2022從藍(lán)三浦看中日幽門螺旋桿菌藥物治療方案（全文）不知道什么時(shí)候，一種日本根治幽門螺旋桿菌的套餐制劑在中國興起。國人把它稱之為「藍(lán)三浦」?！杆{(lán)三浦」是根據(jù)其日文的商品名翻譯而來，英文名為「VONSAP」。作為一個(gè)國外上市而國內(nèi)未上市的處方藥，是什么讓國人對「藍(lán)三浦」趨之假設(shè)鷲呢？一、「藍(lán)三浦」是什么藥？「藍(lán)三浦」是日本武田藥品工業(yè)株式會社與大冢制藥株式會社合作開發(fā)的處方藥。其實(shí)它是一種套餐制劑，有別于復(fù)合制劑將所有藥物混合一起制成單片的片劑、單粒的膠囊或者其他劑型的混合制劑，它是將三種藥物分別獨(dú)立包裝，然后封裝成一盒的藥物。這三種藥物的主要成分為伏諾拉生（也叫沃諾拉贊）、阿莫西林、克拉霉素。某電商平臺的代購廣告說其主要成分為達(dá)克普隆（蘭索拉理）、阿莫西林、乳酸菌，其實(shí)是錯(cuò)誤的，連主要成分都沒搞清楚，就跟風(fēng)購買。其實(shí)它是不含蘭索拉理和乳酸菌的。二、沒有質(zhì)子泵抑制劑的方案是如何抑酸的？我們都知道能夠根治幽門螺旋桿菌主要取決于兩類藥：抑酸藥+抗菌藥。那么連質(zhì)子泵抑制劑都沒有的方案，是如何做到抑酸的呢?其中不得不提這個(gè)伏諾拉生。它是P-CAB類藥物，單藥于2019年12月在中國獲批上市。根據(jù)其說明書的藥理作用可知，伏諾拉生以鉀離子競爭性方式可逆性抑制H+、K+-ATP酶活性，可長時(shí)間停留在胃壁細(xì)胞部位而抑制胃酸的生成，可有效抑制胃腸道上部黏膜損傷的形成。這么說它跟質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用還有些許相似。所以說在「藍(lán)三浦」根治幽門螺旋桿菌時(shí)，伏諾拉生充當(dāng)了抑酸藥的作用。三、伏諾拉生與質(zhì)子泵抑制劑有什么區(qū)別？可以說抑酸藥物經(jīng)歷了三個(gè)時(shí)代，從70年代的H2受體阻斷劑（H2RA）,到80年代的質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,再到現(xiàn)在的鉀離子性酸阻滯劑（P-CAB）o是什么讓業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為P-CAB開啟了抑酸新時(shí)代？伏諾拉生又與質(zhì)子泵抑制劑有什么區(qū)別呢？.基因多態(tài)性影響：質(zhì)子泵抑制劑：如用于根治幽門螺旋桿菌時(shí)，受CYP2C19多態(tài)性影響，快代謝者胃內(nèi)pH值顯著低于慢代謝者，這直接導(dǎo)致幽門螺旋桿菌的根除率下降;伏諾拉生：主要經(jīng)CYP3A4/5代謝，能夠強(qiáng)烈抑制胃酸，不存在個(gè)體變異性，能進(jìn)一步提高整體根治率［1］。.酸性環(huán)境下的穩(wěn)定性：質(zhì)子泵抑制劑：雖然說要在酸性環(huán)境下才能激活，但其在酸性條件下不穩(wěn)定［2］,因此需要制成腸溶衣；伏諾拉生：在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，不需要制成腸溶制劑。當(dāng)伏諾拉生暴露于酸性條件下，它會立即質(zhì)子化并保持穩(wěn)定［2］。.抑酸效果：質(zhì)子泵抑制劑：藥理作用起效相對較慢，可能需要數(shù)次劑量才能到達(dá)最正確的抑酸和緩解病癥的作用，通常無法在24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定地抑制胃酸分泌;伏諾拉生：與常規(guī)PPI蘭索拉嚶相比，有更強(qiáng)效和更持久的酸抑制作用。臨床前藥代動力學(xué)研究說明，即使從血漿中清除了伏諾拉生，它在胃中也會積聚并保存超過24小時(shí)［4］。總的來說，相比于質(zhì)子泵抑制劑，伏諾拉生受CYP2C19基因多態(tài)性影響小，在酸性環(huán)境下穩(wěn)定，抑酸效果強(qiáng)且持久，除了這些，它們的差異還表現(xiàn)在體內(nèi)分布、起效速度、食物影響等方面。四、中日根治幽門螺桿菌的指南差異事實(shí)上，從「藍(lán)三浦」的說明書就可以知道，其根治幽門螺旋桿菌的方案是:伏諾拉生20mg+阿莫西林750mg+克拉霉素200mg，三藥聯(lián)用,一天兩次給藥，連續(xù)服用7天。克拉霉素根據(jù)具體情況增加，以400mg/次，一天兩次為最大劑量。除了說明書，日本的指南又是怎么說的呢？《日本幽門螺旋桿菌感染管理指南（修訂版）》（2016）[4]:根除幽門螺桿菌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是7天三聯(lián)療法，PPIs或P-CAB聯(lián)合阿莫西林、克拉霉素或甲硝嚶（推薦等級：L證據(jù)級別：A\而且推薦克拉霉素劑量為200mg/bid,因?yàn)樵谌?lián)PPIs或P-CAB/阿莫西林/克拉霉素方案的初次根除中，200mg/bid克拉霉素與400mg/bid克拉霉素的劑量在根除率上無差異。關(guān)于不良反響，一項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，不良反響的發(fā)生隨著克拉霉素劑量的增加而顯著增加，因此權(quán)衡根除率和不良反響，日本建議劑量為200mg/bid0了解了日本根治幽門螺旋桿菌的推薦用藥方案，那中國的方案又是怎樣的呢?《第五次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識報(bào)告》[5]:目前推薦鎖劑四聯(lián)（PPI+鈍劑+兩種抗生素）作為主要的經(jīng)驗(yàn)性治療根除幽門螺旋桿菌方案。注：標(biāo)準(zhǔn)劑量（質(zhì)子泵抑制劑+鈉劑）（2次/d,餐前半小時(shí)口服）+2種抗生素（餐后口服X標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑為艾司奧美拉嚶20mg、雷貝拉嚶10mg（或20mg\奧美拉唾20mg、蘭索拉理30mg、潘托拉嚶40mg、艾普拉理5mg,以上選一;標(biāo)準(zhǔn)劑量鉗劑為枸椽酸鋤鉀220mg（果膠鉤標(biāo)準(zhǔn)劑量待確定）從中日根治幽門螺旋桿菌的推薦方案來看，差異是非常的大的。給藥天數(shù)：日本采用7天連續(xù)給藥方案；我國采用14天方案。藥物種類：日本為三聯(lián)用藥，不包含鈉劑；我國為包含鈿劑的四聯(lián)用藥。藥物劑量：兩國差異巨大，如阿莫西林，日本推薦劑量為750mg/bid,我國為1000mg/bid;克拉霉素，我國推薦的常規(guī)劑量大于日本推薦的最大劑量。藥物適應(yīng)癥：日本推薦P-CAB類藥物，即伏諾拉生用于根治幽門螺旋桿菌；我國目前市場上的伏諾拉生，批準(zhǔn)適應(yīng)癥只有反流性食管炎，也就是說，無論從指南還是說明書，并沒有推薦伏諾拉生用于根治幽門螺旋桿菌。五、中國人可以使用「藍(lán)三浦」根治幽門螺旋桿菌嗎？比擬了兩國在根治幽門螺旋桿菌的用藥方案之后，我們已經(jīng)知道差異是很大的。因此并不推薦國人使用「藍(lán)三浦」來根治幽門螺旋桿菌。尤其是抗生素的方案，因耐藥性的問題，地區(qū)性個(gè)體間的差異較大，何況是國家之間的差異。另外伏諾拉生并沒有在中國應(yīng)用于根治幽門螺旋桿菌的案例，因此所能獲得的臨床有效數(shù)據(jù)幾乎為零。所以，感染了幽門螺旋桿菌