亞急性結(jié)合變性

患者護(hù)理查房蘭州大學(xué)級(jí)護(hù)理秦春霞第一頁(yè)，共23頁(yè)。病例導(dǎo)入患者許敬明，男，64歲，因“雙下肢無(wú)力2年，加重3月〞于年7月1日15：38入院，病史特點(diǎn)總結(jié)如下：患者于入院前2年無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙下肢軟弱無(wú)力，腳下踩棉花感，行走不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)無(wú)眩暈、意識(shí)障礙，無(wú)頭痛頭暈、惡心嘔吐，無(wú)言語(yǔ)不利、飲水嗆咳、吞咽困難、四肢麻木及抽搐、大小便失禁等病癥，近3月自感上述病癥加重，并出現(xiàn)行走前傾，為求進(jìn)一步診治，門(mén)診以“亞急性結(jié)合變性〞收住入院。自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，夜間休息欠佳，飲食尚可，大小便正常。既往高血壓病史6年，一直口服“非洛地平5mg/日〞降壓治療，血壓控制尚可；近期發(fā)現(xiàn)血糖偏高，飲食控制血糖，血糖詳細(xì)不詳。第二頁(yè)，共23頁(yè)?！鍼71次/分BP143/84mmHgW75kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。入院查體：無(wú)明顯異常。?？茩z查：未見(jiàn)明顯異常。初步診斷：亞急性結(jié)合變性高血壓疾病頸椎病術(shù)后

第三頁(yè)，共23頁(yè)。定義脊髓亞急性結(jié)合變性〔subacutecombineddegeneration，SCD〕是維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病累及脊髓后索+側(cè)索+周圍神經(jīng)表現(xiàn)雙下肢感覺(jué)障礙+痙攣性截癱+周圍神經(jīng)病變+感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)嚴(yán)重者大腦白質(zhì)及顱神經(jīng)亦可受累中老年多發(fā)，亞急性起病第四頁(yè)，共23頁(yè)。第五頁(yè)，共23頁(yè)。病因及發(fā)

病機(jī)制Vit.B12缺乏Vit.B12攝入不足Vit.B12消耗增加Vit.B12吸收不良Vit.B12代謝障礙核蛋白合成、髓鞘形成障礙神經(jīng)系統(tǒng)病變血紅蛋白合成障礙巨細(xì)胞低色素性貧血SCD影響蛋氨酸,S-腺苷蛋氨酸(SAM)合成，甲基轉(zhuǎn)移途徑障礙葉酸缺乏、NO麻醉、獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)以及血液中出現(xiàn)異常運(yùn)鈷胺蛋白等也能引起亞急性結(jié)合變性。維生素B12缺乏是導(dǎo)致亞急性結(jié)合變性的常見(jiàn)原因,但非唯一原因。第六頁(yè)，共23頁(yè)。臨

床

表

現(xiàn)臨床癥狀巨細(xì)胞低色素性貧血運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙精神病癥膀胱括約肌功能障礙蒼白、倦怠、腹瀉、舌炎雙下肢無(wú)力踩棉花感四肢末端持續(xù)、對(duì)稱感覺(jué)異常雙下肢不全硬癱易激惹、抑郁、幻覺(jué)、精神混亂第七頁(yè)，共23頁(yè)。相關(guān)檢

查

實(shí)驗(yàn)室檢查

影像學(xué)檢查

其他檢查

貧血檢查、傳染病檢查、生化檢查、血糞尿常規(guī)檢查、抗酸墨汁染色檢查、腦脊液生化、腦脊液常規(guī)檢查頭部MRA、頭顱MR、腦血管超聲多普勒TCD、頸部血管彩超、胸部正片DR心電圖檢查、視覺(jué)誘發(fā)電位、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定第八頁(yè)，共23頁(yè)。檢查結(jié)果MRI：胼胝體體部及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性梗死灶。超聲檢查：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成。其他檢查均無(wú)明顯異常。第九頁(yè)，共23頁(yè)。診斷及鑒別診斷診斷：中年以后亞急性起病脊髓后索、錐體束及周圍神經(jīng)受損病癥體征大細(xì)胞貧血VitB12+葉酸后病癥改善鑒別診斷：脊髓壓迫癥多發(fā)性硬化周圍神經(jīng)病第十頁(yè)，共23頁(yè)。病因治療

戒酒；增加營(yíng)養(yǎng)藥物治療

?肌肉注射：VB12、VB1?口服：溴咖合劑?靜脈輸注：薄芝糖肽水針、小牛血清去蛋白注射液、大株紅景天注射液等其他

中醫(yī)辨證癱瘓肢體功能鍛煉理療和康復(fù)手法等治療第十一頁(yè)，共23頁(yè)。出院

患者自覺(jué)病癥緩解，病情平穩(wěn)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)于7月11日出院。出院診斷：腦梗死亞急性結(jié)合變性高血壓III期頸椎退行性病變第十二頁(yè)，共23頁(yè)。二、護(hù)理-評(píng)估全面搜集病人的主、客觀資料1〕病史患病及治療經(jīng)過(guò)目前病情與一般情況心理社會(huì)狀況生活史和家族史2〕身體狀況一般檢查皮膚與粘膜頭頸部檢查四肢及軀干神經(jīng)反射3〕實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果高血壓病史6年血糖偏高焦慮雙下肢位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)異常下肢肌力、神經(jīng)反射正常腦陳舊性梗死頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成等第十三頁(yè)，共23頁(yè)。診斷知識(shí)缺乏感知覺(jué)紊亂：與脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)。軀體活動(dòng)受限：與脊髓病變、感覺(jué)障礙有關(guān)。焦慮：與肢感知覺(jué)障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦疝、缺血性腦卒中進(jìn)展、壓瘡、感染、肢體失用綜合征、下肢靜脈血栓等。第十四頁(yè)，共23頁(yè)。目標(biāo)患者可以適應(yīng)感覺(jué)障礙的狀態(tài)。能承受護(hù)士的照顧，感覺(jué)障礙減輕或逐漸消失。能配合功能訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)才能逐漸增強(qiáng)。生活需要得到滿足，不發(fā)生壓瘡、受傷、深靜脈血栓形成、肢體攣縮等并發(fā)癥。第十五頁(yè)，共23頁(yè)。施行—P1:知識(shí)缺乏I1：安康宣教：疾病知識(shí)講解治療及護(hù)理方法積極配合治療的重要性I2:飲食指導(dǎo)：?平衡飲食、葷素搭配?低鹽、低糖、低脂飲食?戒煙忌酒,防止暴飲暴食及大量飲酒等?攝入含維生素B12豐富的食物食如肉類、魚(yú)貝類、禽蛋、乳類、豆類、不去殼的小麥等?掌握正確的烹飪方法，不宜軟爛食物第十六頁(yè)，共23頁(yè)。I3：用藥指導(dǎo)：肌注的護(hù)理口服甲鈷胺片、葉酸片等應(yīng)飯后服用，且不與維生素C及堿性藥物同服維生素B12易被重金屬、強(qiáng)酸、強(qiáng)氧化劑及強(qiáng)復(fù)原劑破壞,在強(qiáng)酸強(qiáng)堿及光照下不穩(wěn)定,故應(yīng)避光保存觀察有無(wú)不良反響O:患者理解了相關(guān)疾病知識(shí)、治療及護(hù)理，掌握了飲食及用藥相關(guān)知識(shí)。第十七頁(yè)，共23頁(yè)。P2:感知覺(jué)紊亂I:平安的護(hù)理，預(yù)防燙傷、跌倒、墜床鍛煉方法：感覺(jué)訓(xùn)練親密觀察患者的病癥及肢體感知覺(jué)恢復(fù)情況O：患者住院期間未發(fā)生燙傷、跌倒、墜床等意外，下肢感知覺(jué)恢復(fù)良好。第十八頁(yè)，共23頁(yè)。P3:軀體活動(dòng)受限I:平安的護(hù)理，預(yù)防跌倒、墜床、壓瘡鍛煉方法：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練親密觀察患者的病癥及下肢運(yùn)動(dòng)功能O：患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外，下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好。第十九頁(yè)，共23頁(yè)。P4:焦慮I:心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系細(xì)心觀察患者心理變化耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，鼓勵(lì)患者表達(dá)幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心O：患者焦慮情緒緩解，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。第二十頁(yè)，共23頁(yè)。P5：潛在并發(fā)癥預(yù)防