外科學(xué)緒論(xùlùn)

IntroductionoftheSurgery第一頁，共112頁。一、外科學(xué)范疇及分類二、外科發(fā)展史三、怎樣(zěnyàng)學(xué)習(xí)外科第二頁，共112頁。一、外科學(xué)范疇(fànchóu)及分類第三頁，共112頁。Surgery（英語(yīnɡyǔ)）─Chirurgia（拉丁語）Cheirergon（希臘語）手工作外科學(xué)是研究(yánjiū)需要手術(shù)治療疾病的臨床及相關(guān)基礎(chǔ)理論的學(xué)科。包括外科疾病的診斷、治療及與之相關(guān)的方法和技能。什么(shénme)是外科學(xué)第四頁，共112頁。當(dāng)時(shí)的外科強(qiáng)調(diào)通過動手（換藥、手術(shù)和手法(shǒufǎ)）來治療傷病，以區(qū)別通過藥物治療疾病的內(nèi)科。在古老的外科中，手術(shù)突出的是技巧。在現(xiàn)代外科中，手術(shù)是科學(xué)。也就是說，當(dāng)今外科醫(yī)生不但要作手術(shù)，還要研究與外科相關(guān)的基礎(chǔ)理論，包括病因、病理、發(fā)病機(jī)制、診斷、預(yù)防和治療等。第五頁，共112頁。外科學(xué)的分類(fēnlèi)（1）損傷：各種機(jī)械或者暴力原因引起機(jī)體組織結(jié)構(gòu)的破壞或功能障礙，如機(jī)體開放性損傷、閉合性損傷、內(nèi)臟破裂、骨折(gǔzhé)、血?dú)庑?、出血性休克等。此類傷多需要通過外科手術(shù)治療達(dá)到功能恢復(fù)。物理、化學(xué)燒傷（電流、高熱、化學(xué)物質(zhì)等）冷凍傷：過度的低溫造成。獸類、爬蟲的叮咬傷。第六頁，共112頁。燒傷(shāoshāng)骨折(gǔzhé)第七頁，共112頁。（2）感染(gǎnrǎn)由細(xì)菌(xìjūn)、病毒、寄生蟲等作用人體致病。分為特異性、非特異性特異性感染是指破傷風(fēng)桿菌、結(jié)核桿菌、真菌等一些特殊性的感染。非特異性感染是指化膿性或一般性感染。癰第八頁，共112頁。對惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)，手術(shù)能達(dá)到延長生存時(shí)間、緩解癥狀、甚至根治的效果直腸癌肝癌(ɡānái)（3）腫瘤(zhǒngliú)良性腫瘤：神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤、腺瘤等

惡性腫瘤：癌、肉瘤和間質(zhì)瘤等胃癌第九頁，共112頁。（4）畸形(jīxíng)先天性畸形(jīxíng)、后天性畸形(jīxíng)（疤痕攣縮）非感染性炎癥：腱鞘和筋膜的非感染性炎癥、炎癥性腸病和胰腺炎等。梗阻(gěngzǔ)性疾?。耗c梗阻(gěngzǔ)、結(jié)石梗阻(gěngzǔ)。血管性疾病：動脈瘤、靜脈曲張、血栓疾病等。內(nèi)分泌性疾?。杭谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。增生性疾?。喝绻琴|(zhì)增生、前列腺增生、乳腺增生等。寄生蟲?。喝绺伟x病和膽道蛔蟲癥等。（5）其它方面第十頁，共112頁。足內(nèi)翻膽囊結(jié)石下肢(xiàzhī)靜脈曲張第十一頁，共112頁。外科疾病和內(nèi)科疾病許多情況下是相對的。外科疾病并不一定都要手術(shù)治療（例如如無手術(shù)指征的胰腺炎）有些內(nèi)科疾病在一定的發(fā)展階段也可能需要手術(shù)（例如局部感染，藥物治療；形成膿腫，切開或穿刺引流。胃十二指腸潰瘍(kuìyáng)并發(fā)穿孔或大出血時(shí)，常需要手術(shù)）。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，有的原來認(rèn)為應(yīng)當(dāng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可以改用非手術(shù)治療（例如大部分腎結(jié)石可以應(yīng)用體外震波，使結(jié)石粉碎排出）。第十二頁，共112頁。有的原來不能施行手術(shù)的外科病，如某些先天性心臟病，現(xiàn)在可以在低溫麻醉或體外循環(huán)下，用手術(shù)方法來糾正。有些過去(guòqù)完全屬于內(nèi)科治療的疾病，如肝豆?fàn)詈俗冃?，現(xiàn)在可以施行肝移植治療。特別是近幾年，由于微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速進(jìn)展，使外科與內(nèi)科以及其他?？聘呌诮徊妗５谑?，共112頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)設(shè)備第十四頁，共112頁。3D腹腔鏡技術(shù)(jìshù)第十五頁，共112頁。達(dá)芬奇手術(shù)(shǒushù)機(jī)器人第十六頁，共112頁。外科(wàikē)所屬分科（?？疲┨弁?、感染、出血和休克是外科(wàikē)發(fā)展中四個(gè)難題。每解決一個(gè)問題，外科(wàikē)的范圍就隨之?dāng)U大。隨著外科(wàikē)范圍的擴(kuò)大，外科(wàikē)醫(yī)生個(gè)人的工作范圍卻變得越來越小。特別是近年來外科(wàikē)學(xué)在廣度和深度方面的迅速發(fā)展，任何一位外科(wàikē)醫(yī)生現(xiàn)在已不可能掌握外科(wàikē)學(xué)的全部知識和技能。外科(wàikē)學(xué)向?qū)I(yè)化發(fā)展已成為必然。第十七頁，共112頁。分科(fēnkē)的方法根據(jù)工作對象和性質(zhì)：分為實(shí)驗(yàn)外科和臨床外科。在臨床外科，根據(jù)人體的系統(tǒng)又分為：胃腸外科、肝膽外科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、血管外科；按人體部位分：頭頸外科、胸心外科、腹部外科；按年齡特點(diǎn)：小兒外科、老年外科；（現(xiàn)在可為胎兒作手術(shù)，但尚未成為?？疲┌词中g(shù)方式：整復(fù)外科、顯微外科、移植外科；按疾病性質(zhì)：腫瘤外科、急癥外科；按器官功能分出內(nèi)分泌外科；按手術(shù)創(chuàng)傷大小，有些(yǒuxiē)醫(yī)院成立了微創(chuàng)外科等。而有些(yǒuxiē)已脫離外科，如口腔和耳鼻喉專業(yè)都成立了自己的?？啤５谑隧?，共112頁。二、外科(wàikē)發(fā)展史

古代外科(wàikē)(ancientsurgery)現(xiàn)代外科(wàikē)(modernsurgery)第十九頁，共112頁。公元前5000-3000年---中國石針，治癰腫。

青銅器時(shí)代---中國，青銅砭針治癰腫。

公元前3500年---美索不達(dá)米亞，治療戰(zhàn)傷。

公元前3400年---埃及，制作干尸(ɡànshī)。

公元前1300年---商代甲骨文中已有“齲齒”“疥”“瘡”。

公元前1066～481年---周代，“瘍科”，主治未潰腫物、已潰瘡瘍、刀槍箭傷及骨傷等人體外部傷病。古代(gǔdài)外科第二十頁，共112頁。公元前950年---荷馬史詩:對外科傷病有較多記載。

公元前685年---印度《讓災(zāi)明論》記載了創(chuàng)傷和毒蛇傷。

公元前600-556年---印度外科著作(zhùzuò)《妙聞集》和中國外科著作(zhùzuò)《五十二病方》

公元前500～300年----亞歷山大醫(yī)科學(xué)校---人體解剖古代(gǔdài)外科第二十一頁，共112頁。

公元前500年---中國(zhōnɡɡuó)扁鵲搶救尸厥

公元前400年---中國(zhōnɡɡuó)，《內(nèi)經(jīng)》

130-210年----Galen的著作都來自于動物解剖

141-203年----華佗使用酒服麻沸散,死骨剔除術(shù)、剖腹術(shù)

扁鵲(biǎnquè)古代(gǔdài)外科第二十二頁，共112頁。196-204年，張仲景描述了腸癰(闌尾炎)、肺癰(肺膿瘍)、陰吹(直腸陰道瘺)等；創(chuàng)用灌腸術(shù)和人工呼吸法急救(jíjiù)自縊。西方人Hooke于1667年才使用人工呼吸的方法，比張仲景的方法晚1000多年。張仲景古代(gǔdài)外科第二十三頁，共112頁。

190年---《難經(jīng)》對人體解剖作了較詳細(xì)的描述(miáoshù)。

1045年----根據(jù)解剖刑犯內(nèi)臟，繪制《五臟圖》。

1337年---中國，危亦林首創(chuàng)“懸吊復(fù)位法”治療脊柱骨折；西方人在600年后才應(yīng)用此方法。

古代(gǔdài)外科第二十四頁，共112頁。

1543年---比利時(shí)，Vasalius《人體結(jié)構(gòu)》

1565年---英國女王同意對犯人尸體解剖

1640年----Severino，冰雪低溫麻醉，結(jié)扎(jiézā)血管

古代(gǔdài)外科第二十五頁，共112頁。1543年，比利時(shí)Vesalius著《人體(réntǐ)結(jié)構(gòu)》一書，構(gòu)成近代人體(réntǐ)解剖學(xué)的基礎(chǔ)。FrontispieceromVesalius’Fabrica,publishedin1543.左圖為該書的封面(fēngmiàn)第二十六頁，共112頁。

1745年----外科醫(yī)生成立了自己的獨(dú)立行會

1761年----Morgagni《用解剖學(xué)研究疾病的部位和原因》被譽(yù)為18世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最偉大的貢獻(xiàn)之一。

1794年----Hunter的《論血液、炎癥和槍傷(qiānɡshānɡ)》炎癥逐漸成為外科第一原理古代(gǔdài)外科第二十七頁，共112頁。JohnHunter(1728～1793)，英國(yīnɡɡuó)外科學(xué)家、解剖學(xué)家。近代實(shí)驗(yàn)室外科學(xué)和解剖學(xué)的奠基人之一第二十八頁，共112頁。古代外科學(xué)的發(fā)展過程不僅漫長，而且曲折。我們的祖先用勤勞的雙手和智慧創(chuàng)造了世界古代文明，對古代外科學(xué)的發(fā)展也作出了卓越貢獻(xiàn)。

16世紀(jì)歐洲文藝復(fù)興，文化、科學(xué)技術(shù)全面發(fā)展，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)(jīchǔ)研究和臨床工作開始啟動，西方外科學(xué)進(jìn)入初級階段。古代(gǔdài)外科第二十九頁，共112頁。1846年---乙醚全麻和消毒(xiāodú)抗菌觀念1872年---止血鉗、止血帶1901年---發(fā)現(xiàn)血型，開始輸血1929年---發(fā)現(xiàn)青霉素（英國）19世紀(jì)40年代---麻醉、傷口感染、止血輸血60年代---顯微外科的發(fā)展70年代---超聲、CT、內(nèi)窺鏡、接入、器官移植等迅速發(fā)展并逐漸向生物醫(yī)學(xué)和基因診斷和治療發(fā)展90年代---微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)生飛躍現(xiàn)代(xiàndài)外科第三十頁，共112頁。解剖(jiěpōu)(anatomy)1811年，在以前對人體解剖認(rèn)識的基礎(chǔ)上，Bell發(fā)表了《腦的解剖新論》，發(fā)現(xiàn)脊髓后根神經(jīng)的作用。1832年，Cooper出版(chūbǎn)《甲狀腺解剖學(xué)》，等等。1859年，Gray出版(chūbǎn)的《圖解和外科的解剖學(xué)》，作為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的教科書，一直沿用至今。現(xiàn)代(xiàndài)外科第三十一頁，共112頁。《亨利·格雷氏人體(réntǐ)解剖學(xué)》（英語：HenryGray‘sAnatomyoftheHumanBody），通常簡短地寫成《格雷氏解剖學(xué)》（Gray’sAnatomy），是一部英語人體(réntǐ)解剖學(xué)教科書，解剖學(xué)的經(jīng)典著作之一。作者是亨利·格雷，英國外科醫(yī)師與解剖學(xué)家。第三十二頁，共112頁。麻醉(mázuì)(anaesthesia)1800年，Davy發(fā)現(xiàn)了笑氣的麻醉作用。1847年，愛丁堡的Simpson用氯仿進(jìn)行麻醉獲得成功。1874年，Ore應(yīng)用水合氯醛進(jìn)行靜脈麻醉。至此，外科進(jìn)入了一個(gè)嶄新(zhǎnxīn)時(shí)代，手術(shù)速度再也不是作為評價(jià)外科醫(yī)生是否高明的標(biāo)準(zhǔn)。1887年，德國的Schleich開始用可卡因作局部浸潤麻醉。由于其毒性大，很快被普魯卡因所代替。迄今，普魯卡因仍是一種安全有效的局部麻醉劑。現(xiàn)代(xiàndài)外科第三十三頁，共112頁。WilliamT.G.Morton(1819～1868)。1846年，麻省總醫(yī)院Morton為一例手術(shù)病人(bìngrén)成功地施行了乙醚麻醉。第三十四頁，共112頁。輸血(shūxuè)(bloodtransfusion)大出血是造成創(chuàng)傷和手術(shù)死亡的另一重要原因。輸血可以挽救病人生命。1665年，Lower進(jìn)行從狗到狗的輸血試驗(yàn)；1667年，Denis首次在人體進(jìn)行輸血試驗(yàn)。1901年，美國Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型后，輸血安全性才得以保證。初期采用直接輸血法，但操作復(fù)雜，輸血量不易控制；1915年，德國Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固，建立了間接(jiànjiē)輸血法。建立了血庫后，使輸血方便易行?，F(xiàn)代(xiàndài)外科第三十五頁，共112頁。術(shù)后感染(gǎnrǎn)(postoperativeinfections)

在100年前，手術(shù)感染是一大難題。當(dāng)時(shí)，截肢手術(shù)的死亡率高達(dá)40%～50%。外科醫(yī)生已經(jīng)注意到常見的化膿(huànóng)、丹毒、膿血癥、敗血癥等與手術(shù)環(huán)境的關(guān)系，并稱其為“醫(yī)院病”。1818年～1865年，匈牙利產(chǎn)科醫(yī)生Semmelweis證明產(chǎn)褥熱是感染性疾病，并要求醫(yī)生在接生前必須用漂白粉水將手洗凈。采用這種方法后，產(chǎn)婦死亡率由10%降到了1%。這是抗感染術(shù)的開端?，F(xiàn)代(xiàndài)外科第三十六頁，共112頁。英國的約瑟夫·李斯特是公認(rèn)(gōngrèn)的抗菌外科創(chuàng)始人。路易斯·巴斯德是法國微生物學(xué)家、化學(xué)家。奠定醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的基礎(chǔ)，使醫(yī)學(xué)邁進(jìn)了細(xì)菌學(xué)時(shí)代。英國醫(yī)生李斯特并據(jù)此解決(jiějué)了創(chuàng)口感染問題第三十七頁，共112頁。1878年，德國細(xì)菌學(xué)家Koch發(fā)現(xiàn)傷口感染(gǎnrǎn)的病原菌1836年～1907年，德國醫(yī)生Bergmann創(chuàng)用蒸氣滅菌法，對敷料進(jìn)行滅菌。這樣使抗菌法演進(jìn)至無菌法。1887年，Mikulicz-Radecki倡議手術(shù)者戴口罩1889年，德國Furbringer提出了手臂消毒法；1890年，美國Halsted提倡戴滅菌橡皮手套。至此，無菌術(shù)得到完善。1929年，英國Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素1935年，德國Domagk提倡應(yīng)用百浪多息(磺胺類)，使預(yù)防和治療術(shù)后感染(gǎnrǎn)提高到了一個(gè)新的水平。第三十八頁，共112頁。外科(wàikē)基本技術(shù)(basictechniquesofsurgery)1860年～1957年，Matas曾這樣說:回憶起19世紀(jì)80年代，除非意外事故(yìwàishìɡù)損傷，頭、胸和腹部仍是不能手術(shù)進(jìn)入的禁區(qū)。要解決的問題很多，其中有如下兩個(gè)問題：現(xiàn)代(xiàndài)外科第三十九頁，共112頁。外科(wàikē)基本技術(shù)(BasicTechniquesofSurgery)⒈如何在術(shù)中控制出血和止血19世紀(jì)以前(yǐqián)已有了絲線結(jié)扎血管的止血方法，而將止血鉗用于術(shù)中止血，是英國人Wells于1872年正式提出的。1873年德國Esmarch在截肢時(shí)倡用止血帶控制出血。1908年P(guān)ringle創(chuàng)用以食指和拇指捏緊肝十二指腸韌帶控制肝手術(shù)中出血。術(shù)中控制出血和止血技術(shù)逐步完善。第四十頁，共112頁。⒉如何將空腔器官或結(jié)構(gòu)(jiégòu)的兩個(gè)斷端重新連接起來是另一問題，特別是胃腸道和血管Wolfler(1881)和Billroth(1829-1894)，完善了胃腸吻合技術(shù)；Lembert建立了漿膜對漿膜的腸管吻合術(shù)。Carrel(1902)用三根保留縫線把一個(gè)血管斷端的圓口變?yōu)槿切?，以方便縫合;1912年他為此獲得諾貝爾獎(jiǎng)。第四十一頁，共112頁。ChristianAlbertTheodorBillroth(1829～1894)，比爾羅特，維也納外科醫(yī)師，現(xiàn)代腹部外科的奠基人。他創(chuàng)造的許多(xǔduō)手術(shù)方式(如胃大部分切除的BillrothⅠ和Ⅱ式胃腸吻合方式)至今仍在應(yīng)用BillrothIBillrothII第四十二頁，共112頁。AlexisCarrel，亞歷克西·卡雷爾，在1912年因?yàn)?yīnwèi)對于血管吻合以及器官移植的研究，獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。第四十三頁，共112頁。20世紀(jì)初，外科學(xué)整體的水平(shuǐpíng)仍然很低20世紀(jì)中期以后，外科學(xué)真正進(jìn)入高速發(fā)展階段20世紀(jì)50年代初，低溫麻醉和體外循環(huán)心臟直視手術(shù)60～70年代，顯微外科技術(shù)創(chuàng)傷、整形和器官移植近20年，外科疾病的診斷和治療水平(shuǐpíng)均有很大進(jìn)步第四十四頁，共112頁。新材料的應(yīng)用：如心臟瓣膜和人工關(guān)節(jié)的置換、人造血管(xuèguǎn)和人工肌腱的替代等。微創(chuàng)外科技術(shù)（如腹腔鏡外科技術(shù)、內(nèi)鏡外科技術(shù)以及放射介入和B超介入的外科治療技術(shù)等）的快速發(fā)展，改變了傳統(tǒng)外科痛苦大、損傷重的缺點(diǎn)。機(jī)器人外科手術(shù)已在臨床試驗(yàn)成功。第四十五頁，共112頁。開腹手術(shù)(shǒushù)視頻第四十六頁，共112頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)視頻第四十七頁，共112頁。機(jī)器人手術(shù)(shǒushù)視頻第四十八頁，共112頁?？傊饪茖W(xué)的發(fā)展(fāzhǎn)離不開麻醉、消毒技術(shù)、抗生素、止血方法以及診療手段的不斷改進(jìn)，離不開各學(xué)科的共同發(fā)展(fāzhǎn)。隨著信息時(shí)代的到來，克隆技術(shù)、納米技術(shù)以及基因工程和組織細(xì)胞工程進(jìn)一步發(fā)展(fāzhǎn)和完善，毫無疑問，本世紀(jì)的外科學(xué)將會發(fā)生巨大的、多方面的改變。第四十九頁，共112頁。三、怎樣學(xué)習(xí)(xuéxí)外科

HowtoLearnSurgery第五十頁，共112頁。1.樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意為病人(bìngrén)解除疾苦（1）古今中外都非常重視醫(yī)生在醫(yī)學(xué)道德方面的修養(yǎng)。醫(yī)學(xué)道德主要體現(xiàn)在對醫(yī)學(xué)科學(xué)的追求以及對病人的同情心和責(zé)任感。要經(jīng)常想到，我們面對的不單是病，更重要的是一個(gè)生了病的人。（2）手術(shù)是外科治療工作中一個(gè)重要手段，也是治療成敗的關(guān)鍵。但片面地強(qiáng)調(diào)手術(shù)，認(rèn)為外科就是手術(shù)，手術(shù)就能解決一切，這種想法就是不正確的、有害的。（3）醫(yī)生對病人具有耐心、誠心和愛心，就容易與病人建立良好的關(guān)系，互相信任；就能夠爭取(zhēngqǔ)到病人和其家庭的配合，有利于完成各項(xiàng)檢查和治療第五十一頁，共112頁。2.貫徹理論必須與實(shí)踐相結(jié)合的正確學(xué)習(xí)(xuéxí)方法一位好的外科醫(yī)生應(yīng)做到三會，即“會做（會開刀、會治?。薄ⅰ皶f（會講課和作學(xué)術(shù)報(bào)告）”和“會寫（會撰寫論文和總結(jié)報(bào)告）”。最近國外有人提出(tíchū)，外科醫(yī)生要“一手拿基因‘槍’、一手拿手術(shù)刀”。第五十二頁，共112頁。3.狠抓“三基”教育，打好堅(jiān)實(shí)的外科(wàikē)基礎(chǔ)基本知識基本技能基礎(chǔ)理論

第五十三頁，共112頁。膽大——老虎(lǎohǔ)的膽形象化的要求(yāoqiú)眼明——老鷹(lǎoyīng)的眼手巧——巧婦的手心細(xì)——慈母的心第五十四頁，共112頁。要想成為一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生，除了應(yīng)做到上述三點(diǎn)基本要求外，還必須加強(qiáng)自身教育(jiàoyù):先做人，后做事,即“做人、做事、做學(xué)問”。怎樣才能成為一名優(yōu)秀(yōuxiù)的年輕外科醫(yī)生第五十五頁，共112頁。外科手術(shù)是一項(xiàng)集體工作，一定要有團(tuán)隊(duì)精神。在這個(gè)團(tuán)隊(duì)里，所有人都要有一個(gè)相同的目標(biāo)，講紀(jì)律，講奉獻(xiàn)，把集體榮譽(yù)放在第一位，為團(tuán)隊(duì)整體著想，形成(xíngchéng)一個(gè)和諧、開放和講民主的工作環(huán)境。第五十六頁，共112頁。要客觀地認(rèn)識自己，對自己的學(xué)術(shù)水平、手術(shù)(shǒushù)技能有一個(gè)客觀的評價(jià)，知道自己所能與不所能，虛心學(xué)習(xí)，刻苦鉆研，不斷開拓進(jìn)取。第五十七頁，共112頁。要學(xué)會尊重別人，尊重別人的學(xué)術(shù)思想、勞動與成果。只有這樣嚴(yán)格要求，才有可能(kěnéng)把自己培養(yǎng)成一名真正的德才兼?zhèn)涞?、?yōu)秀的年輕外科醫(yī)生。第五十八頁，共112頁。無菌術(shù)

AsepticTechnique第五十九頁，共112頁。無菌術(shù)無菌術(shù)的發(fā)展歷史無菌術(shù)的基本概念常用的滅菌法和消毒法手術(shù)中的無菌操作(cāozuò)原則

第六十頁，共112頁。無菌術(shù)的發(fā)展史1846年匈牙利Semmelweis:漂白粉洗手（10%-1%）。1867年英國Lister:石炭酸沖洗手術(shù)器械和浸濕紗布（46%-15%）。1887年德國Bergmann對傷口進(jìn)行清潔和包扎；并采用了一列的消毒方法。1889年德國Furbringer提出手臂(shǒubì)消毒。1890年Halsted倡議戴橡皮手套。第六十一頁，共112頁。無菌術(shù)的基本概念★無菌術(shù)（aseptictechnique）是針對可能的感染來源和途徑采取的有效預(yù)防方法，包括滅菌法（asepsis）、消毒法（antisepsis）、無菌操作規(guī)則及管理制度等?！餃缇抵赣脷缫磺?yīqiè)活的微生物?！锵臼侵笟绮≡⑸锖推渌泻Φ奈⑸?，并不要求徹底殺滅所有微生物。無菌操作規(guī)則和管理制度是在醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)出來而人為確定的規(guī)范，目的是保證已經(jīng)滅菌的物品、已做好消毒準(zhǔn)備的手術(shù)人員和已消毒的手術(shù)區(qū)域不再被污染，防止手術(shù)切口和手術(shù)野的感染。第六十二頁，共112頁。常用(chánɡyònɡ)的滅菌法一、高溫滅菌(mièjūn)法（高壓蒸汽滅菌(mièjūn)法、干熱滅菌(mièjūn)法、煮沸滅菌(mièjūn)法）二、氣體滅菌(mièjūn)法三、電離輻射滅菌(mièjūn)法路易斯·巴斯德，發(fā)明巴氏消毒法，即利用低于100攝氏度的熱力殺滅微生物的消毒方法，至今國內(nèi)外仍廣泛應(yīng)用于牛奶、人乳及嬰兒合成(héchéng)食物的消毒。第六十三頁，共112頁。常用(chánɡyònɡ)的滅菌法

高溫滅菌法高壓蒸氣滅菌法：最為常用，效果(xiàoguǒ)可靠。蒸氣壓力為102.9－205.8kPa，溫度121－132℃，維持10－30分鐘，能殺滅包括細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切細(xì)菌。金屬器械所需時(shí)間為10～15分鐘。敷料為30～45分鐘。橡膠類和玻璃、搪瓷制品為15分鐘。瓶裝溶液類為20～40分鐘。第六十四頁，共112頁。190619331947高壓蒸氣(zhēnɡqì)滅菌法歷史(lìshǐ)第六十五頁，共112頁。高壓(gāoyā)蒸氣滅菌法(1974)第六十六頁，共112頁。現(xiàn)代滅菌(mièjūn)設(shè)備內(nèi)鏡設(shè)備的低溫消毒(xiāodú)系統(tǒng)(1989)血漿(xuèjiāng)滅菌系統(tǒng)(1993)第六十七頁，共112頁。高溫(gāowēn)滅菌法高壓蒸氣滅菌(mièjūn)的注意事項(xiàng)：①應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。②滅菌(mièjūn)物品不要包得過大過緊。③指示紙帶上出現(xiàn)黑色條紋，表示已達(dá)到滅菌(mièjūn)效果。④滅菌(mièjūn)后的物品應(yīng)標(biāo)明日期，一般可保留2周。⑤易燃、易爆物品禁用高壓滅菌(mièjūn)；銳性器械不宜用此法。⑥瓶裝液體滅菌(mièjūn)也用紗布包扎瓶口；若用橡皮塞，則應(yīng)插針頭排氣。第六十八頁，共112頁。高溫(gāowēn)滅菌法干熱滅菌法：（在急需的情況下，將金屬器械放在金屬或搪瓷盆中，倒人少量95％酒精(Alcohol)，點(diǎn)火(diǎnhuǒ)燃燒滅菌。對于乙肝、破傷風(fēng)、氣性壞疽和綠膿桿菌使用的一些物品也可用火燒的辦法銷毀。不宜常用，其對器械的損害較大。）

第六十九頁，共112頁。高溫(gāowēn)滅菌法煮沸滅菌法：適用于緊急需要的情況金屬、玻璃、橡膠類物品(wùpǐn)的滅菌溫度：100℃時(shí)間：15－20分鐘第七十頁，共112頁。氣體(qìtǐ)滅菌法環(huán)氧乙烷：最常用，不易損傷擬消毒的物品，穿透力強(qiáng)，可殺滅各種微生物，使用(shǐyòng)范圍廣（800－1000mg/L，55－60℃，相對濕度60－80％，至少6小時(shí)）臭氧負(fù)離子第七十一頁，共112頁。電離輻射滅菌(mièjūn)法60Co——鈷60主要(zhǔyào)用于藥物如抗生素等的制備過程。也用于一次性醫(yī)用物品的滅菌。第七十二頁，共112頁。常用(chánɡyònɡ)消毒法藥液浸泡消毒甲醛(jiǎquán)熏蒸消毒法紫外線消毒法第七十三頁，共112頁。藥液浸泡(jìnpào)消毒2％戊二醛75％酒精1：1000洗必泰0.5%過氧乙酸注意事項(xiàng)：①去污、擦盡油脂。②完全浸泡在溶液(róngyè)內(nèi)。③軸關(guān)節(jié)張開，瓶內(nèi)面也應(yīng)浸泡在消毒液中。④使用前要清洗。第七十四頁，共112頁。甲醛熏蒸(xūnzhēng)消毒法此法已逐漸(zhújiàn)不再被使用！第七十五頁，共112頁。紫外線消毒(xiāodú)法可殺滅懸浮在空氣中和依附在物體(wùtǐ)表面的微生物。適用于手術(shù)室、換藥室和隔離病房等空間的滅菌。第七十六頁，共112頁。手術(shù)室是為病人提供手術(shù)及搶救的場所，是醫(yī)院的重要技術(shù)(jìshù)部門。要求設(shè)計(jì)合理，設(shè)備齊全。手術(shù)室環(huán)境(huánjìng)介紹第七十七頁，共112頁。工作間手術(shù)(shǒushù)間器械清潔間器械準(zhǔn)備間敷料準(zhǔn)備間滅菌間無菌物品儲存間刷手間麻醉準(zhǔn)備間麻醉蘇醒室附屬工作(gōngzuò)間接待病人處更衣室值班室護(hù)理站污物間會議室洗浴室?guī)中g(shù)室的布局(bùjú)第七十八頁，共112頁。手術(shù)室的布局(bùjú)劃分三區(qū)域：非限制區(qū)（污染區(qū)）半限制區(qū)（清潔區(qū)）限制區(qū)（無菌區(qū)）具備三通道(tōngdào)：病人通道(tōngdào)工作人員通道(tōngdào)污物通道(tōngdào)現(xiàn)代化手術(shù)室應(yīng)設(shè)計(jì)有：空氣凈化裝置、中心供氧、中心吸引等裝置。第七十九頁，共112頁。第八十頁，共112頁。手術(shù)間基本配備：手術(shù)臺、器械桌、轉(zhuǎn)凳、麻醉桌、吊式無影燈、立地聚光燈、藥品柜、敷料柜、觀片燈、麻醉機(jī)、輸液架、墊腳凳、污物桶、吸氧和負(fù)壓吸引裝置(zhuāngzhì)及用于固定病人的物品等。第八十一頁，共112頁。手術(shù)人員一般(yībān)準(zhǔn)備有手臂皮膚感染或上呼吸道感染者不應(yīng)參加手術(shù)。剪短指甲(zhǐjia)，清除甲緣的積垢。在手術(shù)室的更衣間，換穿清潔的鞋和衣褲，戴帽子、口罩。帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩蓋住鼻孔，上衣的下擺放在褲腰內(nèi)。手術(shù)當(dāng)天，原則上應(yīng)先參加無菌手術(shù)，其次是污染或感染的手術(shù)，最后給感染傷口換藥。第八十二頁，共112頁。手臂(shǒubì)消毒法是清除手術(shù)人員手臂皮膚表面細(xì)菌的一系列方法(fāngfǎ)，包括機(jī)械去污和化學(xué)消毒兩步驟。第八十三頁，共112頁。手術(shù)人員(rényuán)的術(shù)前洗手法消毒前機(jī)械去污：一是用洗手液進(jìn)行七步洗手法（目前主流(zhǔliú)）二是肥皂進(jìn)行刷洗(反復(fù)刷洗三遍，總計(jì)10分鐘)。洗手的重點(diǎn)在甲緣、甲溝和指間。機(jī)械去污之后進(jìn)行化學(xué)消毒以前主要使用浸泡消毒法浸泡常用的浸泡液為75％酒精或0.1％新潔爾滅，后者浸泡次數(shù)不能超個(gè)40次，浸泡時(shí)間為5分鐘。浸泡的范圍應(yīng)超過肘上6cm。第八十四頁，共112頁。自來水沖洗(chōngxǐ)毛巾(máojīn)或紙巾擦干手第八十五頁，共112頁。手術(shù)(shǒushù)人員的術(shù)前洗手法目前使用滅菌王(氯己定)消毒法或者絡(luò)合碘洗手法具體為：先清水洗手至肘上10cm，用消毒刷蘸滅菌王3～5ml，按上述(shàngshù)方法刷洗3分鐘，流水洗凈，無菌毛巾擦干，滅菌王液涂抹手及前臂，皮膚干后穿手術(shù)衣，戴手套。在緊急的情況下，可用2.5％～4％碘酒涂抹手及前臂，干后用75％酒精脫碘。先戴無菌手套，再穿手術(shù)衣。第八十六頁，共112頁。絡(luò)合碘洗手法(shǒufǎ)操作步驟化學(xué)(huàxué)消毒七步(qībù)洗手刷手無菌毛巾擦干絡(luò)合碘消毒（第一遍）絡(luò)合碘消毒（第二遍）拱手待干進(jìn)入手術(shù)間機(jī)械去污第八十七頁，共112頁。注意事項(xiàng)機(jī)械去污洗手時(shí)需要全面徹底(甲緣甲溝甲根指蹼指間手掌及前臂尺側(cè)等藏污垢易疏漏處)；曲肘位刷洗，沖洗時(shí)屈肘位流水(liúshuǐ)沖凈，水不能由肘至手回流，手臂勿觸及其它物體；消毒完手臂后拱手姿勢，手及手臂勿觸及其它未消毒物體．第八十八頁，共112頁。手術(shù)(shǒushù)區(qū)的準(zhǔn)備皮膚的一般準(zhǔn)備：目的是消滅(xiāomiè)手術(shù)區(qū)皮膚上的細(xì)菌。術(shù)前洗澡、更衣等一般性的清潔衛(wèi)生。重視手術(shù)區(qū)皮膚的清潔清潔時(shí)間以接近手術(shù)時(shí)為佳。小兒除頭部以外可不剃毛。第八十九頁，共112頁。手術(shù)(shǒushù)區(qū)的準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)的消毒范圍：一般(yībān)不應(yīng)小于切口周圍15cm。皮膚消毒常用2.5％碘酒涂擦皮膚一遍，略干后再用75％酒精脫碘兩次。目前主流方法是用活力碘消毒皮膚3遍第九十頁，共112頁。手術(shù)(shǒushù)區(qū)消毒的注意事項(xiàng)對于面部、肛門、外生殖器和嬰兒皮膚宜用0.1％洗必泰或0.1％新潔爾滅溶液或低濃度（0.5%）的活力(huólì)碘消毒三遍。皮膚消毒的方法，是以手術(shù)切口為中心，由里向外涂擦，如為肛門或感染傷口，應(yīng)由外向里涂擦。第九十一頁，共112頁。消毒(xiāodú)方式大手術(shù)：平行形消毒(xiāodú)；小手術(shù)：環(huán)行或螺旋形消毒(xiāodú).第九十二頁，共112頁。第九十三頁，共112頁。第九十四頁，共112頁。手術(shù)(shǒushù)區(qū)的準(zhǔn)備鋪無菌單：保護(hù)手術(shù)野方法：先鋪四塊小的治療巾，固定，再鋪中單兩塊，最后(zuìhòu)鋪大單（孔巾），頭側(cè)應(yīng)蓋過麻醉架，兩邊及足側(cè)應(yīng)超過手術(shù)臺邊緣30cm。如果鋪巾的位置不對，則只可由內(nèi)向外移，而不能由外向內(nèi)移。鋪中單和小單后，應(yīng)再次消毒手臂（浸泡或涂抹消毒液），然后穿手術(shù)衣和戴手套，最后(zuìhòu)才能鋪大單。第九十五頁，共112頁。鋪巾原則(yuánzé)中等以上手術(shù)特別(tèbié)是涉及深部手術(shù)，切口周圍至少4—6層無菌巾，周邊2層.第九十六頁，共112頁。鋪巾順序(shùnxù)先鋪相對不潔凈區(qū)(如會陰和下腹部)或術(shù)者站立的對側(cè)．腹部手術(shù)為例，鋪巾順序：下方(xiàfānɡ)---上方---對側(cè)---操作者一側(cè)；對側(cè)---下方(xiàfānɡ)---上方---操作者一側(cè)；若操作者已穿好衣，應(yīng)先鋪操作者一側(cè)，再按順序鋪巾．第九十七頁，共112頁。第九十八頁，共112頁。穿包背式手術(shù)(shǒushù)衣的方法（1）取出無菌手術(shù)衣，站在較寬敞的地方。（2）認(rèn)清衣服的上下、正反面并注意衣服的折法。手術(shù)衣的衣襟（開口）對前方，袖筒口對自己，提住衣領(lǐng)，向兩邊分開，輕輕抖開手術(shù)衣。（3）將手術(shù)衣輕輕向前上方拋起，兩手臂順勢伸入袖內(nèi)，手向前伸。（4）請巡回(xúnhuí)護(hù)士從身后抓住兩側(cè)的衣領(lǐng)角向后拉，雙手前伸出袖口。（5）戴好無菌手套。（6）解開胸前衣帶的活結(jié)，右手捏住三角部相連的腰帶，遞給巡回(xúnhuí)人員或已穿戴好手術(shù)衣和手套的手術(shù)人員，巡回(xúnhuí)人員應(yīng)用消毒鉗夾住腰帶的尾端，穿衣者原地自轉(zhuǎn)一周，接傳遞過來的腰帶并：于胸前系好。第九十九頁，共112頁。注意事項(xiàng)：取衣時(shí)應(yīng)一次整件地拿起，不能只抓衣領(lǐng)將手術(shù)衣拖出無菌區(qū)。穿衣時(shí)，雙手不能高舉過頭或伸向兩側(cè)(liǎnɡcè)，否則手部超出視野范圍，容易碰觸未消毒物品。未戴手套的手不能觸及手術(shù)衣的正面，更不能將手插入胸前衣袋里。傳遞腰帶時(shí)，不能與協(xié)助穿衣人員手相接觸。第一百頁，共112頁。第一百零一頁，共112頁。第一百零二頁，共112頁。穿衣注意事項(xiàng)寬地穿衣，衣不能觸及其它未