醫(yī)療質(zhì)量管理與管理工具

內(nèi)容1、4.2.5，4.2.5.1，4.2.5.22、質(zhì)量概念3、醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)4、醫(yī)療質(zhì)量管理：制度流程能力意愿5、質(zhì)量管理基本要求：確立質(zhì)量方針、制定質(zhì)量目標(biāo)、建立教育體系、建立考核體系、建立質(zhì)控隊(duì)伍、建立質(zhì)控信息6、醫(yī)療質(zhì)量管理工具：ISO，TQM，精細(xì)化，臨床路徑（CP），PDCA（4.2.6.1）2021/3/102三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011年版）4．2．5醫(yī)院職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。2021/3/103三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011年版）4．2．5．1醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。【Ｃ】1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。【院部（科教科）】2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。【院部（科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明。【院部（各職能科室）】【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)?！驹翰浚平炭疲?021/3/104三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011年版）4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。【Ｃ】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。【院部（科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說(shuō)明。【院部（各科室）】【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)?！驹翰浚ǜ骺剖遥?021/3/105

質(zhì)量概念質(zhì)量=醫(yī)療和服務(wù)的優(yōu)劣程度

符合性質(zhì)量（合格的產(chǎn)品質(zhì)量）

適用性質(zhì)量（適合患者需要）質(zhì)量的遞進(jìn)層次滿意性質(zhì)量（以患者為關(guān)注焦點(diǎn)）

卓越性質(zhì)量（超越患者的期望）2021/3/106

醫(yī)院質(zhì)量概念醫(yī)院質(zhì)量醫(yī)院質(zhì)量=技術(shù)質(zhì)量+功能質(zhì)量=醫(yī)療效果+病人滿意特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)-------診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、保健、預(yù)防……

非特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)-------營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生、心里、生活服務(wù)……2021/3/107

醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度狹義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性、安全性。廣義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性、安全性，還強(qiáng)調(diào)患者滿意度、工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效果（投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、系統(tǒng)性……2021/3/108

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理：為提高患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)。2021/3/109

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理概念：包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，涉及的范圍包括醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理質(zhì)量的全方位、系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。2021/3/1010

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念廣義醫(yī)院（療）質(zhì)量管理的保障措施：1、醫(yī)院（療）質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的最重要內(nèi)容。2、院長(zhǎng)是醫(yī)院（療）質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。3、建立質(zhì)量管理體系。4、轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理的意識(shí)和觀念。5、注重員工質(zhì)量教育。6、建立數(shù)據(jù)化的信息平臺(tái)。2021/3/1011

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理理念制度：決定質(zhì)量發(fā)展方向流程：決定質(zhì)量發(fā)展效率能力：決定從量變到質(zhì)變意愿：決定質(zhì)量能否發(fā)展2021/3/1012

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理理念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理效率：執(zhí)行力能力意愿流程制度執(zhí)行力2021/3/1013

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理基礎(chǔ)確立質(zhì)量方針制定質(zhì)量目標(biāo)建立教育體系建立考核體系建立質(zhì)控隊(duì)伍建立信息平臺(tái)2021/3/1014醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系ISO：internationalorganizationstandardization（ISO，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織）ISO9001：是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織專門(mén)為包括醫(yī)院在內(nèi)的十二種服務(wù)行業(yè)建立質(zhì)量管理體系的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供了可借簽的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)方法和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有利于質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。2021/3/1015醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系ISO9001質(zhì)量管理體系：案例2021/3/1016醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系ISO9001的八大管理原則1、以患者為關(guān)注焦點(diǎn)2、領(lǐng)導(dǎo)作用3、全員參與4、過(guò)程方法5、管理的系統(tǒng)方法6、持續(xù)改進(jìn)7、基于事實(shí)的決策方法8、互利的供方關(guān)系2021/3/1017醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系案例分析：2021/3/1018醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）全面質(zhì)量管理（TotalQualityManagement，TQM）全面質(zhì)量管理(TQM)：

TQM的創(chuàng)始人美國(guó)的菲根堡姆（A.V.Feignbaum）：“為了能夠在最經(jīng)濟(jì)的水平上并考慮到充分滿足用戶要求的條件下進(jìn)行市場(chǎng)研究、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)和服務(wù)，把企業(yè)的內(nèi)部各部門(mén)的研制質(zhì)量、維持質(zhì)量和提高質(zhì)量的活動(dòng)構(gòu)成為一體的一種有效的體系。”2021/3/1019醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）案例2021/3/1020醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）建立全面質(zhì)量管理（TQM）體系的6個(gè)步驟：1、分析質(zhì)量環(huán)2、研究具體的組織結(jié)構(gòu)3、形成文件體系4、全員培訓(xùn)5、質(zhì)量體系審核6、質(zhì)量體系復(fù)審2021/3/1021醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）全面質(zhì)量管理（TQM）中的三全含義三全全體員工全范圍全過(guò)程2021/3/1022醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）案例分析2021/3/1023醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

精細(xì)化管理“精細(xì)化管理”案例2021/3/1024醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

精細(xì)化管理精細(xì)化管理精心是態(tài)度，精細(xì)是過(guò)程，精品是成績(jī)!精細(xì)化是一種意識(shí)、一種觀念、一種態(tài)度、一種精益求精的文化！質(zhì)量文化2021/3/1025醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

精細(xì)化管理精細(xì)化管理的內(nèi)涵：精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)2021/3/1026醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

精細(xì)化管理案例分析2021/3/1027

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（CP）：是在定額預(yù)付制度下，規(guī)范單一病種醫(yī)療過(guò)程，使其標(biāo)準(zhǔn)化，減少因醫(yī)務(wù)人員不同導(dǎo)致的個(gè)體差異，有利于過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，充分利用衛(wèi)生資源，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。2021/3/1028醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）單病種質(zhì)量管理：對(duì)患者病情進(jìn)行更科學(xué)地評(píng)估，采取更有針對(duì)性的措施，有利于科學(xué)、合理地評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量?？捎糜诒容^不同醫(yī)療單位的工作質(zhì)量和效益。2021/3/1029醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）4．4．1醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。2021/3/1030醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。【Ｃ】1．有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）

2．有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）

3．將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）4．有指定的部門(mén)負(fù)責(zé)上述工作。【院部（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床路徑開(kāi)展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求?！驹翰浚ㄡt(yī)務(wù)科、護(hù)理部、）】2021/3/1031三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011年版）4．2．6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。2021/3/1032

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011年版）4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！荆谩?．根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。（醫(yī)務(wù)科）

2．開(kāi)展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄?！驹翰浚ㄡt(yī)務(wù)科、科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。（醫(yī)務(wù)科、科教科）【Ａ】符合“Ｂ”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與?！驹翰浚平炭啤⒏骺剖遥?/p>

2021/3/1033

質(zhì)量的形成質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次結(jié)構(gòu)質(zhì)量形成---深在水下質(zhì)量表現(xiàn)---冰山之頂水面冰山2021/3/1034醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國(guó)的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。2021/3/1035

PDCA循環(huán)P——Plan計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃.D——Do執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容.C——Check檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問(wèn)題.A——Action行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán).2021/3/1036

PDCA循環(huán)Plan計(jì)劃收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃Do實(shí)施實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃Check檢查收集績(jī)效資料，與以前的資料對(duì)比Action行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃從這里開(kāi)始2021/3/1037

PDCA：簡(jiǎn)表

程序項(xiàng)目：XXX

資料P

計(jì)劃與標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對(duì)策、科室、人員、職責(zé)……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達(dá)到什么目標(biāo)（What)?在何處（Where)？由誰(shuí)負(fù)責(zé)完成（Who)?什么時(shí)間完成（When)?如何完成（How)?】

D

培訓(xùn)實(shí)施院科：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實(shí)施并記錄……C

檢查相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄A

總結(jié)相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見(jiàn)科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見(jiàn)

持續(xù)改進(jìn)相關(guān)職能科室：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）2021/3/1038

PDCA循環(huán)的步驟PDCA循環(huán)的4個(gè)階段可分為8個(gè)步驟：第一階段：計(jì)劃（P）。P即計(jì)劃，確定問(wèn)題和目標(biāo)，以及具體行動(dòng)步驟的過(guò)程，是為了實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)，對(duì)未來(lái)行動(dòng)進(jìn)行設(shè)計(jì)的活動(dòng)過(guò)程，是制定計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃，以及檢查評(píng)價(jià)計(jì)劃的工作過(guò)程。有計(jì)劃的工作有利于實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)；有利于合理利用資源，提高管理效率；同時(shí)也有利于控制工作等。任何計(jì)劃都要考慮5W1H。2021/3/1039

PDCA循環(huán)的步驟根據(jù)計(jì)劃的作用時(shí)間、規(guī)模、約束程度和覆蓋面，可以將計(jì)劃分為長(zhǎng)期計(jì)劃(超過(guò)5年)、中期計(jì)劃（2-4年）、短期計(jì)劃（1年內(nèi)）；戰(zhàn)略性計(jì)劃和戰(zhàn)術(shù)性計(jì)劃；指令性計(jì)劃和指導(dǎo)性計(jì)劃；整體計(jì)劃和局部計(jì)劃等。計(jì)劃工作的現(xiàn)在方法有滾動(dòng)計(jì)劃法、標(biāo)桿瞄準(zhǔn)法等2021/3/1040

PDCA循環(huán)的步驟計(jì)劃（P）階段又可以具體分為4個(gè)步驟（列問(wèn)題、找原因、定目標(biāo)、定方案）1）分析形勢(shì)（問(wèn)題、原因）：分析形勢(shì)時(shí)要考慮社會(huì)需要或服務(wù)對(duì)象的需求，考慮組織內(nèi)部的實(shí)力和資源情況。可以進(jìn)行SWOT分析：S（strength）：組織內(nèi)部的優(yōu)勢(shì)；W（weakness）：組織內(nèi)部的劣勢(shì)；O（opportunities）：來(lái)源于組織外部可能存在的機(jī)遇；T（threats）：來(lái)源于組織外部可能的威脅或不利影響。2021/3/1041

PDCA循環(huán)的步驟2）設(shè)定目標(biāo)：目標(biāo)的表達(dá)應(yīng)該是“時(shí)間+要求+指標(biāo)”。設(shè)立目標(biāo)是應(yīng)滿足的條件，可以用SMART黃金原則體現(xiàn)。S(specific)-------明確性：具體標(biāo)準(zhǔn)，不能含糊和籠統(tǒng)。M(measurable)-----衡量性，可度量。A（acceptable）---可接受性：目標(biāo)是要能夠被執(zhí)行人所接受。R（realistic）----實(shí)際性：指在現(xiàn)實(shí)條件下是否可行、可操作。T（timed）--------時(shí)限性：完成目標(biāo)的時(shí)間限制。2021/3/1042

PDCA循環(huán)的步驟3）評(píng)估資源。4）擬定被選方案，比較方案，選定計(jì)劃方案，制定輔助計(jì)劃。編制預(yù)算，用預(yù)算的方式使計(jì)劃數(shù)字化。

2021/3/1043

第二階段：實(shí)施（D）5）實(shí)施（D階段）：按照制定的計(jì)劃措施認(rèn)真執(zhí)行。PDCA循環(huán)的步驟2021/3/1044

PDCA循環(huán)的步驟第三階段：檢查（C）。6）檢查效果（C階段）：根據(jù)計(jì)劃的要求，檢查實(shí)際執(zhí)行的情況及結(jié)果，評(píng)估執(zhí)行是否嚴(yán)格及結(jié)果是否符合預(yù)期目標(biāo)。2021/3/1045

PDCA循環(huán)的步驟第四階段：處理（A)。7）制定鞏固措施及總結(jié)和下一步打算（A階段）：根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行成效分析和評(píng)價(jià)，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，反思失敗教訓(xùn)。8）總結(jié)和下一步打算（A階段）：（介于兩循環(huán)之間）：提出這一循環(huán)中存在的問(wèn)題，讓其轉(zhuǎn)入下一循環(huán)去解決。將本結(jié)果作為下一個(gè)循環(huán)的基本數(shù)據(jù)和資料，形成一定的標(biāo)準(zhǔn)、制度或規(guī)定，指導(dǎo)今后的工作。2021/3/1046醫(yī)療質(zhì)量管理方法：PDCA

PDCA循環(huán)八個(gè)步驟檢查實(shí)施計(jì)劃對(duì)策

鞏固成果處理遺留問(wèn)題找問(wèn)題找原因確定目標(biāo)PDCA2021/3/1047

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)APCDPDACPADCPACD2021/3/1048

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD2021/3/1049原有水平改進(jìn)

新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPD2021/3/1050PLAN（列問(wèn)題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題1.1確認(rèn)問(wèn)題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1尋找可能的解決方法4.2測(cè)試并選擇

4.3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源

DO5.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6.檢查、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)

PDCA小結(jié)2021/3/1051

PDCA與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相結(jié)合的方法。即通過(guò)FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：?jiǎn)栴}的根本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)的方案）來(lái)立項(xiàng)。利用PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理）的工作模式來(lái)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量不斷創(chuàng)新。2021/3/1052F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

O-成立改進(jìn)小組

C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范

U-出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因分析

S-選擇可改進(jìn)的流程

P計(jì)劃D實(shí)施C檢查A處理2021/3/1053“F”階段發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

Findaprocesstoimprove

選擇有待改進(jìn)的問(wèn)題高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出問(wèn)題確定CQI是解決該問(wèn)題的最佳途徑定義問(wèn)題的范疇2021/3/1054“F”階段發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

Findaprocesstoimprove

領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域

XX年醫(yī)院改進(jìn)目標(biāo)：降低門(mén)診病人均次費(fèi)用內(nèi)/外部顧客的抱怨

“CT預(yù)約排隊(duì)時(shí)間太長(zhǎng)了！”不良事件或近似錯(cuò)誤

嚴(yán)重不良事件2021/3/1055“F”階段發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

Findaprocesstoimprove

監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢(shì)

某病區(qū)某年滿意度調(diào)查的趨勢(shì)圖

2021/3/1056“O”階段成立CQI小組

Organizeateamthatknowstheprocess確定CQI小組組長(zhǎng)從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員必要時(shí)確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作CQI小組成員達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo)

6~10人2021/3/1057“O”階段成立CQI小組

OrganizeateamthatknowstheprocessCQI小組是臨時(shí)性組織2021/3/1058“C”階段

明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識(shí)和有用的信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess

畫(huà)出流程圖識(shí)別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息找出關(guān)鍵質(zhì)量特性（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)2021/3/1059“U”階段問(wèn)題的根本原因分析

Understandthecausesofprocessvariation

使用魚(yú)骨圖、排列圖、散點(diǎn)圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)深入理解當(dāng)前存在問(wèn)題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距2021/3/1060Analyze環(huán)境事項(xiàng)設(shè)備人員患者安全規(guī)定藥材業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量

危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚(yú)骨圖安全教育

操作常規(guī)

規(guī)章制度安全流程安全計(jì)劃安全目標(biāo)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人

身份

溝通

手衛(wèi)生管理人員2021/3/1061“S”階段選擇流程改進(jìn)的方案

Selecttheprocessimprovement運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案分析后確定最佳改進(jìn)方案對(duì)達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費(fèi)和困難又較少與醫(yī)院宗旨相一致一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行2021/3/1062方案1方案2方案3方案4關(guān)鍵問(wèn)題2021/3/1063“P”階段計(jì)劃階段

Plantheimprovementand

continueddatacollection制定行動(dòng)計(jì)劃和資料收集與分析計(jì)劃，明確：誰(shuí)在什么時(shí)間內(nèi)完成哪些任務(wù)實(shí)施過(guò)程如何控制實(shí)施多長(zhǎng)時(shí)間在改進(jìn)過(guò)程的哪些環(huán)節(jié)實(shí)施測(cè)量數(shù)據(jù)如何收集2021/3/1064“D”階段實(shí)施階段

Dotheimprovement,data

collection,andanalysis實(shí)施改進(jìn)措施收集數(shù)據(jù)2021/3/1065“C”階段檢查階段

Checkandstudytheresults檢驗(yàn)數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確比較預(yù)期目標(biāo)與實(shí)際結(jié)果的差別得出結(jié)論保持對(duì)流程的改變放棄改變進(jìn)一步研究后定論2021/3/1066“A”階段處理階段

Acttoholdthegainandtocontinue

toimproveprocess2021/3/1067總結(jié)計(jì)劃（P）是寫(xiě)你要做的執(zhí)行（D）是做你所寫(xiě)的檢查（C）是看你所做的處理（A）是指導(dǎo)你下一步該怎么做使用PDCA循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量管理與控制,形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系,可使質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。2021/3/1068

質(zhì)量管理的常用方法與具體工具2021/3/1069

PDCA循環(huán)的運(yùn)用實(shí)例PDCA循環(huán)的運(yùn)用實(shí)例2021/3/1070PDCA舉例1:危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)2021/3/10713.2.3接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有危急值報(bào)告制度與處置流程?！綜】1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2.接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。2021/3/1072PDCA舉例1:危機(jī)值管理的PDCA持

續(xù)改進(jìn)

檢驗(yàn)科危急值管理制度如下：檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。

2021/3/1073PDCA舉例1:危機(jī)值管理的PDCA持

續(xù)改進(jìn)臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評(píng)估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。2021/3/1074某院2009年9月份制定了危機(jī)值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機(jī)值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗(yàn)危機(jī)值未能及時(shí)處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問(wèn)題).(經(jīng)統(tǒng)計(jì),漏報(bào)率在3%左右.)PDCA舉例1:危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)2021/3/10752021/3/1076

P-plan分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?

召集檢驗(yàn)科，臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等人員召開(kāi)會(huì)議，討論問(wèn)題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。2021/3/1077

P-plan：分析危機(jī)值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通(9)2021/3/1078P-plan：因果圖2021/3/1079P-plan：柏拉圖2021/3/1080P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計(jì)劃目標(biāo):

制定更加合理優(yōu)化的檢驗(yàn)科危機(jī)值管理流程,加強(qiáng)危機(jī)值管理的落實(shí),減少檢驗(yàn)科危機(jī)值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報(bào)率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。2021/3/1081P-plan:計(jì)劃針對(duì)前述的三個(gè)最主要可控制因素制定:1、檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個(gè)月召開(kāi)臨床科室與檢驗(yàn)科之間的碰頭會(huì),就加強(qiáng)危機(jī)值管理進(jìn)行協(xié)商,解決落實(shí)碰到的困難,作好會(huì)議記錄(原始資料的積累)2、……2021/3/1082P-plan:計(jì)劃

臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)教科組織臨床危機(jī)值相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危機(jī)值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實(shí)，如果由于未嚴(yán)格按照危機(jī)值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）2021/3/1083P-plan:計(jì)劃流程存在缺陷設(shè)計(jì)更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強(qiáng)制報(bào)告程序，如果檢驗(yàn)科危機(jī)值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完危機(jī)值后才能進(jìn)行其它操作。2021/3/1084P-plan:計(jì)劃書(shū)時(shí)間2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，制定目標(biāo)，計(jì)劃，設(shè)計(jì)流程D-Do醫(yī)護(hù)培訓(xùn)危機(jī)值考核檢驗(yàn)科與臨床科室定期溝通C-Check

設(shè)計(jì)表單，進(jìn)行危機(jī)值檢查，督促工作A-Action效果評(píng)價(jià)，根據(jù)效果將流程標(biāo)準(zhǔn)化推廣，危機(jī)值管理制度的補(bǔ)充。遺留問(wèn)題放在下一個(gè)PDCA循環(huán)解決2021/3/1085

D-do：執(zhí)行按計(jì)劃書(shū)執(zhí)行。2021/3/1086C-check檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危機(jī)值相關(guān)管理的規(guī)定，通過(guò)制定表單進(jìn)行檢查，并將問(wèn)題進(jìn)行匯總。以便進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。2021/3/1087C-check：醫(yī)院危機(jī)值檢查表單名稱項(xiàng)目分值制度知曉情況危機(jī)值流程的知曉程度（10分）危機(jī)值內(nèi)危機(jī)值的含義（10分）登記本情況1.對(duì)照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況缺一項(xiàng)扣10分。2．查檢驗(yàn)科與臨床科室危機(jī)值登記本是否一致，如有遺漏扣10分。現(xiàn)場(chǎng)考核現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)師及護(hù)士一名，考核危機(jī)值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯(cuò)誤的扣20分考核上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)給與指導(dǎo)和處理。如未能及時(shí)處理扣20分。

效果評(píng)估科室內(nèi)認(rèn)真組織危機(jī)值管理學(xué)習(xí)并有記錄的認(rèn)定合格，如未組織的扣10分如若因危機(jī)值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)，甚至事故的。安目標(biāo)責(zé)任制處理。2021/3/1088A-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：比如經(jīng)過(guò)以上的整改，我院危機(jī)值的管理得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，優(yōu)化了流程，并且使得危機(jī)值漏報(bào)率降至0.05%以下甚至接近0。就達(dá)到了預(yù)期的效果。結(jié)果可以通過(guò)圖示表示，如下：2021/3/10892021/3/1090

PDCA循環(huán)遺留的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。2021/3/1091

PDCA舉例2：降低褥瘡發(fā)病率某醫(yī)院加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理

降低褥瘡發(fā)病率

(PDCA循環(huán)）

2021/3/1092

PDCA舉例2：降低褥瘡發(fā)病率P：分析操作存在的問(wèn)題

1、皮膚受壓時(shí)間過(guò)久，大于2h。

2、患者被褥潮濕、有渣屑，小便后未及時(shí)更換。2021/3/1093P：分析操作存在的問(wèn)題

3、護(hù)理操作方法粗暴，操作過(guò)程有推、拉、拖等動(dòng)作，輕重不一；按摩時(shí)未緊貼皮膚，壓力輕重不一，未做到環(huán)形按摩。

4、年老體弱，久病臥床，高度水腫，惡病質(zhì)等患者局部皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙。PDCA舉例2：降低褥瘡發(fā)病率2021/3/1094P：分析操作存在的問(wèn)題5、石膏、夾板使用長(zhǎng)短不當(dāng)，經(jīng)磨擦致局部皮膚損傷。6、其他：氣圈、氣墊應(yīng)用方法不當(dāng)，如：充氣不均，表面粗糙，放置錯(cuò)位。PDCA舉例2：降低褥瘡發(fā)病率2021/3/1095

P：原因分析

1、護(hù)士：（1）責(zé)任心差，怕臟、怕累，交接班不清，工作不主動(dòng)。2021/3/1096（2）未定時(shí)翻身，患者局部受壓時(shí)間過(guò)久，延長(zhǎng)翻身時(shí)間。（3）素質(zhì)較差，態(tài)度差，不耐心解釋病情，個(gè)別護(hù)士技術(shù)水平差，理論知識(shí)欠缺。P：原因分析2021/3/10972、患者：營(yíng)養(yǎng)障礙，消瘦，惡病質(zhì)，年老體弱，長(zhǎng)期高熱，水腫。3、管理：制度不嚴(yán)，人員配備不及時(shí)，管理松懈。P:原因分析2021/3/1098P:制定褥瘡護(hù)理計(jì)劃

制定褥瘡護(hù)理計(jì)劃。2021/3/1099

按褥瘡護(hù)理計(jì)劃，建立翻身記錄卡，每周有病房護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)道德思想、業(yè)務(wù)理論知識(shí)。

D:執(zhí)行管理計(jì)劃、措施2021/3/10100D:執(zhí)行管理計(jì)劃、措施

病房護(hù)士長(zhǎng)每日參加護(hù)理床頭交接班，了解掌握皮膚護(hù)理制度實(shí)施了效果，并及時(shí)反饋信息。定期進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練和理論考核（每月1次），穩(wěn)步提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。2021/3/10101D:執(zhí)行管理計(jì)劃、措施加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高整體服務(wù)素質(zhì)。

嚴(yán)格經(jīng)濟(jì)考核管理制度，工效掛鉤，獎(jiǎng)罰分明。2021/3/10102C:檢查、評(píng)估按規(guī)定對(duì)執(zhí)行計(jì)劃的情況、效果進(jìn)行檢查和評(píng)估。2021/3/10103Action：

1、褥瘡發(fā)生率降低情況

2、肯定有效方面

3、去除無(wú)效方面

4、改進(jìn)不足方面

A：總結(jié)、固定、改進(jìn)2021/3/10104PDCA舉例3

“確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份”

程序項(xiàng)目：確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

資料P

計(jì)劃與標(biāo)準(zhǔn)就診患者施行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)的制度，門(mén)診及住院患者身份標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)部門(mén)患者使用“腕帶”等標(biāo)識(shí)患者身份，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”、“轉(zhuǎn)科交接登記制度”及有創(chuàng)操作和介入診療告知工作，正確的方法、程序、流程，相關(guān)人員職責(zé)等。

D

培訓(xùn)實(shí)施科教科：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實(shí)施并記錄C

檢查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部每月督查記錄（尤其是重點(diǎn)部門(mén)）科室：自查記錄A

總結(jié)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見(jiàn)科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見(jiàn)

改進(jìn)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）2021/3