質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本科室：年度：1/7檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量與安全小組成員 ：組長：成員：質(zhì)控員：科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科室質(zhì)量與安全管理小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控員等相關(guān)人員 3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)。3、在院辦和醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)檢驗(yàn)質(zhì)量。4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作制度2/71、質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。2、質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。3、對科室檢驗(yàn)工作的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)操作常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識。檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 基本要求 缺陷內(nèi)容（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，

科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)有適宜的 （3）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管 質(zhì)量管理活動(dòng)理，存在問題有分析、處理程序及 （4）科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題一、質(zhì)量管理

改進(jìn)措施，有記錄文件21次科室質(zhì)量與安全工作會

重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)（5）缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄有記錄 （3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理

缺全員培訓(xùn)計(jì)劃與持續(xù)改進(jìn)的全過程，員工知曉指控要求、（2）員工對質(zhì)量管理要求不熟悉程序與方法3/7無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識 （3）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告不斷更新，對特殊檢測項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè) （4）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、和操作規(guī)程討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水 （5）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件平的技術(shù)項(xiàng)目，有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，（6）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目 討論記錄和操作規(guī)程缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料無與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目1、開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊，定

缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單不能提供24h急診服務(wù)不能滿足臨床工作需要開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序期更新，對本院尚未開展或條件不具備的 （5）開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、 準(zhǔn)入程部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制， （6）缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié) （7）缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h （8）工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需 分要2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位，做到“一人、一

科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求缺醫(yī)院感染控制制度缺廢棄物處理程序二、工作規(guī)范

針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳 （4）未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范 （5）未落實(shí)廢棄物處理程要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確缺室內(nèi)質(zhì)控制度缺室內(nèi)質(zhì)評制度3、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程 （3）缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的 （4）缺對EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程室間質(zhì)評，有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié) （5）缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄果的處理程序，有工作記錄，檢測方法、儀 （6）缺實(shí)施室間質(zhì)評記錄器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行

缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄缺實(shí)施對EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定4、有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料， （1）缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元及以上）關(guān)資料，及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試

缺設(shè)備操作規(guī)范缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資劑，有記錄資料，應(yīng)有二級以上生物安全柜 料配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝 （5）缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的置等）4/7錄資料5、對檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見，有記錄資料，應(yīng)定期或不定期向臨床的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日報(bào)時(shí)間：生化、24h48h

未對檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度資料缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施1、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，

容不了解

《條例》內(nèi)《條例》計(jì)有緊急通道，對腐蝕藥、易爆物、易燃物、劃及記錄，或安全制度、措施不到位三、醫(yī)療安全

毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度，醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人員進(jìn)行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯(cuò)及事故登記本”，對發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性3、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容4、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)

未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”處理程序未建立差錯(cuò)及事故登記本1次扣分未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故管使用制度用不力員工對“異常醫(yī)療信息請示報(bào)告制度”不了解異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度和程序不能及時(shí)提供檢查結(jié)果對告知內(nèi)容不了解，每人次扣分未落實(shí)告知程序，每例次扣分科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄未維護(hù)尊重患者的權(quán)益作需要急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤60min

30min，生化≤

缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度急診檢驗(yàn)人員為經(jīng)過資格驗(yàn)證5、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事 （1）缺人員緊急替代制度5/7外出要告知值班人員去向，有明確的“