繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機(jī)制及治療原則主要內(nèi)容繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療原則羅蓋全在繼發(fā)性甲旁亢中的合理應(yīng)用繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)病機(jī)制磷潴留最重要的刺激因子低鈣血癥活性維生素D代謝異常及其抵抗骨骼對PTH抵抗繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)病機(jī)制鈣調(diào)節(jié)PTH分泌異常甲狀旁腺自主性增生降鈣素作用代謝性酸中毒細(xì)胞因子和生長因子低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療原則治療目標(biāo)

控制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，根據(jù)CKD分期確定血漿iPTH

的目標(biāo)范圍無轉(zhuǎn)移性鈣化無骨骼癥狀預(yù)防鋁蓄積中毒根據(jù)CKD分期確定血漿iPTH

的目標(biāo)范圍CKD分期GFR范圍(ml/min/1.73m2)iPTH目標(biāo)值(pg/ml)330-5935-70415-2970-1105<15或透析150-300繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療措施內(nèi)科治療

－控制血磷－保持正常血鈣－補(bǔ)充活性VitD超聲介入治療手術(shù)治療控制血磷血磷目標(biāo)值－CKD3、4期0.87～1.49mmol/L－CKD5期1.13～1.78mmol/L降磷措施－限制飲食磷的攝入：0.8～1.0g/d－使用磷結(jié)合劑－加強(qiáng)磷的清除使用磷結(jié)合劑CKD3、4期－應(yīng)用指征：控制飲食無法控制血磷或PTH－首選含鈣磷結(jié)合劑CKD5期－可將含鈣或不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑用作基礎(chǔ)治療；透析患者可將兩者合用－血磷>2.26mmol/L，可使用含鋁磷結(jié)合劑4周，之后換用其他磷結(jié)合劑，同時(shí)增加透析次數(shù)使用磷結(jié)合劑CKD5期－由含鈣磷結(jié)合劑提供的鈣總量不應(yīng)超過1.5g/d－含鈣磷結(jié)合劑不應(yīng)用于有高鈣血癥（校正的血清鈣>2.54mmol/L）或連續(xù)2次測定PTH濃度<150pg/mL的透析患者－有嚴(yán)重血管和/或其他軟組織鈣化的透析患者可選用不含鈣的磷結(jié)合劑保持正常血鈣目標(biāo)值－校正的血清鈣：CKD3、4期應(yīng)維持在正常范圍（2.15-2.57mmol/L），5期應(yīng)接近低限（2.10～2.37mmol/L）－血清鈣磷乘積：<55mg2/dl2治療指征：血鈣<2.10mmol/L，出現(xiàn)下列一種情況－低鈣血癥臨床表現(xiàn)－PTH超過目標(biāo)范圍保持正常血鈣低鈣血癥治療措施－補(bǔ)充鈣鹽－口服維生素D飲食鈣和含鈣磷結(jié)合劑的總鈣攝入量應(yīng)≤2g/d保持正常血鈣CKD5期患者血鈣>2.54mmol/L，應(yīng)調(diào)整治療措施－減少含鈣磷結(jié)合劑的劑量或換用一種不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑－若患者使用活性維生素D，應(yīng)減量或停用－若高鈣血癥持續(xù)存在可使用低鈣透析液透析3～4周維生素D不足和缺乏的預(yù)防和治療CKD3、4期維生素D不足或缺乏的治療血清25(OH)D(ng/ml)VitD缺乏或不足分期ergocalciferol

劑量(VitD2)療程(月)說明<5重度缺乏口服50,000IU/w，12w后50,000IU/m66月后測定25(OH)D一次性肌注500,000IU觀察患者順應(yīng)性，6月后測定25(OH)D5-15輕度缺乏口服50,000IU/w，4w后50,000IU/m66月后測定25(OH)D16-30VitD不足口服50,000IU/m6補(bǔ)充活性VitD使用指征－CKD3、4期：血清25(OH)D<30ng/ml，血漿PTH超過目標(biāo)范圍－CKD5期：PTH>300pg/ml使用制劑－CKD3、4期：骨化三醇、α-骨化醇或doxercalciferol－CKD5期：骨化三醇、α-骨化醇、paricalcitol或

doxercalciferol選擇新型1,25(OH)2D3衍生物Paricalcitol：可降低伴有繼發(fā)性甲旁亢的血透病人血PTH水平，很少出現(xiàn)高磷、高鈣血癥。動物實(shí)驗(yàn)中，它可作用于甲狀旁腺，但很少作用于腸道VDRDoxercalciferol：是一類激素原，在肝臟轉(zhuǎn)化為1a，25-(OH)2D2。在高劑量時(shí)可部分轉(zhuǎn)化為1a，24-(OH)2D2。同1,25(OH)2D3相比，它具有低毒性、很少出現(xiàn)高鈣血癥CKD3期和4期患者口服活性VitD的起始劑量血漿PTH(pg/ml)血清鈣(mmol/L)血清磷(mmol/L)活性VitD口服劑量骨化三醇α-骨化醇DoxercalciferolCKD3期>702.371.490.25μg/d0.25μg/d2.5μg,3/wCKD4期>110CKD3、4期活性VitD

的劑量調(diào)整血漿iPTH降至目標(biāo)范圍以下，停藥直至iPTH升至目標(biāo)范圍，之后劑量減半血鈣>2.37mmol/L，停藥直至血鈣恢復(fù)至<2.37mmol/L，之后劑量減半血磷>1.49mmol/L，停藥，開始使用或增加磷結(jié)合劑的劑量直至血磷≤1.49mmol/L，之后恢復(fù)先前的活性VitD劑量治療CKD5期患者活性VitD治療的起始劑量血漿PTHpg/ml300-600600-1000>1000血清鈣mmol/L<2.37<2.37<2.50血清磷mmol/L<1.78<1.78<1.78鈣磷乘積<55<55<55每次血透后骨化三醇的劑量IV:0.5-1.5μgOr:0.5-1.5μgIV:1.0-3.0μgOr:1-4μgIV:3.0-5.0μgOr:3-7μg每次血透后口服Paricalcitol的劑量Or:2.5-5.0μgOr:6.0-10μgOr:10-15μg每次血透后Doxercalciferol的劑量Or:5μgIV:2μgOr:5-10μgIV:2-4μgOr:10-20μgIV:4-8μg羅蓋全在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中的合理應(yīng)用專家共識

甲旁亢（SHPT）骨病的

處理原則控制血磷維持血鈣在正常水平，減少鈣磷，防止高血鈣控制甲狀旁腺過度增生與分泌－VitD3的合理使用甲狀旁腺手術(shù)切除與局部注射治療降低血磷1、限制飲食中磷的攝入：每日攝入量控制于800-1000mg以內(nèi)2、磷的結(jié)合劑的使用：主要用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目標(biāo)范圍者含鈣的磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等，并于餐中服用，以最大程度發(fā)揮降血磷的作用。（為防止高血鈣，由含鈣的磷結(jié)合劑提供的總鈣量不應(yīng)超過1500mg，包含飲食在內(nèi)的總鈣攝入量應(yīng)低于2000mg。）有高血鈣時(shí)應(yīng)停用如含鈣的磷結(jié)合劑，有條件可選擇不含鈣的磷結(jié)合劑，如Renagel（SevelamerHCL），碳酸鑭等。如上述措施及充分透析仍然有嚴(yán)重的高血磷>2.26mmol/L（7mg/dl）,可短期（3－4周）使用含鋁的磷結(jié)合劑，然后改用其它制劑。3、充分透析：增加透析對磷的清除，有助于控制透析間期的血磷水平。糾正低血鈣，減少鈣負(fù)荷，防止高血鈣低血鈣補(bǔ)充含鈣制劑VitD3相對高的含鈣透析液高血鈣：

當(dāng)血鈣>10.5mg/dl（2.62mmol/L）時(shí)需治療減少鈣鹽攝入減少與停用含鈣制劑減少與停用活性VitD制劑使用低鈣透析液（1.25mmol/L）活性維生素D的合理應(yīng)用1，25（OH）2D3對SHPT治療作用機(jī)制直接作用降低PTH的基因轉(zhuǎn)錄，抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖，直接抑制PTH合成與分泌增加甲狀旁腺維生素D受體數(shù)，增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，恢復(fù)鈣調(diào)定點(diǎn)正常間接作用

促進(jìn)腸鈣吸收，糾正低鈣血癥，反饋抑制PTH分泌對骨作用作用于骨骼的VDR，增加其數(shù)目與敏感性，改善骨骼對PTH的抵抗，調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)骨形成，有效緩解骨痛適應(yīng)癥CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍

（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml）治療前糾正鈣、磷水平異常，使CaXP<55mg2/dl2

非腎功能迅速惡化及不愿隨訪的患者使用方法（1）小劑量持續(xù)療法： 主要適用于輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法：0.25ug，每天1次，口服劑量調(diào)整：若能使iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的25-50%，甚至隔日服用。并根據(jù)iPTH水平，不斷逐漸調(diào)整劑量，避免iPTH水平的過度下降及反跳，直至以最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%，治療4－8周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量或改用沖擊療法。使用方法（2）大劑量間歇療法（沖擊療法）：

－主要適用于中重度繼發(fā)性甲旁亢患者

用法：PTH300-500pg/ml,每次1－2ug,每周2次，口服PTH500-1000pg/ml,每次2－4ug，每周2次，口服PTH>1000pg/ml,每次4－6ug，每周2次，口服劑量調(diào)整：如果經(jīng)治療4－8周后，PTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周劑量增加25－50%；一旦PTH降到目標(biāo)范圍，劑量減少25－50％，并根據(jù)PTH水平，不斷逐漸調(diào)整劑量。最終選擇最小的劑量間斷或持續(xù)給藥，維持PTH在目標(biāo)范圍目標(biāo)范圍

根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平分期

PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)*血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)監(jiān)測分期監(jiān)測頻率PTHCaP3、4期6月內(nèi)至少1次/3月6月后1次/3月3月內(nèi)1次/月3月后1次/3月3月內(nèi)1次/月3月后1次/3月5期3月內(nèi)至少1次/月3月后1次/3月1月內(nèi)1次/2周1月后1次/月1月內(nèi)1次/2周1月后1次/月1,25(OH)2D3應(yīng)用時(shí)常見副作用與對策副作用：

高鈣血癥及轉(zhuǎn)移性鈣化。1,25(OH)2D3應(yīng)用不當(dāng)使iPTH過度抑制，則可能導(dǎo)致動力缺失型骨病發(fā)