡(luò)外。3.2臨床特點(diǎn)：腎絡(luò)瘀阻是腎小球疾病貫穿病程始終的病機(jī)。在腎小球疾病的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后上有著不可忽視的作用。臨床上外感、內(nèi)生之邪入侵腎絡(luò)并混處絡(luò)中，致使絡(luò)氣受阻，絡(luò)津凝滯，絡(luò)血不暢，絡(luò)脈瘀滯，入絡(luò)之邪與絡(luò)中痰、瘀相互攀援，導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻，日久絡(luò)息成積。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，各種致病因素作為抗原入侵機(jī)體后，通過(guò)免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體并形成大量的免疫復(fù)合物，通過(guò)補(bǔ)體激活因子Ⅻ，進(jìn)而啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，將凝血酶原活化為凝血酶，使纖維蛋白原形成可溶性纖維蛋白造成腎小球基膜損傷，又可激活纖溶酶，將纖維蛋白（原）逐級(jí)裂解為纖維蛋白降解產(chǎn)物，免疫復(fù)合物還可誘導(dǎo)血小板聚集，引起由血小板介導(dǎo)的纖維蛋白沉積。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療血小板又可釋放出各種生物活性物質(zhì)，如血小板活性肽，增加毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)免疫復(fù)合物在血管壁的沉積，加重腎小球基膜的損傷。3.3腎絡(luò)瘀阻的腎小球病理：表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚，毛細(xì)血管腔狹窄或閉塞，管腔內(nèi)微血栓形成等。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療3.4腎絡(luò)瘀阻的治療治瘀當(dāng)行氣，“血不自行，隨氣而行，氣滯于中，血因停積，凝而不散”（《不居集》），故氣行瘀自散。治瘀當(dāng)清熱，一是熱入血分，煎灼血液，血粘而滯；二是熱傷血絡(luò)，迫血妄行，離經(jīng)成瘀，故熱清瘀自消。治瘀當(dāng)溫散，血得寒則凝，得溫則行，不論是外感內(nèi)生之寒，皆可致“血受寒，則凝結(jié)成塊”（《醫(yī)林改錯(cuò)》），故寒去瘀自化。治瘀當(dāng)益氣，一是氣虛推血無(wú)力則血行不暢而瘀滯，二是氣虛統(tǒng)血無(wú)權(quán)，則血溢脈外而成瘀。故氣充則瘀自除。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療氣滯血瘀者選用郁金、元胡、乳香、沒(méi)藥、降香等以行氣活血藥。瘀熱相搏者選用丹皮、赤芍、紫草、茜草根、生蒲黃、益母草、澤蘭、丹參等以涼血散瘀。寒凝血滯者選用川芎、桃仁、紅花、桂枝、當(dāng)歸、山楂等以溫化活血藥。氣虛血瘀者選用三七、蘇木、王不留行等益氣活血。瘀久成積者選用穿山甲、水蛭、虻蟲(chóng)等以化瘀散結(jié)藥腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療4.1腎積的概念：腎積是入侵腎絡(luò)之邪（風(fēng)濕、風(fēng)濕熱）、痰濁、瘀血相互搏結(jié)，混居絡(luò)中，久不消散而形成的腎絡(luò)病變。其特點(diǎn)是有形可征，固定不移。如《金匱要略》所說(shuō)“積者，臓病也，終不移?！狈e一經(jīng)形成，則已非痰、非瘀，而是獨(dú)立于痰、瘀之外的病理產(chǎn)物。是一種“上下有所終始，左右有所窮處”（《難經(jīng)?五十五難》）的實(shí)質(zhì)性腫塊。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療腎積可以通過(guò)腎組織病理學(xué)檢查而顯現(xiàn)出來(lái)。構(gòu)成腎積的主要成份為細(xì)胞外基質(zhì)或纖維蛋白成分。

4.2腎積的腎小球病理：在腎小球病理上表現(xiàn)為腎小球的節(jié)段性或球性硬化，纖維化的新月體形成等。腎小球疾病不同病理變化的病機(jī)與治療治積當(dāng)標(biāo)本兼治，以氣虛為本，痰、瘀、毒為標(biāo)。李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》闡發(fā)癥積之病機(jī)，說(shuō)“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”唐容川《血證論·瘀血》中