社區(qū)結(jié)核病病例管理結(jié)核分枝桿菌傳染途徑：空氣咳嗽噴嚏交談唱歌包含有結(jié)核分枝桿菌的微小粒子可飄浮於空氣中長達(dá)數(shù)小時(shí)2023/1/122結(jié)核病的歷史新石器時(shí)代(公元前10000～5000年)人的頸椎骨化石(1904年在德國出土)，有結(jié)核病變金字塔時(shí)期埃及24王朝的木乃伊中,發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核病公元前300年提出結(jié)核病具有傳染性17世紀(jì)結(jié)核病在歐洲猖獗蔓延18世紀(jì)中葉，英國倫敦的結(jié)核病死亡率高達(dá)900/10萬2023/1/123結(jié)核病的歷史17～18世紀(jì)歐洲國家法律規(guī)定在病人死亡后,其接觸物品應(yīng)予燃燒1869年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明結(jié)核病的傳染性1882年發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌是結(jié)核病的病原1887年英國開設(shè)結(jié)核病院1897年提出結(jié)核病的飛沫傳染學(xué)說2023/1/124全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)俄羅斯1%印度尼西亞10%孟加拉4%巴基斯坦4%尼日利亞3%菲律賓s3%南非2%中國15%印度30%其他國家28%2023/1/125估算2005年全球結(jié)核病人新發(fā)結(jié)核病880萬人(740萬在亞洲及次撒哈拉非洲)結(jié)核病死亡160萬人(19.5萬病人合并)

近年來結(jié)核病患病率和死亡率全球性下降,2005年在6個(gè)地區(qū)結(jié)核病發(fā)病率趨于穩(wěn)定或下降,但新病人總數(shù)仍然輕度增加,非洲、中東和東南亞地區(qū)的病人負(fù)擔(dān)仍在加大。2023/1/126影響結(jié)核病控制的因素(直接面視下的短程化療)；全球范圍的耐藥結(jié)核病播散；與的共同感染；流動(dòng)人口中的結(jié)核病；針對(duì)結(jié)核病的新特異性藥物；比有效的新疫苗2023/1/127策略的推行

2005年全球212個(gè)國家中，187個(gè)國家實(shí)施策略，占全球人口的89%。2023/1/128全球目標(biāo)

〔2005年〕新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率指標(biāo)完成70%62%〔中國的奉獻(xiàn)為40%〕新涂陽病人治愈率指標(biāo)完成85%77%2023/1/129全球策略的實(shí)施(89%人口)未實(shí)施DOTSDOTS10%-90%人口DOTS>90%人口DOTS<10%人口無報(bào)告低發(fā)病率，無DOTS2023/1/12102005年結(jié)核病人報(bào)告情況199個(gè)國家〔全球人口之99.9%〕報(bào)告510萬結(jié)核病例〔新病人或復(fù)發(fā)〕，其中地區(qū)報(bào)告490萬報(bào)告240萬新涂陽肺結(jié)核病人其中地區(qū)報(bào)告230萬2004年210萬病人承受治療2023/1/1211中國新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率2023/1/1212私人診所和醫(yī)院納入國家結(jié)核病防治規(guī)劃〔包括診斷、治療、報(bào)告和登記〕建立私人診所、醫(yī)院和公共衛(wèi)生系統(tǒng)相結(jié)合的結(jié)核病控制網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院痰檢質(zhì)量控制，納入網(wǎng)絡(luò)完善結(jié)核病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)2023/1/1213化療時(shí)代前結(jié)核病的治療19世紀(jì)療養(yǎng)法1882年人工氣胸1911年胸廓成形術(shù)1933年人工氣腹法1937年萎陷療法1940年肺切除術(shù)2023/1/1214抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)1944年鏈霉素1946年對(duì)氨基水楊酸、結(jié)核胺1950年乙胺丁醇1951年異煙肼1952年吡嗪酰胺1955年環(huán)絲氨酸1956年乙硫異煙胺、卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平2023/1/1215短程化療的有效性20世紀(jì)70～80年代英國W·教授首創(chuàng)短程化療研究，先后進(jìn)展了五次短化研究，設(shè)計(jì)了26套短程化療方案，將傳統(tǒng)的長程化療療程18～24個(gè)月縮短至6～9個(gè)月。6個(gè)月短程化療方案療程完畢時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率到達(dá)97%以上，停頓化療后隨訪2年細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)率在3%以下。2023/1/1216化療前后結(jié)核桿菌的定量分析1976年報(bào)告對(duì)痰菌陽性病人在化療前后做結(jié)核桿菌培養(yǎng)的定量分析化療前每細(xì)菌數(shù)106～107化療2周后減少至5％化療4周減少至0.25％,化療后結(jié)核桿菌呈對(duì)數(shù)減少以至消失，降低了傳染性。2023/1/1217短程化療的機(jī)理利福平殺菌作用啟動(dòng)速度快，特別是對(duì)短暫生長繁殖的半靜止菌群的高效殺菌作用吡嗪酰胺對(duì)偏酸性環(huán)境中〔如巨噬細(xì)胞內(nèi)〕結(jié)核菌的特殊滅菌作用含有利福平和吡嗪酰胺的化療方案可縮短療程。這是短程化療方案之所以能使療程縮短為6個(gè)月的主要根據(jù)。2023/1/1218短程化療的兩階段治療痰涂片陽性病人，反映病變中A類菌群的大量繁殖，在化療開場(chǎng)階段，要用強(qiáng)有力的化療方案，采用兩種或兩種以上的殺菌藥，在2個(gè)月內(nèi)殺滅大量繁殖的結(jié)核菌群，稱為療程的強(qiáng)化階段。強(qiáng)化階段治療后，仍殘留少數(shù)代謝低下或半靜止的菌群，必須有足夠長的化療時(shí)間來消滅這局部“頑固〞結(jié)核菌，以防止復(fù)發(fā)，為療程的繼續(xù)治療階段，可采用利福平和異煙肼，總療程6個(gè)月。2023/1/1219每日用藥和間歇用藥把一定濃度的抗結(jié)核藥物參加含有結(jié)核菌的培養(yǎng)基，經(jīng)過一定時(shí)間后，把藥物濾去，定時(shí)作活菌計(jì)數(shù)觀察結(jié)核菌的生長繁殖。鏈霉素和利福平在接觸六小時(shí)后，分別有8～10天和2～3天的延緩生長期。異煙肼、乙硫異煙肼、乙胺丁醇等需接觸24小時(shí)，可有5～10天延緩生長期。結(jié)核菌的延緩生長期為間歇療法提供依據(jù)。間歇用藥時(shí)，藥物的劑量也需要加大。2023/1/1220藥物頓服的機(jī)理在異煙肼研究中，發(fā)現(xiàn)以下因素與治療效果有關(guān)：〔1〕異煙肼服后六小時(shí)活性異煙肼的血清濃度；〔2〕血清濃度維持在0.2微克/毫升以上的時(shí)間；〔3〕頂峰血濃度的數(shù)值；〔4〕血清濃度維持在1微克/毫升以上的時(shí)間；〔5〕血清濃度在0.2微克/毫升以上的曲線所包括的面積，即血清濃度與時(shí)間的乘積。頂峰血濃度的數(shù)值與治療效果的關(guān)系最密切2023/1/1221每日劑量一次服用能到達(dá)較高的頂峰血濃度，而分次服用只是在不同時(shí)間維持血清一般濃度?？菇Y(jié)核藥物如異煙肼，利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等一般都以日劑量一次應(yīng)用，以便提高頂峰血濃度的數(shù)值，提高藥物的治療作用。2023/1/12221991-2004年中國涂陽病人治愈率%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%19911992199319941995199619971998199920002001200220032004年份治愈率%2023/1/1223遏制結(jié)核病戰(zhàn)略

()遠(yuǎn)景一個(gè)沒有結(jié)核病的世界總體目標(biāo)到2021年大幅度降低全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)千年開展目標(biāo)〔〕以及控制結(jié)核伙伴目標(biāo)目的實(shí)現(xiàn)對(duì)高質(zhì)量的診斷以及以病人為中心的治療的普遍可及減少由結(jié)核病給人類帶來的痛苦和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)保護(hù)貧困和脆弱人群遠(yuǎn)離結(jié)核病，減少結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染和耐藥結(jié)核病支持開發(fā)新手段和新方法，并使之及時(shí)、有效地應(yīng)用2023/1/1224具體目標(biāo)到2021年使結(jié)核發(fā)病率停頓上升趨勢(shì)并逐步下降與千年開展目標(biāo)相關(guān)并由控制結(jié)核伙伴關(guān)系通過的的具體目標(biāo)：到2005年:至少發(fā)現(xiàn)70%的涂陽結(jié)核病人，并治愈至少85%的病人到2021年:在1990年基線上降低50%的結(jié)核病患病率和死亡率到2050年:消除作為公共衛(wèi)生問題的結(jié)核病(每100萬人口中1個(gè)病人)2023/1/1225遏制結(jié)核病戰(zhàn)略的組成1.高質(zhì)量的擴(kuò)展和提升2.應(yīng)對(duì)結(jié)核/艾滋病毒,耐多藥結(jié)核和其他挑戰(zhàn)3.為衛(wèi)生系統(tǒng)的加強(qiáng)作奉獻(xiàn)4.結(jié)合所有的衛(wèi)生效勞提供者公立-公立、公立-私立合作的措施5.發(fā)動(dòng)結(jié)核病人和社區(qū)的力量6.促進(jìn)科學(xué)研究2023/1/12261.高質(zhì)量的擴(kuò)展和提升政府承諾表達(dá)在增長的、持續(xù)的資金投入采用質(zhì)量保證的細(xì)菌學(xué)方法發(fā)現(xiàn)病人督導(dǎo)下的、采取病人支持措施的標(biāo)準(zhǔn)化治療有效的藥物供給和管理系統(tǒng)監(jiān)控和評(píng)價(jià)系統(tǒng)，及對(duì)效果的評(píng)價(jià)2023/1/12272.應(yīng)對(duì)結(jié)核/艾滋病毒,耐多藥結(jié)核和其他挑戰(zhàn)開展結(jié)核病和艾滋病防治合作活動(dòng)預(yù)防和控制耐多藥結(jié)核病關(guān)注監(jiān)獄、難民和其他高危人群和特殊場(chǎng)所2023/1/1228策略1、政府承諾2、通過質(zhì)量保證下的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)()診斷3、在正確管理下，利用二線抗結(jié)核藥物制定合理的治療方案4、確保不連續(xù)供給高質(zhì)量的抗結(jié)核藥物5、制訂適合規(guī)劃的登記和報(bào)告系統(tǒng)2023/1/1229要素3

正確管理下利用二線抗結(jié)核藥物制定

合理治療方案〔續(xù)〕

正確的治療方案至少含4種有效化療藥物的標(biāo)準(zhǔn)化療方案或個(gè)體化方案抗結(jié)核藥物注射劑的足量使用(不少于6個(gè)月)足夠的療程(不少于18月，通常為18–24個(gè)月)2023/1/1230正確管理下二線抗結(jié)核藥物的治療方案一線抗生素HRZE注射用藥物喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星二線抗生素療效不確切的藥物對(duì)氨水楊酸鈉環(huán)絲氨酸乙硫異煙胺丙硫異煙胺未被推薦為常規(guī)用藥(氨芐青霉素/克拉維酸,氨苯吩嗪,克拉霉素)藥物的層次:2023/1/1231防止耐多藥結(jié)核病

并重于治療及管理耐藥性產(chǎn)生已經(jīng)成為傳染病控制的主要問題主要是治療不當(dāng)而導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病要采取有力措施并重于傳染性肺結(jié)核病人的治療及管理，減少和防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生要采用敏感藥物和與之相關(guān)的監(jiān)測(cè)措施由于大量耐藥結(jié)核病人的存在，需要有力的藥物才能最終鏟除耐藥結(jié)核病2023/1/1232積極參與到完善系統(tǒng)范圍的政策、人力資源、財(cái)務(wù)管理、效勞提供和信息系統(tǒng)的努力當(dāng)中分享包括肺部安康實(shí)用措施在內(nèi)的加強(qiáng)系統(tǒng)的革新經(jīng)歷吸納其他領(lǐng)域的革新經(jīng)歷2023/1/12334.結(jié)合所有的衛(wèi)生效勞提供者公立-公立、公立-私立合作的措施結(jié)核病關(guān)心的國際標(biāo)準(zhǔn)5.發(fā)動(dòng)結(jié)核病人和社區(qū)的力量煽動(dòng)、溝通和社會(huì)發(fā)動(dòng)社區(qū)在結(jié)核病關(guān)心方面的參與允許病人開展結(jié)核病關(guān)心6.促進(jìn)科學(xué)研究基于規(guī)劃的實(shí)施性研究新型診斷方法、藥物和疫苗的研發(fā)2023/1/12342023/1/1235結(jié)核病預(yù)防、檢測(cè)和治療需要

新的方法現(xiàn)有的抗結(jié)核藥已經(jīng)使用了40多年，療程需要6～9個(gè)月。服藥不連續(xù)或無規(guī)律會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生耐藥性。目前最常使用的診斷技術(shù)方法已有100余年歷史，其敏感性低〔尤其是在有共同感染時(shí)〕，也不能用于指示藥敏。目前使用的疫苗也已經(jīng)有85年以上的歷史，且只能為嬰兒提供有限的保護(hù)，對(duì)兒童期以外的人群幾乎沒有什么保護(hù)作用。2023/1/1236加快開發(fā)新的技術(shù)方法?全球控制結(jié)核方案〔2006~2021〕?〔簡(jiǎn)稱“全球方案〞〕估計(jì)，有27種藥物、15種診斷技術(shù)方法和8種疫苗正處于產(chǎn)品研發(fā)的不同階段，即從產(chǎn)品開發(fā)到臨床試驗(yàn)2023/1/1237新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)的目標(biāo)1、近期目標(biāo)采用4個(gè)月療程方案，用莫西沙星〔〕取代異煙肼或乙胺丁醇。

2、中期目標(biāo)由現(xiàn)在正處于開發(fā)階段的藥物組成的新藥組合，探索2個(gè)月療程的治療方案。3、長期目標(biāo)探索2個(gè)星期療程的治療方案，采用專門針對(duì)耐藥性的藥物組成的新藥組合。2023/1/1238新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)全球結(jié)核病()藥物研究與開發(fā)聯(lián)盟已經(jīng)開場(chǎng)對(duì)新抗結(jié)核藥物的一系列研究工作。1、加速新一代抗結(jié)核藥物的研究與開發(fā)新抗結(jié)核藥物的研究和開發(fā)旨在縮短結(jié)核病的療程;對(duì)敏感和耐藥性結(jié)核病都有效；可與藥物兼容；可用于潛伏性結(jié)核病的治療。2、新一代抗結(jié)核藥物的研究與開發(fā)的原那么要遵循三個(gè)原那么〔3A原那么〕，即價(jià)格廉價(jià)，供給充足，使用廣泛。2023/1/1239新抗結(jié)核病藥物的研究與開發(fā)3、莫西沙星〔〕氟喹諾酮類抗菌素有很強(qiáng)的抗結(jié)核桿菌活性，臨床前實(shí)驗(yàn)說明組合可能把療程縮短到4個(gè)月，臨床使用超過６千萬人次，平安性好，已開場(chǎng)進(jìn)展Ⅲ期臨床試驗(yàn)以評(píng)估莫西沙星對(duì)成年肺結(jié)核涂陽病人的療效。4、硝基咪唑〔824，〕將于近期進(jìn)入第二階段臨床試驗(yàn)，具有很強(qiáng)殺菌活性，對(duì)藥物敏感和耐藥性結(jié)核病均有效，特別是對(duì)耐藥的結(jié)核桿菌群體有效，可以縮短療程，已開場(chǎng)I期臨床實(shí)驗(yàn)，預(yù)計(jì)于2021年夏開場(chǎng)Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)，2021年冬至2021年開場(chǎng)Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)，預(yù)計(jì)于2021年申請(qǐng)藥物審批。 2023/1/1240抗結(jié)核新藥臨床試驗(yàn)加替沙星,莫西沙星,二胺(109),硝基雙氫咪唑衍生物(67683),吡咯類3858,二芳基喹啉(207),硝基咪唑(824)臨床試驗(yàn)前雙哌啶〔雙六氫吡啶〕(609),合成酶抑制劑(200313),轉(zhuǎn)移酶I抑制劑I研究中硝基咪唑類似物方案,喹諾酮類,2023/1/1241新診斷技術(shù)方法參比實(shí)驗(yàn)室液體培養(yǎng)系統(tǒng)和試驗(yàn),基于噬菌體的,手動(dòng),自動(dòng),尿液核酸擴(kuò)增基層實(shí)驗(yàn)室一日法痰涂片鏡檢,低本錢熒光,痰標(biāo)本去污消化熒光顯微鏡,第一代核酸擴(kuò)增技術(shù)衛(wèi)生站尿液抗原檢測(cè),抗體檢測(cè)試驗(yàn)2023/1/1242結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室快速診斷對(duì)痰標(biāo)本進(jìn)展原位雜交〔〕1小時(shí)內(nèi)查出結(jié)核菌，敏感性和特異性都大幅度提高；檢測(cè)痰標(biāo)本中分枝桿菌索狀因子〔〕，7天內(nèi)獲得藥敏結(jié)果，方法簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉；環(huán)介導(dǎo)恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)〔〕在結(jié)核診斷中的應(yīng)用；全自動(dòng)化的分子燈塔法進(jìn)展結(jié)核病快速診斷和藥敏分析。2023/1/1243疫苗理想疫苗的要求：平安經(jīng)濟(jì)；不影響用于診斷；有保護(hù)性，能預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，也具有抗結(jié)核感染的作用，免疫效應(yīng)持續(xù)時(shí)間長并能引起免疫記憶；單次小劑量的應(yīng)用有保護(hù)性；能納入方案免疫，不干擾其它疫苗的保護(hù)性未來可得的疫苗：修飾的、抑制相關(guān)基因的減毒株疫苗、活載體疫苗、死疫苗、亞單位疫苗及疫苗2023/1/1244疫苗的研究進(jìn)展四種結(jié)核病疫苗經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室的研究，顯示出較好的免疫保護(hù)作用:

蛋白或融合蛋白；病毒載體運(yùn)載的疫苗；重組的卡介苗;結(jié)核桿菌的缺陷株或減毒株。

2023/1/1245疫苗的研究進(jìn)展有兩種疫苗顯示出良好的應(yīng)用前景。融合蛋白M72[72]，已完成臨床實(shí)驗(yàn)，在動(dòng)物體內(nèi)顯示出了保護(hù)效率，并且當(dāng)與卡介苗同時(shí)使用時(shí)，能夠提高豚鼠50%的生存率。表達(dá)結(jié)核抗原85的牛痘苗病毒，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)顯示對(duì)鼠和豚鼠有保護(hù)效率，并且在非洲的兩個(gè)地區(qū)的前期臨床研究中都顯示出對(duì)人有良好的保護(hù)效率。2023/1/1246社區(qū)衛(wèi)生效勞技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)結(jié)核病病例管理〔試用〕中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)2023/1/1247社區(qū)結(jié)核病病例管理初診流程圖2023/1/1248社區(qū)結(jié)核病病例管理隨訪流程圖2023/1/1249第一局部社區(qū)結(jié)核病病例管理方法在本標(biāo)準(zhǔn)中，我們根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)制定了社區(qū)醫(yī)生在對(duì)居民進(jìn)展結(jié)核病篩查或隨訪肺結(jié)核患者時(shí)的工作流程，具體步驟如下。說明：在結(jié)核病社區(qū)病例管理流程圖中以不同的顏色表示病情的緊急程度，綠色表示無結(jié)核病或結(jié)核病患者病情平穩(wěn)，無異常；黃色表示有異常，需要密切觀察，但無需緊急轉(zhuǎn)診；紅色表示結(jié)核病患者病情較危急，需緊急轉(zhuǎn)診。2023/1/1250第一章社區(qū)結(jié)核病病例管理初診流程圖說明第一節(jié)評(píng)估對(duì)就診患者的危險(xiǎn)病癥、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)展全面評(píng)估，假設(shè)存在危險(xiǎn)指征應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。一、危險(xiǎn)病癥和體征看：是否有意識(shí)改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？問：是否有如下病癥？是否大咯血？心悸氣急嗎？胸痛胸悶嗎？有刺激性的干咳嗎？是否出現(xiàn)少尿或無尿？是否有嚴(yán)重的皮疹？2023/1/1251當(dāng)患者出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)病癥或體征時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。說明：大咯血是指一次血量>300或者24小時(shí)內(nèi)咯血量>500；結(jié)核病患者出現(xiàn)大咯血，不能排除失血性休克、咯血窒息的可能；出現(xiàn)胸痛胸悶、呼吸困難、紫紺、心悸、刺激性的干咳等病癥不排除自發(fā)性氣胸導(dǎo)致休克病癥、呼吸衰竭或者慢性肺源性心臟病功能失代償?shù)目赡?；出現(xiàn)意識(shí)障礙、少尿、無尿、嚴(yán)重皮疹等不排除嚴(yán)重的藥物不良反響的可能。出現(xiàn)其他不能處理的危險(xiǎn)情況，也須在緊急處理后，立即轉(zhuǎn)診。2023/1/1252二、無危及生命情況患者評(píng)估步驟詢問是否曾在專業(yè)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)確診過結(jié)核病?確診時(shí)間和開場(chǎng)服藥時(shí)間?服藥期間是否中斷過治療?中斷多長時(shí)間？詢問患者根本信息：病歷號(hào)、姓名、年齡、就診日期、家庭情況等。詢問患者近期是否有如下病癥和體征咳嗽、咳痰、痰中帶血絲發(fā)熱、乏力、周身不適、困倦、食欲缺乏、消瘦、盜汗等詢問已經(jīng)服用結(jié)核病化療藥物的患者近期是否有如下病癥和體征惡心、厭食、腹脹、腹痛、腹瀉、視/聽力下降、頭痛、頭暈、失眠、皮膚瘙癢、出血不止、關(guān)節(jié)痛等及持續(xù)時(shí)間。2023/1/1253詢問患者是否并存其它的臨床情況及用藥史糖尿病、感染、先天性免疫缺陷及其它影響免疫功能的疾病及控制情況；是否使用皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，其療程及劑量。生活習(xí)慣飲食、體育鍛煉、睡眠、吸煙、飲酒、心理狀態(tài)；2023/1/1254記錄如下輔助檢查〔假設(shè)兩周內(nèi)在其他醫(yī)院進(jìn)展過相應(yīng)檢查可直接記錄結(jié)果〕痰涂片X線胸片痰培養(yǎng)肝功能其他相關(guān)的檢查的工程，如血沉()等進(jìn)展一般體格檢查：身高〔第一次就診時(shí)檢查〕、體重、心率、脈搏、呼吸。說明：假設(shè)本社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)無相應(yīng)檢查條件，可建議患者到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展檢查。詢問并檢查有無其他疾病假設(shè)患者同時(shí)患有其他疾病，按照有關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展相應(yīng)的處理。2023/1/1255初診流程圖說明第二節(jié)分類根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，對(duì)于首次前來就診的患者，一定要首先明確其是否經(jīng)專業(yè)的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)診斷過患有結(jié)核病，對(duì)于曾經(jīng)被診斷為結(jié)核病的患者要根據(jù)其是否治愈以及服藥情況等進(jìn)展相應(yīng)的分類處理。首先，對(duì)于初次前來就診的患者可分為兩大類:既往無結(jié)核病既往有結(jié)核病2023/1/1256一、既往無結(jié)核病1、病癥體征無異常2、疑似結(jié)核病病人咳嗽、咳痰≥2周咯血或血痰；其他，如：發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周。二、既往有結(jié)核病1、已完成治療分類同既往無結(jié)核病患者。2023/1/12572、未完成治療2.1無中斷治療患者一般情況良好、無藥物不良反響或并發(fā)癥的有關(guān)病癥和體征。2.1.2出現(xiàn)藥物不良反響輕度：包括食欲減退、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、足部灼燒感等。重度：包括皮膚瘙癢、耳聾、眩暈、黃疸、視覺損害等。2、1、3出現(xiàn)并發(fā)癥輕度：如少量咯血、輕度氣胸等。重度：如出現(xiàn)肺外結(jié)核或原有并發(fā)癥加重，社區(qū)無法處理，需要住院治療等。2.2中斷治療2.2.1中斷時(shí)間<2周治療時(shí)間<1月治療時(shí)間≥1月2023/1/1258初診流程圖說明第三節(jié)處理對(duì)于不同的就診者，應(yīng)根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)展不同的處理。需要轉(zhuǎn)診的患者應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診;無需轉(zhuǎn)診的患者，對(duì)于無不良反響及并發(fā)癥的，繼續(xù)其化療方案，督導(dǎo)患者定期服藥；對(duì)于出現(xiàn)不良反響或者并發(fā)癥的患者，根據(jù)其臨床表現(xiàn)的程度不同分別進(jìn)展處理，必要時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)針對(duì)每位就診者的具體情況，進(jìn)展生活方式、根底疾病控制、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑使用的指導(dǎo)和咨詢。2023/1/1259一、根據(jù)分類結(jié)果選擇1、既往無結(jié)核病且病癥體征無異常安康教育，生活方式指導(dǎo)。2、既往無結(jié)核病疑似為肺結(jié)核病患者填寫甲、乙類傳染病報(bào)告卡；轉(zhuǎn)診至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)診后一周內(nèi)隨訪。3、既往有結(jié)核病已治愈者處理同既往無結(jié)核病患者。4、既往有結(jié)核病未治愈但無中斷治療的患者根據(jù)檢查結(jié)果，確認(rèn)患者是否有藥物不良反響、是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。2023/1/1260假設(shè)以上均無，那么繼續(xù)目前化療方案，督導(dǎo)患者按時(shí)服藥。假設(shè)出現(xiàn)藥物不良反響，對(duì)于輕微的藥物不良反響，那么對(duì)癥處理，維持目前化療方案，繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥。假設(shè)二周后患者病癥或體征不見好轉(zhuǎn)，那么通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的大夫，及時(shí)轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪；對(duì)于嚴(yán)重的藥物不良反響，立即通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的大夫，轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。假設(shè)出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)于輕度的，那么對(duì)癥處理，繼續(xù)目前化療方案，繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥，假設(shè)二周后患者病癥或體征不見好轉(zhuǎn)，那么通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的大夫，及時(shí)轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。對(duì)于重度的，那么立即通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫，轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。2023/1/12615、既往有結(jié)核病未治愈且有中斷治療者

根據(jù)患者確實(shí)診時(shí)間、治療時(shí)間和中斷時(shí)間的不同以及不良反響和并發(fā)癥的情況來決定其處理假設(shè)中斷時(shí)間<2周，繼續(xù)原來的化療方案，對(duì)于藥物不良反響和并發(fā)癥的處理同上。假設(shè)中斷時(shí)間為2-8周，治療時(shí)間<1月，那么需要重新開場(chǎng)原來的化療方案，對(duì)于藥物不良反響和并發(fā)癥的處理同上。假設(shè)中斷時(shí)間為2-8周，治療時(shí)間≥1月，那么立即轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。注：需要轉(zhuǎn)診時(shí)，在上報(bào)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫的同時(shí)，可征求其相關(guān)處理意見，確?；颊咂桨病⒓皶r(shí)轉(zhuǎn)診。如果同時(shí)出現(xiàn)多種病癥或體征，以最嚴(yán)重情況的處理原那么為準(zhǔn)。2023/1/1262二、對(duì)所有的肺結(jié)核病患者1、對(duì)于不需要轉(zhuǎn)診的,要確定其社區(qū)管理方式。中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南中介紹了四種管理方式、分別為全程督導(dǎo)、強(qiáng)化期督導(dǎo)、全程管理和自服藥。結(jié)合目前社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的工作特點(diǎn)，建議社區(qū)采取以下分類管理：1.1全程督導(dǎo)：在病人治療全過程中，每次服藥均在社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)結(jié)核病防治人員的直接面視下進(jìn)展，藥品由社區(qū)醫(yī)生保管。建議所有患者均采用此種管理方式。在確定此類患者的督導(dǎo)用藥時(shí)間和地點(diǎn)時(shí)，要盡量方便患者，患者可在機(jī)構(gòu)門診或者家中承受治療，在家中治療的患者，由社區(qū)醫(yī)生定時(shí)送藥到家，看著患者服藥到口。2023/1/12631.2強(qiáng)化期督導(dǎo)：在強(qiáng)化期進(jìn)展由社區(qū)醫(yī)生直接面視下的治療，方法同全程督導(dǎo)。繼續(xù)期采用全程管理。在條件不允許的情況下，初治涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核病人可采用該管理方式。2023/1/12641、3全程管理指在治療過程中培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員,由家庭成員對(duì)其進(jìn)展督導(dǎo),在治療全程中，通過對(duì)患者：安康教育、定期門診取藥、家庭訪視、核查剩余藥品量、復(fù)核患者服藥情況、尿液抽檢，誤期〔未復(fù)診、取藥〕等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥，分述如下：1、3、1做好患者的安康教育，內(nèi)容包括解釋病情、介紹治療方案、規(guī)那么用藥的重要性等；培訓(xùn)患者及其家屬，要求能識(shí)別抗結(jié)核藥物，了解其常用劑量和用藥方法，以及可能發(fā)生的不良反響。1、3、2定期門診取藥，建立統(tǒng)一的取藥記錄，每2周取藥1次。凡誤期取藥者，應(yīng)及時(shí)采取措施，如通過，家庭訪視等方式及時(shí)追回患者。并加強(qiáng)教育，說服患者堅(jiān)持按時(shí)治療。對(duì)誤期者要求在3天內(nèi)追回。2023/1/12651、3全程管理〔2〕1、3、3每次服藥后由患者或其家屬填寫?肺結(jié)核患者治療記錄卡?。1、3、4定期家訪，社區(qū)醫(yī)生兩周對(duì)其家訪1次。通過詢問患者或家屬、查看?肺結(jié)核患者治療記錄卡?、核查剩余藥品量等監(jiān)視患者服藥情況。按照上述原那么，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)展管理，具體管理方式由社區(qū)醫(yī)生與患者協(xié)商決定。2023/1/12662、進(jìn)展增加患者依從性，提高患者治愈信心的安康教育。告訴患者結(jié)核病是可以治好的，要樹立治愈信心，充分與醫(yī)生配合。按醫(yī)生規(guī)定的治療方案規(guī)那么治療，完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵，只要承受正規(guī)治療，就可以很快消除傳染性。如果治療不標(biāo)準(zhǔn)或連續(xù)治療，很容易產(chǎn)生耐藥性，結(jié)核病也難以控制，容易形成慢性排菌患者，對(duì)家人和周圍人群造成傳染，因此要按照醫(yī)生規(guī)定的方法進(jìn)展治療。服藥后可能出現(xiàn)不良反響。如一旦出現(xiàn)不良反響，應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生處理，不要自行停藥。結(jié)核病是呼吸道傳染病，一定要注意不要面對(duì)身邊的人大聲說話、咳嗽、不要隨地吐痰。2023/1/12673、進(jìn)展有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)告訴患者生活方式的調(diào)整、積極控制某些根底疾病可降低結(jié)核病的危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)化療的效果。

根據(jù)患者的生活方式進(jìn)展有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)，提出改進(jìn)意見，并與患者共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，在下次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。4、告訴患者如有以下異常須立即與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)就診：咯血、呼吸不暢氣促、胸痛胸悶心悸、惡心嘔吐厭食、腹痛腹脹腹瀉、頭暈頭痛失眠、憂郁興奮多疑、視物模糊下降、聽力下降耳聾、皮膚瘙癢皮疹、皮膚鞏膜黃染、出血不止、關(guān)節(jié)痛、持續(xù)低熱盜汗消瘦2023/1/12685、提醒患者化療過程中相關(guān)檢查的內(nèi)容和時(shí)間在治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月〔復(fù)治患者加第8個(gè)月〕，要按期查痰。其它有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其檢查時(shí)間。下次督導(dǎo)的時(shí)間。6、對(duì)建議轉(zhuǎn)診的患者，要在一周內(nèi)主動(dòng)詢問患者到上級(jí)醫(yī)院就診的情況。7、填寫相應(yīng)的表格假設(shè)發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病患者或者既往被確診為結(jié)核病的患者，需填寫轉(zhuǎn)診單及結(jié)核病初診患者登記表。對(duì)于轉(zhuǎn)診下來的患者填寫根本情況表,確定管理方式，建立安康檔案，并填寫結(jié)核病患者治療反響單。填寫結(jié)核病患者年檢表〔管理前〕。填寫結(jié)核病患者隨訪表〔每月〕。2023/1/1269第二章社區(qū)結(jié)核病病例管理隨訪流程圖說明第一節(jié)評(píng)估在結(jié)核病患者的管理過程中，應(yīng)對(duì)其危險(xiǎn)病癥、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)展全面評(píng)估，假設(shè)存在危險(xiǎn)指征應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。一、危險(xiǎn)病癥和體征1、看：患者是否有意識(shí)改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？2、問：當(dāng)時(shí)是否有如下病癥？是否大咯血？心悸氣急嗎？胸痛胸悶嗎？有刺激性的干咳嗎？是否出現(xiàn)少尿或無尿？是否有嚴(yán)重的皮疹？2023/1/1270當(dāng)患者出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)病癥或體征時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。說明：大咯血是指一次血量>300或者24小時(shí)內(nèi)咯血量>500；結(jié)核病患者出現(xiàn)大咯血，不能排除失血性休克、咯血窒息的可能；出現(xiàn)胸痛胸悶、呼吸困難、紫紺、心悸、刺激性的干咳等病癥不排除自發(fā)性氣胸導(dǎo)致休克病癥、呼吸衰竭或者慢性肺源性心臟病功能失代償?shù)目赡埽怀霈F(xiàn)意識(shí)障礙、少尿、無尿、嚴(yán)重皮疹等不排除嚴(yán)重的藥物不良反響的可能。出現(xiàn)其他不能處理的危險(xiǎn)情況，也須在緊急處理后，立即轉(zhuǎn)診。2023/1/1271隨訪流程圖說明第二節(jié)分類根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，結(jié)核病病例日常管理的重點(diǎn)應(yīng)放在催促患者定期服藥、定期復(fù)查上。無論結(jié)核病患者采取的是哪一種社區(qū)管理方式，社區(qū)醫(yī)生在每次隨訪的過程中，除安康教育、行為方式的干預(yù)以外，要密切注意患者的藥物不良反響和并發(fā)癥，根據(jù)患者出現(xiàn)的藥物不良反響和并發(fā)癥的情況，將患者分為無藥物不良反響及并發(fā)癥、出現(xiàn)藥物不良反響、出現(xiàn)并發(fā)癥三種情況進(jìn)展相應(yīng)的處理。1、無藥物不良反響及并發(fā)癥患者一般情況良好、無藥物不良反響或并發(fā)癥的有關(guān)病癥和體征。2、出現(xiàn)藥物不良反響輕度：包括食欲減退、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、足部灼燒感等。重度：包括皮膚瘙癢、耳聾、眩暈、黃疸、視覺損害等。2023/1/12723、出現(xiàn)并發(fā)癥輕度：如少量咯血、輕度氣胸等。重度：如出現(xiàn)肺外結(jié)核或原有并發(fā)癥加重，社區(qū)無法處理，需要住院治療等。2023/1/1273隨訪流程圖說明第三節(jié)處理一、根據(jù)分類結(jié)果選擇1、無藥物不良反響及并發(fā)癥維持目前化療方案；督導(dǎo)患者按時(shí)服藥。2、出現(xiàn)藥物不良反響輕微的藥物不良反響，如：食欲減退、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、足部灼燒感等。對(duì)癥處理；維持目前化療方案；繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥；假設(shè)二周后患者病癥或體征不見好轉(zhuǎn)，那么通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的大夫，及時(shí)轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪嚴(yán)重的藥物不良反響，如：皮膚瘙癢、耳聾、眩暈、黃疸、視覺損害等。立即通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的大夫；轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。2023/1/12743、出現(xiàn)并發(fā)癥輕度：如少量咯血、輕度的氣胸等。對(duì)癥處理；維持目前化療方案；繼續(xù)督導(dǎo)患者服藥；假設(shè)二周后患者病癥或體征不見好轉(zhuǎn)，那么通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的大夫，及時(shí)轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。重度：出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者并發(fā)癥加劇等需要住院治療。立即通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫；轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)隨訪。注：需要轉(zhuǎn)診時(shí)，在上報(bào)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大夫的同時(shí)，可征求其相關(guān)處理意見，確保患者平安、及時(shí)轉(zhuǎn)診。如果同時(shí)出現(xiàn)多種病癥或體征，以最嚴(yán)重情況的處理原那么為準(zhǔn)。2023/1/1275二、對(duì)所有的肺結(jié)核病患者1、進(jìn)展增加患者依從性，提高患者治愈信心的安康教育。要告訴患者：結(jié)核病是可以治好的，要樹立治愈信心，充分與醫(yī)生配合。按醫(yī)生規(guī)定的治療方案規(guī)那么治療，完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵，只要承受正規(guī)治療，就可以很快消除傳染性。如果治療不標(biāo)準(zhǔn)或連續(xù)治療，很容易產(chǎn)生耐藥性，結(jié)核病也難以控制，容易形成慢性排菌患者，對(duì)家人和周圍人群造成傳染，因此要按照醫(yī)生規(guī)定的方法進(jìn)展治療。服藥后可能出現(xiàn)不良反響。如一旦出現(xiàn)不良反響，應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生處理，不要自行停藥。結(jié)核病是呼吸道傳染病，一定要注意不要面對(duì)身邊的人大聲說話、咳嗽、不要隨地吐痰。2、進(jìn)展有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)告訴患者生活方式的調(diào)整、積極控制某些根底疾病可降低結(jié)核病的危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)化療的效果。根據(jù)患者的生活方式進(jìn)展有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)，提出改進(jìn)意見，并與患者共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，在下次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。2023/1/1276告訴患者如有以下異常須立即與社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)就診。

咯血、呼吸不暢氣促、胸痛胸悶心悸、惡心嘔吐厭食、腹痛腹脹腹瀉、頭暈頭痛失眠、憂郁興奮多疑、視物模糊下降、聽力下降耳聾、皮膚瘙癢皮疹、皮膚鞏膜黃染、出血不止、關(guān)節(jié)痛、持續(xù)低熱盜汗消瘦2023/1/1277提醒患者化療過程中相關(guān)檢查的內(nèi)容和時(shí)間在治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月〔復(fù)治患者加第8個(gè)月〕，要按期查痰。醫(yī)生將根據(jù)查痰的結(jié)果調(diào)整治療方法。其它有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其檢查時(shí)間。下次督導(dǎo)的時(shí)間。對(duì)建議轉(zhuǎn)診的患者，要在一周內(nèi)主動(dòng)詢問患者到上級(jí)醫(yī)院就診的情況。填寫相應(yīng)的表格填寫結(jié)核病患者隨訪表〔每月〕。對(duì)于完成治療的患者，填寫結(jié)核病患者年檢表〔管理后〕。2023/1/1278第二局部社區(qū)結(jié)核病防治適宜技術(shù)第一章結(jié)核病的藥物治療對(duì)于結(jié)核病患者而言，最主要的是按照規(guī)定完成全療程的化療，這是消除傳染源、阻斷傳播、控制結(jié)核病流行的最重要措施。目前國家對(duì)于結(jié)核病的化療方案和化療藥物有明確地規(guī)定，社區(qū)醫(yī)生不得使用未經(jīng)證實(shí)的化療方案或的不良方案，而這些相關(guān)藥物會(huì)引起一些不良反響，因此社區(qū)醫(yī)生在督導(dǎo)患者服藥的過程中，還應(yīng)該密切注意患者的相關(guān)情況的變化，按照標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)要求進(jìn)展相應(yīng)的處理。2023/1/1279一、遏制結(jié)核病策略2006年世界衛(wèi)生組織〔〕在成功實(shí)施策略的根底上，將現(xiàn)代結(jié)核病控制策略〔策略〕〞開展為“遏制結(jié)核病策略〞〔〕，作為2006-2021年全球控制結(jié)核方案的根底?！岸糁平Y(jié)核病策略〞包括以下六個(gè)方面的內(nèi)容：繼續(xù)擴(kuò)展并提高其質(zhì)量；積極應(yīng)對(duì)結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染〔〕,耐多藥肺結(jié)核病〔〕和其他挑戰(zhàn)；為衛(wèi)生系統(tǒng)的加強(qiáng)作出奉獻(xiàn)；充分發(fā)揮所有衛(wèi)生效勞人員的作用；發(fā)動(dòng)結(jié)核患者和社區(qū)的力量；加強(qiáng)結(jié)核病科學(xué)研究。2023/1/1280其中策略有了進(jìn)一步的延伸和開展：1.政府對(duì)國家控制結(jié)核病規(guī)劃的政治承諾。將結(jié)核病列為重點(diǎn)控制的疾病之一；領(lǐng)導(dǎo)國家結(jié)核病控制規(guī)劃的指定與實(shí)施；建立和健全全國結(jié)核病防治網(wǎng)；落實(shí)結(jié)核病規(guī)劃中人力和財(cái)力支持。2.通過細(xì)菌學(xué)的方式發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。主要是通過痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)主要傳染源;通過痰培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)菌陽患者，為進(jìn)一步通過藥物敏感試驗(yàn)確定耐多藥結(jié)核患者以及開展耐多藥結(jié)核患者的治療提供治療對(duì)象。3.在直接觀察督導(dǎo)下，給予患者免費(fèi)、標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案。治愈傳染性肺結(jié)核是最好的預(yù)防措施；每個(gè)確診傳染性肺結(jié)核患者必須實(shí)施治療。4.定期不連續(xù)地供給高質(zhì)量抗結(jié)核藥物是保證順利進(jìn)展的重要措施。5.建立和維持一個(gè)結(jié)核病控制規(guī)劃的監(jiān)控與評(píng)價(jià)系統(tǒng)，包括患者發(fā)現(xiàn)、登記報(bào)告和治療結(jié)果的監(jiān)測(cè)，通過現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)了解結(jié)核病防治規(guī)劃的質(zhì)量，以及結(jié)核病防治效果的監(jiān)測(cè)。2023/1/1281二、結(jié)核病化療的根本原那么對(duì)確診的初治病例和病情復(fù)發(fā)、惡化的復(fù)治病例均應(yīng)及時(shí)予以正確、合理的抗結(jié)核治療。盡管因病情而采用的治療方案和治療形式各異。但都必需遵循"早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量"的治療原那么，以期到達(dá)殺滅結(jié)核菌和病灶治愈的目的。三、結(jié)核病患者統(tǒng)一化療方案化療方案的制定依據(jù)患者是初治、復(fù)治或耐藥情況的不同而異。所有的化療方案均包括強(qiáng)化治療和穩(wěn)固治療兩個(gè)階段，前者以4～5種藥物聯(lián)用，發(fā)揮盡快殺滅各種菌群保證治療成功作用；后者以2～3種或4種藥物聯(lián)用發(fā)揮穩(wěn)固強(qiáng)化階段取得的療效，發(fā)揮繼續(xù)殺滅剩余菌群的作用。2023/1/12821、初治活動(dòng)性肺結(jié)核方案間歇療法：2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/４Ｈ3Ｒ3強(qiáng)化期：異煙肼〔Ｈ〕、利福平〔Ｒ〕、吡嗪酰胺〔Ｚ〕及乙胺丁醇〔Ｅ〕隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼〔Ｈ〕、利福平〔Ｒ〕隔日1次，共4個(gè)月，用藥60次。全療程共計(jì)90次。每日療法：2ＨＲＺS〔Ｅ〕/4ＨＲ強(qiáng)化期：異煙肼〔Ｈ〕、利福平〔Ｒ〕、吡嗪酰胺〔Ｚ〕、鏈霉素〔S〕〔或乙胺丁醇〔Ｅ〕〕每日1次，共2個(gè)月。用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個(gè)月。用藥120次。全療程共計(jì)180次。 2023/1/12832、復(fù)治涂陽方案：間歇療法：2Ｈ3Ｒ3Ｚ3S3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3強(qiáng)化期：異煙肼〔Ｈ〕、利福平〔Ｒ〕、吡嗪酰胺〔Ｚ〕、鏈霉素〔S〕和乙胺丁醇〔Ｅ〕隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼〔Ｈ〕、利福平〔Ｒ〕和乙胺丁醇〔Ｅ〕隔日1次，共6個(gè)月，用藥90次。全療程共計(jì)120次。每日療法：2ＨＲＺＥ/6ＨＲＥ強(qiáng)化期：異煙肼〔Ｈ〕、利福平〔Ｒ〕、吡嗪酰胺〔Ｚ〕、乙胺丁醇〔Ｅ〕每日1次，共2個(gè)月，用藥60次。穩(wěn)固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個(gè)月，用藥180次。全療程共計(jì)240次。3、復(fù)治涂陰患者：無統(tǒng)一化療方案。2023/1/1284四、常用藥物、劑量及不良反響抗結(jié)核藥物的包裝種類包括：散裝藥品;板式藥品：即病人每次頓服的多種抗結(jié)核藥物的片劑或膠囊，按規(guī)定方案和一定劑量壓制在同一泡眼狀聚乙烯(或其他材料)薄膜板上,較常見。抗結(jié)核復(fù)合制劑：數(shù)種不同藥物按照一定的劑量配方，制成一種復(fù)合制劑，其劑型可為片劑或膠囊。2023/1/1285結(jié)核病常用藥物及主要不良反響藥名簡(jiǎn)稱劑型規(guī)格主要不良反應(yīng)異煙肼，H片劑每片0.1特制0.3肝毒性、神經(jīng)末梢炎鏈霉素，S注射劑(硫酸鹽)每支0.75聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應(yīng)利福平，R膠囊劑每粒0.15特制0.3肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)吡嗪酰胺，Z片劑每片0.25特制0.5肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、高尿酸血癥乙胺丁醇，E片劑每片0.25視力障礙、視野縮小2023/1/1286抗結(jié)核藥用量與用法藥名每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)＜50≥50()＜50≥50異煙肼0.30.310～150.50.6鏈霉素0.750.7520～300.750.75利福平0.450.610～200.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530-401.52.0注：服用利福平后患者大小便、唾液、痰、淚等可呈紅色，這是藥物代謝的正常表現(xiàn)，無須進(jìn)展處理，囑患者多喝水即可。2023/1/1287五、抗結(jié)核藥物不良反響的處理原那么要向病人說明服用抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的不良反響及其處理方法?？诜菇Y(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹、頓服，如病人對(duì)藥物耐受性較差，可由結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)生決定將空腹、頓服藥改為飯后服用或分服。不良反響輕微的患者在社區(qū)醫(yī)生觀察下繼續(xù)治療，同時(shí)采取對(duì)癥處理：如消化道不良反響可以改用服藥方法，給以解痙、制酸等治療等，觀察2周后假設(shè)無好轉(zhuǎn)那么轉(zhuǎn)診。如不良反響較重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告結(jié)防機(jī)構(gòu)或囑病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用有不良反響的藥物。但不得自行任意更改化療方案。出現(xiàn)中毒反響者應(yīng)停藥，通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)有關(guān)社區(qū)醫(yī)生，在其指導(dǎo)下，迅速采取解毒措施，及時(shí)轉(zhuǎn)診。對(duì)過敏反響者應(yīng)停藥，及時(shí)轉(zhuǎn)診，通知結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)生，同時(shí)按照?？漆t(yī)生的指導(dǎo)，采取各種抗敏措施。2023/1/1288六、藥物不良反響的具體表現(xiàn)及處理根據(jù)不良反響的性質(zhì)、種類、和嚴(yán)重程度采取不同的治療措施胃腸反響比較常見，主要藥物有：異煙肼〔H〕、利福平〔R〕、乙胺丁醇〔E〕。臨床表現(xiàn)：一般為服藥后厭食、惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振，一般病癥比較輕。處理：讓患者注意休息或?qū)ΠY處理，無需停藥。肝損害是抗結(jié)核藥物治療中最嚴(yán)重的不良反響，主要藥物有：異煙肼〔H〕、利福平〔R〕、吡嗪酰胺〔Z〕等。多發(fā)生于用藥的1－2個(gè)月內(nèi)。臨床表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、肝臟腫大，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)黃疸。處理：到結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。2023/1/1289末梢神經(jīng)炎主要藥物有：異煙肼〔H〕、乙胺丁醇〔E〕。臨床表現(xiàn)：肢體末梢皮膚感覺異常、麻木、疼痛及蟻行感。處理：加用B族維生素維持藥物治療。腎臟引起腎損害的藥物為：鏈霉素〔S〕，主要損害腎小管。臨床表現(xiàn)：腰痛、少尿、無尿或血尿。處理：到結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。過敏反響主要藥物有：異煙肼〔H〕、利福平〔R〕、吡嗪酰胺〔Z〕、鏈霉素〔S〕等。臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢、皮疹、藥物疹、藥物熱、光過敏、剝脫性皮炎等，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生過敏性休克。處理：到結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。視力損害主要藥物為：乙胺丁醇〔E〕。臨床表現(xiàn)：視力下降、視物模糊、視野縮小、紅綠色辨能力差、嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明，多見于老年人、糖尿病患者及腎功能障礙者。處理：到結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。2023/1/1290聽神經(jīng)損害主要藥物為：鏈霉素〔S〕。臨床表現(xiàn)：聽力下降、耳鳴、耳聾、眩暈、惡心、頭痛等病癥。處理：到結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害主要藥物有：異煙肼〔H〕。臨床表現(xiàn)：記憶力下降、頭暈、頭疼、失眠、興奮或者抑郁，有癲癇或者精神病史者易發(fā)生。處理：到結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。血液系統(tǒng)損害常見藥物有：利福平〔R〕、異煙肼〔H〕。臨床表現(xiàn)：出血不止。處理：到結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)院就診。2023/1/1291其他吡嗪酰胺〔Z〕可以導(dǎo)致尿酸升高，引起痛風(fēng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫、痛，停藥后病癥可消失，也可以用別嘌呤醇促進(jìn)尿酸的排泄。容易產(chǎn)生不良反響的人群低體重〔小于50〕、高年齡〔大于60歲〕或兒童、弱體質(zhì)等?；颊呋蛴邢嚓P(guān)病史者：肝病腎病患者、藥物過敏史、眼病、精神病病史等。特殊疾病家族史。對(duì)于上述人群在督導(dǎo)的過程中應(yīng)該密切注意，提高警覺。2023/1/1292第二章改善生活方式指導(dǎo)結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，治療要從整體出發(fā)，在使用抗結(jié)核藥物的同時(shí)必須保證充足的營養(yǎng)，保持樂觀的情緒，增加機(jī)體抵抗力，同時(shí)也要防止一些不良的生活習(xí)慣。一、營養(yǎng)：充足的熱能和營養(yǎng)素，可以滿足患者結(jié)核病灶修復(fù)的需要，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。概括起來就是高熱能、高蛋白質(zhì)、高維生素、適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣和鐵。而且各種營養(yǎng)要合理，飲食要規(guī)律，要定時(shí)定量。1、高熱能結(jié)核病是慢性消耗性疾病，熱能需要超過正常人，一般要求到達(dá)每公斤體重供給30千卡，全日總攝入量為2000千卡左右。輕體力勞動(dòng)者每公斤體重40千卡，全日2400千卡左右。2、高蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)是修補(bǔ)組織的重要營養(yǎng)素，有益病灶愈合，病體康復(fù)。結(jié)核病患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為每公斤體重1.2～1.5克。每天的總進(jìn)量為80～100克，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如肉、禽、水產(chǎn)品、蛋、乳及大豆制品應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的50％以上。2023/1/12933、高維生素應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充維生素A、B、C、D。維生素A能增強(qiáng)機(jī)體免疫力。維生素B有改善食欲的作用，其中維生素B6可對(duì)抗由于使用異煙肼治療而引起的不良反響。維生素C有利于病灶愈合和血紅蛋白合成。維生素D能促進(jìn)鈣吸收。新鮮蔬菜水果是維生素的主要來源。乳、蛋、內(nèi)臟等食品含維生素A豐富。酵母、花生、豆類、瘦肉等富含維生素B6。4、鈣和鐵結(jié)核病患者膳食中還應(yīng)特別注意鈣和鐵的補(bǔ)充。鈣是結(jié)核病灶鈣化的原料，牛奶中所含的鈣量多質(zhì)優(yōu)，患者每日應(yīng)飲奶250～500克。鐵是制造血紅蛋白的必備原料，咯血、便血者更要注意補(bǔ)充。中老年結(jié)核病患者身體較虛弱，胃腸功能較差，加上患者長期低熱，飲食應(yīng)以滋補(bǔ)、有營養(yǎng)、易消化的食物為主。盡量不要食用油炸、油膩和辛辣刺激性食物等。多吃小米、小麥、豆類、玉米以及各種新鮮蔬菜和干鮮果品，如百合、銀耳、桂圓、胡桃、栗子、大棗、白果、西瓜、橘子、蘋果、梨、黃瓜、白菜、藕等；各種高蛋白食品如雞、瘦豬肉、瘦牛肉、蛋類以及各種海魚、蝦等。2023/1/1294二、適宜的環(huán)境：在家中，尤其是治療初期應(yīng)注意經(jīng)常開窗通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，尤其是在北方或者是冬天比較冷的時(shí)候。此外還要注意室內(nèi)的清潔衛(wèi)生和安靜，防止大聲說話或噪音。衣服要及時(shí)的增減尤其是老年患者。三、體育鍛煉：進(jìn)展適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)要從實(shí)際出發(fā)，量力而行，適可而止。結(jié)核病患者適當(dāng)參加體育鍛煉，可以增強(qiáng)呼吸循環(huán)功能，促進(jìn)氣體交換和胃腸蠕動(dòng)，增加消化液的分泌，提高食欲，改善睡眠，增強(qiáng)身體抵抗力，這對(duì)病灶吸收和提高藥物療效都有好處。凡有發(fā)熱、盜汗、咯血、自發(fā)性氣胸和急性漿膜腔積液，以及其他合并癥患者應(yīng)該休息或絕對(duì)臥床，不宜參加體育鍛煉?？偟膩碚f，上述的幾個(gè)方面可以歸納成五句話：“心不煩、食不亂、食不飽、衣不寒、體不倦〞。四、戒除吸煙和飲酒：結(jié)核病患者要忌煙酒。吸煙會(huì)增加對(duì)呼吸道和消化道的刺激；還會(huì)降低利福平的吸收。飲酒能使血管擴(kuò)張，加重患者咳嗽、咯血等病癥。更重要的是長期飲酒會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，更不利于結(jié)核病的藥物治療。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者有抽煙或者喝酒的習(xí)慣，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該幫助并監(jiān)視其逐漸的減少吸煙量和飲酒量。2023/1/1295五、積極治療影響免疫功能的根底疾?。禾悄虿　⒁约疤瞧べ|(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用是引起結(jié)核病的高危因素。應(yīng)積極進(jìn)展安康指導(dǎo)，并根據(jù)專業(yè)醫(yī)師制定的治療方案積極控制這些原發(fā)疾病。對(duì)于需要使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者，在兼顧原發(fā)疾病控制的根底上，應(yīng)盡可能減少糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用時(shí)間和用量。六、結(jié)核病的特殊防護(hù)：要注意預(yù)防結(jié)核患者的咯血，應(yīng)該注意到以下幾點(diǎn)：初春早晚氣溫偏低，要注意保暖，隨時(shí)增減衣服。防止睡過熱的電熱毯或火炕。生活要有規(guī)律，起居有時(shí)，鍛煉適度。飲食應(yīng)清淡、富有營養(yǎng)、易消化，忌食生冷辛辣食品。戒除煙酒，防止飲用濃茶、咖啡等刺激性較強(qiáng)的飲料。要保持穩(wěn)定情緒，防止過度疲勞。減少不必要的外出，如長途旅行。當(dāng)患者發(fā)生了痰中帶血或少量咯血時(shí)，要及時(shí)撫慰患者，不要精神緊張，防止精神刺激，囑患者絕對(duì)臥床休息。進(jìn)流食或半流食，不宜飲食高熱量食品。排除誘發(fā)因素，積極止血，對(duì)癥治療。2023/1/1296第三章結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)和上報(bào)提高結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率，對(duì)于結(jié)核病的控制來講是一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容，作為社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的社區(qū)醫(yī)生，除在平時(shí)的門診工作中做好對(duì)因癥就診的可疑患者的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診外，還應(yīng)在上級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下開展相應(yīng)人群的檢查工作，以主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者，使其能夠得到及時(shí)的治療。1、接觸者檢查對(duì)密切接觸肺結(jié)核患者的家庭成員、同事、同學(xué)、鄰居等接觸者進(jìn)展結(jié)核病檢查〔病癥監(jiān)測(cè)，必要時(shí)檢查胸片、、等〕。2、安康檢查高發(fā)人群：移民、進(jìn)入城市謀業(yè)的流動(dòng)人口、來自結(jié)核病高發(fā)地區(qū)和國家的外藉求職者。兒童及青少年中結(jié)素反響強(qiáng)陽性者。結(jié)核病爆發(fā)流行的集體或人群。糖尿病、免疫抑制劑治療、矽肺、患者等。2023/1/1297安康檢查〔2〕重點(diǎn)行業(yè)安康檢查對(duì)象：托幼機(jī)構(gòu)職工及中小學(xué)生教職工。入伍新兵、大學(xué)新生、企事業(yè)招工對(duì)象，及由農(nóng)村、遙遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)進(jìn)入城市工作或?qū)W習(xí)者。與社會(huì)人群接觸多、易受傳染的衛(wèi)生效勞行業(yè)職工。職業(yè)性接觸者有害物質(zhì)的廠礦、企業(yè)職工〔如粉塵作業(yè)、接觸有害氣體等〕。醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工。2023/1/1298二、結(jié)核病患者和疑似結(jié)核病患者的轉(zhuǎn)診和上報(bào)1、轉(zhuǎn)診對(duì)于所有的疑似結(jié)核病患者，應(yīng)告知目前結(jié)核病診治規(guī)定的有關(guān)免費(fèi)政策及工程，及時(shí)轉(zhuǎn)診至相關(guān)的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，同時(shí)填寫轉(zhuǎn)診單一式三份，〔結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、患者、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)各一份〕，并填寫全國結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的初診病人登記本。對(duì)于發(fā)現(xiàn)并填寫轉(zhuǎn)診單的所有可疑的結(jié)核病患者，三天以后進(jìn)展隨訪，看是否前去就診，催促其及時(shí)就醫(yī)。2、上報(bào)報(bào)告對(duì)象：經(jīng)本機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)為結(jié)核病可疑病癥者或疑似結(jié)核病患者。報(bào)告人：社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)社區(qū)醫(yī)生。報(bào)告方式：目前，結(jié)核病已經(jīng)納入?中華人民共和國傳染病防治法?乙類傳染病管理，必須按乙類傳染病的報(bào)告要求對(duì)肺結(jié)核病例限時(shí)進(jìn)展報(bào)告，凡肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病例診斷后，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。3、反響社區(qū)醫(yī)生在接到由上級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)反響的?肺結(jié)核患者治療管理通知單?后，在3天內(nèi)聯(lián)系患者并對(duì)其進(jìn)展初次家訪，根據(jù)患者的實(shí)際情況確定該患者的管理方式。2023/1/1299第四章結(jié)核病的預(yù)防一、卡介苗接種卡介苗〔〕是一種無致病力的活菌苗，接種于人體后可使未受結(jié)核菌感染者獲得對(duì)結(jié)核病的特異性免疫力，保護(hù)率約為80%，是預(yù)防結(jié)核病的有效方式。1、接種對(duì)象：未受結(jié)核菌感染，結(jié)素試驗(yàn)陰性者。一般在出生后三個(gè)月內(nèi)注射，主要為新生兒和嬰幼兒，在產(chǎn)院、產(chǎn)科或者是有條件的社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的新生嬰兒一出生24小時(shí)內(nèi)就應(yīng)該接種。2、接種方法：皮內(nèi)注射。2023/1/121003、接種卡介苗后的反響：皮內(nèi)注射1-2星期局部出現(xiàn)紅腫，4-5星期后形成膿皰，然后結(jié)痂，經(jīng)過紅腫浸潤、膿皰形成、破潰、結(jié)痂這樣一個(gè)過程，一般在3個(gè)月左右脫痂，脫落后留一小瘢痕。這是卡介苗接種后的正常反響過程，是有效接種的標(biāo)志。在孩子出現(xiàn)卡介苗的局部反響時(shí)，應(yīng)該特別注意局部清潔、勤換內(nèi)衣，膿皰破潰時(shí)局部可敷以消毒紗布以防感染，給孩子洗澡時(shí)更應(yīng)注意局部不要打濕。有的小孩反響較重，局部化膿〔潰瘍面超過1厘米，6個(gè)月仍未愈合者〕或同側(cè)淋巴結(jié)反響，應(yīng)囑咐家長遇到該情況立即帶孩子由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)展相應(yīng)處理。對(duì)于沒有接種條件的社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，應(yīng)該對(duì)本轄區(qū)的新生嬰兒的接種情況進(jìn)展登記和統(tǒng)計(jì)，如果發(fā)現(xiàn)在出生時(shí)沒能及時(shí)接種的嬰兒，應(yīng)告知并監(jiān)視其家庭相關(guān)人員，保證嬰兒在1歲以內(nèi)到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病統(tǒng)防治所卡介苗門診或者衛(wèi)生防疫站方案免疫門診去補(bǔ)種。接種卡介苗所產(chǎn)生的免疫力也是相對(duì)的，應(yīng)重視其它預(yù)防措施。2023/1/12101二、預(yù)防性化學(xué)治療對(duì)已感染結(jié)核分枝桿菌的人，可進(jìn)展預(yù)防性化學(xué)治療以減少結(jié)核病發(fā)病。1、藥物預(yù)防的對(duì)象如下:與活動(dòng)性肺結(jié)核密切接觸的已受結(jié)核分枝桿菌感染的兒童、青少年。兒童及青少年中結(jié)核菌素強(qiáng)陽性反響或新陽轉(zhuǎn)者未經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療的非活動(dòng)性結(jié)核病病變。已受結(jié)核分枝桿菌感染的結(jié)核病高危對(duì)象，如糖尿病、矽肺、長期服用腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑等患者。艾滋病毒感染合并結(jié)核分枝桿菌感染。

2、預(yù)防化療方案：異煙肼(H)每日0.3g，連續(xù)服用6～12個(gè)月。異煙肼(H)每日0.3g，利福平(R)每日0.45g連續(xù)服用3～6月。異煙肼(H)0.6g，每周2次，利福噴汀(L)0.6g，每周2次，3～6月。用于兒童時(shí)以上藥物劑量按體重公斤用量酌減，合并感染時(shí)療程在12個(gè)月或更長。3、開展預(yù)防性化療的本卷須知:對(duì)服藥要有必要的監(jiān)視管理；注意藥物不良反響觀察；進(jìn)展預(yù)防性治療時(shí)必須排除細(xì)菌學(xué)陽性和活動(dòng)性結(jié)核病。2023/1/12102第五章結(jié)核病的社區(qū)防護(hù)結(jié)核菌主要通過呼吸道傳染。結(jié)核病的傳染源主要是痰涂片陽性的肺結(jié)核患者。排菌結(jié)核患者在大聲說話、咳嗽、噴嚏時(shí)可以排出許多帶結(jié)核菌的唾沫星懸浮在空氣中，或患者咳出的帶菌痰落在地面上，枯燥后隨塵埃飄起，可以被安康人直接吸入毛細(xì)支氣管或肺泡內(nèi)。一旦人體抵抗力低下時(shí)即可發(fā)病。切斷呼吸道傳染途徑的最好方法是隔離。對(duì)于在社區(qū)不住院治療的患者，尤其是涂陽肺結(jié)核患者前兩個(gè)月一定要注意對(duì)家人及周圍人群的空氣傳播，不要面對(duì)身邊的人大聲說話、咳嗽，應(yīng)主動(dòng)戴口罩，更不應(yīng)該隨地吐痰。結(jié)核病患者應(yīng)獨(dú)居一室，注意通風(fēng)，對(duì)菌陽性患者的痰、日用品，以及周圍的東西要加以消毒和適當(dāng)處理。2023/1/12103廢棄物的分類與處理：醫(yī)療廢棄物已使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及破碎的體溫計(jì)、廢針頭、壓舌板等。污染的紗布、繃帶及脫脂棉等廢敷料?；颊叩奶?、血、尿、糞便及嘔吐物等檢驗(yàn)標(biāo)本，化驗(yàn)用器材、試劑及培養(yǎng)基等廢棄物。生活廢棄物剩余飯菜、果皮、果核、罐頭盒、飲料瓶及衛(wèi)生紙等?；颊叩募S便、尿等排泄物。2023/1/12104廢棄物處理原那么：防止污染擴(kuò)散。分類收集，分別處理，盡可能采用燃燒處理。廢棄物的處理：醫(yī)療廢棄物處理使用后的一次性注射器、輸液器、輸血器及注射針等：用含氯消毒劑按500濃度浸泡消毒15分鐘,再經(jīng)毀形后由供給室統(tǒng)一收回，由衛(wèi)生管理部門指定廠家收取，進(jìn)展無害化處理。接觸患者皮膚、粘膜的污染物品，如換藥用的紗布、繃帶、棉球等敷料應(yīng)放入處置室污物桶內(nèi)，由專人送入燃燒爐燃燒處理。結(jié)核患者的痰液、胸水、引流液、嘔吐物等：用含氯消毒劑按2000濃度消毒50分鐘后倒入下水道。結(jié)核患者用后的痰紙集中收集在痰紙桶內(nèi)進(jìn)展燃燒處理。2023/1/12105患者的血標(biāo)本、痰標(biāo)本由檢驗(yàn)科集中收取，經(jīng)高壓消毒后送入燃燒爐燃燒。糞便標(biāo)本經(jīng)高壓消毒后送燃燒爐燃燒。結(jié)核患者尿液標(biāo)本經(jīng)含氯消毒劑按2000濃度消毒50分鐘后，倒入下水道。生活廢棄物處理結(jié)核病患者剩余飯菜等食品須煮沸30分鐘后運(yùn)出處理。結(jié)核患者食用后的果皮、果核、罐頭盒、飲料瓶及衛(wèi)生紙等應(yīng)進(jìn)展燃燒。肺結(jié)核患者使用的食具應(yīng)該煮沸消毒10-15分鐘并單用。肺結(jié)核患者應(yīng)把痰吐于紙中后燃燒。肺結(jié)核患者的衣物、被褥、書籍可在烈日下曝曬4-6小時(shí)，用陽光照射消毒。紫外線可用于室內(nèi)空氣消毒，一般范圍內(nèi)10分鐘可殺死結(jié)核菌。常用殺滅結(jié)核菌的化學(xué)藥物有：0.1％升汞液、70％～75％酒精、1％～2％石炭酸溶液、來蘇兒等。2023/1/12106第六章痰標(biāo)本的留取痰涂片的檢查在結(jié)核病患者的治療過程中起著重要的作用，指導(dǎo)患者及其家屬掌握正確的留痰方式是社區(qū)醫(yī)生的一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容。正確留取痰標(biāo)本的方法是：患者留痰標(biāo)本前用清水漱口三次。做深呼吸數(shù)次后收腹用力咳出來自支氣管深部的膿樣或液樣痰液，痰量盡可能不小于3毫升，防止留取唾液或鼻咽局部泌物。留痰標(biāo)本要使用專用的痰盒，及時(shí)送到結(jié)核病防治所檢查。在治療期留痰培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)在停藥48小時(shí)后留取。2023/1/12107痰盒：推薦使用螺旋蓋、可密封、廣口的塑料盒收集痰標(biāo)本，參考規(guī)格：直徑4厘米，高度2厘米。社區(qū)醫(yī)生在容器上應(yīng)注明患者姓名、編號(hào)〔門診序號(hào)或登記號(hào)〕、檢查工程、痰標(biāo)本序號(hào)1、2、3〔1＝當(dāng)日即時(shí)痰，2＝夜間痰，3＝次日晨痰〕，然后交給患者，或者培訓(xùn)患者和患者親屬，按要求留取清晨痰和夜間痰和即時(shí)痰，由患者或其家屬將三份痰標(biāo)本送往結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。痰標(biāo)本的保存與運(yùn)輸：痰標(biāo)本容器密封，勿倒置，嚴(yán)防痰液外溢，不能立即作涂片檢查的痰標(biāo)本，須置4攝氏度的冰箱保存，防止痰液干涸和污染。需送上一級(jí)細(xì)菌試驗(yàn)室培養(yǎng)的痰標(biāo)本，外送前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)痰標(biāo)本容器上標(biāo)注，是否正確和清晰，是否與化驗(yàn)單一致。痰容器應(yīng)采用專用的結(jié)核桿菌運(yùn)送，或以紙張和塑料袋封裝、扎牢，按照順序放置于包裝袋內(nèi)，盒外注明勿倒置標(biāo)志。由于是傳染性病原標(biāo)本，運(yùn)輸中應(yīng)符合?實(shí)驗(yàn)室生物平安通用要求?，防止運(yùn)輸過程中包裝器具損壞造成泄露。2023/1/12108第七章合并其它疾病的處理原那么結(jié)核病患者可能會(huì)合并其它疾病，社區(qū)醫(yī)生在處理過程中要對(duì)這些患者給予特別的注意。我們建議社區(qū)醫(yī)生遵照上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)展管理，以下僅給出本卷須知，做參考之用。糖尿病與肺結(jié)核因糖尿病和結(jié)核病兩病相互影響,互為因果,治療時(shí)必須堅(jiān)持兩病兼治的原那么?？刂骑嬍呈翘悄虿〉母字委?，須控制總熱量，合理配餐，少量多餐，高纖維飲食，但并發(fā)肺結(jié)核時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加總熱量及蛋白質(zhì)含量。運(yùn)動(dòng)要量力而行，有明顯結(jié)核中毒病癥及咯血者，暫不宜體育鍛煉。并發(fā)糖尿病的中、重度肺結(jié)核是承受胰島素的適應(yīng)癥?？筛鶕?jù)血糖情況酌量使用，不僅有利于糖尿病的及早控制，減少并發(fā)癥，并可中止結(jié)核病的繼續(xù)惡化，促進(jìn)病變吸收好轉(zhuǎn)。異煙肼可干擾碳水化合物的代謝，導(dǎo)致血糖上升，還可加重糖尿病性神經(jīng)病變。乙胺丁醇偶可發(fā)生球后視神經(jīng)炎，尤其劑量較大時(shí)，如有糖尿病視網(wǎng)膜病變，那么視力障礙可進(jìn)一步加重。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等均可能有不同程度的肝毒性反響，引起肝酶升高，肝功受損，在老年病人中發(fā)生率高，而2型糖尿病病人中多數(shù)為老年人，因此治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察肝功能的變化。2023/1/12109矽肺與肺結(jié)核合并癥的治療:包括肺部感染、自發(fā)性氣胸、咯血等均應(yīng)進(jìn)展相應(yīng)的治療。矽肺病人的化學(xué)預(yù)防:對(duì)陽性的矽肺病人可口服異煙肼預(yù)防。類固醇性結(jié)核病堅(jiān)持結(jié)核病和根底疾病同時(shí)兼治的原那么。利福平是肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加速糖皮質(zhì)激素的滅活，因此需根據(jù)根底疾病治療需要調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量。須注意到各種根底疾病可能發(fā)生的并發(fā)癥，如狼瘡性腎炎等。有腎功能損害時(shí)慎用氨基糖苷甙類抗生素,伴有肝損害者要加強(qiáng)保肝治療及肝功能的隨訪觀察.對(duì)長期接觸糖皮質(zhì)激素易產(chǎn)生的不良反響也應(yīng)予以注意，如防御機(jī)制受損而發(fā)生各種繼發(fā)感染及消化性潰瘍、繼發(fā)性腎上腺功能不全、高血糖等。艾滋病與結(jié)核病利福平為肝酶誘導(dǎo)劑可加速蛋白酶抑制劑及非核苷類轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的滅活，降低其抗病毒的作用。艾滋病患者晚期常有頑固的腹瀉，可影響抗結(jié)核藥物的吸收，影響抗結(jié)核效果。艾滋病人對(duì)抗結(jié)核藥物的不良反響尤其是過敏反響發(fā)生頻率明顯多于單純結(jié)核病病人。2023/1/12110第八章雙向轉(zhuǎn)診原那么結(jié)核病是我國法定傳染病。在結(jié)核病病例管理方面，社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)也應(yīng)與所在區(qū)域的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)建立便捷、暢通、互利的雙向轉(zhuǎn)診渠道和機(jī)制，使需要轉(zhuǎn)診的患者得到應(yīng)有的、及時(shí)的?？圃\療效勞，確保病人和醫(yī)療平安；同時(shí)，使經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定的患者能夠順利轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，從而減輕結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的壓力和患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)診原那么確保患者的平安和及時(shí)、有效診療。盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用，合理利用資源。轉(zhuǎn)出社區(qū)結(jié)核病患者的轉(zhuǎn)診分為幾種情況，一種為病情較重或有緊急并發(fā)癥的患者，需立即轉(zhuǎn)診；另一種為限于社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的設(shè)備、技術(shù)能力，需要轉(zhuǎn)診。社區(qū)醫(yī)生要按照本手冊(cè)規(guī)定的指征，給患者提出轉(zhuǎn)診建議，并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診。無論哪種情況，社區(qū)醫(yī)生都要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)展追蹤，詢問其就診情況，并將轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)結(jié)核病病例管理。2023/1/12111在患者病情較重需要轉(zhuǎn)診時(shí)，須遵循如下原那么：治療目標(biāo)：防止患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥大咯血引起休克、窒息。自發(fā)性氣胸引起急性呼吸衰竭重癥感染合并呼吸衰竭；慢性肺源性心臟病心功能失代償；嚴(yán)重的藥物不良反響、引發(fā)休克2023/1/12112平安轉(zhuǎn)診?！惨弧晨┭?、大量咯血應(yīng)積極止血,保持氣道通暢,注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。轉(zhuǎn)診前要準(zhǔn)備好治療搶救的一切應(yīng)急措施，并告知患者放松、保持鎮(zhèn)定，不要用力咳嗽?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床；去除口鼻內(nèi)瘀血，防止呼吸道阻塞。對(duì)肺結(jié)核大咯血可以使用：腦垂體后葉素5～10Ｕ參加25%葡萄糖40緩慢靜注，持續(xù)10～15分鐘。非緊急狀態(tài)也可用10～20Ｕ參加5%葡萄糖500緩慢靜滴。對(duì)腦垂體后葉素有禁忌的患者、血壓較高或垂體后葉素療效不佳的患者可采用酚妥拉明10～20ｍｇ參加25%葡萄糖40靜注,持續(xù)10～15分鐘或10～20ｍｇ參加5%葡萄糖250靜滴(注意觀察血壓)。待緊急處置患者平穩(wěn)后，應(yīng)使用配備急救裝置的救護(hù)車轉(zhuǎn)至相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2023/1/12113〔二〕自發(fā)性氣胸氣胸發(fā)生后應(yīng)立即坐臥位或健側(cè)臥位休息，減少活動(dòng)及用力。慎重選擇吸氧。劇烈咳嗽的應(yīng)有效鎮(zhèn)咳治療。有嚴(yán)重的呼吸困難，明顯紫紺、胸痛、休克等緊急情況下，可立即利用9號(hào)注射針頭，連接50～100毫升的無菌注射器，行胸腔穿刺術(shù)排氣〔嚴(yán)格把握穿刺部位在患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙。此外，在叩診為鼓音區(qū)內(nèi)進(jìn)針較為平安，針頭刺入胸腔內(nèi)，即有氣體從針頭處噴出，推動(dòng)注射器針?biāo)ā?。排氣速度不宜過快，以免發(fā)生復(fù)張性肺水腫。一般排氣1000～2000毫升，然后再進(jìn)展其他處理。對(duì)于高張性氣胸或交通性氣胸，有技術(shù)條件那么需做胸腔閉式引流。經(jīng)緊急治療后，患者病情相對(duì)穩(wěn)定，可使用有急救人員陪護(hù)的救護(hù)車轉(zhuǎn)診。2023/1/12114〔三〕慢性肺源性心臟病功能失代償、呼吸衰竭控制呼吸道感染〔選擇有效的抗菌藥物〕。通暢呼吸道，改善通氣功能：止咳祛痰，解除支氣管痙攣。糾正缺氧和消除二氧化碳潴留：低流量持續(xù)吸氧。慎重應(yīng)用呼吸興奮劑。如病情危急，有條件的單位根據(jù)情況先進(jìn)展氣管插管和機(jī)械呼吸器治療?？刂菩牧λソ撸豪騽阂孕┝?、間歇、聯(lián)合、交替使用為原那么。強(qiáng)心劑：選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑，劑量選擇適中。適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：降低血粘度，降低外周阻力，降低后負(fù)荷；積極糾正低血壓狀態(tài)和心律失常。糾正酸堿平衡及水、電解質(zhì)代謝紊亂。在患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)的情況下，可用救護(hù)車轉(zhuǎn)至相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2023/1/12115〔四〕抗結(jié)核藥物不良反響的處理對(duì)不良反響輕微的患者采取對(duì)癥處理：如消化道不良反響給以解痙、抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療。肝臟不良反響給以保肝治療。過敏性休克的處理：立即以1：1000的腎上腺素0.5～1皮下注射，靜脈注射地塞米松5～10，氫化考的松200～40051000靜滴。也可靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10～20。吸氧，建立靜脈通道；有喉頭水腫，氣道阻塞征象者，立即行環(huán)甲膜穿刺，請(qǐng)技術(shù)熟練的醫(yī)生進(jìn)展氣管插管或氣管切開術(shù)。必要時(shí)靜滴升壓藥如多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺素等維持血壓。2023/1/12116藥物性皮疹的處理：輕度：一般無須停藥?？捎每惯^敏藥，如撲爾敏、息斯敏、葡萄糖酸鈣等，外用止癢藥。但嚴(yán)密觀察皮疹消退情況。中度：應(yīng)立即停用可疑抗結(jié)核藥物。除服用抗過敏藥物外，可加用皮質(zhì)激素，酌情采用口服或靜脈給藥。重度：出現(xiàn)剝脫性皮炎、出血性皮疹立即停用所有抗結(jié)核藥物。立即作轉(zhuǎn)診處理。〔其治療是在抗過敏的同時(shí)應(yīng)用大劑量維生素C，補(bǔ)液、靜脈輸注足量糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)重者可輸血漿或全血?！炒藭r(shí)由于機(jī)體處于高度過敏狀態(tài)，很易誘發(fā)同時(shí)對(duì)多種藥物過敏，因此應(yīng)盡量減少用藥種類。耳源性眩暈〔第8對(duì)顱神經(jīng)損傷〕：病人出現(xiàn)頭暈，耳鳴，行走不穩(wěn)或不能，伴有嚴(yán)重的惡心、嘔吐立即停藥，給以靜脈輸液、保護(hù)胃黏膜，營養(yǎng)神經(jīng)、抗暈動(dòng)等對(duì)癥治療，需要立即轉(zhuǎn)診。2023/1/12117轉(zhuǎn)入〔由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院〕經(jīng)上級(jí)醫(yī)院診斷治療后好轉(zhuǎn)、無嚴(yán)重的合并癥無須住院治療的患者可轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)展長期監(jiān)測(cè)、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的不方便和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2023/1/12118附件一社區(qū)結(jié)核病病例管理的經(jīng)歷和建議對(duì)于肺結(jié)核病患者的督導(dǎo)化療管理放在社區(qū)執(zhí)行，需要各級(jí)相關(guān)機(jī)構(gòu)的有效配合，只有結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)之間進(jìn)展合理的分工協(xié)作，才能確保結(jié)核病患者有效管理。基于各相關(guān)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，提出相應(yīng)建議。具體如下：1、應(yīng)該實(shí)行法制化的管理，明確責(zé)任、獎(jiǎng)懲結(jié)合。2、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)為結(jié)核病確診的機(jī)構(gòu)，對(duì)于符合免費(fèi)治療的患者，統(tǒng)一管理免費(fèi)治療檢查，并進(jìn)展歸口和統(tǒng)一調(diào)度，告知患者所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的社區(qū)醫(yī)生，對(duì)其進(jìn)展督導(dǎo)治療。3、對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生效勞站接診的患者應(yīng)該通知中心進(jìn)展統(tǒng)一的登記和檢查，中心的社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該定期的監(jiān)視所屬社區(qū)衛(wèi)生效勞站的結(jié)核病管理培訓(xùn)工作。4、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心(站)在按照本標(biāo)準(zhǔn)做好相應(yīng)工作的同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的相關(guān)部門應(yīng)該做好所轄社區(qū)衛(wèi)生效勞站的初步管理工作，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生效勞站所管患者的督導(dǎo)和管理工作進(jìn)展檢查，社區(qū)衛(wèi)生效勞站也應(yīng)及時(shí)地將所管患者的情況向中心匯報(bào)。5、具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的社區(qū)衛(wèi)生效勞中心應(yīng)該及時(shí)的將中心管理的患者和所屬社區(qū)衛(wèi)生效勞站所管患者的情況按照網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的要求及時(shí)進(jìn)展填寫和上報(bào)。2023/1/12119附件二社區(qū)結(jié)核病病例管理記錄表姓名：編號(hào)□□-□□□□□表2個(gè)人一般情況表姓名性別1男2女□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4型/陰性：1否2是□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中5中專6大專及以上7不詳□職業(yè)1工人2離退休者3專業(yè)技術(shù)人員4行政管理者5辦事人員□6軍人7企業(yè)家8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工9學(xué)生10其他婚姻狀況1已婚2未婚3離婚4喪偶5分居□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1全公費(fèi)2部分公費(fèi)3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)□/□/□5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6新型農(nóng)村合作醫(yī)療7貧困救助8全自費(fèi)9其他藥物過