醫(yī)療糾紛防范和處理講座醫(yī)療平安——口腔隱患醫(yī)療事故／過(guò)錯(cuò)／缺陷

拔錯(cuò)牙開(kāi)錯(cuò)髓根管側(cè)穿髓室底穿器械誤吞義齒誤吸藥物燒傷手術(shù)非正常死亡打錯(cuò)針發(fā)錯(cuò)藥胃管誤插標(biāo)本喪失投照錯(cuò)誤診斷錯(cuò)誤〔臨床／放射／病理〕告知義務(wù)醫(yī)療糾紛離我們并不遠(yuǎn)2021/11/142醫(yī)療平安原那么●質(zhì)量為核心質(zhì)量是醫(yī)院的水平、檔次、形象、聲譽(yù)、認(rèn)可、資本和效益，是前人努力和奮斗的結(jié)晶，需要我們一代代傳承、光大和提高。質(zhì)量是水平和責(zé)任的綜合表達(dá)；質(zhì)量是醫(yī)院的生命，沒(méi)有質(zhì)量就沒(méi)有平安，沒(méi)有平安就有糾紛。●預(yù)防為重點(diǎn)預(yù)防醫(yī)療糾紛是醫(yī)療工作的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)務(wù)人員從細(xì)節(jié)、環(huán)節(jié)和過(guò)程入手，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)程，認(rèn)真履行各項(xiàng)義務(wù)，全面維護(hù)患方權(quán)益?！衽嘤?xùn)為根底培訓(xùn)的目的是警鐘長(zhǎng)鳴，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，確保醫(yī)療工作依法、標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)有序，維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患方的合法權(quán)益。2021/11/143醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的意識(shí)●法規(guī)意識(shí)依法執(zhí)業(yè)；遵守診療常規(guī)和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?！搽p簽字〕●質(zhì)量意識(shí)合理檢查、明確診斷、合理用藥、科學(xué)治療、確保療效、保障平安、維護(hù)安康?！裥谝庾R(shí)努力提供優(yōu)質(zhì)、平安、便捷的醫(yī)療效勞。被動(dòng)效勞－滿意效勞－主動(dòng)效勞－感動(dòng)效勞●平安意識(shí)遵守診療常規(guī)，履行告知義務(wù)，完善簽字手續(xù)，標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。●效益意識(shí)創(chuàng)造更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。2021/11/144防范醫(yī)療糾紛的8項(xiàng)措施一是嚴(yán)格依法行醫(yī)二是提高醫(yī)療質(zhì)量三是提高效勞質(zhì)量四是遵守醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)五是履行告知義務(wù)六是加強(qiáng)醫(yī)患溝通七是尊重患者選擇八是強(qiáng)化行風(fēng)建立2021/11/145解決醫(yī)療糾紛的4種途徑一是雙方協(xié)商二是衛(wèi)生行政部門調(diào)解三是民事訴訟醫(yī)療平安的中心任務(wù)堅(jiān)持從源頭、環(huán)節(jié)和過(guò)程防范，努力減少或消除醫(yī)療平安隱患；妥善處理醫(yī)療糾紛，使醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理工作納入依法、科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、有序的軌道。2021/11/146

一、醫(yī)療糾紛的定義?醫(yī)療糾紛特指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療行為及其后果和原因產(chǎn)生異議所引起的糾紛。

二、醫(yī)療糾紛分類?醫(yī)療糾紛分為兩大類：有過(guò)失醫(yī)療糾紛－無(wú)過(guò)失醫(yī)療糾紛。?有過(guò)失醫(yī)療糾紛：在診療護(hù)理過(guò)程中患者發(fā)生死亡或傷殘等不良后果是由于醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失所致。2021/11/147?無(wú)過(guò)失醫(yī)療糾紛：患者在診療護(hù)理過(guò)程中發(fā)生死亡或傷殘的不良后果，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有過(guò)失，屬于疾病自然轉(zhuǎn)歸，而患方卻認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員有過(guò)失，屬于醫(yī)療事故，以致發(fā)生糾紛。

2021/11/148醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害。〔2002.9.1醫(yī)療事故處理?xiàng)l例——國(guó)務(wù)院〕四級(jí)十二等三、醫(yī)療事故2021/11/149?一級(jí)死亡重度殘疾一級(jí)甲等死亡一級(jí)乙等重度殘疾〔重要器官缺失／功能完全喪失，其他器官不能代償，特殊醫(yī)療依賴，生活不能自理〕2021/11/1410?二級(jí)中度殘疾、器官組織損傷致嚴(yán)重功能障礙〔四等〕二級(jí)甲等器官缺失／功能完全喪失，其他器官不能代償，特殊醫(yī)療依賴，生活大局部不能自理二級(jí)乙等器官嚴(yán)重缺損或畸形／嚴(yán)重功能障礙，特殊醫(yī)療依賴，生活大局部不能自理〔口腔2項(xiàng)〕3、雙側(cè)上頜骨及/或雙側(cè)下頜骨完全缺失；4、一側(cè)上頜骨及對(duì)側(cè)下頜骨完全缺失，并伴有顏面軟組織缺損大于30平方厘米。2021/11/1411二級(jí)丙等器官嚴(yán)重缺損或畸形／嚴(yán)重功能障礙。特殊醫(yī)療依賴，生活局部不能自理〔口腔3項(xiàng)〕1、面部重度毀容；3、一側(cè)上頜骨或下頜骨完全缺失，伴顏面部軟組織缺損大于30平方厘米；4、同側(cè)上下頜骨完全性缺失。2021/11/1412二級(jí)丁等器官大局部缺損或畸形／嚴(yán)重功能障礙，一般醫(yī)療依賴，生活能自理〔口腔5項(xiàng)〕4、雙側(cè)重度周圍性面癱；5、面部中度毀容，全身瘢痕面積大于70%；8、舌缺損大于全舌2/3；9、一側(cè)上頜骨缺損1/2，伴顏面部軟組織缺損大于20平方厘米；10、下頜骨缺損長(zhǎng)6厘米以上的區(qū)段，伴口腔、顏面軟組織缺損大于20平方厘米。2021/11/1413?三級(jí)輕度殘疾、器官組織損傷致一般功能障礙〔五等〕三級(jí)甲等器官大局部缺損或畸形／較重障礙，一般醫(yī)療依賴，生活能自理〔口腔5項(xiàng)〕4、面部輕度毀容；5、面頰部洞穿性缺損大于20平方厘米；8、鼻缺損1/3以上；9、上或下唇缺損大于1/2；〔案例〕10、一側(cè)上頜骨缺損1/4或下頜骨缺損長(zhǎng)4厘米以上區(qū)段，伴口腔、顏面軟組織缺損大于10平方厘米；

2021/11/1414三級(jí)乙等器官大局部缺損或畸形／中度功能障礙，一般醫(yī)療依賴，生活能自理〔口腔3項(xiàng)〕5、一側(cè)完全性面癱，對(duì)側(cè)不完全性面癱；6、面部重度異常色素沉著或全身瘢痕面積達(dá)60%——69%；7、面部軟組織缺損大于20平方厘米?！泊饺睋p〕2021/11/1415三級(jí)丙等同三級(jí)乙等，輕度功能障礙〔口腔1項(xiàng)〕3、雙側(cè)中度周圍性面癱，臨床判定不能恢復(fù)。7、頸頦粘連，影響局部活動(dòng)。2021/11/1416三級(jí)丁等器官局部缺損或畸形，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理〔口腔2條〕2、發(fā)聲及言語(yǔ)困難；6、器械或異物誤入呼吸道，需行肺段切除術(shù)；三級(jí)戊等同三級(jí)丁等，輕微功能障礙〔口腔1條)2、發(fā)聲或言語(yǔ)不暢；9、器械或異物誤入消化道，須開(kāi)腹取出2021/11/1417?四級(jí)造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的醫(yī)療事故?！部谇?項(xiàng)〕1、雙側(cè)輕度不完全性面癱，無(wú)功能障礙；2、面部輕度色素沉著或脫失；4、拔除安康恒牙；〔正畸拔牙出錯(cuò)；多生埋伏牙拔除中2牙胚拔除〕5、器械或異物誤入呼吸道或消化道需全麻后內(nèi)窺鏡下取出〔牙冠誤入氣管〕；2021/11/1418?四級(jí)6、口周及顏面軟組織輕度損傷；〔唇損傷〕7、非解剖變異等因素，拔除上頜后牙時(shí)牙根或異物進(jìn)入上頜竇需手術(shù)取出；8、組織，器官輕度損傷，行修補(bǔ)術(shù)后無(wú)功能障礙；12、軟組織內(nèi)異物滯留；14、局部注射造成組織壞死，成人大于體外表積2%，兒童大于體外表積5%〔唇缺損〕2021/11/1419

四、醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)

?本質(zhì)特點(diǎn):

是醫(yī)患對(duì)醫(yī)療后果的認(rèn)定有分歧；分歧的焦點(diǎn)往往集中于對(duì)不良后果產(chǎn)生的的原因、性質(zhì)、程度及處理結(jié)果。

?醫(yī)療糾紛的5大特點(diǎn)：

?1、主體為醫(yī)患雙方醫(yī)療糾紛產(chǎn)生于醫(yī)患之間，其他人不能成為醫(yī)療糾紛的主體。2021/11/1420?2、客體為患者的人身權(quán)－生命權(quán)和安康權(quán)?3、存在于診療護(hù)理過(guò)程中?4、醫(yī)療糾紛的解決需要較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)一般要依靠醫(yī)學(xué)專家和法醫(yī)專家?5、醫(yī)療糾紛引起的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)法律后果醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)過(guò)程中的一切醫(yī)療行為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦予的職務(wù)行為，因此發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)法律后果；但醫(yī)務(wù)人員要依法、依規(guī)承受衛(wèi)生行政管理部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處分。2021/11/1421五、醫(yī)療糾紛的原因及趨勢(shì)?醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生包括：醫(yī)源性因素和非醫(yī)源性因素。?醫(yī)源性醫(yī)療糾紛主要是由醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療保護(hù)措施不力、效勞態(tài)度與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正、法制觀念不強(qiáng)所致。?非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛主要表現(xiàn)為：1、病員缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)或者對(duì)醫(yī)療制度不理解；2、病員或家屬的不良動(dòng)機(jī)；如致富－手術(shù)－告大夫3、工傷、交通傷害責(zé)任的轉(zhuǎn)移；4、社會(huì)變革時(shí)期一些人對(duì)某些制度的不適應(yīng)以及經(jīng)濟(jì)價(jià)值觀念的轉(zhuǎn)變等。2021/11/1422〔一〕醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的背景因素?一是維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的不斷開(kāi)展，人們依法維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)過(guò)渡維權(quán)現(xiàn)象，稍有缺乏，便要求賠償。?二是安康意識(shí)增強(qiáng)隨著生活質(zhì)量的不斷提高，人們追求高生命價(jià)值和維護(hù)生命安康的需求不斷增強(qiáng)；對(duì)醫(yī)療的期望值過(guò)高，難以承受疾病自然轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥；一旦出現(xiàn)不良反響或不良后果，便千方百計(jì)向醫(yī)院討要說(shuō)法，索要賠償。2021/11/1423?三是經(jīng)濟(jì)意識(shí)增強(qiáng)隨著經(jīng)濟(jì)的開(kāi)展，社會(huì)分配和再分配逐漸失衡，貧富差距不斷擴(kuò)大，一些人心態(tài)失衡，醫(yī)療消費(fèi)過(guò)程中，把對(duì)社會(huì)的不滿發(fā)泄到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，千方百計(jì)的尋找醫(yī)療缺乏，甚至無(wú)理取鬧，不擇手段，目的就是要錢。?四是社會(huì)輿論、媒體報(bào)道的負(fù)面影響新聞媒體、電子網(wǎng)絡(luò)的一些不實(shí)報(bào)道或夸大宣傳，經(jīng)常誤導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)群體。如哈醫(yī)大二院、深圳某醫(yī)院高收費(fèi)案件；肺內(nèi)用藥13天“白血病〞案例；回訪引發(fā)諸多案例。?六是醫(yī)務(wù)人員的道德水準(zhǔn)。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員道德水準(zhǔn)滑坡，不負(fù)責(zé)任、索要紅包、藥物回扣等等。2021/11/1424〔二〕醫(yī)療糾紛增多的因素?一是管理及醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、態(tài)度、收費(fèi)、管理等存在缺陷。?二是流動(dòng)人口和低收入群體就診人數(shù)增加。?三是對(duì)醫(yī)療效勞的要求和期望值過(guò)高，不能理解病情的變化和疾病發(fā)生開(kāi)展的自然規(guī)律。?四是其它因素。如社會(huì)影響和新聞媒體炒作。?五是保護(hù)醫(yī)療工作和醫(yī)務(wù)人員的法規(guī)不完善。－治安管理處分法2021/11/1425〔三〕醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因?1、醫(yī)療人員缺乏醫(yī)德素養(yǎng)態(tài)度、責(zé)任心、工作作風(fēng)、品行、價(jià)值觀等?2、醫(yī)務(wù)人員工作中的失職主要表現(xiàn)：用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、輸錯(cuò)血、開(kāi)錯(cuò)刀、拔錯(cuò)牙、不告知或手術(shù)時(shí)體腔內(nèi)遺留異物等。2021/11/1426?3、醫(yī)療技術(shù)上的原因?4、意外情況－手術(shù)、穿刺、麻醉等診療意外?5、家屬另有需求?6、醫(yī)生之間相互詆毀、指責(zé)和評(píng)價(jià)2021/11/1427醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的易發(fā)環(huán)節(jié)●易發(fā)環(huán)節(jié)：診斷、治療、手術(shù)、搶救、收費(fèi)●易發(fā)人員：新畢業(yè)人員、新調(diào)入人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、研究生●易發(fā)因素：違反醫(yī)療常規(guī)、技術(shù)水平低、工作不專心、效勞態(tài)度差、思想壓力大、疲勞上崗、責(zé)任心不強(qiáng)2021/11/1428六、醫(yī)療糾紛與法律責(zé)任

中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法2021年12月26日第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議通過(guò)2021年7月1日起施行2021/11/1429侵權(quán)責(zé)任法具體都涵蓋了哪些內(nèi)容侵權(quán)責(zé)任法一共有12章，92條，所涵蓋的內(nèi)容與我們每個(gè)人的生活都關(guān)系嚴(yán)密。比方醫(yī)療糾紛、機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任、產(chǎn)品責(zé)任、網(wǎng)絡(luò)侵權(quán)責(zé)任等，都是這部法律要標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題。2021/11/1430目錄

第一章一般規(guī)定

第二章責(zé)任構(gòu)成和責(zé)任方式

第三章不承擔(dān)責(zé)任和減輕責(zé)任的情形

第四章關(guān)于責(zé)任主體的特殊規(guī)定

第五章產(chǎn)品責(zé)任

第六章機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任

第七章醫(yī)療損害責(zé)任

第八章環(huán)境污染責(zé)任

第九章高度危險(xiǎn)責(zé)任

第十章飼養(yǎng)動(dòng)物損害責(zé)任

第十一章物件損害責(zé)任

第十二章附那么2021/11/1431第七章醫(yī)療損害責(zé)任(54-64)★第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！锏谖迨鍡l醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。(告知義務(wù))醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2021/11/1432第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！锏谖迨藯l患者有損害，因以下情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：〔一〕違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；〔二〕隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；〔三〕偽造、篡改或者銷毀病歷資料。2021/11/1433第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。第六十條患者有損害，因以下情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：〔一〕患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展符合診療標(biāo)準(zhǔn)的診療；〔二〕醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；〔三〕限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2021/11/1434第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供?！锏诹l醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施不必要的檢查?！锏诹臈l醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。2021/11/1435?行政責(zé)任〔行政處分〕?民事責(zé)任〔經(jīng)濟(jì)處分〕醫(yī)療糾紛與法律責(zé)任2021/11/1436行政責(zé)任—?條例?規(guī)定的處分?衛(wèi)生行政部門警告限期整改?衛(wèi)生行政部門工作人員行政處分?醫(yī)療機(jī)構(gòu)警告責(zé)令整改限期停業(yè)整頓撤消執(zhí)業(yè)許可證?醫(yī)務(wù)人員行政處分紀(jì)律處分暫停6月～1年執(zhí)業(yè)撤消資格證書或執(zhí)業(yè)證書?鑒定人員撤消執(zhí)業(yè)證書或資格證書2021/11/1437損害行為損害事實(shí)的存在損害行為與事實(shí)的因果關(guān)系行為人主觀過(guò)錯(cuò)；民事責(zé)任—是否賠償〔侵權(quán)責(zé)任〕2021/11/1438損害行為作為侵權(quán)行為的首要要件即行為人實(shí)施某一行為。無(wú)行為那么無(wú)侵權(quán)責(zé)任。行為包括作為和不作為。多數(shù)情況下，行為人因?qū)嵤┝朔e極的加害行為而承擔(dān)責(zé)任，而有些情況行為人的不作為產(chǎn)生侵權(quán)責(zé)任。不作為侵權(quán)是行為人應(yīng)當(dāng)履行某項(xiàng)法律義務(wù)而未履行該義務(wù)而產(chǎn)生的。在醫(yī)療損害賠償糾紛中不作為以經(jīng)常的形式而出現(xiàn)。2021/11/1439?醫(yī)療過(guò)失造成患者人身?yè)p害死亡重傷害輕傷害損害事實(shí)2021/11/1440

?損害結(jié)果確系違法行為造成醫(yī)療不良后果與醫(yī)療不當(dāng)行為系必然因果關(guān)系

因果關(guān)系〔1/4〕2021/11/1441?因果關(guān)系形態(tài)必然因果關(guān)系一因一果型(錯(cuò)拔牙)多因一果型相互作用型偶然因果關(guān)系誘因〔碧蘭麻致失明〕

因果關(guān)系在法律責(zé)任中舉足輕重因果關(guān)系〔2/4〕2021/11/1442因果關(guān)系〔3/4〕

?因果關(guān)系形態(tài)多因一果型

主要原因與次要原因

影響因素醫(yī)療行為

醫(yī)學(xué)技術(shù)條件

病員病情或體質(zhì)特殊

病員治療合作義務(wù)

〔拔牙致下頜骨折〕2021/11/1443?因果關(guān)系形態(tài)⑥相互作用型案例：王××，男，60歲。因“口底蜂窩織炎〞六天合并肺部感染、縱膈感染、化膿性胸膜炎致呼吸窘迫轉(zhuǎn)院，途中未予吸氧，呼吸心跳驟停因果關(guān)系〔4/4〕2021/11/1444過(guò)錯(cuò)是承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的核心，使行為人承擔(dān)責(zé)任的不是行為而是過(guò)錯(cuò)。作為特別的無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任和公平責(zé)任的適用范圍由法律特別規(guī)定。考慮到醫(yī)學(xué)屬于自然學(xué)科，人類認(rèn)識(shí)客觀世界的有限性的規(guī)律；疾病發(fā)生屬患者自身原因的內(nèi)因；疾病治療過(guò)程中必須取得患者自身配合的客觀限制等諸多因素，使得在醫(yī)療損害糾紛中無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的不適用。在立法例中曾有以醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供消費(fèi)行為為由實(shí)行無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的，但不久即停頓。原因在于其出發(fā)點(diǎn)的理論根底存在缺陷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的僅僅符合診療標(biāo)準(zhǔn)的效勞，而絕不是包治百病的虛幻承諾。那種以結(jié)果定過(guò)錯(cuò)的方式既不現(xiàn)實(shí)也是可笑的。民事責(zé)任〔四〕主觀過(guò)錯(cuò)2021/11/1445?在醫(yī)療損害賠償糾紛中過(guò)失為其經(jīng)常的表現(xiàn)形式。過(guò)失在侵權(quán)責(zé)任法五十七條定義為“未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)〞。即首先，行為人是否違反了法律、法規(guī)明確規(guī)定的義務(wù)。其次，行為人是否盡到了合理的注意義務(wù)。注意義務(wù)作為侵權(quán)責(zé)任的核心要素必須是明確且現(xiàn)實(shí)可行的。民事責(zé)任〔四〕主觀過(guò)錯(cuò)〔3/9〕2021/11/1446案例：梁××，男，5歲。因下唇外傷術(shù)后注射TAT。護(hù)士未予過(guò)敏試驗(yàn)而直接注射，2分鐘后患兒顏面、頸項(xiàng)及全身大面積蕁麻疹，口唇青紫，呼吸困難，經(jīng)救治2小時(shí)后脫離危險(xiǎn)民事責(zé)任〔四〕主觀過(guò)錯(cuò)2021/11/1447?責(zé)任過(guò)失案例:錯(cuò)拔牙拔牙過(guò)程中注意力不集中

民事責(zé)任〔四〕主觀過(guò)錯(cuò)〔4/9〕2021/11/1448?責(zé)任過(guò)失

疏忽大意過(guò)失

應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)危害后果，因疏忽大意沒(méi)有預(yù)見(jiàn)應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)

有責(zé)任預(yù)見(jiàn)而沒(méi)有預(yù)見(jiàn)

民事責(zé)任〔四〕主觀過(guò)錯(cuò)〔5/9〕2021/11/1449?責(zé)任過(guò)失案例：多生埋伏牙拔除中2牙胚拔除

民事責(zé)任〔四〕主觀過(guò)錯(cuò)〔6/9〕2021/11/1450?責(zé)任過(guò)失過(guò)于自信過(guò)失已經(jīng)預(yù)見(jiàn)危害結(jié)果而輕信可以防止輕信錯(cuò)誤估計(jì)個(gè)人判斷與處置能力

民事責(zé)任〔四〕主觀過(guò)錯(cuò)〔7/9〕2021/11/1451?責(zé)任過(guò)失案例：姚××，男，70歲。左舌部白斑(未經(jīng)病理證實(shí))潰瘍3.0×2.5cm，局麻下行白斑切除術(shù)。術(shù)后短時(shí)間內(nèi)腫物長(zhǎng)至2.5×2.0×1.0cm，病理報(bào)告：“舌癌〞。

民事責(zé)任〔四〕主觀過(guò)錯(cuò)〔8/9〕2021/11/1452?技術(shù)過(guò)失技術(shù)水平和經(jīng)歷缺乏所致特點(diǎn)行為人醫(yī)療過(guò)程中盡職學(xué)識(shí)與經(jīng)歷缺乏預(yù)見(jiàn)與處置能力低客觀條件限制(檢查手段、病情)

民事責(zé)任〔四〕主觀過(guò)錯(cuò)〔9/9〕2021/11/1453七、醫(yī)療糾紛的防范一是嚴(yán)格依法行醫(yī)依法行醫(yī)是醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)的有利武器。

1、高度的責(zé)任感是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的關(guān)鍵。2、遵章守規(guī)、堅(jiān)持原那么是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的重要保證。3、扎實(shí)的理論知識(shí)和熟練的操作技能是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的根底。4、認(rèn)真寫好病歷是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的前提。5、維權(quán)的意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)是實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的法寶。實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)：首先是法律意識(shí)；其次是權(quán)利意識(shí)；第三是義務(wù)意思。－只有依法保護(hù)自己，才能有效的預(yù)防醫(yī)療糾紛2021/11/1454二是提高醫(yī)療質(zhì)量?為病人提供優(yōu)質(zhì)、可靠和平安的醫(yī)療效勞是消除醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵所在。三是提高效勞質(zhì)量?主動(dòng)、熱情、周到、細(xì)致和滿意的效勞是消除醫(yī)療糾紛的重要因素。堅(jiān)持“以病人為中心〞和“以人為本〞的效勞理念，被動(dòng)效勞－滿意效勞－主動(dòng)服務(wù)－感動(dòng)效勞，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。?努力做到衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)定的“六德、三風(fēng)〞〔醫(yī)心慈、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)紀(jì)嚴(yán)、醫(yī)志堅(jiān)、醫(yī)風(fēng)正、醫(yī)表端；敬、靜、凈〕醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)。2021/11/1455四是遵守醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)遵守診療標(biāo)準(zhǔn)和操作常規(guī)是一切醫(yī)療行為的最基本要求。?1、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,尊重患者的知情選擇權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，維護(hù)患者的合法權(quán)利。?2、定好自己的位置：明確職業(yè)范圍,對(duì)疑難問(wèn)題,及時(shí)請(qǐng)教、匯報(bào),不擅自盲目處理。出現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)報(bào)告,不隱瞞情節(jié),立即采取有效的補(bǔ)救措施,把不良后果縮小到最低限度。?3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2021/11/1456五是履行告知義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行必要的告知義務(wù)。告知的意義：首先從程序上尊重、保障患方權(quán)利，增加與患方溝通的時(shí)機(jī)，達(dá)成彼此的理解；其次是防止訴訟中出現(xiàn)法律風(fēng)險(xiǎn)，在合法化、人性化的根底上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。2021/11/1457?履行告知義務(wù)的四方面實(shí)質(zhì)性內(nèi)容〔1〕對(duì)患者病情的告知。〔2〕擬采取醫(yī)療措施的告知?！?〕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知?！?〕醫(yī)療費(fèi)用等其他事宜的告知。?履行告知義務(wù)的途徑及方式1、醫(yī)方履行告知義務(wù)的途徑〔1〕直接告知患者本人?！?〕告知患者家屬。2021/11/1458〔1〕通過(guò)格式告知書形式告知?！?〕在醫(yī)囑中進(jìn)展告知?！?〕談話筆錄方式告知2021/11/1459?維護(hù)患者的合法權(quán)益?患者的6種權(quán)利：生命權(quán)、安康權(quán)、身體權(quán)、平等的醫(yī)療權(quán)、保護(hù)隱私權(quán)、知情同意權(quán)、享受醫(yī)保權(quán)患者的權(quán)利就是醫(yī)生的義務(wù)，尊重患者權(quán)利是醫(yī)生自我保護(hù)根本2021/11/1460履行告知義務(wù)時(shí)，要注意保護(hù)患者的隱私，這些隱私是患者向醫(yī)師公開(kāi)的、不愿讓他人知道的個(gè)人信息、私人活動(dòng)或私有領(lǐng)域，如可能造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病、患者不愿他人知道的隱情等。2021/11/1461?醫(yī)護(hù)人員的義務(wù)1、依法執(zhí)業(yè)：未經(jīng)注冊(cè)不得從事醫(yī)療、護(hù)理工作。

2、提供平安醫(yī)療效勞：醫(yī)療中減少醫(yī)源性損害。

3、誠(chéng)信義務(wù)：如實(shí)告知藥物、手術(shù)、器械、設(shè)備的療效4、告知義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員有告知患者將要實(shí)施的醫(yī)療行為及其風(fēng)險(xiǎn)，并征得患者同意的義務(wù)。

⑴法律依據(jù)：?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?第２６條。

⑵告知的范圍：就是患者知情同意權(quán)的范圍。

⑶告知的要求：

①用語(yǔ)通俗，使患者或代理人能夠充分理解、知情。

②防止對(duì)患者的疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不良的影響。2021/11/14625.緊急治療義務(wù)：急危病人到院后應(yīng)緊急救治，時(shí)間五分鐘，不得以無(wú)錢為由拖延治療。

6.轉(zhuǎn)診義務(wù)：無(wú)力治療不得滯留病人。病人不愿意轉(zhuǎn)診的處理。

7.報(bào)告義務(wù)：涉及刑事犯罪、重大醫(yī)療過(guò)失和傳染病的報(bào)告。

2021/11/1463六是加強(qiáng)醫(yī)患溝通多數(shù)糾紛源于缺乏醫(yī)患溝通。如：收費(fèi)糾紛、辦理入院糾紛、護(hù)士穿刺糾紛、并發(fā)癥糾紛等。醫(yī)患溝通是診斷、治療所必需。醫(yī)患溝通無(wú)時(shí)無(wú)刻不存在于醫(yī)患之間，溝通包括肢體和語(yǔ)言2種，從問(wèn)診到終止治療整個(gè)診療過(guò)程都離不開(kāi)醫(yī)患溝通，良好溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，防止糾紛的根底。溝通能力是醫(yī)生的必備條件。溝通是告知的有力補(bǔ)充。2021/11/1464?患者心理表現(xiàn)否認(rèn)〔諱疾忌醫(yī)〕患病后原有角色、權(quán)利喪失，出現(xiàn)惆悵感，不愿意成認(rèn)已發(fā)生的事實(shí)，總認(rèn)為“生病〞是不榮耀的事。醫(yī)師要理解患者，不要指責(zé)和批評(píng)，甚至說(shuō)出“早干什么去了？〞而要耐心幫助他們分析病因、治療方法、積極治療后的預(yù)期等，使他們對(duì)待疾病有“既來(lái)之，那么安之〞的態(tài)度，積極配合醫(yī)師治療。2021/11/1465恐懼、焦慮這種心理的產(chǎn)生，除了與疾病帶來(lái)的生理上的不適和痛苦有關(guān)外，還可能源于常被醫(yī)師無(wú)視的、而被患者認(rèn)為很重的社會(huì)壓力——不能上班、不能履行社會(huì)及家庭義務(wù)所產(chǎn)生的負(fù)疚感。對(duì)此醫(yī)者應(yīng)表示同情、關(guān)心與撫慰。出于恐懼和焦慮，患者可能會(huì)對(duì)醫(yī)療結(jié)果抱有不現(xiàn)實(shí)的期望。當(dāng)醫(yī)療結(jié)果未到達(dá)其期望值時(shí)，不滿與投訴隨之產(chǎn)生。2021/11/1466易產(chǎn)生憤怒情緒其原因可能是多方面的，如排長(zhǎng)隊(duì)掛號(hào)、長(zhǎng)時(shí)間候診、交通不便、氣候影響、經(jīng)濟(jì)壓力、無(wú)助、社會(huì)歧視等。而難于確診、治療的疾病或已有明確診斷卻難以治愈的疾病，常使患者因產(chǎn)生無(wú)望的情緒而生怒。如果醫(yī)師對(duì)上述諸因素沒(méi)有足夠的重視，沒(méi)有在接診過(guò)程中有針對(duì)性地解釋、說(shuō)明或鼓勵(lì)，以化解病人暫時(shí)的憤怒，應(yīng)可能形成醫(yī)患矛盾。2021/11/1467?患者心理需求?被尊重〔注意、認(rèn)識(shí)、重視〕?被接納〔希望受醫(yī)師及病員歡送〕?提供信息〔診療與疾病動(dòng)態(tài)〕?適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)與刺激?平安感與早日康復(fù)2021/11/1468?特點(diǎn)：1、帶有專業(yè)性，醫(yī)生要起主導(dǎo)作用；2、效果取決于醫(yī)生的態(tài)度，要誠(chéng)懇、和藹，有幫助病人減輕痛苦和促進(jìn)康復(fù)的愿望和動(dòng)機(jī)；3、尊重、理解、關(guān)心、同情和幫助是溝通前提，也是醫(yī)生職責(zé)；4、形式包括肢體和語(yǔ)言；5、良好溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，防止糾紛的根底。6、溝通能力是醫(yī)生的必備條件。溝通是告知的補(bǔ)充。溝通產(chǎn)生信任，信任促成和諧，和諧消除糾紛。2021/11/1469一個(gè)根本：誠(chéng)信、尊重、同情、耐心；兩個(gè)技巧：傾聽(tīng)，就是多聽(tīng)患者或家屬說(shuō)幾句話；介紹，就是多對(duì)患者或家屬說(shuō)幾句話；三個(gè)掌握：掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用的使用情況；掌握患者社會(huì)心理狀況。四個(gè)留意：留意患者的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對(duì)溝通的感受；留意患者對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反響，學(xué)會(huì)自我控制。五個(gè)防止：防止強(qiáng)求患者及時(shí)承受事實(shí)；防止使用易刺激患者情緒的詞語(yǔ)和語(yǔ)氣；防止過(guò)多使用患者不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；防止刻意改變患者的觀點(diǎn)；防止壓抑患者的情緒。2021/11/1470?技巧：傾聽(tīng)：適當(dāng)回應(yīng)，不唐突打斷。承受：不能有任何拒絕、厭惡、嫌棄和不耐煩的表現(xiàn)，使病人感到自在和平安肯定：肯定病人感受的真實(shí)性，切不可妄加否認(rèn)澄清：善于提問(wèn)：防止連珠炮式的“審問(wèn)〞方式，鼓勵(lì)：2021/11/1471七是尊重患者選擇患方的選擇是維系醫(yī)生與患者間治療與被治療關(guān)系的核心，在法律和倫理上，只有患方才有權(quán)決定是否建立這種醫(yī)患關(guān)系，也只有患方才可以隨時(shí)隨意地、合法地去終止這種關(guān)系。對(duì)于重要的檢查、治療、藥物的使用要向病人或家屬進(jìn)展交待，征得同意方可實(shí)施，同時(shí)必須履行監(jiān)護(hù)人簽字手續(xù)，這是醫(yī)療管理的法律規(guī)程，不可或缺。如：醫(yī)?；颊哂米再M(fèi)要沒(méi)有告知患者家屬案例八是強(qiáng)化行風(fēng)建立2021/11/1472九是標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和病歷書寫問(wèn)題存在問(wèn)題：工程不全、字跡潦草、處置不記錄、不寫病歷等。特別是門診病歷問(wèn)題尤為嚴(yán)重。警示：只看病，不處置，出現(xiàn)后果就是事故；只處置，不記錄，出現(xiàn)后果同樣是事故。2021/11/1473病歷：是患者病情變化、轉(zhuǎn)歸及診療過(guò)程的客觀反映是醫(yī)院臨床醫(yī)療過(guò)程的法律文書，是醫(yī)療糾紛成敗的重要法律憑證完整、客觀、標(biāo)準(zhǔn)的書寫病歷，認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)的記錄病情變化和診療過(guò)程，是詢證醫(yī)學(xué)的根本要求，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在紛繁的醫(yī)療糾紛中立于不敗之地根本法寶要堅(jiān)決防止和杜絕只說(shuō)不干、只干不記或說(shuō)的多、干的差、記錄少的不良習(xí)慣2021/11/1474八、醫(yī)療糾紛的處理?〔一〕依法處理醫(yī)療糾紛1、區(qū)分是否為醫(yī)療事故。2、依靠衛(wèi)生行政部門協(xié)助處理。3、按法律程序處理。4、關(guān)于醫(yī)療糾紛的經(jīng)濟(jì)賠償。?原那么：事實(shí)為依據(jù)，法律為準(zhǔn)繩，病歷為證據(jù)；?依據(jù)：專家會(huì)診結(jié)論，即：有錯(cuò)那么賠償，無(wú)錯(cuò)那么勸導(dǎo)；?標(biāo)準(zhǔn)：參照法律標(biāo)準(zhǔn)，專家集體決定，采取攻心策略，到達(dá)少賠目的；?談判方式：法律標(biāo)準(zhǔn)、堅(jiān)持原那么、感情投入、模糊協(xié)商、利我價(jià)位、適度賠償。?談判技巧：心平氣和，堅(jiān)持原那么。?處理程序：專家會(huì)診－專家反響－雙方協(xié)商－鑒定－訴訟?合法途徑：協(xié)商－調(diào)節(jié)－鑒定－民事訴訟2021/11/1475?〔二〕醫(yī)療糾紛發(fā)生后的處理方法?1、把握好處理醫(yī)療糾紛的主動(dòng)性?不躲避接待，不回避矛盾，組織相關(guān)部門接待處理。?遵循“小、慎、快〞的原那么。?“小〞：就是努力將事態(tài)程度控制在最小，將知曉范圍控制在最小，將傷害程度控制在最小。?“慎〞：就是處理糾紛要慎重，說(shuō)話要慎重，表態(tài)要謹(jǐn)慎，留有余地，不許愿，不承諾。?“快〞：就是要果斷、及時(shí)，盡快與患方接觸，在最短的時(shí)間內(nèi)妥善處理好，把握主動(dòng)性和有利時(shí)機(jī)